ANAMNESIS

DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos
Edad
Fecha de Nacimiento
Fecha de Entrevista
Evaluadora

DATOS FAMILIARES
Nombre del padre
Edad
Profesin
Nombre de la madre
Edad
Profesin
Hermanos
Lugar que ocupa
Edad de sus
hermanos
HISTORIA PRENATAL
Embarazo
Enfermedades,
medicacion
Duracin del embarazo
Peso al nacer

HISTORIA PERINATAL
Parto
Traumatismos,hemorra
gias
llor en el primer
momento
color en la piel
(cianosis: azul,
amarillento, ictericia,
palidez ; normal)
incubadora,tiempo
Alimentacin

 Qu tipo de bebe fue

en cuanto a hbitos
alimenticios?
(reclamaba, impaciente
o paciente, vido)
Actualmente, come
solo? se ensucia?
utiliza cubiertos?
Desarrollo Motor, Control de Esfnteres
Sostuvo la cabeza
Se sent sin ayuda
Gatear/ arrastrarse
Sostenerse de pie,
andar
Control de esfnteres
Actualmente
regresiones,(en qu
contexto)
Desarrollo del lenguaje
Sonrisa
Sonidos, balbuceo
Balbuceo abundante,
armonioso
Respuesta del entorno
al balbuceo
Intercambios con la
madre
Prestaba atencin al
habla del otro
Imitacin
Primeras palabras
Primeras frases
Comunicacin

Lenguaje actual

Articulacin
Vocabulario
Estructuracin:
Entiende instrucciones
cotidianas
nio callado o charlatn
Uso del lenguaje
Cuenta cosas
Se le presta atencin
cuando habla
Iniciativa en el
discurso , pregunta ,
habla sin que se lo
pidan
Explicacin de sucesos
vividos en la escuela o
casa
Comportamiento verbal
idntico en casa y en la
escuela
Siempre esta puesta la
radio o la televisin
Enfermedades
Enfermedades
importantes o de larga
duracion
convulsiones
asma,
alergia
trastornos
trastornos
visuales
motricos
Sueo

otitis, trastornos de la
audicin
medic
acion

encefalit
is
hospitalizaciones u
operaciones

Horario
Trastorno o pesadillas
Donde y con quin
duerme?
Historia psicosocial
Qu tipo de beb era?
Qu tipo de nio es y
ha sido?
Cmo lo ven y qu
dificultades han tenido
con l?
A menudo no acaba las
cosas que empieza
Dificultades para
concentrarse en las

A menudo parece
no escuchar
muchas veces
acta antes de

Se distrae con
facilidad
Cambia con frecuencia
de actividad

tareas

pensar

Tiene dificultad para

organizar su trabajo
Habla excesivamente

Le cuesta estar
sentado o quieto
se pelea a
menudo con otros
nios
Destruye cosas

Dice mentiras serias

repetidamente
Prefiere estar solo
Necesita constante
atencin de los padres
Prdida del inters por
tareas habituales
Se defeca encima

Es retrado, de
difcil acceso
Muestra celos de
sus hermanos
Es desobediente,
ignora las normas
Tiene pesadillas?

Tiene tics?

Tiene miedos?

Corre de un lugar a
otro
ha quitado algo alguna
vez
Es tmido, no se
relaciona demasiado
Depende mucho de los
padres
Problemas para dormir
Se orina encima
Movimientos
estereotipados

Relacin con la familia

Relacin con otros
adultos
Relacin con otros
nios
Tiene amigos
habituales
Sale de casa
Participa activamente en:
Juegos
conversaciones
Se relaciona
preferentemente con
Ninos mayores o nios
ms pequeos o de su
edad, adultos
Escolaridad
Inicio Cundo y Por
qu?
Jardn de infancia
Educacin Primaria
Incidencias
Repeticin de cursos

Ausencias
prolongadas

Cambios de colegio

Qu problemas ha tenido?
De aceptacin
Rendimiento General
reas satisfactorias

De
conducta

De
aprendizaje

Con los
profesores

reas insatisfactorias
Cuanto tiempo dedica a las
tareas
Dnde y cundo lo hace?
Necesita ayuda y quin lo
ayuda

Motivo de Consulta
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Observaciones
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