Anda di halaman 1dari 11

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG Nama Mahasiswa NIM

: Rainhard Oct !iant : "#$%%&#'(

D )t*r P*m+im+in, : dr- P./ H*ndri0ant 1 S2-PD IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn.S : 65 tahun : Menikah : Pensiun Swasta : !etileng "#$% Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama Pen i ikan : Islam : SMP

Tanggal masuk &S: $' Juli ('%$

A- ANAMNESIS )iambil ari aut*anamnesis an all*anamnesis+ tanggal % Agustus ('%$ Jam ',.'' -I. K*3.han Utama : Sesak na/as

K*3.han Tam+ahan : .atuk ber ahak Riwa0at P*n0a)it S*)aran,: Pasien atang ke U0) &SU) !*ta Semarang engan keluhan sesak napas an batuk ber ahak berwarna putih seperti susu 1ang bersi/at kental. Sesak su ah irasakan pasien sejak 2 % hari SM&S. Sesak mun3ul tiba#tiba an ti ak iketahui pemi3u spesi/ikn1a. Saat serangan sesak+ pasien mengeluh a a bun1i 4ngik5 an mengganggu akti6itas sehari hari. Sesak terasa lebih n1aman saat u uk an setelah iberikan penguapan *leh U0). Sesak ti ak isertai rasa n1eri pa a a a kiri 1ang menjalar + ti ak isertai emam + ti ak isertai keringat malam + ti ak isertai batuk arah an ti ak isertai penurunan berat ba an. Selama perawatan % hari i bangsal bima &SU) !*ta Semarang pasien mengalami sesak napas engan gambaran serupa seban1ak %7.

Pasien merupakan pen erita asma 1ang jarang kumat+ 1ang ti ak iketahui pen1ebab pastin1a namun menurut pasien i uga alergenn1a a alah ebu an u ara ingin. Serangan asma 1ang terakhir kalin1a terja i sekitar ( tahun 1ang lalu. Pasien i iagn*sis men erita asma saat ke3il. Pasien sebelumn1a belum pernah m*n *k engan keluhan 1ang sama. .A! 89: lan3ar+ n1eri saat ken3ing 8#:+ warna kuning. .A. 89: lan3ar+ k*nsistensi lunak+ warna kuning ke3*klatan. Riwa0at 2*n0a)it dah.3. S*ran,an Asma 456 7 tah.n 0an, 3a3. Riwa0at asma s*/a) )*ci3 Riwa0at a3*r,i saat )*ci3 456 ;ipertensi 8#:+ )M 8#:+ pen1akit jantung 8#:

Riwa0at 2*n0a)it )*3.ar,a Asma 456 I+. 2asi*n ;T 8#:+ )M 8#:+ pen1akit jantung 8#:

P*n0a)it Dah.3. 8 # : <a3ar 8 # : <a3ar air 8 # : )i/teri 8 # : .atuk &ejan 8 # : <ampak 4 5 6 In83.*n9a 8 # : T*nsilitis 8 # : !h*rea 8 # : Pneum*nia 8 # : Pleuritis 8 # : Tuberkul*sis 8 # : Malaria 8 # : )isentri 8 # : ;epatitis 8 # : Skr*/ula 8 # : Si/ilis 8 # : 0*n*re 8 # : ;ipertensi 8 # : Ulkus )u* eni 8 # : 0astritis 8 # : .atu ?mpe u 8 # : .atu 0injal = Saluran !emih 8 # : .urut 8;ernia: 8 # : Pen1akit Pr*stat 8 # : )iabetes 4 5 6 Asma 8 # : Tum*r 8 # : Pen1akit Pembuluh )arah 8 # : Per arahan "tak 8 # : Psik*sis 8 # : Neur*sis 8 # : @ain#lain

8 # : Ti/us Ab *minalis 8 # : -asir

8 # : )emam &ematik Akut 8 # : Ulkus >entrikuli

ANAMNESIS SISTEM K.3it 8 # : .isul 8 # : !uku 8 # : ruam merah K*2a3a 8 # : Trauma 8 # : Sink*p Mata 8 # : N1eri 8 # : Sekret 8 # : !uning = Ikterus T*3in,a 8 # : N1eri 8 # : Sekret Hid.n, 8 # : Trauma 8 # : N1eri 8 # : Sekret M.3.t 8 # : .ibir kering 8 # : 0usi sariawan T*n,, r )an 8 # : N1eri tengg*r*kan L*h*r 8 # : .enj*lan 8 # : N1eri leher 8 # : Perubahan suara 8 # : @i ah k*t*r 8 # : 0angguan penge3ap 8 # : Selaput 8 # : St*matitis 8 # : 0ejala pen1umbatan 8 # : 0angguan pen3iuman 8 # : ?pistaksis 8 # : Pilek 8 # : 0angguan pen engaran 8 # : !ehilangan pen engaran 8 # : Tinitus 8 # : &a ang 8 # : 0angguan penglihatan 8 # : !etajaman penglihatan 8 # : Anemis 8 # : "e em Palpebra 8 # : Sakit kepala 8 # : N1eri pa a sinus 8 # : Pusing berputar 8 # : &ambut 8 # : !uning = Ikterus 8 # : Pete3hiae 8 # : !eringat malam 8 # : Sian*sis

Dada 4:ant.n,;Par.6 8 # : N1eri a a 8 # : .er ebar 4 5 6 S*sa) na8as 8 # : .atuk arah 4 5 6 Ort 2n * 4 5 6 <at.)

A+d m*n 4Lam+.n,;Us.s6 8 # : &asa kembung 8 # : Mual 8 # : Muntah 8 # : Sukar menelan 8 # : -asir 8 # : Men3ret 8 # : Tinja arah 8 # : N1eri perut 8 # : Muntah arah 8 # : Tinja berwarna empul 8 # : Tinja berwarna hitam 8 # : .enj*lan

Sa3.ran K*mih ; A3at )*3amin 8 # : )isuria 8 # : !*lik 8 # : P*lakisuria 8 # : &etensi urin 8 # : Pen1akit Pr*stat Sara8 dan Ot t 8 # : Anestesi 8 # : Ataksia 8 # : !ejang 8 # : !e utan 84Ti3k5: 8 # : @ain#lain 8 # : Sukar mengingat 8 # : "t*t lemah 8 # : Pingsan 8 # : Amnesia 8 # : Parestesi 8 # : ;ip* = hiper A esthesi 8 # : A/asia 8 # : Pusing 86ertig*: 8 # : !en3ing nanah 8 # : P*liuria 8 # : Anuria 8 # : !en3ing batu 8 # : Stranguria 8 # : "liguria 8 # : ;ematuria 8 # : !en3ing menetes

8 # : Ng*mp*l 8ti ak isa ari:

8 # : 0angguan bi3ara 8)isartri:

E)str*mitas atas dan +awah 8 # : .engkak 8 # : )e/*rmitas 8 # : N1eri *t*t 8 # : Sian*sis

<- PEMERIKSAAN :ASMANI P*m*ri)saan Um.m Tinggi .a an .erat .a an Tekanan )arah : %653m : 55 kg IMT B (%+CD 8N*rmal: : %$'=D' mm;g C

Na i Suhu P*rna8asaan !ea aan giFi !esa aran Sian*sis U ema umum <ara berjalan M*bilitas 8 akti/ = pasi/ : Umur menurut taksiran pemeriksa As2*) K*/iwaan Tingkah @aku Alam Perasaan Pr*ses Pikir K.3it -arna Jaringan Parut Suhu &aba !eringat Anemis=Ikterus "e em : saw* matang : ti ak a a : hangat : alam batas n*rmal :#=# : ti ak a a : wajar : wajar : wajar

: %%# =;m*nit : $6+$E< : '7 =;m*nit : berlebih : 3*mp*s mentis :# :# : n*rmal : akti/ : sesuai engan usia

?//l*resensi Pigmentasi @embab=!ering Pembuluh arah Turg*r @apisan @emak @ain#lain

: ti ak a a : ti ak a a : lembab : n*rmal : baik : istribusi merata : ti ak a a

Pertumb. &ambut : merata

K*3*n/ar G*tah <*nin, Subman ibula @eher @ipat paha K*2a3a ?kspresi wajah &ambut : baik : hitam+ merata Simetri muka Pembuluh arah temp*ral : simetris : teraba : ti ak teraba membesar : ti ak teraba membesar : ti ak teraba membesar Suprakla6ikula: ti ak teraba membesar A7illa : ti ak teraba membesar

Mata ?7*phthalamus !el*pak !*njungti6a Sklera T*3in,a Tuli Serumen <airan M.3.t .ibir @angit#langit 0igi geligi Garing @i ah L*h*r Tekanan >ena Jugularis 8J>P: !elenjar Tir*i !elenjar @im/e kanan Dada .entuk : atar+ ti ak 3ekung Pembuluh arah : n*rmal+ spi er ner6i 8#: : 5 9 ( 3m ;(". : ti ak tampak membesar. : ti ak tempak membesar : n*rmal : n*rmal : n*rmal : n*rmal : n*rmal T*nsil .au pernapasan Trismus Selaput len ir : T% AT% tenang : ti ak a a : ti ak a a : ti ak a a : #=# : #=# : #=# Selaput pen engaran : utuh Pen1umbatan Pen arahan : ti ak a a : ti ak a a : ti ak a a : *e em 8#:=8#: : anemis 8#:=8#: : ikterik 8#:=8#: ?n*pthalamus : ti ak a a @ensa >isus : jernih : ti ak inilai

0erakan Mata : n*rmal Tekanan b*la mata: ti ak iperiksa

@apangan penglihatan: n*rmal

Par. > Par. D*2an Simetris saat statis an inamis R*tra)si s.2ra)3a!i).3a dan !anan int*r) sta 456 Simetris saat statis an inamis R*tra)si s.2ra)3a!i).3a dan Pa32asi !iri !anan P*r).si A.s).3tasi !iri !anan !iri !anan int*r) sta 456 # Ti ak a a benj*lan # Stem /remitus sama kuat # Ti ak a a benj*lan # Stem /remitus sama kuat S*n*r i seluruh lapang paru S*n*r i seluruh lapang paru # S.ara dasar +r n)ia3 # ?h**9in, 456+ &*nki 8#: # S.ara dasar +r n)ia3 # ?h**9in, 456+ &*nki 8#: :ant.n, Inspeksi Palpasi Perkusi : Ti ak tampak pulsasi iktus 3*r is. : Teraba iktus 3*r is pa a %+5 3m me ial I<S > i linea mi kla6ikula kiri : .atas kanan .atas kiri .atas atas : I<S I> linea sternalis kanan. : I<S >+ % 3m sebelah me ial linea mi kla6ikula sinistra : I<S III linea parasternal sinistra # Ti ak a a benj*lan # Stem /remitus sama kuat # Ti ak a a benj*lan # Stem /remitus sama kuat S*n*r i seluruh lapang paru S*n*r i seluruh lapang paru # S.ara dasar +r n)ia3 # ?h**9in, 456+ &*nki 8#: # S.ara dasar +r n)ia3 # ?h**9in, 4561 &*nki 8#: Simetris saat statis an inamis <*3a)an, Simetris saat statis an inamis

Ins2*)si

!iri

Auskultasi : .un1i jantung I#II murni reguler+ 0all*p 8#:+ Murmur 8#:. P*m+.3.h Darah Arteri Temp*ralis Arteri .rakhialis Arteri Gem*ralis A+d m*n Inspeksi : )atar +ti ak a a lesi+ ti ak a a bekas *perasi++ simetris+ smiling umbili3us 8#:+ ilatasi 6ena 8#: , : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi Arteri !ar*tis Arteri &a ialis Arteri P*plitea : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis P*steri*r : teraba pulsasi

Arteri )*rsalis Pe is : teraba pulsasi

Palpasi

: )in ing perut ;ati @impa 0injal

: supel+ n1eri tekan epigastrium 8#: : ti ak teraba pembesaran : ti ak teraba pembesaran : ball*tement 8 # :+ n1eri ket*k 3*st*6ertebral 8 # :

Perkusi Auskultasi

: timpani+ shi/ting ullness 8#: : bising usus 89: n*rmal

&e/leks in ing perut: baik An,, ta G*ra) L*n,an "t*t T*nus : Massa : Sen i : 0erakan: !ekuatan: "e em : @ain#lain: Pete3hie T.n,)ai dan Ka)i @uka : >arises "t*t : T*nus : Massa : Sen i : 0erakan: !ekuatan: "e em : @ain#lain: Pete3hie baik ti ak a a baik baik kuat ti ak a a ti ak a a ti ak a a Kanan baik ti ak a a ti ak a a kelainan baik baik ti ak a a ti ak a a ti ak a a Kanan ti ak a a ti ak a a baik ti ak a a baik baik kuat ti ak a a ti ak a a ti ak a a Kiri baik ti ak a a ti ak a a kelainan baik baik ti ak a a ti ak a a ti ak a a Kiri ti ak a a ti ak a a

@- PEMERIKSAAN PENUN:ANG %- LA<ORATORIUM RUTIN D

PEMERIKSAAN ;b ;t @euk*sit Tr*mb*sit 0)S Ureum= !reatinin D- EKG )alam batas n*rmal

'# :.3i 7#%' %C+5 g= @ C(+C H D.$'' = I@ (,(.''' =I@ J5 (D+5 = '+,

E- RINGKASAN Pasien atang ke U0) &SU) !*ta Semarang engan keluhan sesak napas an batuk ber ahak berwarna putih seperti susu 1ang bersi/at kental. Sesak su ah irasakan pasien sejak 2 % hari SM&S. Sesak mun3ul tiba#tiba an ti ak iketahui pemi3u spesi/ikn1a. Saat serangan sesak+ pasien mengeluh a a bun1i 4ngik5 an mengganggu akti6itas sehari hari. Sesak terasa lebih n1aman saat u uk an setelah iberikan penguapan *leh U0). Sesak ti ak isertai rasa n1eri pa a a a kiri 1ang menjalar. Pasien merupakan pen erita asma 1ang jarang kumat+ 1ang ti ak iketahui pen1ebab pastin1a namun menurut pasien i uga alergenn1a a alah ebu an u ara ingin. Serangan asma 1ang terakhir kalin1a terja i sekitar ( tahun 1ang lalu. Pasien i iagn*sis men erita asma saat ke3il. Pasien sebelumn1a belum pernah m*n *k engan keluhan 1ang sama. .A! 89: lan3ar+ n1eri saat ken3ing 8#:+ warna kuning. .A. 89: lan3ar+ k*nsistensi lunak+ warna kuning ke3*klatan. 8#:+ warna kuning. .A. 89: lan3ar+ k*nsistensi lunak+ warna kuning ke3*klatan. &iwa1at pen1akit ahulu &iwa1at pen1akit keluarga P*m*ri)saan Fisi) : Tan a 6ital : Na i Perna/asaan Paru#paru : %%' 7=menit : $( 7=menit : asma 89: + alergi 89: : asma 89: Ibu pasien

: .un1i asar br*n3hial + wheeFing 89: i seluruh lapangan paru &etraksi suprakla6ikula an interk*sta 89:

F- DIAGNOSIS KER:A DAN DASAR DIAGNOSIS )IA0N"SIS !?&JA J

Asma +r n)hia3 2*rsist*n s*dan, )asar iagn*sis: Asma malam K%7 = minggu 0ejala irasakan setiap hari Serangan mengganggu ti ur an akti6itas Membutuhkan br*nk* ilat*r setiap hari Pemeriksaan Gisik : # Auskultasi : Suara napas br*nkial -heeFing 89=9: pa a ke ua lapang paru G- PEMERIKSAAN YANG DIAN:URKAN : # M*nit*ring saturasi *ksigen # Pemeriksaan G*t* r*ntgen th*rak PA # Pemeriksaan Spir*metri engan ekspirasi memanjang+

H- REN@ANA PENGELOLAAN N*n me ikament*sa ? ukasi pasien an keluarga tentang pen1akit 1ang i erita pasien Memberitahukan tentang penanganan apabila terja i gejala berulang untuk segera ber*bat. Memberitahu an menjelaskan kepa a pasien+ untuk menghin ari /akt*r pemi3u untuk men3egah timbuln1a kekambuhan. Menjelaskan kepa a pasien mengenai kemungkinan angg*ta keluarga lain terkena pen1akit serupa Menjelaskan kepa a pasien untuk meningkatkan kualitas hi up tubuhn1a. an a1a tahan

Me ikament*sa: %'

Pr*gram :

"ksigen $ @=menit In/ &@ (' tpm 9 amin*/ilin rip Inj Metilpre nis*l*ne ( 7 '+5 amp Salbutam*l $ 7 C mg .is*l6*n $ 7% <

NebuliFer 6ent*lin L pulmi3*rt = D jam

I- PROGNOSIS A 6itam A /un3ti*nam A sanati*nam : ubia a b*nam : ubia a b*nam : ubia a malam

%%