SIROSIS HEPATIS ec HEPATITS VIRUS

Nor Farhana Bt Omar C 111 09 870 Pembimbing: dr. Novita Pembimbing baca: dr. Ardiyanto

ANAMNESIS

IDENTITTAS PASIEN
Nama Penderita Jenis Kelamin Tanggal Lahir Tn. M Laki-laki

Umur Alamat
No Rekam Medik Tanggal Pemeriksaan

64 tahun Jln Urip Sumiharjo Komp PU

594691 30 Juli 2013

Keluhan Utama & Anamnesis Terpimpin

KU: BAB hitam Anamnesis: Dialami sejak 1 hari yll, hitam lembek dan frekuensi lebih dari 2 kali. Ada riwayat BAB hitam 3 bulan yll dan tidak pernah berobat di RS. Pasien tidak mengeluhkan demam, menggigil dan kejang. Pasien tidak mengeluhkan batuk, lendir, dan sesak.

Keluhan Lain
Pasien mengeluhkan mual dan muntah, frekuensi lebih dari 2 kali, terdapat darah warna merah segar. Pasien juga mengeluh nyeri perut dan mempunyai riwayat perut membesar tapi sudah mengecil sejak 3 bulan terakhir. Pasien tidak mengeluhkan sakit kepala dan pusing. BAK: lancar dan warna kuning. BAB: lembek dan warna hitam.

Riwayat penyakit sebelumnya

Riw. Diopname di RS Wahidin dengan keluhan perut membesar 3 bulan yll, dengan hasil lab anti HCV negatif dan HbsAg positif. Mempunyai riwayat hipertensi dan tidak berobat dengan teratur. Riwayat penyakit diabetes melitus dan penyakit jantung disangkal. Riwayat minum obat rheumatik sebelumnya ada. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini sebelum ini. Pasien sudah pensiunan, mempunyai riwayat merokok satu hari satu kotak, dan riwayat minum alkohol disangkal oleh penderita.

PEMERIKSAAN FIZIKAL

Status present BB TB IMT Tanda Vital

: SS/GC/CM : 65 kg : 170 cm : 22.49 kg/m2 (normal) : - td: 180/100 mmHg - n : 117x/menit - p: 24x/menit (tipe thoraco abdominal) - s: 36.7 C

Kepala - ekspresi : normal - simetris muka : simetris kiri-kanan - deformitas : tidak ada - rambut : hitam, sukar dicabut Mata - eksoftalmus/enoftalmus : tidak ada - gerakan : ke segala arah - tekanan bola mata : tdp - kelopak mata : edema palpebra(-) - konjungktiva : anemi (+) - kornea : jernih, reflex cahaya (+) - sklera : ikterus (+) - pupil : isokor 2.5mm/2.5mm

 telinga - pendengaran : baik - tophi : (-) - nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-) hidung - perdarahan : (-) - sekret : (-) mulut - bibir : tidak ada kelainan - tonsil : tidak ada kelainan - gigi geligi : tidak ada kelainan - farings : tidak ada kelainan - gusi : tidak ada kelainan - lidah : tidak ada kelainan

 leher - kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran - kelenjar gondok : tidak ada pembesaran - DVS : R +2 cmH2O - pembuluh darah : tidak ada kelainan - kaku kuduk : (-) - tumor : (-) dada inspeksi: - bentuk : simetris kiri dan kanan - pembuluh darah : spider nevi positif - buah dada : tidak ada kelainan, simetris - sela iga : tidak ada kelainan - lain-lain : tidak ada

 paru palpasi: - fremitus raba : vocal fremitus kiri = kanan - nyeri tekan : negatif perkusi: - paru kiri : sonor - paru kanan : sonor - batas paru-hepar : ics V dextra anterior - batas paru belakang kanan : setinggi CV Th. X - batas paru belakang kiri :setinggi CV Th. XI auskultasi: - bunyi pernafasan : vesikuler - bunyi tambahan : Rh -/- , Wh -/-

 jantung - inspeksi - palpasi - perkusi - auskultasi perut - inspeksi - palpasi hepar lien ginjal

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak teraba : pekak : BJ I/II murni reguler, bising (-)
: cembung ikut gerak napas : nyeri tekan negatif : ttb : ttb : ttb :ascites (+), shifting dullness : peristaltik (+), kesan normal

- perkusi - auskultasi

 Alat kelamin : tidak diperiksa Anus dan rektum : tidak diperiksa Punggung : tidak ada kelainan - palpasi : nyeri tekan (+), sedikit dirasakan nyeri - nyeri ketok : tidak ada nyeri ketok, normal - auskultasi : tidak ada kelainan - gerakan : dalam batas normal Ekstremitas : hangat (+), edema (+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HASIL HEMATOLOGI WBC RBC HGB HCT PLT MCV MCH MCHC Ureum Kreatinin SGOT SGPT Na K Cl GDS Protein Total Albumin Globulin Bil. Total Bil. Direk PT aPTT INR Kolestrol Total HDL LDL Trigliserida HBsAg (Rapid) Anti-HCV (Rapid) Positif Negatif 5,65 3,81 11,0 32,4 97 85,0 28,9 34,0 29 0,82 54 40 136 5,0 106 126

NILAI RUJUKAN 4.00 10.0 4.00 6.00 12.0 16.0 37.0 48.0 150 400 80.0 97.0 26.5 33.5 31.5 35.0 10-50 <1,3 <41 <38 136-145 3,5-5,1 97-111 140 6,6-8,7 3,5-5 1,5-5 <1,1 <0,5 10,6-14,4 22,1-28,1 <200 >65 <130 <200 Negatif Negatif

UNIT [103/uL] [106/uL] [g/dL] [%] [103/uL] [fL] 9[pg] [g/dL] Mg/dl Mg/dl u/L u/L Mmol/L Mmol/L Mmol/L Mg/dl Gr/dl Gr/dl Gr/dl Mg/dl Mg/dl Detik Detik Detik Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl

 Albumin menurun (2.1 gr/dl) SGOT, SGPT meninggi ( 54/40 u/L) HBsAG positif Bil. Direct 2.92 mg/dl Bil. Total 4.83 mg/dl RBC 3.81 10^6/uL HGB 11.0 g/dL

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 HBsAG, anti HCV USG Abdomen - kesan Sirosis hepatis disertai ascites dan splenomegaly serta efusi pleura bilateral.

RESUME MEDIS

 Seorang pria, 64 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan BAB hitam dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. BAB hitam, lembek dan frekuensi lebih dari 2 kali. Ada riwayat BAB hitam 3 bulan sebelum masuk rumah sakit dan tidak pernah berobat. Pasien tidak mengeluhkan demam, menggigil dan kejang. Ada riwayat demam tinggi dan mengambil obat paracetamol. Pasien tidak mengeluhkan batuk, lendir dan sesak. Pasien mengeluhkan mual dan muntah, frekuensi lebih dari 2 kali, terdapat darah warna merah segar. Pasien juga mengeluh nyeri perut dan mempunyai riwayat perut membesar tapi sudah mengecil sejak 3 bulan terakhir. Pasien tidak mengeluhkan sakit kepala dan pusing.

 Pada pemeriksaan kepala didapatkan ikterus . Pada Inspeksi thorax didapatkan spider nevi . Pada Auskultasi Thorax didapatkan Bunyi paru vesikuler yang menurun di kedua basal paru. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan Vena Kolateral , Ascites Shifting dullness. Pada ekstremitas didapatkan edema pretibial, eritema Palmaris. Hasil USG Abdomen : kesan Sirosis hepatis disertai ascites dan splenomegaly serta efusi pleura bilateral. Pada pemeriksaan Lab. Didapatkan peningkatan enzim hati, serta HBsAg (+). Dari anamnesis, pemeriksaan fisis, dan laboratorium serta USG Abdomen. Maka pasien ini di diagnosis Sirosis Hepatis ec Hepatitis Virus.

ASSESSMENT AND PLANNING

 Assessment: Diagnosis sementara : Sirosis Hepatis ec. Hepatitis Virus

Planning: - istirahat dan kurangi aktivitas fisik - diet 1500-2000 kkal, protein 1 gr/kgBB/hari - IVFD RL Asetat 10 tpm - Aminoleban 1 kantong/hari - Furosemide 40mg 1-0-0 - Lactulose 3 x IC - Spinolactone 100 mg 1-0-0

SIROSIS HEPATIS

 Definisi: penyakit hati menahun yang ditandai oleh proses peradangan, nekrosis sel hati, penambahan jaringan ikat difus, dengan terbentuknya nodul-nodul
Fungsi fisiologis hati: - Metabolisme : karbohidrat, apoliprotein, asam lemak, asam amino transaminase - Sintesis : urea, albumin, faktor pembekuan, haptoglobin, seruloplasmin, komplemen C3, C4, ferritin, transferrin - Ekskresi : empedu, metabolik obat - Endokrin : sintesis 25-hidroksilase vitamin D - Imunologi : perkembangan limfosit B fetus, pelepasan sitokin TNF- gamma, interferon, fagositosis

Manifestasi klinis dari sirosis bersumber dari 2 kegagalan fundamental yaitu: 1. kegagalan parenkim hati gangguan fungsi hati: produksi protein rendah, gangguan mekanisme pembekuan darah, gangguan keseimbangan hormon. 2. Hipertensi portal tekanan sistem portal > 10 mmHg (normal 5-10 mmHg)

kompensata
Mudah lelah dan lemas Nafsu makan menurun, kembung,mual Berat badan menurun

dekompensata
Gejala menonjol bila terdapat kegagalan hati dan hipertensi portal Hilang rambut badan

Ggn tidur

Ggn pembekuan darah

Ikterus, air kemih warna teh pekat Muntah darah, melena

ANAMNESIS: hematemesismelena
Hematemesis adalah muntah darah berwarna hitam yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Melena adalah buang air besar darah berwarna hitam juga berasal dari saluran cerna bagian atas. Yang dimaksud saluran cerna bagian atas yaitu saluran cerna diatas (proksimal) ligamentum Treitz, mulai dari yeyurum proksimal, duodenum, gaster, dan esophagus.

ikterus

ASCITES
Hipertensi portal Vasodilatasi portal

Penurunan volume efektif pada arterial Peningkatan renin, aldosteron dan vasopresin Retensi garam dan air
Vasokonstriksi renal Ekspansi volume plasma + hipertensi portal Terjadi ascites

PEMERIKSAAN FISIS
Spider nevi: akibat ggn metabolisme estrogen Ascites : akibat hipertensi portal dan hipoalbuminemia ikterus Hepatomegaly Eritema palmaris : warna merah pada area thenar dan hipothenar Fetor hepatikum Caput medusa Splenomegali Manifestasi perdarahan

KELAINAN LABORATORIUM
Alkali fosfotase: bisa sgt meningkat karena obstruksi bilier AST(aspartat amino transferase)/ALT (alanine transaminase) : meningkat kerana destruksi sel hepar Bilirubin : bisa sgt meningkat karena obstrusi bilier Protombin time (PT) : memanjang Elektrolit : hiponatremia karena ggn pengaturan cairan atau karena pengobatan diuretik berlebihan

KRITERIA CHILD PUGH - menentukan beratnya derajat sirosis

Derajat Kerusakan Minimal Sedang Berat Satuan Bilirubin (total) <35> 35-50 >50 (>3) mol/l (mg/dL)

Serum albumin

>35

30-35

<30

g/L

Nutrisi

Sempurna

Mudah dikontrol

Sulit terkontrol

Ascites

Nihil

Dapat terkendali dengan Tidak dapat terkendali pengobatan

Hepatic encephalopathy Nihil

minimal

Berat/koma

PENATALAKSANAAN
Istirahat dan kurangi aktivitas fisik diet 1500-2000 kkal, protein 1gr/kgBB/hari, rendah garam (<0.5gr/hari). Jika ensefalopati hepatik protein 0.6 0.8 gr/kgBB/hari diuretik spironolaktone 100-200 mg/hari, furosamide 20 gr/hari (maks 160 mg/hari)

KOMPLIKASI
koma hepatikum perdarahan saluran cerna- ruptur varises esofagus karsinoma hepatocellular Spontaneous Bacterial Perionitis hepatorenal syndrome kelainan ginjal yg terjadi didahului oleh kelainan hati

NOR FARHANA BT OMAR C 111 09 870 PEMBIMBING: DR. NOVITA PEMBIMBING BACA: DR. ARDIYANTO