Anda di halaman 1dari 20

BAB I PENDAHULUAN

Proptosis adalah penonjolan abnormal bola mata kearah depan . Biasa juga disebut sebagai exophthalmos. Etiologi proptosis bisa dikarenakan inflamasi, kelainan vascular, atau infeksi.1 Carotid cavernosus fistula adalah hubungan tidak normal antara arteri karotis interna dengan sinus kavernosus, umumnya disebabkan oleh adanya trauma pada dasar tengkorak. danya hubungan pendek ini menimbulkan dua

akibat penting yaitu hipertensi venosa simultan !khususnya vena"vena didalam orbita dan isinya, menyebabkan gangguan drainase venosa# dan vascular stealing syndrome pada area yang dipasok oleh arteri karotis interna, yang kemudian menimbulkan hipoksia otak. Bar Benjamin pertama kali menjelaskan kondisi ini pada tahun 1$%& sebagai eksoftalmus unilateral pada pasien yang kehilangan penglihatan pada mata yang terkena. 'ejala dan tanda klinik Carotid cavernosus fistula adalah( bising pembuluh darah !bruit# yang dapat didengar oleh penderita atau pemeriksa dengan menggunakan stetoskop, proptosis disertai hiperemi dan pembengkakan konjungtiva, diplobia !penglihatan kembar# dan penurunan visus !daya lihat#, nyeri kepala dan nyeri pada orbita, pulsasi pada mata, dan kelumpuhan otot"otot penggerak mata.)

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Carotid cavernosus fistula !CC*# adalah hubungan yang tidak normal antara arteri karotis internal+eksternal dan sinus kavernosus. CC* dapat diartikan duramater., B. Anatomi -inus kavernosus adalah suatu trabekula sinus vena yang berlokasi antara selubung dari duramater dan bersebelahan dengan sela tursika. -ubstansi dari sinus berjalan ke ujung dalam sinus kavernosus dari arteri karotis interna, dan dikelilingi oleh pleksus parasimpatis. -elanjutnya yang berjalan keluar dari sinus sebelah lateral dari arteri karotis adalah nervus trokhlearis !./#. 0ervus kranial ketiga dan keempat berlokasi di dalam duramater dan dinding lateral dari sinus kavernosus, sepanjang nervus /.1 pada duramater. 0ervus /.) berjalan di duramater pada fossa tengah lateral dari sinus kavernosus.1"2 -inus kavernosus termasuk dalam kelompok sinus vena dura antero inferior, bilateral kiri dan kanan. 3asing"masing sinus terletak pada tulang sphenoidalis, dan berada dari fissura orbitalis superior ke arah puncak dari portio petrous tulang temporal, dengan jarak kira"kira lebih dari ) cm. -inus sphenoidalis dan kelenjar hipofisis berada di medial dari sinus sebagai perubahan, perpindahan atau pergeseran arteri vena di

kavernosus dan sebelah lateralnya adalah fossa kranial media dan lobus temporal. -inus kavernosus bukanlah rongga vena yang besar. Biasanya sinus ini terdiri dari beberapa pleksus vena yang bervariasi ukurannya. 4imana pleksus ini ada yang terbagi, menyatu dan menjadi lengkap di sekeliling daerah kavernosus dari arteri karotis, menjadikan daerah kavernosus ini tidak terurai, tidak terpisah, sehingga membentuk anyaman vena. -inus kavernosus terbagi atas empat ruangan vena dengan parameter jarak daerah kavernosus dengan arteri karotis. 5aitu( 6 6 6 6 3edial ntero inferior Postero superior 7ateral Bagian medial dari sinus kavernosus ini terletak antara glandula hipofisis dan arteri karotis interna. 4aerah ini mempunyai lebar 8 mm, tetapi bisa tidak nyata apabila arteri berliku"liku. Bagian antero inferior berada pada kelengkungan diba9ah kurva pertama dari portio intrakavernosus dan arteri karotis. 0ervus abdusen memasuki daerah ini setelah mele9ati keliling arteri sebelah lateral. Bagian postero superior berada antara arteri karotis dan sebelah posterior, setengahnya adalah atap dari sinus kavernosus. Percabangan arteri meningohipofisis dari arteri karotis interna terjadi didaerah ini. :etiga daerah diatas lebih besar dibandingkan dengan bagian lateral dari sinus

kavernosus. Bagian lateral lebih sempit, ketika nervus abdusen mele9ati daerah ini, nervus ini melekat ke arteri karotis interna dan sebelah lateralnya adalah dinding sinus. 4aerah kavernosus dari arteri karotis dan nervus abdusen berlokasi dekat dengan trunkus okulosimpatis.1"$ -inus kavernosus dinamakan seperti ini karena sinus ini membentuk suatu struktur yang retikular !gambar 1#. -inus ini juga membentuk suatu garis melintang dengan filamen yang menjalin. -inus membentuk struktur iregular dimana lebih besar bagian samping dibandingkan dengan bagian depan, dan terletak diatas sisi tulang sphenoidalis, memanjang dari fissura orbitalis superior ke bagian apeks !puncak# dari portio petrous dari tulang temporal. 3asing"masing sinus terbuka kesamping ke arah sinus petrosal. Pada dinding medial dari masing"masing sinus berjalan arteri karotis interna, bergabung dengan filamen dari pleksus karotis. Berjalan dekat dengan arteri ini adalah nervus abdusen, didinding bagian lateral adalah nervus okulomotor !0 ...# dan nervus trochlearis !0 ./#, berjalan juga seiring adalah nervus oftalmika dan nervus maksilaris yang merupakan divisi dari nervus trigeminus.1"$ ;iap sinus cavernosus !satu dari tiap bagian otak# meliputi bagian sebagai berikut(&,1% " /ertikal dari superior ke inferior 1. 0. oculomotor !C0 ...#< berfungsi menggerakkan otot mata ekstraokular dan mengangkat kelopak mata, di mana saraf ini mengineversi m. rektus badan sinus kavernosus dan merupakan

internus !medialis#, m. rektus superior, m. rektus inferior, m. levator palpebrae< serabut visero"motoriknya mengurus m. sfingter pupile. ). 0. trochlear !C0 ./#< berfungsi menggerakkan otot mata ekstraokular dan mengangkat kelopak mata, di mana saraf ini mengineversi m. oblikus superior. :erja otot ini menyebabkan mata dapat digerakkan kearah ba9ah dan nasal. ,. 0. ophthalmic, /1 cabang dari 0. trigeminal !C0 /#< yang mengurus sensibilitas dahi, mata, hidung, kening, selaput otak, sinus paranasal dan sebagian mukosa hidung 1. 0. maxillary, /) cabang dari C0 /< yang mengurus sensibilitas rahang atas, bibir atas, pipi, palatum durum, sinus maxillaries dan mukosa hidung. " =ori>ontal 1. . interna !dan plexus sympathetic#. ;erlihat juga bagian cavernosus dari a. carotis interna. ). 0. abducens !C0 /.#< berfungsi menggerakkan otot mata ekstraokular dan mengangkat kelopak mata, di mana saraf ini mengineversi m. rektus internus !lateralis#. :erja otot ini menyebabkan lirik mata kearah temporal. -truktur dari bagian sinus dipisahkan dengan adanya aliran darah sepanjang aliran sinus dengan mengaliri membran dari sinus. -inus kavernosus menerima aliran darah dari( & /ena orbitalis superior melalui fissura orbitalis superior. /ena serebralis dari sinus sphenoidalis yang kecil dimana berjalan sepanjang bagian ba9ah dari bagian sayap kecil tulang sphenoidalis. .ni

juga berhubungan dengan sinus transverse dengan memakai sinus petrosal superior. /ena jugularis interna melalui sinus petrosal inferior. Pleksus vena melalui foramen vasalii, foramen ovale dan foramen 7acerum. /ena @ vena angularis melalui vena ophtalmika. 3asing"masing sinus berhubungan melalui sinus intrakavernosus anterior dan posterior. &

/ena oftalmika superior dan vena oftalmika inferior sama sekali tidak mempunyai katup. /ena oftalmika superior mulai dari sudut sebelah dalam dari orbita berada pada bahagian dalam dari vena yang dinamakan naso frontal yang berhubungan dengan anterior dengan vena angular, bagian ini mengikuti posisi yang sama seperti arteri oftalmika, dan menerima anak"anak cabang

dari cabang pembuluh yang membentuk sebuah rangkaian tunggal yang pendek. Bagian ini le9at antara dua ujung dari m.rektus superior dan m.oblig superior dan mele9ati bagian medial dari fisura orbitalis superior dan berakhir pada sinus kavernosus.1)"11

/ena oftalmika inferior, berjalan mulai dari jaringan vena pada bagian depan dari lantai orbita, bagian ini menerima vena dari 3.rektus inferior, 3.obliAus superior, sakus lakrimali, dan kelopak mata yang berjalan ke belakang pada bagian ba9ah dari orbita dan membagi dalam dua cabang. -alah satu dari vena tersebut berjalan mele9ati fissura orbitalis superior dan bergabung dengan pleksus vena pterigoid, dimana yang lain masuk tulang kranial melalui fissure orbitalis superior dan berakhir pada sinus kavernosus. 1)"
11

3asing"masing sinus kavernosus mempunyai hubungan bilateral melalui sinus intra kavernosus dan sinus basilar. -inus intra kavernosus ada dua bagian, yaitu bagian anterior dan posterior, yang bejalan menggabungkan kedua sinus melalui garis tengah. Bagian anterior berjalan melalui bagian

depan melalui hipofisis serebral dan bagian posterior disamping hipofisis serebri yang akhirnya membentuk siklus sinus kavernosus !sinus siklus# yang mengelilingi hipofisis. 1)"11 4alam kerangka anatominya, sinus kavernosus sangat sulit untuk pecah+ ruptur karena struktur trabekulanya, tetapi studi terbaru menunjukkan sinus kavernosus adalah pleksus vena dengan ukuran yang bervariasi, dimana sinus ini bercabang dan bersatu.1)"11 C. Etiologi Carotid cavernosus fistula sekitar )?B terjadi secara spontan, terutama pada perempuan berusia paruh baya hingga perempuan berusia tua, dan mungkin terkait dengan aterosklerosis, hipertensi sistemik, penyakit kolagen vaskular, kehamilan, gangguan jaringan ikat !misalnya, Ehlers"4anlos#, dan trauma minor. CC* akibat trauma serebral sekitar 8?B seperti kecelakaan kendaraan bermotor, perkelahian, dan jatuh. 7uka yang terjadi dapat berupa luka penetrans atau nonpenetrans dan mungkin berhubungan dengan fraktur tulang 9ajah atau basis tengkorak. CC* iatrogenik juga dilaporkan setelah pembedahan trans"sphenoidal hipofisis, endarterektomi, operasi sinus ethmoidal, dan prosedur perkutaneus gasserian dan retro"gasserian., D. Klasifikasi a. Carotid cavernosus fistula Direct Patogenesis Carotid cavernosus fistula direct adalah adanya hubungan langsung antara aliran tinggi arteri karotis interna secara langsung ke dalam

sinus cavernosus sehingga menyebabakan aliran darah vena@vena yang bermuara ke sinus kavernosus mengalami gangguan. CC* indirect disebabkan oleh trauma pada 8?B kasus. *raktur basal kranium dapat menyebabkan arteri karotis di sinus intrakavernosus robek. Cuptur spontan arteri karotis dapat terjadi pada aneurisme atau dengan aterosklerosis arteri.1? 'ejala da tanda klinis 'ejala dapat muncul setelah beberapa hari atau beberapa minggu setelah cedera kepala dengan trias klasik yaitu proptosis berpulsasi, kemosis konjungtiva dan suara bruit yang terdengar oleh pasien di dalam kepala.1? ;anda yang muncul biasanya ipsilateral dari fistula, namun dapat terjadi bilateral maupun kontralateral, sebab terdapat hubungan silang antar kedua sinus kavernosus kiri dan kanan. ;anda yang muncul dapat berupa(1? o .njesi epibulbar berat o Ptosis !karena keterlibatan nervus ... dan kemosis hemoragi#. o Proptosis yang berpulsasi berhubungan dengan adanya bruit dan thrill o 3eningkatnya tekanan intraokular karena meningkatnya tekanan vena episkleral dan kongesti orbital

&

o .skemik segmen anterior, ditandai dengan udem epitel kornea, sel"sel inflamasi pada aAuos humor dan atrofi iris !pada kasus yang parah#, katarak dan rubeosis iridis o Dftalmoplegi disebabkan mucul pada 2%"8%B kasus yang

keruskan nervus motorik okular disebabkan

oleh trauma atau karena aneurisma intravascular atau karena fistula yang terjadi. 0. /. yang paling sering terlibat karena belokasi di dalam sinus kavernosus o Pada pemeriksaan fundus didapatkan pembengkakan diskus optikus, dilatasi vena dan perdarahan intraretinal dan gangguan aliran darah retina. o 'angguan penglihatan( terjadi kehilangan oleh penglihatan kerusakan yang 0ervus

langsung disebabkan

optikus akibat trauma kepala. :ehilangan penglihatan yang terjadi kemudian dapat terjadi karena keratopati eksposur, glaukoma sekunder, oklusi vena retina

sentralis, iskemik segmen anterior. b. Carotid cavernosus fistula .ndirect Patogenesis Carotid cavernosus fistula .ndirect atau yang disebut sebagai dural shunt. Pada fistula ini arteri karotis internal yang berada pada sinus kavernosus intak. liran darah arteri yang melalui cabang meningeal

dari artari karotis interna atau eksterna secara tidak langsung masuk

1%

ke dalam sinus kavernosus. Dleh karena alirannya lambat, gejala klinis biasanya lebih ringan dibandingkan dengan fistula direk.1? 'ejala da tanda klinis 'ejala muncul bertahap dengan gejala mata merah unilateral atau bilateral.11 ;anda yang dapat ditemukan adalah(1? o injeksi epibulbar ringan dengan atau tanpa kemosis o pulsasi okular yang dapat dinilai dengan menggunakan tonometri applanasi o peningkatan tekanan intraocular o proptosis ringan dengan bruit yang ringan o oftalmoplegia akibat palsi nervus kranialis /., atau pembengkakan padan muskulus ekstraokular. o Pemeriksaan fundus dapat normal atau terdapat dilatasi vena. :lasifikasi CC* didasarkan pada Barro9 et al, terbagi menjadi empat tipe angiografi. ;ipe merupakan hubungan langsung antara arteri karotis interna

dan sinus cavernosus. ;ipe B,C,4 merupakan hubungan tidak langsung !jalan pintas# dural disebabkan adanya fistula dari sinus cavernosus yang timbul dari arteri dural dan tidak secara langsung dari arteri karotis interna. ;ipe B, C, dan 4 cenderung menjadi fistula dengan aliran dan tekanan yang rendah dengan suatu tanda dan gejala yang berlangsung lebih lambat. Beberapa tipe Carotica Covernosa *istula menurut letak fistulanya, yaitu(12 11

1. *istula tipe

terdiri dari suatu hubungan langsung antara arteri karotis

interna intrakavernosus dan sinus kavernosus. *istula ini biasanya memiliki aliran dan tekanan yang tinggi. komunikasi langsung antara segmen luas dari arteri karotis intracavernous dan sinus kavernosus. ). *istula tipe B terdiri dari suatu shunt dural antara cabang intrakavernosus pada arteri karotis interna dan sinus kavernosus. ,. *istula tipe C terdiri dari suatu shunt dural antara cabang mening pada arteri karotis eksterna dan sinus kavernosus. *istula tipe 4 adalah suatu kombinasi antara tipe B dan tipe C, dengan shunt dural antara cabang arteri karotis interna dan eksterna dan sinus kavernosus. E. Diagnosis 1. namnesis Pada CC* direk, gejala biasanya muncul beberapa hari atau beberapa minggu setelah trauma dengan trias gejala proptosis pulsatil, kemosis konjungtiva, dan adanya bruit. danya ri9ayat trauma atau ri9ayat operasi Ci9ayat aterosklerosis, hipertensi sistemik, penyakit kolagen

vaskular, Pseudoxanthoma elasticum, penyakit jaringan ikat !misalnya, sindrom Ehlers"4anlos#, atau kehamilan :eluhan bisa berupa( 3ata merah 4iplopia 1)

Bruit !suara dengung atau desah# Penurunan visus Bulging pada mata 0yeri pada kepala dan daerah orbita ). Pemeriksaan fisik -tatus ophthalmologi yang bisa ditemukan pada penyakit carotid cavernosus fistula adalah(, Proptosis Edema kelopak mata Pulsasi pada mata !terlihat dan + atau teraba# Pulsating exophthalmos Bruit pada mata :onjungtiva arterialisasi dan kemosis :eratopati eksposure Pelebaran pembuluh darah retina Edem diskus optikus Perdarahan intraretinal /itreous hemorrhage Cetinopati proliferatif Dklusi vena retina sentralis

1,

Peningkatan tekanan intraokular 'laukoma neovaskular 'laukoma sudut tertutup

:onjungtiva arterialisasi dan kemosis ,. Pemeriksaan penunjang C; -can, 3C., dan angiograpi orbital untuk memastikan diagnosis. =asilnya akan menunjukkan adanya pembesaran muskulus

ekstraokuler, pelebaran vena ophthalmic superior, dan pelebaran sinus kavernosus yang terkena., Pemeriksaan lain( ;onometri !sebaiknya dengan

pneumotonometer# biasanya menunjukkan pulsase amplitudo yang lebih besar pada sisi lesi.,

11

'ambar disamping menunjukkan Pembesaran v. ophthalmic superior pada 3C

1?

'ambar disamping menunjukkan *istula carotid cavernosa kanan

F. Diagnosis Banding Dural Cavernous Fistula OrbitalHemorrhage Drbital ;umor arteriovenous malformation cavernous sinus thrombosis cavernous sinus tumors skull base tumors

. Tatalaksana 1. *armakologi ;ujuan tatalaksana farmakologi adalah untuk mengurangi angka morbiditas dan untuk mencegah terjadinya komplikasi. Dbat"obat yang digunakan untuk menurunkan produksi aAueous humor adalah beta"

12

blocker, inhibitor karbonik anhidrase !topikal atau oral#, dan alpha)" agonis. , Beta blocker 3enurunkan tekanan intra okuler dengan cara mengurangi produksi aAueous humor. Dbat"obat golongan beta blocker adalah ;imolol %,)?B atau %,?B, 7evobunolol %,)?B atau %,?B, 3etipranolol %,,B, Carteolol 1,%B, Betaxolol ophthalmic., .nhibitor karbonik anhidrase 3eurunkan tekana intra okuler dengan cara menurunkan sekresi aAueous humor. Dbat"obat golongan .nhibitor karbonik anhydrase adalah 4or>olamide )B, Brin>olamide 1B, 3etha>olamide., lpha)"agonis Dbat"obat golongan lpha)"agonis adalah Brimonidine dan ceta>olamide, dan

praclonidine %,?B atau 1B.) ). 0onfarmakologi Pada CC* direk penatalaksanan non farmakologi adalah menutup fistula dari arteriovenous dengan tetap menjaga patensi arteri karotis interna. ;ekhnik yang digunakan adalah operasi repair dari kerusakan arteri karotis interna intrakavernosus, elektrotrombosis, embolisasi, atau oklusi dengan balon pada fistula., Pada CC* dural kemungkinan bisa untuk meutup secara spontan, tetapi pada kasus dimana lesi menyebabkan gejala progresif atau gejala 18

dan tanda yang buruk, standar embolisasi atau oklusi balon endovascular umumnya dilakukan. Fika teknik ini tidak berhasil, operasi langsung pada sinus kavernosus dapat dipertimbangkan. 4alam kasus di mana pendekatan intravaskular standar tidak mungkin, superior., maka bisa dilakukan kanulasi pada vena oftalmik

,. :onsultasi :onsultasi ke neurosurgical untuk penatalaksanaan carotid cavernosus fistula., H. Kom!likasi :omplikasi jarang dilaporkan, biasanya selama proses terapi. Embolisasi dari CC* dapat memberikan komplikasi yang menetap atau karena

pembukaan kembali fistula., I. P"ognosis Carotid cavernosus fistula direk jarang membuka kembali setelah penutupan menggunakan teknik balon. Pada dural carotid cavernosus fistulae dapat terjadi rekanalisasi atau terbentuk vesikel baru setelah diperiksa pascaoperasi pada

embolisasi.

mplitudo pulsasi okular harus

semua pasien, sebaiknya

menggunakan pneumotonometer.,

1$

-etelah

fistula

ditutup,

gejala

dan

tanda"tanda

biasanya

mulai

untuk meningkat dalam beberapa jam sampai hari. ;ingkat perbaikan berhubungan dengan tingkat keparahan tanda"tanda dan 9aktu munculnya fistula. -ebanyak &%B pasien dengan CC* direk ataupun indirek jika tidak diobati akan mengalami kemunduran penglihatan.,

BAB III PENUTUP

Berdasarkan paparan tinjauan pustaka diatas dapat disimpulkan ( 1. Carotid cavernosus fistula !CC*# adalah hubungan yang tidak normal antara arteri karotis internal+eksternal dan sinus kavernosus. ). Carotid cavernosus fistula sekitar )?B terjadi secara spontan, sekitar 8?B akibat trauma serebral seperti kecelakaan kendaraan bermotor, perkelahian, dan jatuh. CC* iatrogenik juga dilaporkan setelah pembedahan trans" sphenoidal hipofisis, endarterektomi, operasi sinus ethmoidal, dan prosedur perkutaneus gasserian dan retro"gasserian. ,. CC* terbagi menjadi dua yaitu direct dan indirect. 'ejala klinis yang muncul bergantung dari jenis CC*"nya.

1&

1. ;erapi pada CC* terbagi menjadi farmakologi dan non"farmakologi. Pada farmakologi diberikan obat"obatan yang bertujuan mencegah komplikasi.

;erapi non"farmakologi adalah menutup fistula dari arteriovenous dengan tetap menjaga patensi arteri karotis interna.

)%