Anda di halaman 1dari 122

IDENTITAS

Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Suku No RM MRS 2012 Tanggal Pemeriksaan 2012 : Tn. K : 42 Tahun : Laki-Laki : Janapria, Loteng : Islam : Sasak : 067091 : 22 November : 22 November

ANAMNESIS
Keluhan utama: NYERI DADA Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang sebagai rujukan dari RSI dengan keluhan nyeri dada yang memberat sejak 10 hari yang lalu. Nyeri dada dirasakan seperti tertindih benda berat di sebelah kiri, menjalar ke lengan kiri dan punggung kiri dan berdurasi >30 menit dan terus menerus. Selain itu, pasien juga sesak (+) sejak 10 hari yang lalu. Nyeri dada kali ini bukan yang pertama kali dirasakan pasien. Pasien pertama kali mengalami nyeri dada sekitar 2 tahun yg lalu.

Di rumah, pasien biasa tidur dengan bantal tinggi (2 bantal), terkadang terbangun di malam hari karna sesak, dan berkeringat dingin. Pasien tidak pernah mengalami bengkak pada kaki. Pasien juga mengaku matanya menguning sejak 1 hari yang lalu. Mual (-), muntah (+), nyeri ulu hati (-), demam (-) lemah (+). BAB pasien normal, warna kuning, darah (-), kehitaman (-), dempul (-). Sudah 3 hari BAB (), flatus (+). BAK pasien normal, berwarna kuning jernih, darah (-), nyeri (-), riwayat kencing pasir (-).

Riwayat penyakit dahulu: Pasien pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat batuk lama dan riwayat minum OAT (-) Riwayat DM (-) Riwayat HT (+) Riwayat sakit ginjal (-) Riwayat sakit jantung (-) Riwayat sakit kuning (-) Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa Riwayat batuk lama dan riwayat minum OAT (-) Riwayat DM (-), riwayat HT (-), riwayat sakit ginjal (), riwayat sakit jantung (-), riwayat sakit kuning (-) Riwayat pengobatan Pasien sudah berobat ke RSI sebelum akhirnya dirujuk ke RSUP NTB. Riwayat Pribadi dan Sosial Riwayat pasien merokok (+) dan minum alkhohol (-)

Pemeriksaan fisik umum


Keadaan umum : sedang Kesadaran : composmentis / E4V5M6 Tanda vital Tekanan darah : 130/80 mmHg Frekuensi nadi : 80 x/menit Frekuensi nafas : 24 x/menit Suhu : 36,3

Status Lokalis
Kepala- Leher
Normocephali Edema (-), Scar (-), Massa (-) Pupil isokor, RCL/RCTL (+/+) Anemis (-/-), Hiperemis (-/-), Ikterik (/-) THT : DBN JVP R+2, hepatojugular refluks (-), deviasi trakea (-), limfadenopati (-), pembesaran kelenjar tiroid (-). SCM hipertrofi (-), SCM aktif (+)

Mata : Simetris. Alis : normal. Exopthalmus (-/-). Ptosis (-/-). Nystagmus (-/-). Strabismus (-/-). Edema palpebra (-/-). Konjungtiva: anemia (-/-), hiperemia (-/-). Sclera: icterus (+/+), hyperemia (-/-), pterygium (-/). Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-). Kornea : normal. Lensa : normal, katarak (-/-). Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

thoraks
Inspeksi : Bentuk dan ukuran dada normal, simetris Permukaan dinding dada : massa (-), scar (-), spider navy (-), ginekomasti (-) Fossa intra dan supraklavikula cekung simetris. Fossa jugularis : trakea di tengah. Iga dan sela iga normal, simetris Otot bantu pernapasan aktif Respiratory rate 24 x/menit, teratur Iktus cordis terlihat pad ICS VI Anterior aksila

Palpasi Edema (-), thrill (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), massa (-), denyutan (-). Posisi mediastinum : trakea ditengah, ictus cordis teraba melebar di ICS VI-VII axilla anterior. Pengembangan dinding dada simetris Vocal fremitus simetris

Perkusi
Sonor pada kedua lapang paru. Batas paru-jantung :
Kanan : ICS II parasternal dextra Kiri : ICS VII axilla anterior

Batas paru-hepar :
Ekspirasi : ICS VI Inspirasi : ICS VII

Auskultasi Cor : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler (+/+), ronki (+/+), wheezing (-)

abdomen
Inspeksi : distensi (-), umbilicus masuk merata, vena collateral (-), massa (-) Auskultasi : BU (+) normal, metallic sound (-) Perkusi : Timpani (+), tes undulasi (-), shifting dullnes (-) Palpasi : nyeri tekan (-), hepar teraba membesar sekitar 3-4 jari di bawah arcus costae, R/L tidak teraba

ekstremitas
Hangat Ekstremitas atas +/+ Ekstremitas bawah +/+ Edema Ekstremitas atas -/ Ekstremitas bawah -/ Clubbing finger Ekstremitas atas -/ Ekstremitas bawah -/-

resume
Laki-laki, 42 tahun datang sebagai rujukan dari RSI dengan keluhan nyeri dada yang memberat sejak 10 hari yang lalu. Nyeri dada dirasakan seperti tertindih benda berat di sebelah kiri, menjalar ke lengan kiri dan punggung kiri dan berdurasi >30 menit dan terus menerus. Selain itu, pasien juga sesak (+) sejak 10 hari yang lalu. Di rumah, pasien biasa tidur dengan bantal tinggi (2 bantal), terkadang terbangun di malam hari karena sesak, dan berkeringat dingin.

Vital sign : Tekanan darah : 130/80 mmHg Frekuensi nadi : 80 x/menit Frekuensi nafas : 24x/menit Suhu : 36,3 Pemeriksaan fisik : Sclera icterik (+/+) SCM aktif (+)

Hepar teraba membesar sekitar 3-4 jari di bawah arcus costae. Ronki (+/+)

Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 22 November 2012 HGB HCT MCV MCH MCHC WBC PLT : 13,5 : 42 : 89,4 : 28,7 : 32,1 : 10,41 : 194

GDS : 95 Cr : 1,5 Ur : 105 SGOT : 1453 SGPT : 1027 CKMB : 73 HBSAg (-)

HASIL EKG 22/11/2012

Interpretasi
Irama sinus HR 78 x/menit Axis normal ST depresi Non ST elevasi

Daftar masalah
Subjective
Nyeri dada di sebelah kiri, menjalar ke lengan kiri dan punggung kiri Durasi nyeri >30 menit Sesak (+) Tidur dengan bantal tinggi Terkadang terbangun di malam hari karena sesak Berkeringat dingin.

Objective
Sclera icterik (+/+) SCM aktif (+) Hepar teraba membesar sekitar 3-4 jari di bawah arcus costae. Ronki (+/+) SGOT : 1453 SGPT : 1027 CKMB : 73 Edema paru Ascites minimal

assessment
Acute Coronary Syndrome /NSTEMI CHF NYHA III-IV

PLANNING
Diagnostik EKG Rontgen thorax Echocardiography

planning
Terapi Farmakologi O2 IVFD RL 10 tpm ISDN 3x 5 mg tab Inj. Furosemid Captopril 3 x 6,25 mg tab Bisoprolol 1 x 1,25 tab Spironolacton 1 x 25 mg tab Aspilet 1 x 80 mg tab Simvastatin 1 x 20 mg tab Curcuma 3x1 tab Non Farmakologi Balance Cairan

23 November 2012
S : nyeri dada (+) hilang timbul, sesak (+), lesu. O : TD ; 120/60, N ; 80, R ; 24, T ; 35,6 A : NSTEMI P: Asering Arixtra 2,5 mg/hari Inj ranitidin 1 A/12 jam Inj ketorolac 1 A/8 jam

EKG 23/10/2012

EKG 23/10/2012

Interpretasi: Irama sinus, HR 75 x/menit, axis normal, IMA NSTEMI anteriorseptal

24 november 2012
S : nyeri dada (+) berkurang dibanding kemarin, sesak (+), lesu. O : TD ; 120/80, N ; 80, R ; 24, T ; 35,6 A : NSTEMI P: Asering 8 tpm Arixtra 2,5 mg/hari Inj ranitidin 1 A/12 jam Inj ketorolac 1 A/8 jam Farsix 1 x tab Bisoprolol 1 x tab Fasorbid 3 x 5 mg

EKG 24/10/2012

EKG 24/10/2012

Interpretasi: Irama sinus, HR 75 x/menit, axis normal,

25-29 november 2012


Pasien pindah ke bangsal Kenanga

EKG 29/11/2012

Interpretasi: Irama sinus, HR 70 x/menit, axis normal, IMA NSTEMI anteriorseptal

USG ABDOMEN (28 November 2012)

Tak tampak urolitiasis Tak tampak massa abdomen Ascites minimal Liver normal

30 november 2012
S : sesak (+) mendadak memberat selama 2 hari terakhir, nyeri dada (-), lesu. O : TD ; 150/90, N ; 130, R ; 30, ronki (+/+) A : Post IMA (LBBB komplit) + edema paru akut P: O2 masker 10 lpm Pasang kateter urin Inj Farsix 2 A IV bolus farsix pump 5 mg/jam IV Dobutamin 3 mg/kg/min Spironolactone 25 mg tab Aspilet 1 x 80 mg ISDN 3 x 5 mg tab Captopril 3 x 6,25 mg tab Simvastatin 20 mg tab

EKG 30/10/2012

EKG 30/10/2012

Interpretasi: Irama sinus, HR 80 x/menit, axis normal, NSTEMI, LBBB komplit

Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 30 November 2012 AGD ASAM BASA pH PCO2 PO2 HCO3 ELEKTROLIT Na K Ca

: 7,32 (7,2 - 7,6) : 20 (30 - 50) : 139 (70 - 700) : 9,9

: 124 (135 - 145) : 4,6 (3,5 5,1) : 0,45 (1,12 1,32)

01 desember 2012
S : sesak berkurang, nyeri dada (-). O : TD ; 140/60, N ; 90, R ; 30, ronki (-/-) A : Post IMA (LBBB komplit) + edema paru akut P: O2 masker 8-10 lpm Asering + dobutamin 250 mg (3 meq/kgBB/menit) Inj furosemid 3 x 1 IV Spironolactone 25 mg tab Aspilet 1 x 80 mg ISDN 3 x 5 mg tab Captopril 3 x 12,5 mg tab Simvastatin 20 mg tab Bisoprolol 1,25 mg tab

EKG 01/12/2012

EKG 01/12/2012

Interpretasi: Irama sinus, HR 64x/menit, axis normal, IMA NSTEMI, LBBB komplit

Rontgen thorax 1 desember 2012

02 desember 2012
S : sesak (+), nyeri dada (+). O : TD ; 120/80, N ; 90, R ; 22, ronki (-/-) A : Post IMA (LBBB komplit) + edema paru akut P: O2 masker 8-10 lpm Asering + dobutamin 250 mg (3 meq/kgBB/menit) Spironolactone 25 mg tab Aspilet 1 x 80 mg ISDN 3 x 5 mg tab Captopril 3 x 12,5 mg tab Simvastatin 20 mg tab Bisoprolol 1,25 mg tab

03 desember 2012
S : sesak (+), nyeri dada (+). O : TD ; 120/80 90/60, N ; 80, R ; 28 A : Post IMA (LBBB komplit) + edema paru akut P: O2 masker 8-10 lpm Asering + dobutamin 250 mg (3 meq/kgBB/menit) habis STOP Dopamin 200 mg (3 meq/kgBB/menit) Farsix 1 A/8 jam Spironolactone 25 mg tab Aspilet 1 x 80 mg ISDN 3 x 5 mg tab Captopril 3 x 12,5 mg tab Simvastatin 20 mg tab Bisoprolol 1,25 mg tab

EKG 03/12/2012

EKG 03/12/2012

Interpretasi: Irama sinus, HR 130 x/menit, axis normal, IMA NSTEMI, LBBB komplit

IDENTIFIKASI MASALAH
SUBYEKTIF
Nyeri dada di sebelah kiri, menjalar ke lengan kiri dan punggung kiri Durasi nyeri >30 menit Sesak (+) Tidur dengan bantal tinggi Terkadang terbangun di malam hari karena sesak

OBYEKTIF
Sclera icterik (+/+) SCM aktif (+) Hepar teraba membesar sekitar 34 jari di bawah arcus costae. Ronki (+/+) SGOT : 1453 SGPT : 1027 CKMB : 73 Ascites minimal Roentgen Thorax Kesan Kardiomegali dan Oedem Paru EKG AMI NSTEMI EKG LBBB Komplit

Nyeri dada di sebelah kiri, menjalar ke lengan kiri dan punggung kiri, durasi > 30 menit
Riwayat merokok dan HT (+) EKG T inversi dan ST depresi

ACUTE CORONARY SYNDROME

NSTEMI

Anterior OR Anterioseptal

LAB CKMB

LBBB

LBBB

The QRS duration must be 120 ms There should be a QS or rS complex in lead V1 There should be a RsR' wave in lead V6.

Sesak Sesak saat beraktivitas Tidur dengan bantal tinggi Terkadang terbangun di malam hari karena sesak

HEART FAILURE

Roentgen Thorax : Kesan Kardiomegali dan Oedem Paru

Paru : Ronkhi +/+

KRITERIA FRAMINGHAM MAYOR


Paroksismal nokturnal dispneu Distensi vena leher Ronki paru Kardiomegali Edema paru akut S3 gallop Peninggian tekanan vena jugularis Refluks hepatojugular

MINOR
Edema ekstrimitas Batuk malam hari Dispneu deffort Hepatomegali Efusi pleura Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal Takikardia >120x/menit

Hepatomegali

CONGESTIVE HEPATOMEGALY

Sclera Jaundice
LAB Liver Funtion Test > 20 times

LIVER FUNCTION

HF
CONFESTIF HEPATOMEGALI

SYOK KARDIO GENIK

ACS NSTEMI

LBBB

INFARK MIOKARD
LBBB

CONGESTI VE HEPATOM EGALI

HEART FAILUR E
SYOK KARDIO GENIK

HEART FAILURE

HEART FAILURE

Contractility

Preload

Afterload

Heart Rate

STROKEvolume VOLUME Stroke

Cardiac output

KLASIFIKASI
LOW OUTPUT HIGH OUTPUT

GAGAL JANTUNG KANAN GAGAL JANTUNG KIRI

HEART FAILUR E
GAGAL JANTUNG AKUT GAGAL JANTUNG KRONIS

GAGAL JANTUNG SISTOLIK GAGAL JANTUNG DIASTOLIK

The Cardiovascular Continuum

KRITERIA FRAMINGHAM MAYOR


Paroksismal nokturnal dispneu Distensi vena leher Ronki paru Kardiomegali Edema paru akut S3 gallop Peninggian tekanan vena jugularis Refluks hepatojugular

MINOR
Edema ekstrimitas Batuk malam hari Dispneu deffort Hepatomegali Efusi pleura Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal Takikardia >120x/menit

New Classification of Heart Failure ACC/AHA Staging v/s NYHA Functional Class
ACC/AHA HF Stage1 A At high risk for heart failure but without
structural heart disease or symptoms of heart failure (eg, patients with HTN or coronary artery disease)
None

NYHA Functional Class2

B Structural heart disease but without


symptoms of heart failure

I Asymptomatic

C Structural heart disease with prior or


current symptoms of heart failure

II Symptomatic with moderate exertion


III Symptomatic with minimal exertion IV Symptomatic at rest

D Refractory heart failure requiring


specialized interventions

1Hunt
2New

SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:21012113. York Heart Association/Little Brown and Company, 1964. Adapted from: Farrell MH et al.JAMA.2002;287:890 897.

DIAGNOSTIC

MANAGEMENT

OTHER CONDITIONS

ACUTE CORONARY SYNDROME

Acute coronary syndrome (ACS) refers to a spectrum of clinical presentations ranging from those for ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) to presentations found in nonST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) or in unstable angina. In terms of pathology, ACS is almost always associated with rupture of an atherosclerotic plaque and partial or complete thrombosis of the infarct-related artery.

PENGERTIAN
Syok Kardiogenik adalah ketidak mampuan jantung mengalirkan cukup darah ke jaringan untuk memenuhi kebutuhan metabolism, berasal akibat gangguan fungsi pompa jantung.

MANIFESTASI KLINIS
Tek. Simbolik < 80 mmHG Produksi urin < 20 ml/hari Tek. Pengisian ventrikel < 12 mmHG Tek. Vena sentral < 10 mmH2O, disertai dengan gelisah, keringat dingin dan takikardi, napas meningkat

Etiologi Syok Kardiogenik


Iskemia Ventrikel: IMA, Cardiopulmonary arrest, operasi jantung Masalah struktur: ruptur septum, ruptur otot papilari, ruptur dinding jantung, aneurisme ventrikel, Kardiomiopati, tumor jantung, trombus atrium, pulmonary embolisme, disfungsi katub, miokarditis, tamponade jantung Disritmia: bradidisritmia, takidisritmia

Iskemia ventrikel

Masalah Struktur

Disritmia

Aliran darah tidak efektif

Penurunan isi sekuncup

Pengosongan ventrikel tidak efektif Peningkatan tekanan paru Edema Paru

Penurunan curah jantung

Penurunan Oksigenasi Penurunan suplai oksigen sel Gangguan perfusi jaringan

Syok Kardiogenik

Gangguan Metabolisme selular