Roles y Responsabilidades
Establecer y designar responsabilidades dentro de la organizacin para:
Investigar Reportar Presentar informes de investigacin escritos Desarrollar y dar seguimiento a acciones correctivas
Toda la supervicin participan en las actividades relacionadas con la investigacin Todos los empleados son responsables de reportar Accidentes/Incidentes en los que se vean involucrados asi como participar en la investigacin y actividades derivadas o relacionadas de la misma
Instrumentacin
inadecuada Calidad deficiente Deterioro/corrosin
Eventos no planeados
como una explosin o desastre natural Regulaciones
Administracin de Sistemas
Identificar el problema
Tomar acciones
Reunir datos
5 Whys Analysis
Tips:
Mantiene la investigacin basada en los hechos preguntando como sabemos que esto es lo que pas?
Genera muchas ideas enfocadas en el camino de la causa mas probable. Recordar que de haber mas de una causa raz entonces mas de una accin correctiva deber ser desarrollada. Continuar preguntando hasta que se alcance la causa raiz.
Key Points:
Los 5 porqus es una herramienta muy util para obtener causa raz Es mejor usarla para incidentes simples con pocas causas Puede tomar mas de 5 Porqus para alcanzar la causa raz-
Incidente
Causa 1
Causa 2
Causa 3
Causa Raz
Lesin
Falta de mantenimiento
El interlock El Plan Maestro no est de Mantenimiento incluido en no se actualiza ninguna rutina de manera de mantto. peridica
Tips:
Fishbone Analysis
Mantiene el anlisis basado en los hechos Genera muchas causas Analiza las causas para determinar cuales deben priorizarse en la investigacin. Investiga igualmente las causas para determinar la causa raiz.
Key Points:
Con un Fishbone Analysis, posibles causas son agrupadas en categorias Aquellas categorias son tipicamente Gente, Metodos, Materiales y Equipos. El Fishbone Analysis puede ser combinado con un 5 Whys Analysis para obtener la principal causa raz
Methods
People
Anlisis de Pareto
Tips:
Recolecta datos y los agrupa
Lmita el numero de categoras Necesita una computadora disponible para graficar resultados Puede analizar los problemas en varios niveles (1er, 2do, 3er orden , etc)
Key Points:
El Anlisis Pareto es una tcnica estadistica usada para identificar los factores de mayor contribucin Los datos son analizados en un grafico El Analisis de Pareto es ms efectivo cuando el estudio tiene mas tiempo y reune mas datos para el analisis
%
75% 15% 6% 5%
Level Two Pareto
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
75%
Downtime (min)
5% 15% 6%
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Resumen