STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa

NIM : Sheila Anisa : 406118036

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Nn. A : 16 tahun : Belum Menikah : Sekolah : Rowo Krajan, Tembalang Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMA

Tanggal masuk RS: 29/10/2013

A.

ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis tanggal 30/10/2013

Keluhan Utama: Batuk darah 1minggu SMRS

KeluhanTambahan : Demam 1 bulan, sesak, lemas, mual, muntah,nyeri ulu hati, penurunan nafsu makan.

Riwayat Penyakit Sekarang: Satu minggu SMRS pasien mengalami batuk berdarah (darah merah segar, sedikit bercampur dengan dahak berwarna putih, 5 - 6 kali/ hari). Nyeri tenggorokan tidak dirasakan oleh pasien. Saat batuk pasien merasa sesak sehingga aktivitas pasien terganggu. Pasien sebelumnya sudah makan obat batuk yang dijual di warung tetapi batuk tidak berkurang. Pasien juga merasakan demam selama 1 bulan, demam dirasakan tidak tinggi tapi dirasakan sepanjang hari dan membaik setelah minum paracetamol. Keringat dingin malam di rasakan oleh pasien. 1

Pasien merasakan mual dan nyeri uluhati, nyeri menetap dan tapa penjalaran, sehingga pasien tidak nafsu makan, lemas dan berat badannya semakin menurun ( 3kg) dalam 1 minggu. Pasien mengaku belum pernah mengkonsumsi obat untuk pengobatan paru yang diminum selama 6 bulan dan bewarna merah Pasien mengaku BAB tidak ada masalah (1x/hari , warna kuning kecoklatan). Dalam lingkungan pasien terdapat penderita batuk lama yaitu ayahnya menderita TB tapi sudah meninggal 1 bulan yang lalu. Pasien merasakan penyakitnya tidak membaik, dan datang ke IGD RSUD Semarang.

Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan serupa ( - ) HT (-) DM (-) Maag (-) Riwayat TB ( - ) Riwayat Asma ( - )

Riwayat Penyakit Keluarga HT (-), DM (-), Asma (-) Ayah (TB +)

Penyakit Dahulu ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( + ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skrofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Asma ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh Darah ( - ) Perdarahan Otak 2

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis

( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu

( - ) Psikosis ( - ) Neurosis ( - ) Alergi debu

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain Kepala ( -) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret (-/-) Kuning / Ikterik Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( -) Perubahan suara ( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penghidu ( - ) Epistaksis ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Tinitus ( - ) Radang ( -/-) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( -/- ) Anemis ( - ) Oedema palpebrae ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( + ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Leher ( -) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( -) Nyeri dada ( -) Berdebar (- ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Muntah ( - ) Wasir ( -) Tinja darah ( +) Mual ( -) Perut membesar ( - ) Tinja berwarna hitam ( -) Mencret ( - ) Benjolan (+) Sesak nafas (+) Batuk darah (+) Batuk ( -) Nyeri leher

( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Sukar menelan ( +) Nyeri perut Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Polakisuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing seperti teh Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( -) Amnesia Ekstremitas atas ( - ) Bengkak Ekstremitas bawah ( -/-) Bengkak ( -) Deformitas ( -) Deformitas ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia

( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( -) Poliuria ( -) Anuria ( - ) Kencing batu

( - / - ) Nyeri pinggang ( - ) Ngompol (tidak disadari) ( -) Oliguria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing menetes

( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Gangguan bicara (Disartri) ( - ) Kedutan (Tik) ( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Nyeri sendi

( -) Sianosis

( - ) Nyeri sendi

( -) Sianosis

B.

PEMERIKSAAN JASMANI 4

Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Keadaan umum Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Jaringan Parut : sawo matang :Efloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Lapisan Lemak Oedema : tidak ada : tidak ada : kering : normal : baik : distribusi merata : tidak ada : wajar : wajar : wajar : 160 cm : 45 kg IMT =17,6 kg/m2 (BB kurang) : 110/70 mmHg : 102x/menit : 38,6C : 24x/menit : kurang : CM : tampak sakit sedang : aktif : sesuai dengan usia

Pertumb. Rambut : merata Suhu Raba Keringat Anemis Ikterik Lain-lain : hangat : cukup :-/:-/: tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar 5

Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalamus Palpebra Konjungtiva Sklera Pupil Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher

: tidak teraba membesar

: tenang : hitam, distribusi merata

Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba

: tidak ada : oedema (-)/(-) : anemis (-)/(-) : ikterik (-)/(-) : isokor

Enopthalamus : tidak ada Lensa Visus : sedikit keruh : tidak dinilai

Gerakan Mata : normal RC +/+ RCTL +/+

: -/: -/: -/: -/-

Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada

: normal : normal : normal : normal : normal

Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir

: T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar limfe Defiasi Trakea Kaku kuduk Dada Bentuk Buah dada Cor : :

: : : : :

5 + 2 cmH2O tidak tampak membesar tidak teraba membesar tidak tampak -

simetris, elips, sela iga normal simetris, tidak tampak pembesaran

Inspeksi Palpasi Perkusi

: : :

Tampak pulsasi ictus cordis pada dinding dada kiri, ICS V midklavikula Teraba ictus cordis pada dinding dada kiri, ICS V midklavikula Batas kanan Batas kiri Batas atas : ICS IV linea parasternalis dextra : ICS V 1 cm sebelah medial midklavikula sinistra : ICS III linea parasternal sinistra

Auskultasi :

Bunyi jantung I-II reguler, murmur(-), gallop (-)

Pulmo Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - vocal fremitus sama kuat Kanan - Tidak ada benjolan - vocal fremitus sama kuat Perkusi Kiri Kanan Kiri Auskultasi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-),Ronki (-) Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - vocal Fremitus sama kuat - Tidak ada benjolan - vocal fremitus sama kuat Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : : : : : : teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi 7

Arteri Tibialis Posterior : Arteri Dorsalis Pedis :

Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : : : : mendatar,tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris bising usus (+) normal timpani Dinding perut : supel Hati Limpa Ginjal : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : ballottement (-), nyeri ketok CVA : (-)

Nyeri tekan abdomen ( + ) pada regio epigastrium Refleks dinding perut:dalam batas normal Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Sianosis Petechie Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot : : Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedema: Sianosis : : : : : : : : : baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada (-) tidak ada Kanan tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat (-) (-) baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada (-) tidak ada Kiri tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat (-) (-) 8 Kanan Kiri

Petechiae

tidak ada

tidak ada

C.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Darah Rutin Tanggal 25/10/2013 11.9 37,8 9,0
250.000 78

Hemoglobin Hematokrit Leukosit

Trombosit LED 1 jam

Nilai normal 12.0 16.0 g/dl 37 47 % 4.8 10.8 u/l

150.000 400..000/L 0 20 mm

Ureum Creatinin SGOT SGPT

Netrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Paket Sputum Sewaktu Pagi Sewaktu

Kimia Klinik Tanggal : 25/10/2013 13,9 mg/dl 0,8 mg/dl 26 U/L 11 U/L
Hitung Jenis 84,2 % 12,3 % 3,3 % 0,0 % 0,2 % Mikrobiologi POS (1+) Negatif POS (1+)

Nilai normal 15 43 mg/dl 0,7 1,1 mg/dl < 31 < 31

50 70 % 25,0 40, 0 % 2,0 8,0 % 2- 4 % 01%

2. Foto Thorax

Cor: letak, bentuk dan ukura normal Pulmo: corakan bronkovaskuler meningkat, tampak bercak-bercak milier di paru Diafragma dan sinus costephrenikus baik

Kesan : Pulmo : TB Paru Millier

D.

RINGKASAN

ANAMNSESI Satu minggu SMRS pasien mengalami batuk berdarah (darah merah segar, sedikit bercampur dengan dahak berwarna putih, 5 - 6 kali/ hari). Nyeri tenggorokan tidak dirasakan oleh pasien. Saat batuk pasien merasa sesak sehingga aktivitas pasien terganggu. Pasien sebelumnya sudah makan obat batuk yang dijual di warung tetapi batuk tidak berkurang. Pasien juga merasakan demam selama 1 bulan, demam dirasakan tidak tinggi tapi dirasakan sepanjang hari dan membaik setelah minum paracetamol. Keringat dingin malam di rasakan oleh pasien. Pasien merasakan mual dan nyeri uluhati, nyeri menetap dan tapa penjalaran, sehingga pasien tidak nafsu makan, lemas dan berat badannya semakin menurun ( 3kg) dalam 1 minggu. Pasien mengaku belum pernah mengkonsumsi obat untuk pengobatan paru yang diminum selama 6 bulan dan bewarna merah Pasien mengaku BAB tidak ada masalah (1x/hari , warna kuning kecoklatan). Dalam lingkungan pasien terdapat penderita batuk lama yaitu ayahnya menderita TB tapi sudah meninggal 1 bulan yang lalu. Pasien merasakan penyakitnya tidak membaik, dan datang ke IGD RSUD Semarang. PEMERIKSAAN FISIK : Pemeriksaan Umum Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Kesadaran : 45 kg IMT =17,6 kg/m2 (BB kurang) : 110/70 mmHg : 102x/menit : 38,0C : 24x/menit : CM 10

Keadaan umum Keadaan gizi Mobilitas ( aktif / pasif ) Abdomen Palpasi :

: tampak sakit sedang : kurang : aktif

Nyeri tekan abdomen ( + ) pada regio epigastrium, inguinal dekstra

PEMERIKSAAN PENUNJANG : 1. Laboratorium : LED 1jam Ureum Netrofil , limfosit , eosinofil BTA S-P-S : +,-,+

2.Foto Thorax 25/10/2013 Pulmo: corakan bronkovaskuler meningkat, tampak bercak-bercak milier di paru Diafragma dan sinus costephrenikus baik Kesan : Pulmo : TB Paru Millier E. DIAGNOSIS KERJA 1. Tuberkulosa Paru Milier 2. Gejala klinis : a. Batuk > 2 minggu b. Batuk Berdarah c. Sesak nafas d. Demam e. Berkeringat pada malam hari f. Berat Badan Menurun g. Nafsu makan berkurang h. Belum pernah mengkonsumsi obat TB atau pernah namun kurang dari 1 bulan 3. Pemeriksaan Penunjang : a. Gambaran Foto Rontgen Kesan TB paru milier 11

b. Pemeriksaan Sputum BTA S-P-S : +,-,+ c. Lab : Led 1jam meningkat

F.

RENCANA PENGELOLAAN Non Medikamentosa Monitoring : Keadaan umum Tanda-tanda vital

Istirahat cukup Intake cairan dan makanan cukup Edukasi keluarga : Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, penanganan serta komplikasi dari penyakit yang diderita oleh pasien. Menjelaskan kepada pasien tentang perlunya mengontrol kesehatan secara berkala dan mengkonsumsi obat secara teratur sampai sembuh untuk mencegah kekambuhan penyakit. Meminta anggota keluarga untuk mengawasi dan mengingatkan pasien minum obat secara teratur dan tidak putus obat. Memberitahu pada keluarga bahwa penyakit yang diderita pasien dapat menular. Memotivasi anggota keluarga lain untuk memeriksakan diri ke rumah sakit / Puskesmas setempat untuk memeriksa apakah ada yang menderita TB juga. Memberitahu cara hidup yang sehat agar mempunyai kualitas hidup yang baik dengan makan makanan bergizi dan menjaga lingkungan.

Medikamentosa Inf. Ringer Laktat 20 tpm Inj Kalnex 3 x 1 Inj. Ranitidin 3 x 1 amp 2 RHZE / 4R3H3 : 1 x III tab 12

Paracetamol 3 x 500mg Ambroxol syrup 3 x CI Sohobion 1 x 1 tab

Program Melakukan pencatatan dan pengontrolan terhadap ketaatan pengobatan pasien untuk mengambil obat setiap bulan ke RSUD Foto Thoraks Ulang pada akhir pengobatan Fase Intensif dan Fase Lanjutan Pemeriksaan Sputum BTA S-P-S Pada akhir pengobatan Fase Intensif dan Fase Lanjutan G. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : ad bonam : ad bonam : dubia ad bonam

13