BAB I PENDAHULUAN

Anemia merupakan suatu kondisi penurunan volume eritrosit atau kadar hemoglobin (Hb) sampai dibawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat1. Terdapat banyak jenis anemia seperti anemia hemolitik, anemia defisiensi besi, anemia pernisiosa, dan anemia aplastik yang terkait dengan berbagai penyakit dan kondisi2. Anemia hemolitik adalah penurunan jumlah sel darah merah akibat destruksi sel darah merah yang berlebihan3. Angka kejadian anemia hemolitik 5% dari seluruh jenis anemia4. Penelitian yang dilakukan oleh Clanak di Split University Hospital Center, dari tanggal 1 Januari 2006 sampai dengan tanggal 31 Desember 2010. Dari 16 494 pasien rawat inap, 480 didiagnosis dengan anemia. Ada 234 (48,8%) laki-laki dan 246 (51,2%) anak perempuan. Anemia Sideropenik adalah yang paling umum, ditemukan pada 418 (88%) anak-anak, diikuti oleh anemia hiporegeneratif di 39 (8,1%) dan anemia hemolitik di 23 (4,8%) pasien5. Anemia hemolitik dapat terjadi dari berbagai penyebab seperti defek genetik di sel darah merah yang mempercepat destruksi sel, atau perkembangan idiopatik autoimun yang mendestruksi sel. Bergantung dengan penyebabnya, anemia hemolitik dapat terjadi hanya sekali atau berulang6.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Hemolitik diartikan sebagai destruksi cepat yang terjadi pada eritrosit. Jika kecepatan destruksi melebihi kapasitas sumsum tulang untuk memproduksi eritrosit, maka akan terjadi anemia. Umur eritrosit normal adalah 110-120 hari, dan kira-kira 1% dari eritrosit tua dibuang tiap harinya dan diganti oleh sumsum tulang untuk mempertahankan jumlah eritrosit1. Anemia hemolitik terjadi bila sumsum tulang tidak dapat mengatasi kebutuhan untuk menggganti lebih dari 5% sel darah merah/hari yang berhubungan dengan masa hidup sel darah merah kira-kira 20 hari7.

2.2

Etiologi dan Klasifikasi Pada prinsipnya anemia hemolitik dapat terjadi karena: 1) defek molekular;

hemoglobinopati atau enzimopati, 2) abnormalitas struktur dan fungsi membranmembran; 3) faktor lingkungan seperti trauma mekanik atau autoantibodi8. Berdasarkan etiologinya anemia hemolitik dapat dikelompokkan menjadi8: 1. Anemia Hemolitik Herediter a. Defek enzim/enzimopati Defek jalur Embden Meyerhof Defek jalur heksosa monofosfat : Defisiensi G6PD

b. Hemoglobinopati Thalasemia Anemia sickle cell Hemoglobinopati lain

c. Defek membran/membranopati Sferositosis herediter

2.

Anemia Hemolitik Didapat a. Anemia Hemolitik imun, misalnya idiopatik, keganasan, obat-obatan, kelainan autoimun, infeksi dan transfusi. b. Mikroangiopati, misalnya: Trombotik Trombositopenia Purpura (TTP), Sindrom Uremik Hemolitik (SUH), Disseminated Intravaskular

Coagulation (DIC), dll. c. Infeksi, misalnya infeksi malaria, babesiosis dan Clostridium.

Berdasarkan ketahanan hidupnya dalam sirkulasi darah resipien, anemia hemolitik dikelompokkan menjadi: 1. Anemia hemolitik Intrakorpuskular Sel eritrosit pasien tidak dapat bertahan hidup di sirkulasi resipien, sedangkan sel eritrosit kompatibel normal dapat bertahan hidup di sirkulasi darah pasien8. Biasanya pada kondisi diantaranya yaitu: a) Kelainan membrane, b) Kelainan molekul hemoglobin, c) Kelainan salah satu enzym yang berperan dalam metabolisme sel eritrosit6.

2.

Anemia hemolitik ekstrakorpuskuler Sel eritrosit pasien dapat bertahan hidup di sirkulasi darah resipien yang kompatibel, tetapi sel eritrosit kompatibel normal toidak dapat bertahan di sirkulasi darah pasien8. Biasanya merupakan kelainan yang didapat (aquaired)6.

Berdasarkan ada tidaknya keterlibatan immunoglobulin pada kejadian hemolitik, anemia hemolitik dikelompokkan menjadi: 1. Anemia hemolitik imun Hemolitik terjadi karena keterlibatan antibodi yang biasanya IgG atau IgM yang spesifik untuk antigen eritrosit pasien (autoantibodi). 2. Anemia hemolitik non imun Hemolitik terjadi tanpa keterlibatan immunoglobulin tetapi karena defek membrane, enzim dan sebagainya8. 3

2.3. Patofisiologi Hemolitik dapat terjadi intravascular dan ekstravaskular. Hal ini tergantung pada patologi yang mendasari suatu penyakit. Pada hemolitik intravascular, destruksi eritrosit terjadi lansung di sirkulasi darah. Misalnya trauma mekanik, fiksasi komplemen dan aktivasi sel permukaan atau infeksi yang langsung mendegradasi dan mendestruksi membrane sel eritrosit. Hemolitik intravascular jarang terjadi8. Hemolitik yang lebih sering terjadi adalah hemolitik ekstravaskular. Pada hemolitik ekstravaskular destruksi sel erotrosit dilakukan oleh system

retikuloendotelial karena sel eritrosit yang mengalami perubahan membrane sehingga tidak dapat melintasi system retikuloendotelial dan pada akhirnya akan difagositosis dan dihancurkan oleh makrofag8.

2.4. Manifestasi klinis Penegakkan diagnosa anemia hemolitik memerlukan anamnesis dan

pemeriksaan fisis yang teliti. Pasien mungkin mengeluhkan lemah, pusing, cepat lelah dan sesak. Pasien juga akan mengeluhkan kuning dan urinnya kecoklatan, meski jarang terjadi. Riwayat pemakaian obat-obatan dan terpajan toksik serta riwayat keluarga merupakan informasi penting yang harus ditanyakan saat anamnesis9. Pada pemeriksaan fisis ditemukan kulit dan mukosa kuning. Splenomegali didapatkan pada beberapa anemia hemolitik. Selain itu perlu juga dicari saat anamnesis dan pemeriksaan fisis hal-hal yang bersifat khusus untuk anemia tertentu. Mislanya ditemukannya ulkus tungkai pada anemia sickle cell8.

2.5

Pemeriksaan Penunjang Retikulositosis merupakan indikator terjadinya hemolitik. Retikulositosis

mencerminkan adanya hiperplasia eritroid di sumsum tulang tetapi biopsi sumsum tulang tidak selalu diperlukan, retikulosistosis dapat diamati segera, 3-5 hari setelah penurunan hemogloblin8. Hemolitik harus dicurigai sebagai penyebab anemia jika peningkatan jumlah retikulosit tanpa adanya perdarahan ataupun pemberian terapi hematinik1. 4

Anemia pada hemolitik biasanya normositik, meskipun retikulositosis meningkatkan ukuran mean corpuscular volume. Morfologi eritrosit dapat menunjukkan adanya hemolitik dan penyebabnya. Misalnya sferosit pada sferosis herediter, anemia hemolitik autoimu; sel target pada thalasemia, hemoglobinopati, penyakit hati; schictosis pada mikroangiopati, dan lain-lain8. Jika tidak ada kerusakan jaringan organ lain, peningkatan laktat dehidrogenase (LD) terutama LDH 2 dan SGOT dapat menjadi bukti adanya percepatan destruksi eritrosit6. Baik hemolitik intravascular maupun ekstravaskular meningkatkan katabolisme heme dan pembentukan bilirubin tidak terkonjugasi. Hemoglobin bebas hasil hemolitik terikat dengan haptogloblin. Ikatan ini segera dibersihkan oleh hati hingga kadar haptogloblin rendah sampai tidak terdeteksi8.

Gambar 2.1 Algoritme evaluasi anemia hemolitik

2.6

Tatalaksana Pada pasien dengan defisiensi GPD6 tipe A-, defek jalur Embden Meyerhof,

sferositosis herediter, elipsitosis herediter tidak diperlukan terapi khusus kecuali terapi untuk infeksi yang mendasari dan hindari obat-obatan atau zat yang mempresipitasi hemolitik serta mempertahankan aliran ginjal yang adekuat karena adanya hemoglobinuria saat hemolitik akut8. Beberapa ahli hematologi tidak merekomendasikan splenektomi pada pasien dengan sferositosis herediter dengan Hb-nya 10 g/dL dan angka retikulositnya <10%. Namun pada pasien dengan hemolitik berat harus diberikan asam folat 1 mg/hari1. Pasien yang terkena thalasemia terapi diberikan secara teratur untuk mempertahankan kadar Hb >10 g/dL. Transfusi dengan dosis 15-20 ml/kg packed red cell (PRC) biasanya diperlukan setiap 4-5 minggu. Pemberian kelasi besi diperlukan untuk mengurangi efek terapi transfuse jangka panjang yaitu penumpukan besi dalam tubuh1.

2.7

Prognosis Prognosis untuk pasien dengan anemia hemolitik tergantung pada penyebab

yang mendasarinya. Secara keseluruhan, tingkat kematian rendah pada anemia hemolitik. Namun, risiko lebih besar pada pasien yang lebih tua dan pasien dengan gangguan kardiovaskular. Morbiditas tergantung pada etiologi dari hemolitik dan gangguan yang mendasari seperti anemia sel sabit atau malaria4.

BAB III PRESENTASI KASUS

PRESENTASI KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama No CM Umur Jenis Kelamin Golongan Darah Agama Alamat Tgl Masuk Tgl pemeriksaan : An. H : 030007 : 13 tahun, 3 bulan : Perempuan : O+ : Islam : Banda Aceh : 21 Oktober 2010 : 21 Oktober 2010

II.

IDENTITAS KELUARGA Ayah Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat : Tn. I (Alm.) : 49 Thn : Islam : Petani : Desa Neuhen, Aceh Besar

Ibu Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat : Ny. S : 42 Thn : Islam : IRT : Desa Neuhen, Aceh Besar

1.1

Anamnesis Alloanamnesa ( Ibu OS)

A. Keluhan Utama Pucat

B. Keluhan Tambahan Lemas

C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan pucat yang dirasakan sejak kurang lebih seminggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pucat muncul perlahan. Pasien juga mengeluhkan lemas namun tetap melakukan aktivitas seperti biasanya. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien telah terbiasa melakukan transfusi darah sejak usia 8 bulan. Saat ini pasien rutin menjalani transfusi darah rata-rata setiap 2 bulan sekali. Pasien menjalani transfusi terakhir pada tanggal 15 Agustus 2013 sebanyak 250 cc. Keluhan pingsan (-), sakit kepala (-), sesak napas (-), mual muntah (-) dan riwayat alergi (-). Nafsu makan baik.

D. Riwayat Penyakit Dahulu Thalasemia sejak usia 8 bulan. Splenektomi tahun 2006

E. Riwayat Penyakit Keluarga Disangkal

F. Riwayat Pemakaian Obat Ferriprox, Asam folat, Vit E dan Vit C.

G. Riwayat Kehamilan dan Persalinan OS merupakan anak ke-5 dari 6 bersaudara. Ibu OS rutin ANC ke bidan setiap bulan. Ibu OS tidak mengalami penyakit/ infeksi selama kehamilan. Demam, kejang dan hipertensi disangkal. Os dilahirkan secara pervaginam, ditolong oleh bidan di klinik bersalin dengan BBL 3000 gram dan segera menangis. Keadaan tali pusat, air ketuban dan Apgar Score tidak diketahui.

H. Riwayat Pemberian Makan ASI diberikan pada usia 0 hari 1 tahun. Pasi diberikan sejak usia 2 minggu (pisang dan nasi lembek). Makanan keluarga diberikan sejak usia 1 tahun.

I.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Saat usia 4 bulan sudah dapat membolak-balikkan badan. Saat usia 6 bulan sudah dapat duduk. Saat usia 12 bulan sudah dapat berdiri.

J.

Riwayat Imunisasi Tidak dilakukan

1.2

Pemeriksaan Fisik A. Status Present Keadaan Umum Kesadaran Frekuensi Nadi Pernapasan Suhu TD Berat Badan Sekarang Panjang Badan : Lemah : Compos Mentis : 88 x/menit, regular, kuat angkat : 20 x/ menit, regular : 36,3 0C : 100/80 mmHg : 24,3 kg : 124 cm 10

Berat Badan Ideal HA Status gizi BB/U TB/U BB/TB Kebutuhan kalori

: 45 kilogram : 7 Tahun : : < 3 persentil (gizi buruk) : < 3 persentil (sangat pendek) : > 50 persentil (gizi baik) : (53-66) x 45 2385 2970 kkal/hari : (2385 2970) x 0.08 = 47,7 59,4 gr/hari 4

Kebutuhan Protein

B. Status Generalis 1. Kulit Warna sawo matang, hiperpigmentasi (+), turgor kembali cepat, ikterik (-)

2. Kepala dan Wajah Bentuknya kesan normocephali, wajah facies Cooley (+), rambut berwarna hitam mengkilat, sukar dicabut dan distribusi merata.

3. Mata Mata cekung (-), konjungtiva palpebra inferior anemis (+), sklera ikterik (+), pupil isokor

4. Telinga Sekret minimal, hiperemis (-)

5. Hidung NCH (-), sekret (-)

11

6. Mulut Bibir anemis (-), sianosis (-), mukosa basah, lidah hiperemis (-), karies (+), gigi berlubang (+), faring hiperemis (-), tonsil T3/T3 livid.

7. Leher Bentuk kesan simetris, perbesaran KBG (+) a.r submandibula sinistra, diameter 2 cm, mobile, tidak nyeri tekan, permukaan rata, konsistensi lunak. Kelenjar tiroid tidak teraba. Distensi JVP (-).

8. Thorak Inspeksi : bentuk simetris, pernapasan abdomino-torakal,

retraksi intercostals (-), retraksi epigastrium (-), jejas (-) Palpasi Perkusi : simetris, SF kanan = SF kiri, nyeri tekan (-) : sonor

Auskultasi : vesikuler (+/+), suara nafas tambahan (-/-)

9. Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba pada midclav sinistra ICS 5 : tidak ditemukan perubahan batas jantung

Auskultasi : BJ I > BJ II di area mitral, bising (-)

10. Abdomen Inspeksi Palpasi Hepar : kesan simetris, jejas (+), distensi (-) : distensi (-), nyeri tekan (-) : teraba 3 jari BAC dextra, tepi tumpul konsistensi lunak, permukaan rata, nyeri tekan (-) Lien : tidak teraba 12

Perkusi

: timpani

Auskultasi : peristaltik usus normal, bising usus (-)

11. Genitalia Perempuan, payudara (-), menstruasi (-)

12. Ekstrimitas Pucat (+), edema (-), CRT <3, akral hangat

1.3

Pemeriksaan Penunjang A. Hematologi (21/10/13) Hb Ht Leuko Trombo Feritin : 6.3 gr/dl : 16% : 41.200 /ul : 469.000 /ul : >12.000

B. Echocardiography (15/08/13) Kesimpulan: kesan cardiac normal

1.4

Resume A. Anamnesis Pasien datang dengan keluhan pucat yang dirasakan sejak kurang lebih seminggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pucat muncul perlahan. Pasien juga mengeluhkan lemas namun tetap melakukan aktivitas seperti biasanya. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien telah terbiasa melakukan transfusi darah sejak usia 8 bulan. Saat ini pasien rutin menjalani transfusi darah rata-rata setiap 2 bulan sekali. Pasien menjalani transfusi terakhir pada tanggal 15 Agustus 2013 sebanyak 250 cc. Keluhan

13

pingsan (-), sakit kepala (-), sesak napas (-), mual muntah (-) dan riwayat alergi (-). Nafsu makan baik.

B. Pemeriksaan Fisik a. Status Present Keadaan Umum Kesadaran Frekuensi Nadi Pernapasan Suhu TD Berat Badan Sekarang Panjang Badan Berat Badan Ideal Status gizi Kebutuhan kalori Kebutuhan Protein : Lemah : Compos Mentis : 88 x/menit, regular, kuat angkat : 20 x/ menit, regular : 36,3 0C : 100/80 mmHg : 24,3 kg : 124 cm : 45 kilogram : perawakan pendek : 2385-2970 kkal/hari : 47,7-59,4 gr/hari

b. Status Generalis Kulit Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher Thorax Cor Abdomen Genitalia : warna sawo matang, hiperpigmentasi (+) : facies Cooley (+) : sclera ikterik (+) : dbn : dbn : karies (+), gigi berlubang (+), T3/T3 : perbesaran KBG a.r submandibula sin : dbn : dbn : hepatomegali, post splenektomi : payudara (-), menstruasi (-) 14

Ekstrimitas

: dbn

C. Pemeriksaan Penunjang Hb Ht Leuko Trombo Feritin : 6.3 gr/dl : 16% : 41.200 /ul : 469.000 /ul : >12.000

Echocardiography: kesan cardiac normal

1.5

Diagnosa Banding Anemia hemolitik e.c : 1. Thalasemia 2. Sferositosis herediter + Limfadenopati submandibula (s)

1.6

Diagnosa Sementara Anemia Hemolitik ec. Thalasemia + Limfadenopati submandibula (s)

1.7

Rencana Pemeriksaan 1. Darah Lengkap 2. Hb Elektroforesis 3. Evaluasi Fungsi Hati 4. Bone survey 5. Konsul THT serta Gigi dan Mulut

15

1.8

Penatalaksanaan 1. Umum Tirah Baring Diet kalori 2385-2970 kkal/hari + protein 47,7-59,4 gr/hari

2. Khusus

Transfusi PRC, kebutuhan pasien: 554 cc, kemampuan pasien: 243-364 cc. Range per kali transfuse 250 cc.

Asam folat Tab 1 dd 1 Vitamin E Tab 1 dd 1 Vitamin C Tab 1 dd 1 Kelasi Besi (Ferriprox) Tab 3 dd 1

1.9

Prognosis Dubia ad bonam

1.10 Keadaan Pulang Pasien diperbolehkan pulang tanggal 22 Oktober 2013 untuk selanjutnya kembali menjalani transfusi rutin tiap bulannya.

16

BAB IV ANALISA KASUS

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien, didapatkan pasien mengalami pucat sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga sering mengalami lemas semenjak 1 minggu yang lalu. Pada pemeriksaan fisik, juga didapatkan tanda-tanda anemis pada konjungtiva palpebra inferior yang tampak pucat dan ekstremitas yang juga tampak pucat. Hal ini sesuai teori yang mengatakan bahwa pada anemia hemolitik, pasien memiliki kadar haemoglobin yang rendah sehingga tampak pucat. Dari hasil anamnesa juga ditemukan adanya riwayat splenektomi, dimana pada teori dikatakan spleen pada penderita anemia hemolitik membesar dan akan dioperasi apabila jarak tranfusi semakin dekat. Dari pemeriksaan penunjang pada pasien didapatkan kadar haemoglobin dan haematokrit yang rendah. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa pada anemia hemolitik terjadinya proses penghancuran sel eritrosit yang berlebihan sehingga menyebabkan penurunan angka hemoglobin dan hematokrit. Untuk menegakkan diagnosa hemolitik biasanya ditemukan adanya penurunan kadar hemoglobin, peningkatan bilirubin tidak terkonjugasi dan adanya retikulositosis. Pada pemeriksaan hapusan darah tepi morfologi eritrosit dapat menunjukkan adanya hemolitik dan penyebabnya. Misalnya sferosit pada sferosis herediter, anemia hemolitik autoimu; sel target pada thalasemia, hemoglobinopati, penyakit hati; schictosis pada mikroangiopati, dan lain-lain. Jika dilakukan pemeriksaan darah tepi pada pasien ini akan ditemukan adanya sel target dan gambaran eritrosit yang hipokorom dan mikrositik. Terapi yang diberikan pada pasien thalasemia adalah transfusi darah rutin untuk mempertahankan kadar Hb >10 g/dL. Transfusi dengan dosis 15-20 ml/kg packed red cell (PRC) biasanya diperlukan setiap 4-5 minggu. Pemberian kelasi besi diperlukan untuk mengurangi efek terapi transfuse jangka panjang yaitu penumpukan besi dalam tubuh.

17

BAB V KESIMPULAN

1.

Anemia hemolitik adalah penurunan jumlah sel darah merah akibat destruksi sel darah merah yang berlebihan.

2.

Hemolitik dapat terjadi karena: 1) defek molecular; hemoglobinopati atau enzimopati, 2) abnormalitas struktur dan fungsi membran-membran; 3) factor lingkungan seperti trauma mekanik atau autoantibodi.

3. 4. 5.

Manifestasi klinis yang sering timbul adalah pucat, lemas, kuning. Retikulositosis merupakan indikator terjadinya hemolitik. Pada pasien dengan defisiensi GPD6 tipe A-, defek jalur Embden Meyerhof, sferositosis herediter, elipsitosis herediter tidak diperlukan terapi khusus kecuali terapi untuk infeksi yang mendasari dan hindari obat-obatan atau zat yang mempresipitasi hemolitik serta mempertahankan aliran ginjal yang adekuat.

6.

Pasien yang terkena thalasemia terapi diberikan secara teratur untuk mempertahankan kadar Hb >10 g/dL. Transfusi dengan dosis 15-20 ml/kg packed red cell (PRC) biasanya diperlukan setiap 4-5 minggu.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Segel, George B., 2005, Anemia Hemolitik dalam: Nelson, W.E., Kliegman, R., Brehman, R.E., Arvin, A.M. Buku Kesehatan Anak Nelson, Edisi 15, EGC, Jakarta. 2. National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI), 2011, Your Guide to Anemia, www.nhlbi.nih.gov/health/infoctr/index.htm [diakses pada tanggal 08 Oktober 2013]. 3. Corwin, Elizabeth, 2009, Buku Saku Patofisiologi, Edisi 3, EGC, Jakarta. 4. Schick, Paul., 2013, Hemolytic Anemia. http://emedicine.medscape.com/article/201066-overview#a0156 [diakses pada tanggal 08 Oktober 2013]. 5. Clanak, 2013, Anemia in Children hospitalized at department of pediatrics, Split University Hospital Center 2006-2010, http://hrcak.srce.hr/index.php?show=clanak&id_clanak_jezik=132809 [diakases pada tanggal 10 Oktober 2013]. 6. Aman, Adi Koesoema, 2003, Klasifikasi Etiologi dan Aspek Laboratoriu pada Anemia Hemolitik. Universitas Sumatra Utara. 7. Oehadian, Amaylia., 2012, Pendekatan Klinis dan Diagnosis Anemia, CDK194, 39 (6). 8. Sudoyo, Aru W, dkk, 2009, Anemia Hemolitik Non Imun dalam: Buku Ajar Penyakit Dalam, Edisi 4, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta. 9. Dhaliwal, Gurprett., dkk, 2004, Hemolytic Anemia, American Family Physician, 69 (11).

19