Anda di halaman 1dari 20

Bagaimana kembar berbeda: kehamilan ganda dan penggunaan pelayanan kesehatan di Nigeria Survei Demografi dan Kesehatan 2008

Untuk tu uan !i" mendokumentasikan ke adian keragaman di Nigeria# !ii" membandingkan pemanfaatan kesehatan selama kehamilan dan saat melahirkan untuk kehamilan tunggal dan ganda !iii" dan menyelidiki apakah asuhan antenatal memodifikasi hubungan antara banyaknya dan kemungkinan memiliki kehadiran terampil$

%etode &enelitian ini observasional adalah analisis sekunder dari 2$008 Nigeria Demografi dan Survei Kesehatan dan termasuk '( )anita *+, yang melahirkan bayi hidup antara 200+ dan 2008$ -egresi logistik multivariat dengan penyesuaian untuk pembobotan# pengelompokan dan membingungkan digunakan untuk menyelidiki asosiasi dan men.ari efek modifikasi$

hasil /da beberapa '8#, kehamilan per '000 maternities$ Kelahiran Beberapa memiliki hampir enam kali kesempatan kematian neonatal !/0- ,#(1"$ 2bu dengan kelahiran kembar memiliki lebih terampil pertemuan !/0- '#(,"# tetapi pemanfaatan pelayanan antenatal yang sama !/0- 0#3," sebagai )anita dengan tunggal kehamilan$ 4anita dengan kehamilan kembar menghadiri pemeriksaan kehamilan memiliki lebih banyak kun ungan !rata5rata 3#0 vs 8#2"# pemeriksaan tekanan darah !0- '#,2" dan tes urine !0- '#,'"$ %eskipun pera)atan antenatal sangat terkait dengan pertemuan terampil# tidak ada bukti bah)a ini adalah lebih untuk kembar daripada la ang$

kesimpulan %ultiplisitas di Nigeria bukan hanya ke adian biasa# melainkan suatu indikator yang berisiko tinggi kehamilan$ 6akta bah)a penggunaan pelayanan antenatal oleh perempuan dengan kehamilan ganda tidak terkait dengan menggunakan proporsional lebih besar dari pera)atan persalinan terampil menimbulkan pertanyaan tentang kualitas pelayanan antenatal$ 7ayanan harus mendorong dan menghubungkan semua perempuan dan terutama )anita berisiko tinggi untuk kehadiran terampil pengiriman$

pengantar Nigeria dilaporkan memiliki beberapa tingkat tertinggi kelahiran kembar di dunia !Nylander '3*38 /kinboro et al$ 2008"# namun beberapa perkiraan berbasis populasi yang tersedia$ Kelahiran Beberapa diketahui mengalami peningkatan morbiditas dan mortalitas untuk ibu dan anak$ Di /S studi oleh Kova.s et al$ !'383"# komplikasi antenatal tingkat adalah 8+9 untuk kembar dan +29 untuk la ang$ dalam lo)and pengaturan berpenghasilan tinggi# kematian neonatal adalah hingga enam kali lebih tinggi untuk kelahiran kembar !Doyle '33*8 :ustesen ; Kunst 2000"$

Namun karena alasan ini# kembar dalam studi yang sering dike.ualikan$ &enelitian ini bertu uan untuk menyoroti perbedaan dalam pera)atan yang diterima oleh ibu dengan kehamilan ganda di Nigeria$ Kembar dan la ang kemungkinan menghadapi serupa hambatan membatasi akses ke pelayanan kesehatan$ Kehamilan ganda# 0leh karena itu# memberikan kita endela yang unik dengan yang men ela ahi seberapa baik pelayanan kesehatan merespon )anita dengan kehamilan berisiko tinggi# dalam hal pera)atan dia

menerima$

&engiriman dengan petugas yang terampil se.ara luas direkomendasikan sebagai intervensi untuk mengurangi kematian ibu dan bayi$ Namun demikian# tingkat .akupan petugas yang terampil dalam banyak bagian Nigeria rendah# dan bahkan perempuan yang menerima pera)atan mungkin tidak mendapatkan kualitas layanan yang mereka membutuhkan <aladan.i et al$ !200("$ Kurang dari 209 dari kesehatan menyediakan fasilitas pelayanan kebidanan darurat# dan hanya +*9 kelahiran yang dibantu oleh tenaga terlatih$

Sistem kesehatan heterogen di Nigeria dibatasi oleh korupsi yang mera alela di semua tingkat sistem publik# kekurangan dana dan kekurangan tenaga kesehatan kritis$ di sana kekha)atiran bah)a ketersediaan keseluruhan# aksesibilitas# kualitas dan pemanfaatan pelayanan kesehatan telah se.ara signifikan atuh atau mengalami stagnasi dalam beberapa kali !Uneke et al$ 2008"$ /da perbedaan yang elas antara perkotaan dan pedesaan# utara dan selatan !-ohde et al$ 2008"$

Bagian utara negara ini memiliki indikator umumnya lebih buruk !US/2D 2008"# dan banyak rumah sakit perkotaan dan pedesaan di utara tidak memiliki konsultan dan spesialis dokter kandungan di mereka ker a !%on ok et al$ 20'0"$

Departemen Kesehatan biasanya menghabiskan sekitar (09 dari anggaran di daerah perkotaan di mana +09 dari populasi tinggal$ Dalam satu negara pedesaan di

selatan5timur# 0.hie dan Ug)u !2003" menilai akses US< di antara sampel pasien antenatal .are$ =anya +09 perempuan dalam kehamilan mereka sebelumnya telah menerima US<# meskipun 809 bersedia dan sadar layanan$

&elayanan antenatal dapat menguntungkan bayi dalam hal pertumbuhan# mengurangi risiko infeksi dan meningkatkan kelangsungan hidup# namun# kontribusi /N> untuk kesehatan ibu memiliki kini bergeser men adi penekanan pada promosi healthseeking perilaku# deteksi dan pengobatan komplikasi dan menghubungkan perempuan untuk layanan lain !>ampbell ; <raham 200*"$ Banyak studi# seperti ?anneste et al$ !2000"# Bloom et al$ !'333"# dan %pembeni et al$ !200("# menun ukkan bah)a perempuan yang menghadiri pemeriksaan kehamilan auh lebih .enderung memiliki petugas terlatih pada saat persalinan$ Sulit untuk mengurai hubungan ini dari pengganggu oleh akses dan ketersediaan pelayanan kesehatan !<abrys.h ; >ampbell 2003"# tapi saran antenatal untuk melahirkan di fasilitas telah dikaitkan dengan peningkatan pengiriman petugas yang terampil$

Kami menggunakan demografi terbaru dan Survei Kesehatan !D=S" di Nigeria untuk mendokumentasikan berbasis populasi ke adian kelahiran kembar dan membandingkan tunggal dan kehamilan multipel dalam hal kematian neonatal# pemanfaatan kesehatan dalam kehamilan dan pada saat melahirkan dan setiap perbedaan umlah kun ungan antenatal .are$ Kami uga menyelidiki apakah menghadiri pelayanan antenatal memodifikasi

hubungan antara banyaknya dan kemungkinan memiliki kehadiran terampil lahir$ 2ni tetap men adi ditentukan apakah pelayanan antenatal di Nigeria# dengan kesempatan itu menyediakan untuk deteksi kembar dan individual saran# benar5benar meningkatkan penyerapan terampil kehadiran untuk kehamilan ganda lebih dari tunggal kehamilan# mengingat bah)a kehamilan kembar adalah berisiko tinggi subset dari populasi$

metode Data diperoleh dari populationbased .ross5se.tional survei rumah tangga# yaitu Nigeria D=S !2008"# dilaksanakan :uni50ktober 2008$ Survei ini menggunakan dua5tahap desain klaster bertingkat$ Semua )anita usia ',513 dari setiap rumah tangga di 888 .luster sampel# menyamakan dengan ++ +8, perempuan yang di)a)an.arai dan '0' 3(( kelahiran$

Kami menganalisis semua )anita dengan kelahiran hidup dalam , tahun segera sebelum survei# karena data tentang pemanfaatan kesehatan hanya tersedia untuk bagian ini$ Kelahiran hidup seorang )anita terbaru menyumbang satu kasus untuk analisis terlepas dari apakah pengiriman baru lahir adalah tunggal# kembar atau triplet$ Bersalin / didefinisikan sehingga kehamilan kembar berakhir dalam satu bersalin tapi dua kelahiran$ Status kelahiran ganda adalah variabel pen elas utama$

?ariabel hasil termasuk petugas terlatih pada saat persalinan ! hasil primer " # pera)atan antenatal dan kualitas

pera)atan kehamilan# operasi .aesar # tempat pengiriman # postnatal pera)atan dan kematian neonatal $ Untuk digolongkan sebagai kematian neonatal # bayi yang dibutuhkan untuk men adi seorang kelahiran hidup $ Kematian neonatal didefinisikan sebagai kematian bayi dari 0 hari sampai dengan tetapi tidak termasuk kematian pada +' hari atau ' bulan usia # per '000 kelahiran hidup ! n @ 28 '00 " $ Sebuah terampil pengiriman petugas termasuk dokter# pera)at A bidan atau bidan tambahan saat persalinan $ &elayanan antenatal digambarkan dengan menggunakan ! ya atau tidak " # umlah kun ungan # )aktu kun ungan B none # kurang dari yang dian urkan ! '5+ " # angka atau direkomendasikan lebih ! 153 " # atau lebih dari rutin diharapkan ! '0 C " D dan komponen kun ungan $ Komponen pera)atan dianalisis individual dan sebagai skor total menghitung masing5masing komponen # dengan komponen yang hilang dianggap tidak ada $ tempat pengiriman itu baik di fasilitas kesehatan atau di rumah # yang terakhir termasuk lokasi lain ! 0#1 9 se.ara keseluruhan" $ pera)atan nifas diklasifikasikan sebagai .ek pada kesehatan perempuan dengan baik penyedia layanan kesehatan atau dukun # sebelum debit atau setelah melahirkan di rumah $

Data dianalisis menggunakan Stata SE ''$0 dan multivariat regresi logistik$ Semua frekuensi dihitung dengan penyesuaian untuk sampel pembobotan dan stratifikasi !survei: tab"$ Karena bobot dan pembulatan dibutuhkan untuk mendapatkan seluruh nomor# beberapa frekuensi tidak menambah persis total mereka$ Untuk men elaskan pengelompokan sampling# rata5rata penduduk odds ratio !0- itu" adalah

dihitung dengan persamaan estimasi umum !<EE"# pembobotan dan kesalahan standar yang kuat$ Fes 4ald digunakan untuk menentukan nilai5& untuk model regresi logistik !testparm"$ 2nterval keper.ayaan !>2" dihitung dengan Fingkat 3,9$

=ubungan antara keragaman dan kehadiran terampil telah disesuaikan untuk pembaur# di mana ada perubahan penting dalam 0- setelah menambahkan pengganggu variabel tersebut untuk model$ variabel yang diteliti potensi daerah yang membingungkan# perkotaan atau pedesaan tinggal# status sosial ekonomi# pendidikan ibu# usia ibu# urutan kelahiran# etnis# agama# dan B%2 pera)akan pendek$ &embaur dari hubungan antara multiplisitas dan kehadiran terampil yang digunakan untuk mengatur hubungan antara banyaknya dan kesehatan lainnya hasil pemanfaatan !Fabel 2"$

=asil pera)atan antenatal kategoris diselidiki dengan u i .hi5kuadrat dengan menggunakan: perintah Gsurvey setG$ -egresi logistik multivariat digunakan untuk mengu i pelayanan antenatal sebagai pengubah efek asosiasi antara keragaman dan kehadiran terampil# dengan penyesuaian untuk pembaur diidentifikasi$

hasil %ultiplisitas dan mortalitas Fu uan pertama kami adalah untuk memperkirakan tingkat t)inning Nigeria$ Dalam periode penelitian !200+52008"# '( )anita *+,

di D=S Nigeria memiliki kelahiran hidup$ Dari umlah tersebut# +2, telah kelahiran kembar# menghasilkan '( 3*( bayi# dengan '( +03 la ang# +20 pasang kembar dan enam set kembar tiga$ ini diter emahkan men adi '8#, !>2: '*#,520#*" beberapa maternities per '000 maternities !+2,A'( *+," dan +*#* multiple bayi per '000 kelahiran hidup$ Fingkat tertinggi multiplisitas berada di selatan5timur dengan 2, !>2: '35+," per '000 maternities$ Barat5selatan rate !20 per '000 maternities" hanya sedikit lebih tinggi dari utara Farif !',5'8 per '$000 maternities" dan tidak lebih daripada mungkin karena kebetulan !Fabel '"$

Fingkat keseluruhan kematian neonatal adalah 10 kematian per '$000 kelahiran hidup$ Kelahiran Beberapa memiliki kematian neonatal tingkat '+2 !>2: '0(5'*+" kematian per '000 kelahiran hidup# dibandingkan dengan +( !>2: +15+3" kematian per '$000 kelahiran hidup untuk la ang# rasio odds yang disesuaikan !/0-" dari ,#(1 !>2: +#3(58#28# & H0#000'" setelah memperhitungkan lahir akun ketertiban# kekayaan# pendidikan ibu dan penyerapan antenatal pera)atan !disesuaikan 0- 1#0'# >2: +#'25,#'("$ kembar dan kembar tiga menyumbang (#,9 dari semua kematian neonatal$

pemanfaatan kesehatan Dari '( kehamilan *+,# '0 8*3 !*+9" )anita yang dibuat di setidaknya satu kun ungan ke pelayanan antenatal# *3(( !109" memiliki kehadiran terampil pengiriman# *2(2 !+*9" disampaikan pada kesehatan fasilitas# ((28 !1,9" memiliki pera)atan nifas dan +1( !29" memiliki operasi .aesar$ >akupan terbesar terampil hadir adalah 8'#89 di selatan5timur dan ((#(9 di

selatan5barat$ >akupan terendah adalah ''#'9 di barat laut diikuti oleh '(#'9 di utara5timur$ kesehatan lainnya variabel pemanfaatan mengikuti pola yang sama dengan daerah !<ambar '"$

Fu uan kedua utama kami adalah untuk mengeksplorasi pemanfaatan pelayanan kesehatan bagi kehamilan kembar dibandingkan dengan la ang$ Fabel 2 menun ukkan bah)a setelah disesuaikan untuk kekayaan# pendidikan# urutan kelahiran dan etnis# perempuan dengan kehamilan multipel !dibandingkan dengan tunggal" yang lebih mungkin untuk melahirkan dengan petugas yang terampil !/0'#(,# >2: '#+*52#21"# memiliki fasilitas kesehatan pengiriman !/0- '#,'# >2: '#'+52#02"# men alani operasi .aesar !/0- +#,1# >2: 2#085*#0'" dan menghadiri pera)atan postnatal !/0- '#+(# >2: '#015'#8'"$ Namun# tidak ada bukti peningkatan penggunaan pelayanan antenatal !/0- 0#3*# >2: 0#(+5'#28"$

pelayanan antenatal Dari )anita yang menghadiri pelayanan antenatal# )anita dengan kehamilan multipel memiliki kun ungan pera)atan sedikit lebih antenatal daripada la ang !& @ 0#0038" !Fabel +"$ Fidak ada bukti perbedaan antara tunggal dan ganda kehamilan dalam proporsi ibu menghadiri antenatal pera)atan pada trimester pertama# uga tidak ada perbedaan dalam umlah komponen pelayanan antenatal yang diterima$ Namun# )anita dengan kehamilan multipel tampaknya menerima tes urine lebih !0- '#,'# >2: '#0352#03# & @ 0#0'+" dan

lebih banyak tekanan darah !B&" .ek !0- '#,2# >2: 0#3352#+2# & @ 0#0,*"$

4anita tanpa asuhan antenatal memiliki sangat rendah angka kelahiran dengan petugas yang terampil# dengan ,9 dari la ang dan '+9 dari kehamilan kembar menerima pera)atan terampil pada saat persalinan$ Sebaliknya# perempuan yang menerima pelayanan antenatal memiliki penggunaan petugas lebih terampil pada saat persalinan 5 *29 dari la ang dan (+9 dari beberapa kehamilan$

Fu uan utama ketiga dari penelitian ini adalah untuk mengeksplorasi apakah kehadiran pelayanan antenatal memperkuat hubungan antara keragaman dan kehadiran terampil$ Setelah memperhitungkan kekayaan akun# pendidikan# etnis dan urutan kelahiran# tidak ada bukti bah)a antenatal peduli dimodifikasi hubungan antara banyaknya dan kehadiran terampil$ &arameter interaksi rasio odds harus dekat tidak berpengaruh# /0- @ 0#33 !>2: 0#1152#2'# & @ 0#38"$ Sementara )anita dengan kehamilan ganda dan perempuan yang mengun ungi pelayanan antenatal masing5masing lebih mungkin untuk memiliki kehadiran terampil pengiriman# kelipatan menghadiri asuhan antenatal tidak menerima dorongan tambahan yang memba)a mereka untuk hadir terampil$ :ika ada# itu mun.ul bah)a keragaman itu sendiri adalah lebih kuat terkait dengan kehadiran terampil di antara mereka )anita yang tidak menerima pera)atan antenatal !/0- 2#,1 vs '#8," !Fabel 1"

tingkat respon Fingkat respons se.ara keseluruhan adalah 31#39 dilaporkan# mulai dari 31#'9 men adi 38#'9 di daerah yang berbeda$ ada tidak ada informasi yang hilang pada status kelahiran ganda# dan sebagian ke.il !050#8'9" dari perempuan hilang Data untuk hasil utama$ /da data yang lebih hilang pada asuhan antenatal untuk kelipatan !*9" dibandingkan la ang !0#89"$ 4anita data yang hilang pada pera)atan antenatal memiliki lebih banyak kelahiran dari )anita se.ara keseluruhan !'2* vs '8 per '$000 maternities" dan angka kematian neonatal lebih tinggi !'28 vs 28 kematian per '$000 kelahiran hidup"$

diskusi Kekuatan dan keterbatasan 2008 Nigeria D=S menyediakan platform yang kuat dan ukuran sampel besar dari yang untuk menyelidiki kesehatan pemanfaatan untuk kehamilan kembar$ Untuk pengetahuan kita# ini adalah pertama kalinya masalah ini telah dieksplorasi dalam nasional per)akilan sampel berdasarkan populasi di berpenghasilan rendah negara$ Fingkat respons yang tinggi !3,9" dan minim data yang hilang meminimalkan non5respon bias$ kami multivariat analisis memperhitungkan mayoritas potensi dikenal pembaur $$

Nigeria D=S tidak se.ara khusus diran.ang untuk men a)ab pertanyaan seputar multiplisitas# pertanyaan begitu penting tidak ter a)ab seluruhnya atau mungkin belum diselidiki atau

di.atat se.ara akurat$ Se.ara khusus# tidak ada informasi pada pemanfaatan kesehatan dalam kehamilan mengakibatkan kelahiran mati$ :ustesen dan Kunst !2000" menun ukkan bah)a D=S register kembar sebagai tunggal ika kembar kedua adalah lahir mati# karena semua pasangan kembar di D=S terdiri dari dua lahir hidup anak$ =al ini akan di ba)ah perkiraan ke adian banyaknya dan bisa mengubah besarnya asosiasi terlihat dengan multiplisitas# ika# misalnya# masih hidup kembar di.atat sebagai tunggal# tetapi menghadapi neonatal risiko kematian kembar lainnya$

Fabel 1 U i efek modifikasi menun ukkan tidak ada bukti bah)a pemeriksaan kehamilan !/N>" memodifikasi hubungan antara beberapa kehamilan dan persalinan oleh tenaga terlatih !S/"# dan karena itu# peluang dikumpulkan -asio !0-" estimasi harus digunakan# Nigeria 2008$ '#89 hilang Data !I Disesuaikan dengan kekayaan kuintil# pendidikan# urutan kelahiran dan etnis"$ /ngka5angka ini uga disesuaikan dengan bobot dan .lustering sampel

Sebuah format )a)an.ara pan ang menimbulkan kendala seperti kelelahan# rekaman akurat atau tekanan sosial untuk memberikan a)aban yang diinginkan$ Namun# pera)atan diambil untuk memastikan privasi dan netralitas# dan seorang pe)a)an.ara bisa kembali untuk menyelesaikan survei pada )aktu yang berbeda$

Keterbatasan lain adalah bah)a sebagian ke.il perempuan yang hilang data pada pera)atan antenatal dan persalinan oleh tenaga terlatih

memiliki angka kematian lebih neonatal dan kelahiran kembar daripada )anita se.ara keseluruhan$ =al ini tidak mungkin untuk se.ara substansial mempengaruhi hasil ika data yang hilang merata$ Namun# untuk pera)atan antenatal# proporsi hilang bervariasi dengan multiplisitas# sehingga *9 dari kehamilan kembar tidak punya Data antenatal dibandingkan dengan 0#89 dari la ang$ ini akan melebih5lebihkan besarnya asosiasi antara banyaknya dan pera)atan kehamilan# yang mungkin membesar5besarkan hubungan antara keragaman dan umlah kun ungan antenatal$

%ultiplisitas dan mortalitas Kelahiran kembar Nigeria !'8#, kelahiran kembar per '$000 maternities" se.ara statistik lebih sering daripada '*#1 per '$000 maternities dilaporkan di 2nggris dan 4ales !Kantor Statistik Nasional 20'0"$ F)inning Nigeria adalah kurang sering daripada yang diharapkan berdasarkan sebelumnya publikasi# yang merekam tingkat kelahiran kelipatan 285,+ per '$000 maternities !KnoJ ; %orley '3*08 Nylander '3*38 -ehan ; Fafida '3808 /isien et al$ 20008 /kinboro et al$ 2008"$ 2ni mungkin karena studi sebelumnya sampel rumah sakit atau lokasi geografis yang terbatas dan tidak penduduk berdasarkan$ Namun# data kami mungkin meremehkan ke adian kehamilan se ati multiplisitas# karena kembar terdaftar sebagai la ang ika kembar kedua adalah lahir mati :ustesen dan Kunst !2000"$ 2tu usia ibu muda rata5rata di Nigeria !tinggi ibu usia dikaitkan dengan kembaran" dan penggunaan arang

2?6 dan kesuburan pengobatan dibandingkan dengan /merika Kingdom dan /merika Serikat uga .enderung berkontribusi pada tingkat yang lebih sebanding daripada kembar diharapkan$ /ngka kami dari +( kelahiran kembar per '000 tinggal bayi yang baru lahir !+#(9" uga sebanding dengan 19 dihitung dari 200+ Nigeria D=S oleh Usman et al$ !2008"# +#(9 di /frika Fimur dan Selatan !:ustesen ; Kunst 2000" dan +#89 dilaporkan untuk =itam kelompok non5=ispanik di /merika Serikat !%artin et al$ 20'0"$

/nalisis kami uga menun ukkan bah)a tingkat tertinggi kehamilan ganda berada di selatan5timur !2, per '$000 maternities" dan tidak di antara Koruba di barat daya seperti yang ditun ukkan dalam literatur !/kinboro et al$ 2008"$ Fingginya tingkat tabu budaya di selatan5timur sebelumnya dikaitkan dengan kembaran tidak men elaskan kami hasil !/sindi et al$ '33+"$

/ngka kematian neonatal se.ara keseluruhan adalah 10 !>2: +(51+" kematian per '$000 kelahiran hidup# tapi kelipatan dihadapi nyata meningkatkan kemungkinan kematian neonatal !/0- ,#(1# >2: +#3(58#28"$ =al ini tidak berbeda dengan *#21 !>2: ,#025(#((" peningkatan kemungkinan ditun ukkan oleh :ustesen dan Kunst !2000"# yang dikumpulkan %ala)i# FanLania dan Mambia D=S data# dan *#( kali peningkatan kemungkinan kematian neonatal terlihat untuk kembar di 2nggris !>E%/>= 2003"$

kehadiran terampil Kehadiran terampil se.ara luas direkomendasikan untuk men.egah maternal dan neonatal kematian$ &engiriman oleh terampil petugas di Nigeria D=S !2008" hanya 10#*9# yang sedikit perbaikan dari +,#29 terlihat pada D=S !200+"$ Fingkat keseluruhan operasi .aesar !29" lebih rendah dari %inimum yang disarankan ,9 !4=0 '33("$ )anita dengan kehamilan ganda konsisten dimanfaatkan lebih peduli terhadap pengiriman !/0- '#(,"# dengan sampai tiga kali peningkatan kemungkinan operasi .aesar dibandingkan dengan la ang$

Kami tak menemukan penelitian lain di berpenghasilan rendah negara yang mengeksplorasi pemanfaatan pelayanan pengiriman untuk kembar$ Namun# peningkatan penggunaan asa pengiriman pera)atan dengan kelipatan mungkin berasal dari tingkat yang lebih tinggi komplikasi dan ge ala bah)a )anita dengan kelipatan .enderung semakin pengalaman dengan durasi kehamilan$ Di <uatemala# <lei et al$ !200+" menun ukkan bah)a )anita dengan komplikasi kehamilan serius sekitar dua kali mungkin untuk men.ari pera)atan biomedis seperti rekan5rekan mereka$ Sebaliknya# di selatan FanLania# %pembeni dkk$ !200(" menun ukkan bah)a perempuan yang melaporkan komplikasi selama kehamilan tidak mengalami peningkatan kehadiran terampil !n @ 3(1"$

pelayanan antenatal >akupan pelayanan antenatal masih rendah di *+9# tetapi uga sedikit perbaikan se ak D=S 200+ !,89"$ =al serupa

proporsi perempuan dengan ganda dan tunggal kehamilan dimanfaatkan pelayanan antenatal !/0- 0#3,"# dan )aktu dari kun ungan pertama adalah sebanding$ Beberapa aspek konten tampaknya bervariasi dengan multiplisitas# sehingga kelipatan memiliki kun ungan lebih dan lebih B& dan tes urine$ data yang hilang !Fabel +" mungkin telah berkontribusi terhadap asosiasi tersebut8 Namun# ada pen elasan yang masuk akal$ )anita dengan diLigotik kehamilan multipel memiliki insiden meningkat kehamilan5indu.ed hipertensi !&2=" atau pre5eklampsia$ <e ala seperti edema# sakit kepala dan pusing mungkin telah mendorong )anita untuk menghadiri pemeriksaan kehamilan lebih sering dan memi.u pemantauan B& dan saluran ken.ing protein$

Fes untuk interaksi yang penting untuk tu uan studi ini$ Kami berhipotesis bah)a perempuan dengan kelipatan kehamilan yang menggunakan pelayanan antenatal seharusnya meningkat peluang mereka menggunakan kehadiran terampil lebih dari la ang yang memanfaatkan pelayanan di &uskesmas# karena petugas kesehatan harus mampu mendeteksi kehamilan ganda dan merekomendasikan pengiriman fasilitas# membantu perempuan mengatasi hambatan ika perlu$ 2stilah interaksi !0$33" menun ukkan tidak ada modifikasi efek# dengan kata lain# tidak ada bukti bah)a pelayanan antenatal adalah manfaat tambahan untuk )anita dengan kehamilan ganda dalam mendorong penggunaan kehadiran terampil$ Fes 2nteraksi sering kekurangan listrik# tapi interval keyakinan kita untuk parameter interaksi yang tidak lebar !>2: 0#1152#2'"# kekuasaan menyarankan untuk mendeteksi

efek interaksi moderat ika ada$

Ketersediaan kehadiran terampil# sementara berpose hambatan yang signifikan untuk digunakan di Nigeria# yang .enderung mempengaruhi baik kelipatan dan la ang sama$ Kita tidak bisa mengatakan apakah kurangnya manfaat tambahan untuk kehamilan kembar menghadiri pemeriksaan kehamilan karena pera)atan kesehatan peker a tidak menilai multiplisitas# dinilai multiplisitas namun gagal untuk mendeteksi hal itu# terdeteksi tapi tidak menyarankan perempuan dengan kelipatan lebih kuat untuk men.ari kehadiran yang terampil# atau memberikan nasihat tapi punya rekomendasi mereka diabaikan$

literatur menun ukkan bah)a semua langkah ini dapat diimplementasikan# tetapi uga menun ukkan bah)a mereka mungkin hambatan di beberapa pengaturan$ &emeriksaan abdomen untuk menilai anin &ertumbuhan dilaporkan oleh 3,#(9 dari )anita yang menghadiri pelayanan antenatal pada sebuah penelitian di utara5barat Nigeria !<aladan.i et al$ 200("$ Di Bangladesh# diagnosis antenatal menggunakan pemeriksaan abdomen terdeteksi *89 dari semua kasus kembar !?anneste et al$ 2000"# sedangkan dalam studi FanLania# hanya dua dalam delapan kehamilan kembar !2,9" diidentifikasi sebelum pengiriman :ahn et al$ !'338"$

%anfaat kehadiran terampil berkualitas uga dapat dikomunikasikan$ Di selatan FanLania# saran antenatal untuk melahirkan di fasilitas kesehatan meningkat kehadiran terampil oleh 1+9# memegang faktor lain konstan !%pembeni et al$

200("$ &engetahuan tentang faktor risiko kehamilan dan diskusi dengan pasangan laki5laki di tempat pengiriman uga meningkat gunakan kehadiran terampil$ Studi lain di selatan FanLania !:ahn et al$ '338" menemukan bah)a sebanyak 3'#,9 )anita dengan operasi .aesar sebelumnya men.ari fasilitas pengiriman dan yang sebagian besar telah diru uk oleh penyedia layanan kesehatan$ di )ilayah sosio5ekonomi kurang beruntung dari bagian timur Maire# tingkat keberhasilan ru ukan adalah ++9 !Du ardin et al$ '33,"$

Sebaliknya# penelitian lain di FanLania selatan ditemukan bah)a status risiko didefinisikan ahli memiliki pengaruh yang ke.il pada Keputusan )anita untuk men.ari pera)atan di rumah sakit !Ko)ale)ski et al$ 2001"# dengan perempuan mengandalkan hanya pada persepsi masyarakat keparahan dan etiologi dan bahaya tanda5tanda$ :ahn et al$ !'338" menun ukkan bah)a pelayanan antenatal telah membatasi manfaat dalam meningkatkan layanan kebidanan untuk ibu berisiko tinggi$

Kami menyarankan bah)a pera)atan antenatal harus mengidentifikasi Nigeria )anita dengan kembar dan membantu mereka dan keluarga mereka untuk mengoptimalkan penggunaan layanan# idealnya dengan .ara yang memperhitungkan men elaskan persepsi mereka tentang risiko dan penyakit elas model$

penelitian lebih lan ut /nalisis tambahan untuk melihat manfaat dari pera)atan antenatal kehamilan yang berisiko tinggi dalam pengaturan lainnya# termasuk pengaturan dengan keterbatasan sumber daya yang lebih sedikit# akan diinginkan$

&enelitian uga diperlukan untuk memverifikasi manfaat dan kelayakan pendekatan pelayanan antenatal berpusat pada klien dalam meningkatkan kehadiran terampil$ Sistem Kesehatan intervensi penguatan bertu uan untuk meningkatkan kualitas pelayanan antenatal dan kehadiran terampil harus ditetapkan# dipantau dan dievaluasi$ 6okusnya harus men.akup bukan hanya .akupan tetapi uga kualitas pera)atan$

kesimpulan Beberapa kelahiran yang tidak biasa di Nigeria dan pengalaman risiko auh lebih tinggi dari kematian neonatal# akuntansi untuk (#,9 dari semua kematian neonatal$ meskipun terbatasnya akses terhadap pelayanan kesehatan di Nigeria dan beberapa hambatan untuk kehadiran terampil# perempuan dengan beberapa kehamilan tidak melaporkan pemberian pera)atan lebih$ Se auh yang kami mampu mengukur# alasan untuk ini tampaknya tidak berhubungan dengan keberadaan atau kualitas pelayanan antenatal$ ini menemukan panggilan dalam mempertanyakan apa yang di.apai melalui pelayanan antenatal$

Untuk pembuat kebi akan# penyedia layanan kesehatan dan lebih luas masyarakat# kehamilan ganda seharusnya tidak hanya men adi dianggap sebagai ke adian biasa# melainkan suatu indikator dari kehamilan berisiko tinggi yang memerlukan ru ukan ke obstetrik asa untuk pera)atan pengiriman$ Untuk memperkuat antenatal dan pemberian pera)atan# .akupan peningkatan baik staf# )ellresour.ed dan baik5diper.aya fasilitas kesehatan segera diperlukan dengan prioritas pada daerah pedesaan dan utara$

U.apan Ferima Kasih Kami ingin mengakui dan berterima kasih kepada &rofesor Simon >ousens untuk bantuan dengan analisis statistik# khususnya dengan menggunakan Stata dan analisis efek modifikasi# dan >aroline <ratis dan /ndy Sloggett untuk dukungan dan nasihat mereka$