DIURETIK Bab I.

Pendahuluan
Sejarah Pemakaian diuretik sebagai terapi edema telah dimulai sejak abad ke-16. HgCl2 diperkenalkan oleh Paracelcus sebagai diuretik. 1930 !art" menemukan bah!a

sul#anilamide sebagai antimikrobial dapat juga digunakan untuk mengobati edema pada pasien pa$ah jantung% $aitu dengan meningkatkan eksresi dari &a '. (iuretik modern semakin berkembang sejak ditemukann$a e#ek samping dari obat-obat antimikroba $ang mengakibatkan perubahan komposisi dan output urine.)erkecuali spironolakton% diuretik keban$akan berkembang secara empiris% tanpa mengetahui mekanisme sistem transpor spesi#ik di nephron. (iuretik adalah obat $ang terban$ak diresepkan di * +% cukup e#ekti#% namun memiliki e#ek samping $ang ban$ak pula. Peranan Nephron ginjal mengontrol ,olume -C. dengan men$esuaikan eksresi &aCl dan H2/ tiap ginjal mem#iltrasi lebih dari 22 mol &a. *ntuk menjaga keseimbangan &aCl % sekitar 3 lbs &aCl harus direabsorpsi oleh tubulus ginjal per hari. )ekanan darah dipengaruhi ,olume -C. 0ika intake &aCl 1 output maka akan terjadi edema. Contohn$a pada gagal jantung kongesti#% gagal ginjal. 2eabsorpsi &a' terjadi di membran basolateral 3blood side4 dari epitel nephron% dibantu terutama oleh &a'5'+)P-ase pertukaran 1 mol &a' dengan 2 mol 5' membutuhkan energi sehingga konsentrasi &a' harus rendah dan 5' harus tinggi di intraseluler.

Pada luminal side epitel nephron% transpor &a' terjadi secara pasi#% mengikuti gradien elektrokimia dari lumen ke dalam sel. 6ekanisme inilah $ang menjadi dasar #isiologi dari diuretik.

Farmakologi diuretik )ujuan utama terapi diuretik adalah mengurangi edema% $aitu. dengan cara mengurangi ,olume -C.. *ntuk mencapai hal ini% output &aCl H+2* 1 inputn$a. (iuretik terutama mencegah masukn$a &a' ke dalam sel tubulus emua diuretik kecuali spironolakton bekerja pada luminal side sel nephron. (iuretik masuk ke dalam cairan tubulus supa$a kerjan$a lebih e#ekti# 6anitol memasuki cairan tubulus dengan cara #iltrasi pada glomerolus emua diuretik% kecuali spironolakton% terikat protein% dan mengalami sedikit #iltrasi. 6ereka mencapai urine melalui sekresi pada tubulus proksimal 3jalur sekresi asam organik atau basa4 7erkurangn$a aliran darah ke ginjal atau gagal ginjal akan mengurangi e#ekti#itas diuretik% karena akan berkompetisi dengan obat lainn$a dalam menggunakan secretor$ pump. Contoh 8 probenesid berkompetisi dengan obat $ang si#atn$a asam% cimetidine berkompetisi dengan obat dasar. Diuretik yang bekerja di tubulus proksimal )ubulus proksimal lebih berperan dalam pertukaran &a' dan di#usi H2/ dibandingkan bagian distal nephron. 6ekanisme kotranspor &a' akan bersamaan dengan transpor asam amino% glukosa% phospat. Manitol mekanisme 8 manitol sebagai diuretik osmotik $ang non-metaboli"able akan di#iltrasi ke dalam lumen tubulus sehingga meningkatkan osmolalitas carian tubulus. Hal ini

berakibat terjadin$a ketikdakseimbangan reabsorpsi cairan% sehingga -ksresi air $ang meningkat 3disertai dengan ion &a'4 .armakokinetik 8 diberikan melalui i.,. dan bekerja dalam sepuluh menit9 apabila diberikan secara p.o. dapat men$ebabkan diare osmotik 3tidak diabsorpsi dengan baik oleh usus4. Pada pasien dengan #ungsi ginjal $ang normal t1:2 berkisar 1.2 jam. )oksisitas 8 toksisitas $ang paling besar dipengaruhi meningkatn$a osmolalitas plasma. (engan berkurangn$a rate #iltrasi glomerolous 3CH. atau gagal ginjal4. 6anitol tersebar di -C.. Hal ini men$ebabkan keluarn$a air dari sel ke -C. men$ebabkan gagal jantung berat. Pada sisi lain% perpindahan air dari sel men$ebabkan hiponatremia. ;ndikasi 8 agent pencegahan pada dis#ungsi ginjal contohn$a prosedur bedah. 5ontraindikasi 8 CH.% gagal ginjal kronis. Karbonik Anhidrase (CA) Pengha bat (Aseta!ola id) +ksi mekanisme 8 bikarbonat ban$ak diabsorpsi pada tubulus proksimal. ;on H' dikeluarkan dari lumen $ang akan bergabung dengan bikarbonat 3HC/3-4 menjadi H2C/3 $ang kemudian diuabah menjadi C/2 dan H2/ 3dikatalisator oleh karbonik anhidrase4. C/2 berdi#usi ke tubulus proksimal dimana akan bergabung dengan H2/ dan menjadi H2C/3 membentuk H' dan HC/3-. HC/3- keluar dari tubulus proksimal melalui pembuluh darah dimana H' dikeluarkan menuju lumen tubulus. Hal ini me$ebabkan pen$erapan dari HC/3-. +pabila akti#itas C+ dihambat% akan men$ebabkan pengurangan reabsorpsi dan keluar dari tubulus proksimal dalam jumlah besar. 5arena &a' kation terban$ak dalam cairan di tubulus proksimal% dimana akan bergabung dengan HC/3- keluar dari tubulus proksimal. Pada ne#ron distal% &a' ban$ak diabsorpsi 3tidak seperti HC/3-4 dan untuk pertukaran 5'. *ntuk itu aseta"olamid men$ebabkan peningkatan dari HC/3-% 5' pada urine.

-#ekti#itas dikurangi dengan terapi berlanjut disebabkan oleh HC/3- turun. 6engurangi jumlah HC/3- dalam urine. .armakokinetik 8 penghambat C+ biasan$a lemah bere#ek dalam 30 menit dan t1:2 kira-kira 13 jam. )oksisitas 8 asidosis metabolik karena keluarn$a bikarbonat dan hipokalemia. ;ndikasi 8 secara umum diberikan selain diuresis. 5arena cairan okuler dan produksi C . dipengaruhi oleh C+% C+ inhibitor dapat digunakan untuk terapi glukoma atau meningkatkan tekanan C& . C+ inhibitor dapat diberikan pada kondisi dimana urine alkali berman#aat 3pada o,er dosis obat4. C+ inhibitor dapat digunakan untuk mencegah pen$akit altitut% pada pengurangan pH ikatan oksigen hemoglobin hal ini mningkatkan hantaran oksigen ke jaringan. 5ontraindikasi 8 sirosis 3penongkatan pH urine karena sedikitn$a ikatan &H3 dan meningkatn$a &H3 serum4. "oo# Diuretik 6ekanisme kerja 8 semua loop diuretik bekerja terutama dengan memblok &a':5':Clsebagai kotransporter pada membran apikal dari loop Henle. 5arena pada sisi ini berperan untuk mengkonsentrasi dan dilusi dari urine% loop diuretik men$ebabkan penurunan konsentrasi dan dilusi urine. Pada saluran ini merupakan tempat reabsorpsi Ca2' dan 6g2' dan merupakan proses $ang tergantung oleh reabsorpsi &a' dan Cl-. 5arena itu% loop diuretik meningkatkan jumlah urine% &a'%5'%Ca2' dan 6g2'. <oop diuretik juga men$ebabkan dilatasi dari sisi ,ena dan #ase dilatasi ginjal $ang dipengaruhi oleh prostaglandin. .armakokinetik 8 semua loop diuretik bekerja dalam 20 menit dan t1:2 kira-kira 1-1%= jam. emua loop diureeetik diabsorpsi dengan cepat dari usus dan dapat diberikan i.,..

>olongan diuretik ini dapat memn$ebabkan 20? lebih pengeluaran &a'. +ngka absorpsi menurun di CH.. )oksisitas 8 semua loop diuretik dapat men$ebabkan ketidakseimbangan elektrolit% termasuk hipokalemia 3berbaha$a apabila pasien menggunakan digitalis4% Ca2' dan 6g2' berkurang% +lkalosis metabolik dan konsentrasi ,olume. Hiperglikemia ringan dapat terjadi 3mungkin karena hipokalemia $ang disebabkan oleh resisten insulin4. <oop diuretik dapat mencegah pelepasan insulin. /bat-obat ini kadang-kadang dapat men$ebabkan e#ek samping8 1. .urosemide dan bumetanide adalah golongan sul#onamide dan harus dicegah pemberiann$a pada $ang alergi sul#onamide. /bat-obat ini dapat men$ebabkan ototoksisitas 3belum diketahui mekanisme kerjan$a4 tetapi tidak seberat jika menggunakan asam etakrinat. 2. +sam etakrinat bukan golongan sul#a tetapi dapat men$ebabkan ototoksisitas $ang berat 3jarang digunakan4. ;ndikasi 8 hipertensi dan penggunaan diuretik kerja pendek. (igunakan juga untuk kondisi penggunaan diuretik lain $ang tidak berhasil 8 CH.% insu#isiensi ginjal dan sindroma ne#rotik dan untuk koreksi hiperkalsemia. 5ontraindikasi 8 (igunakan dengan hati-hati pada pasien dengan diuresis $ang hebat% contohn$a 8 pada pengobatan hipertensi pada orangtua dengan sedikit atau tidak ada edema. (igunakan dengan hati-hati pada pasien hipokalemia misaln$a pada penggunaan digitalis% sirosis hati. Diuretik Kon$olusi Tubulus Distal Tia!id dan Deri$atn%a 6ekanisme kerja 8 paling ban$ak diresepkan dari golongan diuretik tia"id mencegah perpindahan &a' dan Cl- pada lapisan korteks saluran tubulus distal. )ia"id memiliki

aksi $ang lebih lemah daripada loop diuretik karena sisi ne#ron lebih sedikit men$erap &a' dibandingkan lapisan tubulus $ang naik. +pabila #iltrasi glomerolous menurun% maka lebih sedikit cairan $ang sampai pada tubulus distal dan tia"id bere#ek sedikit pada &a' dan sekresi air. Hal ini men$ebabkan tidak e#ekti#n$a obat ini pada insu#isiensi ginjal. )ia"id dapat men$ebabkan kontraksi ,olume dimana dapat men$ebabkan reabsorpsi dari cairan dan larutan. )ia"id men$ebabkan peningkatan absorpsi dari Ca2' dan asam urat pada tubulus proksimal% sehingga men$ebabkan terjadin$a pengurangan dari Ca2' dan asam urat. .armakokinetik8 eluruhn$a akan diabsorbsi dari usus%dimulai 1 jam dan mulai menurun pada pasien dengan pen$takit

dihilangkan 6-@ jam.7ioa,alabilitas ginjal%pen$akit hati dan CH..

)oAisitas8 Hipersensis,itas pernah dilaporkan% !alaupun jarang pada penderita pankreatitis% anemia hemolitik% trombositopenia. ;ndikasi8Pengobatan hipertensi%dapat juga digunakan pada CH.%sindrom nephotic and status retensi &atium.6etola"one adalah diuretic Buina"oline $ang tempat aksin$a sama dan e#ek samping sama seperti thia"ide. 6eto"alone adalah penghambat natium $ang kuat dan reabsorbsi air dari thia"ide dan diuretic seperti thia"ide.ini han$a diuretic distal nephron $ang dapat bere#ek pada pasien dengan insu#isiensi renal berat dan sering diberikan kombinasi dengan loop diuretic.)hia"ide dapat juga digunakan untuk mengurangi ekskresi Ca2' untuk mencegah batu ginjal. 5ontra indikasi8Hati-hati pada pasien $ang dicurigai hipokalemi 3pengguna digitalis% sirosis hepatic4>out% atau Hiperkalsemi.

Diuretik duktus kolekting Diuretik he at kaliu 6erupakan obat $ang diberikan untuk menghindari hipokalemi% juga jangan pernah untuk diberikan pada pasien hiperkalemi% atau pada pasien dengan pengobatan atau hal $ang men$ebabkan hiperkalemi.)ermasuk (6% 6ultipel m$eloma% pen$akit

tubulointerstitial renal dan insu#isiensi renal.ban$ak obat $ang men$ebabkan hiperkalemi tapi suplemen kalium dan +C- inhibitor juga sering. &#ironolakton 6ekanisme8 pironolakton adalah kompetiti# antagonis aldosteron.meski menghambat aldosteron-stimulasi &a'reabsorbsi dan ekskresi 5'dan H'di distal tubulus dan duktus collecting. pironolaktone juga mengurangi aldosteron-stimulasi ammoniagenesis

melalaui ne#ron .armakokinetik8diberikan secara oral sampai lebih 2 hari agar e#ekti#. (imetabolisme di hati% merupakan diuretic $ang han$a beraksi diluar tubulus. )oksisitas8 -#ek samping utama adalah hiperkalemi% ginekomasti dan amenore. ;ndikasi8-#ek $ang besar pada pasien $ang tinggi aldoteron plasma 3Hiperaldosteron men$ebabkan tumor adrenal atau h$perplasia4 juga pada pasien sirosis. 5ontraindikasi8 0angan digunakan pada hiperkalemi.

A iloride dan tria terene 6ekanisme8menghambat &a'Channel pada apek membrane tubulus distal dan tubulus collecting. 5arena sekresi 5'dan H'pada segmen ne#ron ini di hasilkan oleh reabsorbsi &a'% 5'dan H' ke urin di kurangi. .armakokinetik8e#ekti# per oral% !aktu paruh +miloride dan triamterene 6 dan 3 jam.di eliminasi di ginjal.

)oksisitas8hiperkalemia%tapi metabolic asidosis dapat juga terjadi.nausea dan ,omitas. ;ndikasi8 biasa diberikan dengan diuretic lainn$a%sering dengan loop diuretic atau thia"ide. 5ontraindikasi8 jangan digunakan pada hiperkalemi

Resistensi Diuretik Pen$ebab tersering Pengobatan inkomplit pen$akit primer ;ntake &a'$ang terus-menerus Pasien non compliance +bsorbsi $ang jelek 7erkurangn$a ,olume #iltrasi dan akses lumen tubulus

Pen$ebab $ang tidak sering & +;(Cs mengurangi aliran darah ginjal 6etabolic asidosis membatasi e#ek C+ inhibitor