Anda di halaman 1dari 19

UMB

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN GERONTIK


1. Identitas Klien

Nama

Umur

:..

Alamat

:.
.

Pendidikan

:....................................................

Jenis kelamin

:.......................................................

Suku

:....................................................

Agama

:..................................................

Status perkawinan

:............................................

Ciri-ciri khas

:.
.........................................................................................
..........................................................................................

Gol. Darah

;.

Tanggal pengkajian

:..

Tanggal masuk ke panti werda:

Orang yg paling dekat bisa dihubungi

:...

Hubungan dengan lansia :


Alamatnya

:
.

..

Jenis Kelaminnya

2. Status Kesehatan Saat ini (RKS)

Keluhan utama yang dirasakan (Pakai format PQRST: Provocative/Keluhan utama,


Quality/ kualitas, Region/bagian, Scale/skala, Timing/waktu), diagnosa medis penyakit
yang diderita sekarang.
...............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD):

..
..
..
..
4. Riwayat Kesehatan Keluarga:

..
..
..
..
5. Genogram: (Tiga generasi) Dan Keterangan gambar

6. Riwayat Lingkungan kamar :

..
..
..
..
7. Riwayat pekerjaan (Dulu-sekarang)

..
..
..
..
8. Riwayat Rekreasi

..
..
..
..
9. Alasan Datang ke Panti werda

..
..
..
..
10. Tinjauan Sistcm

a. Keadaan umum (penampilan fisik, TB, dan BB).

b. Tanda-tanda vital

c. Kepala

d. Mata

e. Hidung

f. Telinga

g. Mulut dan lenggorok

h. Leher

i. Dada (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi) Sistem pernapasan dan sistem
kardlovaskuler.

j. Abdomen (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi) dan sistem pencernaan.

k. Sistem genitol reproduksi dan sistem perkemihan: Distensi kandung kemih,


inkotenensia, poli uuri, dis uri, an uri dll

l. Sistem musculoskeletal (ekstremitas atas dan bawah)

m. Sistem persarafan: Paralisis, parese/hemiplegi dll


.

n. Sistem saraf pusat: Respon klien terhadap pembicaraan.

o. Sistem endokrin

p. Sistem Integumen


8. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
8.1. Psikososial
Sikap lansia terhadap menua, apakah dirinya merasa dibutuhkan, apakah optimis
memandang suatu kehidupan, apakah sering mengalami kegagalan, apakah mudah
dalam menyesuikan diri, apa harapan saat ini dan akan datang, bagaimana mengatasi
stres yang dialami, penurunan daya ingat, Proses pikir lambat, Penurunan daya ingat,
hubungan dengan teman sekamar dan antar wisma.

8.2. Spiritual
Agama yang di anut, apakah teratur melaksanakan Ibadan wajib dan sunat, ikut
kegiatan agana

8.3. Identifikasi Masalah Emosion.11:


P ER TA N Y A A N T A H A P I
Apakah klien mengalami sukar tidur?
Apakah klien sering merasa gelisah?
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?
Apakah klien sering was-was atau kuatir?
Lanjut kepertanyaan tahap 2 jika > 1 jawaban Ya

PERTANYAAN Tahap II

PERTANYAAN Tahap II
Ke1uhan lebih dari 3 bulan atau lebih 1 kali dalam I bulan'?
Ada masalah atau banyak pikiran?
Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?
Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
Ccnderung mengurung diri?
Bila Iebih atau sama dengan 1 jawaban Ya
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
9. Pengkajian fungsional klien

9.1. KATZ Indeks


Termasuk kategori yang manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian pergi
ke toilet, berpindah dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.
C. Mandiri kecuali mandi, dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ketoilet, dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

9.2. Modifikasi dari barthel indeks

No

Kriteria

Dgn
Mandiri
Bantuan

Makan

10

Minum

10

10

10

6
7
8
9
10

Berpindah dari kursi roda


ke tempat tidur,
sebaliknya
Personal toilet (mencuci
muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
Mandi
Jalan di permukaan datar
Naik turun tangga
Mengenakan pakaian
Kontrol Bowel (BAB)

5
0
5
5
5

15
5
10
10
10

11

Kotrol Bladder (BAK)

10

12

Olahraga / latihan

10

13

Rekreasi/ pemanfaatan
waktu luang

10

4
5

Keterangan
Frekuensi
Jumlah
Jenis
Frekuensi
Jumlah
Jenis

:
:
:
:
:
:

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi
Konsistensi
Frekuensi
Warna
Frekuensi
Jenis
Frekuensi
Jenis

:
:
:
:
:
:
:

Keterangan:
a. Jumlah 130

= Mandiri

b. Jumlah 65-125

= Ketergantungan sebagian

c. Jumlah 60

= Ketergantungan total

10. Pengkajian status mental gerontik


10.1.

Identifikasi tingkat kerusakan Intelektual dengan menggunakan short


portable Mental status quistionnaire (SPSMQ)

Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
Benar

Salah

No
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ini ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ? (Minimal tahun lahir)
Siapa presiden Indonesia sekarang ?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurang 3 dari 20 dan tetap pengunrang 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun

Score total :
Interprestasi hasil :
1. Salah 0-3

= Frekuensi intelektual utuh

2. Salah 4-5

= Frekuensi intelektual ringan

3. Salah 6-8

= Frekuensi intelektual sedang

4. Salah 9-10

= Frekuensi intelektual berat

10.2.

Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan


MMSE (Mini Mental Status Exam)
No
1

Aspek
kognitif
Orientasi

Nilai
maksimum
5

Orientasi

Registrasi

Nilai
klien

Kriteria
Menyebutkan dengan benar
a. Tahun
b. Musim
c. Tanggal
d. Hari
e. Bulan
Dimanakah kita sekarang?
a. Negara Indonesia
b. Propinsi Bengkulu
c. Kota Bengkulu
d. PSTW dinas Sosial / Bengkulu
e. Wisma.
Sebutkan nama objek (oleh pemeriksa)
1 untuk mengatakan masing-masing
objek kemudian tanyakan kepada klien
ketiga objek tadi (untuk disebutkan)
a. Objek..
b. Objek..

Perhatian
dan
kalkulasi

Mengingat

Bahasa

c. Objek..
Minta klien untuk memulai dari angka
100 kemudian di kurangi 7 sampai 5
kali/ tingkat
a. 93
b. 86
c. 79
d. 72
e. 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga
objek pada no. 2 (regitrasi) tadi, bila
benar 1 point untuk masing-masing
objek
Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien
a. (misal jam tangan)
b (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut :
Tak ada jika, dan, atau, tetapi Bila
benar, nilai satu poin.
c. Pernyataan benar 2 buah : tak ada,
tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari : Ambil kertas
tangan anda, lipat dua dan taruh di
lantai
d. Ambil kertas ditangan anda
e. lipat dua
f. taruh dilantai
perintah klien untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah nilai satu point)
g. tutup mata anda
perintah klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar
h. tulis satu kalimat
i. Menyalin gambar

Interpensi hasil :
> 23

Aspek kognitif dari fungsi baik

< 23

Terdapat kerusakan aspek fungsi mental

11. Pengkajian afektif


Digunakan untuk membedakan apakah klien mengalami depresi atau dimensia.
Pada lansia, depresi sering dihubungkan dengan kacau mental dan disorientasi,
sehingga seorang lansia depresi sering disalahartikan dengan dimensia (Mubarak,
2006).

a. Inventaris Depresi Beck


Skore

Inventaris depresi beck


Uraian

A. kesedihan
3
Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya
2
Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan sayatidak dapat keluar
darinya
1
Saya merasa sedih dan galau
0
Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3
Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu
tidak dapat membaik
2
Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
1
Saya berkecil hati mengenai masa depan
0
Saya tidak begitu pesimis atau berkecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3
Saya merasa benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua, suami,
istri)
2
Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat
hanya kegagalan
1
Saya berasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang
baik.
0
Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3
Saya tidak puas dengan segalanya
2
Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0
Saya merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3
Saya merasa seolah-olah saya buruk atau tak berharga.
2
Saya merasa sangat bersalah
1
Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu
yang baik
0
Saya tidak benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3
Saya benci diri saya sendiri
2
Saya muak dengan diri saya sendiri
1
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0
Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan

2
1
0

Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri


Saya merasa lebih baik mati
Saya tidak mempunyai pikiran mengenai membahayakan diri saya
sendiri
H. Menarik diri dari sosial
3
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
peduli pada mereka semua
2
Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka.
1
Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0
Saya tidak kehilangan pada orang lain
I. Keragu-raguan
3
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1
Saya berusaha membuat keputusan
0
Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran diri
3
Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2
Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent
dalam saya dan ini membuat saya tak menarik
1
Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0
Saya tidak merasa bahwa saya tampak buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan kerja
3
Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
1
Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0
Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2
Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1
Saya lelah lebih dari yang saya bisa
0
Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3
Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2
Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1
Nagsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0
Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
Penilaian :
0-4

= Depresi tidak ada atau minimal

5-7

= depresi ringan

8-15

= depresi sedang

>16

= depresi berat

12. Pengkajian Keseimbangan untuk klien lansia


Menurut Tinenti dan Ginter (1998) ada beberapa pengkajian keseimbangan untuk
klien lansia yaitu :
A. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Instruksi

:Dudukkan klien pada kursi beralas keras dan tanpa penahan

tangan, ujilah hal-hal dibawah ini :


a)

Keseimbangan saat duduk


(1)

Bersandar atau bertumpu pada kursi

0
(2)
b)

Mantap, aman

=1

Bangkit berdiri
(1)

Tidak stabil bila tanpa bantuan

= 0

(2)

Mampu berdiri menggunakan kedua tangan untuk sokongan


=1

(3)

Mampu berdiri tanpa dibantu sokongan lengan sendiri

2
c)

Upaya untuk bangkit berdiri


(1) Tidak mampu tahan lama

0
(2) Mampu untuk melakukan tetapi membutuhkan upaya lebih
satu kali

=1

(3) Mampu bangkit berdiri dengan satu kali upaya

2
d)

Keseimbangan setelah tiba-tiba berdiri (5 detik pertama)


(1) Tidak tetap (bergoyang, menggerakkan kaki)

0
(2) Tetap stabil namun menggunakan tongkat atau penyokong
lainnya
1

(3) Tetap stabil tanpa menggunakan tongkat atau penyokong


lainnya

2
e)

Keseimbangan saat berdiri


(1) Tidak stabil

(2) Tetap stabil namun dengan kedudukan kaki yang lebar atau
menggunakan alat bantu

1
(3) Kedudukan kaki yang sempit dan tidak memerlukan alat
penyokong
f)

Pertahankan akan keseimbangan diri (kaki pasien berposisi serapat


mungkin dan dorong lembut area sternum sebanyak 3 kali)
(1) Mulai terjatuh

=0

(2) Bergoyang dan menggapai-gapai namun akhirnya mendapat


keseimbangan
(3) Tetap stabil
g)

h)

=1
=2

Mata tertutup (dengan posisi sama dengan nomor 6)


(1) Tidak stabil

=0

(2) Stabil

=1

Upaya untuk duduk


(1) Tidak aman (salah pikiran mengenai jauhnya jarak atau
terjatuh ke atas kursi)

0
(2) Mempergunakan tangan

1
(3) Gerakan yang halus serta aman

2
B. Komponen gaya jalan atau gerakan
Instruksi : Pasien berdiri bersama dengan pasien kemudian berjalan dalam lorong
atau menyebrangi ruangan, pertama dengan irama yang perlahan kemudian pada

saat balik dengan irama yang cepat. Dapat digunakan tongkat bila pasien biasanya
menggunakannya.
Ayunan kaki kanan
a). Permulaan gaya berjalan
(1). Terdapat keraguan atau beberapa gaya untuk memulainya

=
0

(2). Tidak ada keraguan


b). Panjangnya langkah dan tinggi tubuh pasien
(1) Tidak dapat melewati kaki kiri saat melangkah

0
(2) Ayunan langkah melewati kaki kiri

1
(3) Tidak mampu menjejakkan kaki seluruhnya

0
(4) Dapat menjejakkan kaki seluruhnya

1
Ayunan kaki kiri
(1) Tidak dapat melewati kaki kanan saat melangkah

=
0

(2) Ayunan langkah melewati kaki kanan

=
1

(3) Tidak mampu menjejakkan kaki seluruhnya

=
0

(4) Dapat menjejakkan kaki seluruhnya


1
c). Kesimetrisan langkah
(1)

Langkah kaki kiri dan kanan tidak sebanding

=
0

(2)

Langkah kaki kiri dan kanan seimbang

=
1

d), Keberlanjutan langkah

(1) Berhenti atau tidak dapat melanjutkan langkah berikutnya

=
0

(2) Langkah-langkah yang diayunkan tampak berkesimbungan

=
1

e). Jalur berjalan


(1) Ada penyimpangan

=
0

(2) Penyimpangan langkah ringan atau menengah atau klien


menggunakan tongkat penyokong

=
1

(3) Berjalan lurus tanpa adanya alat bantu

=2

f). Bagian torso tubuh


(1) Adanya

gerakan

mengayun

atau

klien

menggunakan

penyokong

alat
=
0

(2) Tidak terjadi gerakan mengayun namun terjadi fleksi lutut atau
perentangan saat berjalan

=
1

(3) Tidak terjadi gerakan mengayun, penggunaan lengan atau alat


sokong

=
2

g). Pertahankan keseimbangan saat berjalan


(1) Tumit-tumit terpisah

=
0

(2) Tumit-tumit hampir bersentuhan saat berjalan


Interprestasi hasil :
0-8

= Resiko jatuh tinggi

9-18

= Resiko jatuh sedang

19-22 = Resiko jatuh rendah

=1

DATA PENUNJANG: (Lab. Ro, EKG, Ct. Scan)

OBAT-OBATAN (Nama obat, dosis)

KESAN PERAWAT TERHADAP KLIEN

KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA