Perihal

: PERMOHONAN UNDUR DIRI

Kepada Yth

: Dekan
Universitas Diponegoro
Semarang
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
NIM
:
Jur/Prog.Studi
: ............................ (Reguler/Eksrtensi *)
Alamat
:
No.Telp/HP
:
dengan ini mengajukan permohonan undur diri sebagai mahasiswa, Jurusan Teknik
....................................... Fakultas Teknik Universitas Diponegoro mulai semester
....................................... dengan alasan ............................ ...... .............................
berikut kami lampirkan sbb :
1. Foto copy SPP terakhir
2. KTM
3. Transkrip nilai
4. Surat keterangan bebas pinjam dari jurusan dan fakultas
Demikian, permohonan saya, atas perhatiaanya diucapkan terima kasih.
Semarang,
Pemohon

Mengetahui :
Orang Tua Mahasiswa

Materai

__________________
Nama Terang

_________________

Mengetahui :
Ketua Jurusan/Prog.Stud

________________________
NIP. ......................................

Tembusan : Yth
Kasubbag Akademik Fakultas Teknik UNDIP