Anda di halaman 1dari 35

DAILY REPORT 3 JANUARI 2013

GEDE, AYU, TARI, DINI

IDENTITAS

Nama : RH Usia : 17 tahun Jenis kelamin : laki laki Alamat : Woja - Dompu Pekerjaan : Pelajar Suku : Mbojo Bangsa : Indonesia Agama : Islam Status : Belum Menikah No. RM : 501264 MRS : 03 januari 2013 Tanggal pemeriksaan: 03 Desember 2013

ANAMNESIS
Keluhan utama : sesak napas RPS : Pasien merupakan rujukan RSUD Dompu dengan susp CHF + aritmia, pasien datang dalam keadaan sadar mengeluh sesak nafas yang memberat sejak 2 hari yang lalu, Sesak tidak disertai bunyi ngik, pasien mengeluh sesak sering dirasakan sejak 1 bulan dan sesak muncul jika pasien beraktivitas seperti berjalan kaki pada jarak 100 meter. sesak dirasakan semakin memberat jika pasien berbaring, sehingga pasien lebih nyaman menggunakan 2-3 bantal.

Pasien juga mengeluh sering berdebar-debar, dan pasien merasa cepat lelah. Pasien mengaku berat badanya juga menurun selama 1 bulan terakhir. nyeri dada (-), riwayat kaki bengkak (-) Pasien juga mengeluh batuk yang disertai sesak napas, tidak berdahak dan tidak disertai darah.

RPD
Riwayat keluhan serupa (-) 1 bulan yang

lalu, pernah dirawat di RS. Riwayat opname di ICCU (-) Riwayat demam disertai nyeri sendi (+) saat SMP, hipertensi (-), DM (-), Asma (-). Riwayat alergi obat dan makanan (-)

RPK

Riwayat keluhan serupa (-). Riwayat DM (-), hipertensi (-), asma (-), keganasan (-),.

RPO

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL


Pasien merupakan seorang pelajar kelas 3 SMA, namun semenjak sering sesak pasien tidak masuk sekolah lagi selama 1 bulan

PEMERIKSAAN FISIK
Status

Generalis

Keadaan Umum : sedang Kesadaran : CM Status gizi : BB: 55 kg TB: 160 cm (BMI = 21, 4) normal

Vital Signs:

Tekanan darah
Nadi Frekuensi nafas Suhu

: 110/60 mmHg
: 92x/menit : 24x/menit : 36,2C

Kepala

Ekspresi wajah : normal


Bentuk dan ukuran : normal. Rambut : normal.

Edema (-).
Malar rash (-). Parese N VII (-). Hiperpigmentasi (-). Nyeri tekan kepala (-). Massa (-)

Mata

Simetris. Exopthalmus (-/-), ptosis (-/-), nystagmus (-/-) Konjungtiva: anemis (-/-) Ikterus (-/-)

Telinga

Hidung

Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.

Simetris, deviasi septum (-/-). Napas cuping hidung (-/-).

Lubang telinga : normal, secret (/-).

Perdarahan (-/-), secret (-/-).


Penciuman normal.

Nyeri tekan (-/-). Peradangan pada telinga (-) Pendengaran : normal.

Mulut

Simetris.
Bibir : sianosis (+), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-). Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-). Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).

Gigi : normal Mukosa : biru

Leher

Simetris (-).
Kaku kuduk (-). Scrofuloderma (-). Pemb. KGB (-). JVP : meningkat Hipertrofi otot sternocleidomastoideus (). Otot bantu nafas SCM aktif (). Pembesaran kelenjar thyroid (-).

Thoraks Inspeksi

Bentuk & ukuran: Simetris, Pergerakan dinding dada: Simetris Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), massa (-)

Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktif, otot bantu abdomen aktif

Iga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-) Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: simetris kiri dan kanan.

Fossa jugularis: berada di tengah. Tipe pernapasan: torako-abdominal Ictus cordis: ICS VI axilaris anterior line sinistra

Palpasi:

Pergerakan dinding dada simetris


Vokal fremitus +/+ Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-), thrill (+) Deviasi trakea (-) Ictus cordis teraba di ICS VI axilaris anterior line sinistra

Perkusi:

Sonor (+/+).
Batas paru-hepar :

Inspirasi: ICS VI Ekspirasi: ICS IV

Batas paru-jantung:

Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra Kiri: ICS VI axilaris anterior line sinistra

Auskultasi :

Cor : S1 S2 tunggal regular, murmur (+), gallop (-) Pulmo :


Vesikuler (+/+). Suara napas tambahan rhonki (-/-), Wheezing (-

/-)

Abdomen Inspeksi

Distensi (-) Umbilicus: masuk merata Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-), ikterik (-), massa (-), caput medusae (-), papula (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevy (-)

Auskultasi

Bising usus (+) normal. Metallic sound (-) Bising aorta (-)

Perkusi:

Timpani pada seluruh lapang abdomen (+) Nyeri ketok (-) Shifting dullness (-)

Palpasi:

Nyeri tekan (-)

Massa (-)
Hepar/lien/ren: tidak teraba

Ekstremitas:

Akral hangat (+/+)


Edema kedua tungkai (-/-)

RESUME
pasien datang dalam keadaan sadar mengeluh sesak nafas yang memberat sejak 2 hari yang lalu, Sesak tidak disertai bunyi ngik, pasien mengeluh sesak sering dirasakan sejak 1 bulan dan sesak muncul jika pasien beraktivitas seperti berjalan kaki pada jarak 100 meter. sesak dirasakan semakin memberat jika pasien berbaring, sehingga pasien lebih nyaman menggunakan 2-3 bantal Pasien juga mengeluh sering berdebar-debar, dan pasien merasa cepat lelah

RESUME
Pemeriksaan fisik

Tekanan darah

: 110/60 mmHg
: 92x/menit : 24x/menit : 36,2C

Nadi Frekuensi nafas Suhu

Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif (-), otot bantu abdomen

aktif
Ictus cordis: ICS VI axilaris anterior line sinistra

Batas paru-jantung: Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra Kiri: ICS VI axilaris anterior line sinistra

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter 13 Desember 2012

WBC Hb
Hct RBC MCV MCH Plt

10,31 10,3
33,2 3,97 83,6 25,9 37,2

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter GDS Ureum Kreatinin SGOT SGPT 1 Desember 2012 106 30 0,6 23 21

EKG

FOTO THORAKS
Kesan : kardiomegali

ASSESSMENT`
Obs dyspneu e.c CHF NYHA II-III + AV blok derajat 1+ anemia derajat ringan

PLANNING

Diagnostik Troponin I, Troponin T Elektrolit darah

TERAPI

Medikamentosa
O2 2 lpm Inf. RL 10 tpm Inj. Furosemid 1 A / 8 j Digoxin 1 x 1 Aspilet 1 x 80 g Spironolacton 25 g 1-0-0

Monitoring

Keluhan ,

tanda vital harian

Prognosis : dubia ad malam

TERIMA KASIH