LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT-KL RUMAH SAKIT UMUM SWADANA KUDUS

POLIP NASI SINISTRA

Maria Kristiani (406101034) FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA 2011

1.IDENTITAS PENDERITA
Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Agama No. CM : Nn. S : 20 th : Perempuan : penjahit : jepang wetan : Islam : 620542

2.PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Autoanamnesis dilakukan pada hari Rabu tanggal 5 Oktober 2011 jam 11.30 WIB

Keluhan utama : Hidung kiri tersumbat

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dengan keluhan hidung kiri tersumbat dan pilek 1

bulan ini. Awalnya pasien sering merasa hidungnya gatal gatal,

bersin dan keluar ingus encer berwarna jernih, tidak berbau, tidak berdarah serta tersumbat secara bergantian terutama di pagi hari 2 tahun ini. Hidungnya yang tersumbat ini semakin hari semakin parah, dan sekarang tersumbat berat dan menetap sejak 1 bulan ini. Keluhan hidung tersumbat juga disertai adanya ingus kental berwarna putih kekuningan dan berbau dari hidung kanan.

 Pernah merasa kemeng di pipi kanan terutama di siang hari dan

merasa ada ingus yang turun ke tenggorokan Gangguan penciuman mulai bertambah , makin lama makin susah mencium bau-bauan. Pasien merasa ada benda di hidung, susah mengeluarkan ingus pada hidung sebelah kiri, bersuara bindeng, sering bersin di pagi hari, dan suka sakit kepala. Pasien cepat merasa lelah karena susah tidur. Tidak ada demam, tidak mimisan, tidak nyeri menelan, tidak ada riwayat kemasukan benda asing di hidung, pasien tidak ada riwayat stress emosional dan menurut ibunya, pasien tidak mengorok saat tidur.

 Riwayat penyakit dahulu : Riwayat alergi diakui Riwayat asma disangkal Riwayat stress emosional disangkal Riwayat maag disangkal

Riwayat penyakit keluarga : Riwayat alergi diakui Riwayat asma disangkal Riwayat keluarga sakit serupa disangkal
Riwayat sosial ekonomi : pasien seorang penjahit, biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas Kesan ekonomi kurang

3.PEMERIKSAAN OBYEKTIF
a. Status presens Keadaan umum Kesadaran Status gizi Nadi Tensi RR Suhu b. Kepala dan leher Kepala Wajah Leher anterior Leher lateral

: Baik : kompos mentis : Cukup : 80 x/menit : 110/70 mmHg : 20 x/menit : 36,5C

: Mesochepal : Simetris : Tidak ada pembesaran kelenjar : Tidak ada pembesaran kelenjar

C. Status lokalis

1.Telinga
Dextra Auricula Preauricula Retroauricula Mastoid CAE M. Tympani : Perforasi Cone of light Warna Bentuk Bentuk (N), benjolan(-) Tragus pain (-), fistel (-), abses (-) Nyeri tekan (-),oedem (-) Nyeri tekan (-),oedem (-) Serumen (-), hiperemis (-) Corpus alienum (-) (-), MT intak (+) Putih keabu-abuan Cekung Sinistra Bentuk (N), benjolan(-) Tragus pain (-), fistel (-), abses (-) Nyeri tekan (-),oedem (-) Nyeri tekan (-),oedem (-) Serumen (-), hiperemis (-) Corpus alienum (-) (-), MT intak (+) Putih keabu-abuan Cekung

2. Hidung dan sinus paranasal a. Hidung

Dextra Hidung Sekret Mukosa Konka : Media Inferior Meatus : Media Inferior Septum Massa Livid (+), oedem (+) Livid (+), oedem (+) Livid (+) Livid (+)
Deviasi (-) Bentuk (N)

Sinistra
Bentuk (N)

seromukous

Mukopurulent Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Deviasi (-)

(-)

Massa Polipoid (+), permukaan licin, berwarna putih keabu-abuan, tidak mudah berdarah, tidak nyeri.

Pemeriksaan rutin khusus : Tes pengembunan : dextra (4/4), sinistra (-) Kesan : Terdapat obstruksi parsial cavum nasi dextra dan obstruksi total cavum nasi sinistra. Tes aplikasi efedrin 1% : Dextra : (+), kesan konka inferior dextra oedem Sinistra : tidak dapat dinilai Palatal fenomen : (+) Kesan : tidak terdapat massa di nasofaring yang dapat menghambat pergerakan palatum molle

Sinus paranasal
Dextra Infraorbita Supraorbita Diafanoskopi
Sinistra Infraorbita Supraorbita Diafanoskopi Glabella Kesan : Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) : Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) : terang

: Nyeri tekan (+), nyeri ketuk (+) : Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) : suram : Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) : terdapat komplikasi ke sinus paranasal ( sinus maksilaris sinistra)

3. Tenggorok
Orofaring Mukosa Bucal Gigi geligi Lidah 2/3 anterior Ginggiva Palatum durum & molle
: dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

Dextra Tonsil : Ukuran Kripte Permukaan Detritus Warna Fixative T1 Tidak melebar Rata (-) Merah muda (+)

Sinistra T1 Tidak melebar Rata (-) Merah muda (+)

Peritonsil

Abses (-)

Abses (-)

Arkus faring : Simetris Palatum : Warna merah muda sama dengan sekitar Dinding posterior orofaring : Merah muda sama dengan sekitarnya, post nasal drip (-) Pemeriksaan rutin khusus : Tidak dilakukan pemeriksaan Nasofaring, Laringofaring dan laring: tidak dilakukan pemeriksaan

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto polos sinus paranasal ( posisi Waters dan Caldwell). CT scan sinus paranasal Sinuscopy Tes alergi (prick test, scratch test) Patologi anatomi

5. RESUME A. Pemeriksaan subyektif Keluhan utama : kongesti nasal sinistra

RPS : Nasal congestion sinistra 1

bulan,Rinorrhea (+) mukopurulent, Hiposmia (+), Uncomfort Nose (+), Rinolalia (+), Sneezing (+), Headache (+), Lethargic (+), Sleep Disorder (+), Itching (+), Infraorbita pain dextra (+), Foetor ex nasi dextra (+), Post nasal drip (+) Fever (-), Epitaksis (-), Odinofagia (-), Corpus alienum (-), Emotional Stress (-), Snooring (-)

RPD :
Riwayat alergi (+) Riwayat asma (-) Riwayat stress emosional (-) Riwayat maag (-)

RPK :

Riwayat alergi (+) Riwayat asma (-) Riwayat keluarga sakit seperti ini (-)
R Sos ek : Kesan ekonomi kurang

B. Pemeriksaan obyektif 1. Kepala dan leher : 2. Telinga : dbn 3. Hidung ( Sinistra )

dbn

Sekret : mukopurulent Konka media dan inferior : Tidak dapat dinilai Meatus media dan inferior : Tidak dapat dinilai Septum : deviasi (-) Massa : Polipoid (+)permukaan licin seperti lilin,bertangkai, berwarna putih keabu-abuan, tidak mudah berdarah, tidak nyeri. Memenuhi cavum nasi

Pemeriksaan rutin khusus : (hidung) Tes pengembunan : Terdapat obstruksi parsial cavum nasi dextra dan obstruksi total cavum nasi sinistra Tes aplikasi efedrin 1% : Dextra : (+), kesan konka inferior sinistra edem Sinistra : tidak dapat dinilai Palatal fenomen : (-) Kesan : tidak terdapat massa di nasofaring yang dapat menghambat pergerakan palatum molle

4. Tenggorok : Dbn

6. DIAGNOSA BANDING Polip Nasi Sinistra Inverted papiloma Angiofibroma nasofaring juvenile

7. DIAGNOSA SEMENTARA : Polip Nasi Sinistra 8. DIAGNOSA PASTI : (-) 9. PROGNOSA : Dubia ad bonam 10. PENATALAKSANAAN : Terapi operatif : Polipektomi Medikamentosa : - Antibiotik profilaksis - Anti inflamasi - Dekongestan - Mukolitik Terapi predisposisi : - Avoidance - Desensitisasi alergi

11. KOMPLIKASI
1. Perluasan polip menjadi polip sinus paranasal biasanya sinus maxilaris dikenal dengan polip sinonasal . 2. Sumbatan KOM menjadi sinusitis paranasal. 3. Sumbatan muara duktus maxilaris kedaerah orbita menjadi proptosis dan hiperlakrimasi .

TERIMA KASIH