Anda di halaman 1dari 37

MORNING REPORT

29 JANUARI 2013

DM: JUN, TARI, DEDE, NISA

Identitas Pasien

Nama : Ny. EM Usia : 58 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Dompu Suku : Flores Bangsa : Indonesia Pendidikan terakhir : D1 Pekerjaan : Pensiunan bidan Status : Bercerai MRS : 28 januari 2013 Tanggal pemeriksaan: 28 Januari 2013 RM : 069433

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak napas Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dari poli RSUP NTB. Pasien mengeluh sesak napas sejak 3 bulan yang lalu. Sesak dirasakan hilang timbul. Sesak kambuh jika pasien batuk dan terlalu banyak berbicara. Setiap serangan biasanya dirasakan sekitar 5 menit. Sesak tidak disertai bunyi ngik dan tidak dipengaruhi cuaca. Sesak dirasakan berkurang saat pasien beristirahat. Keluhan sesak juga disertai dengan batuk sejak 3 bulan yang lalu. Batuk tidak disertai dahak dan darah. Pasien juga mengaku jika batuk pasien merasakan nyeri di perut kanan atas setelah dilakukan penyedotan cairan terakhir sekitar 2 minggu yang lalu. nyeri dirasakan seperti diremas dan tidak menjalar ke dada maupun punggung.

Pada bulan Desember pasien sempat dipungsi 3 kali

dan didapatkan total cairan sebanyak 2950 dan pada bulan awal bulan Januari pasien juga dipungsi 3 kali dan didapatkan total cairan sebanyak 3500 cc . Cairan berwarna kuning. Pasien mengku dilakukan pemeriksaan PA pada cairan dan didapatkan hasil tidak tampak keganasan

Pasien menyangkal adanya keluhan demam, mual,

muntah, pusing, penurunan BB, nyeri ulu hati, nyeri dada, nyeri perut, nyeri pinggang, maupun berkeringat banyak terutama pada malam hari. BAB (+) normal, 1x/hari, konsistensi lunak warna kekuningan, darah (-), lendir (-). BAK (+) normal, 3-4x/hr, warna kekuningan, kencing batu atau berpasir (-), nyeri BAK (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah merasakan hal yang sama sebelumnya Riwayat asma (-), riwayat hipertensi (-) riwayat sakit jantung (-), riwayat diabetes mellitus (-), riwayat TB dan minum OAT (-). Sekitar 12 tahun yang lalu, pasien pernah masuk rumah sakit untuk operasi pengangkatan payudara kanannya karena kanker payudara. Pasien mengaku tetap kontrol selama 3 taun setelah operasi namun tidak dilakukan kemoterapi. Sekitar 7 tahun yang lalu, pasien juga pernah menjalani operasi karena batu empedu.

Riwayat Penyakit Keluarga : Dikeluarga Os tidak ada yang menderita penyakit seperti ini. Tidak terdapat riwayat batuk lama atau menderita penyakit TBC dikeluarga Os.

Riwayat Sosial : Pekerjaan merupakan pensiunan bidan. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, dan di rumah pasien menggunakan kompor gas untuk memasak.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sedang Keadaan sakit : Sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis/E4V5M6 Vital Sign Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu Status Gizi : Berat badan Tinggi badan BMI : 130/80 mmHg : 88x/menit, regular, kuat angkat : 24x/menit, thorakoabdominal : 36,7C

: 60 kg : 160 cm : 23 (cukup)

Status Generalis :
Kepala : Ekspresi wajah : normal Bentuk dan ukuran : normal Rambut : normal Oedema : Nyeri tekan kepala : -

Mata : Simetris Alis : normal Exopthalmus : -/ Ptosis : -/ Nystagmus : -/ Strabismus : -/ Oedem palpebra : -/ Konjungtiva : anemis -/-, ikterik -/ Sclera : ikterik -/-, hyperemia -/ Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-) Kornea : normal Lensa : normal Pergerakan mata : ke segala arah

Telinga : Bentuk : normal, simetris kiri dan kanan Secret -/ Nyeri tekan -/Hidung : Simetris, deviasi septum (-/-) Nafas cuping hidung (-/-) Perdarahan (-/-), secret (-/-) Penciuman normal

Mulut : Simetris Bibir : sianosis (-), pursed lips breathing (-) Gusi : hyperemia (-), perdarahan (-) Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah kotor (-) Mukosa : normal Leher : Pembesaran KGB (-) Trakea : asimetris JVP tidak meningkat Terdapat pembesaran otot SCM (+), otot bantu nafas SCM aktif (-) Pembesaran tiroid : (-)

Thorak :
Thorax: Inspeksi : Bentuk dan ukuran dinding dada kanan terlihat lebih besar dibandingkan dinding dada kiri. Permukaan dinding dada tampak massa (-), jaringan sikatrik (+) pada dada kanan, payudara (-/+), spider naevi (-), dan pelebaran vena (-). Iga dan sela iga : Sela iga dinding dada kanan tampak lebih lebar dibandingkan sela iga pada dinding dada kiri, sela iga kanan tampak lebih horizontal. Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus aktif (-), SCM hipertrofi (+). Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung dan simetris. Fossa jugularis : tampak deviasi trakea ke kiri. Tipe pernafasan torako-abdominal dengan frekuensi nafas 24 kali/ menit

scar

Palpasi : Pergerakan dinding dada tidak simetris. Dinding dada kanan tertinggal dibanding dinding dada kiri. Vokal fremitus dinding dada kiri dan kanan teraba tidak simetris. Vokal fremitus dinding dada kanan menurun. Permukaan dinding dada : massa (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), thrill (-) Posisi mediastinum : deviasi trakea ke kiri dan ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra

Perkusi : Sonor (-/+), kanan redup ICS 3 ke bawah. Batas Paru Hati : sulit dievaluasi Batas Paru-Jantung : Batas atas : ICS III parasternal line dextra Batas bawah : ICS V midklavikula line sinistra

Auskultasi: Pulmo Suara nafas vesikuler /+ Suara nafas tambahan : ronki -/-, wheezing -/-. Suara bisik : Normal Suara percakapan : Normal Jantung Bunyi jantung S1dan S2 tunggal, murmur sistolik (-), gallop (-).

Abdomen :
Inspeksi : Bentuk : distensi (-) Umbillikus : masuk rerata. Permukaan kulit : massa (-),, vena kolateral (-), ptekie (-), purpura (-), jaringan sikatrik (+) pada kuadran kanan bawah. Auskultasi : Bising usus (+) normal Metallic sound (-)

Palpasi : Turgor : normal Tonus : normal Hepar, Lien, Ginjal tidak teraba Nyeri tekan (-) di seluruh kuadran abdomen Perkusi : Timpani (+) di seluruh kuadran abdomen Tes undulasi (-) Shifting Dullness (-) Nyeri ketok CVA (-/-)

Ekstremitas :
Ekstremitas atas : Akral hangat : +/+ Deformitas : -/ Edema : -/ Sianosis : -/ Ptekie : -/ Clubbing finger :-/-

Ekstremitas bawah : Akral hangat : +/+ Deformitas : -/ Edema : -/ Sianosis : -/ Ptekie : -/-

RESUME
Pasien seorang perempuan, usia 58 tahun, mengeluh sesak

napas sejak 3 bulan yang lalu. Sesak dirasakan hilang timbul. Sesak kambuh jika pasien batuk dan terlalu banyak berbicara. Setiap serangan biasanya dirasakan sekitar 5 menit. Sesak tidak disertai bunyi ngik dan tidak dipengaruhi cuaca. Sesak dirasakan berkurang saat pasien beristirahat. Keluhan sesak juga disertai dengan batuk sejak 3 bulan yang lalu. Batuk tidak disertai dahak dan darah. Pasien juga mengaku jika batuk pasien merasakan nyeri di perut kanan atas setelah dilakukan penyedotan cairan terakhir sekitar 2 minggu yang lalu. nyeri dirasakan seperti diremas dan tidak menjalar ke dada maupun punggung.

Pada bulan Desember pasien sempat dipungsi 3 kali

dan didapatkan total cairan sebanyak 2950 dan pada bulan awal bulan Januari pasien juga dipungsi 3 kali dan didapatkan total cairan sebanyak 3500 cc . Cairan berwarna kuning. Pasien mengku dilakukan pemeriksaan PA pada cairan dan didapatkan hasil tidak tampak keganasan

Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD: 130/80

mmHg, nadi 88x/menit, RR : 24x per menit. Otot bantu nafas SCM hipertrofi. Sela iga kanan melebar (+) dan lebih horizontal (+). Dari perkusi didapatkan suara redup pada kanan.

Pemeriksaan Penunjang
DarahLengkap ( 08/12/2012 ):
Parameter HGB RBC Hasil 12,9 4,90 Normal P : 11,5-16,5 g/dL P : 4,0 5,0 [106/L]

WBC
HCT MCV

5,98
41,1 84,0

4,0 11,0 [103/ L]


P : 37-45 [%] 82,0 92,0 [fL]

MCH
MCHC PLT

26,4
31,4 228

27,0-31,0 [pg]
32,0-37,0 [g/dL] 150- 400 [103/ L]

Kimia klinik (08/12/2012)


Parameter GDS SGOT SGPT Hasil 86 32 15 Normal 70 -106 mgl/dl < 40 < 40

Radiologi :
Interpretasi : Pada foto thorax ini tampak trakea tertarik ke arah kiri Tampak bayangan opak pada lapang paru kanan tampak lebih lebar dan arahnya lebih horizontal dibandingkan sela iga kiri. Sudut costofrenikus kanan sulit dievaluasi karena tertutup bayangan opak Kesan : Efusi pleura kanan

Pemeriksaan sputum 8/12/12

BTA : (-)
Pemeriksaan cairan pleura 11/12/12 :

Tes Rivalta
BTA

: (+) EKSUDAT

: (-) Lekosit : 0-3/LPB Epitel : 0-1/LPB

Diagnosa :

Efusi pleura e.c

Planning Diagnostik :

USG thoraks

Ro. thoraks

Planning Terapi :

Medikamentosa: O2 2 Lpm IVFD NaCl 15 tetes/menit Codein tablet 10 mg 3 x 1 tab Pungsi cairan pleura

Non medikamentosa (Edukasi) Diet : makan teratur dengan diet tinggi protein dan rendah karbohidrat Rehabilitasi paru-paru dengan latihan pernapasan Pasien dan keluarga diberikan penjelasan mengenai penyakit yang diderita dan penatalaksanaannya.

Monitoring
Vital sign dan keluhan

Prognosis :

Dubia

TERIMA KASIH