Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK

ALAMAT KK

DESA

1.
.
..

2.
.
..

3. ..

4.
.
..

5. .. .

NO

KOMPON
HASIL
EN
KRITERIA NILAI PENILAIAN
RUMAH
(KK)
YANG
1
2
DINILAI
KOMPON
31 (bobot)
EN
RUMAH
Langita. Tidak
0
langit
ada
b. ada,
1
V
kotor sulit
dibersihka
n dan
rawan
kecelakaa
n
c. Ada,
2
bersih dan
tidak
rawan
kecelakaa
n
Dinding a. Bukan
1
tembok
(terbuat
dari
anyaman
bambu /
ilalang)
b. Semi
2
permanen/
setengah
tembok/pa
sangan
bata atau
batu yang
tidak
diplester/p
apan yang
tidak

Lantai

Jendela
kamar
tidur
Jendela
ruang
keluarga
Ventilasi

Lubang
asap
dapur

kedap air
c.
Permanen
(tembok/p
asangan
bata atau
batu yang
diplester/p
apan
kedap air
a. Tanah
b.
Papan/any
aman
bambu
dekat
dengan
tanah/ples
teran yang
retak dan
berdebu
c.
Diplester/u
bin/kerami
k/papan
(rumah
panggung)
a. Tidak
ada

0
1

b. Ada
a. Tidak
ada

1
0

b. Ada
a. Tidak
ada
b. Ada,
luas
ventilasi
permanen
< 10%
dari luas
lantai
b. Ada,
luas
ventilasi
permanen
> 10%
dari luas
lantai
a. Tidak
ada

1
0

b. Ada,
luas

II
1

ventilasi <
10% dari
luas lantai
dapur
c. Ada,
luas
ventilasi >
10% dari
luas lantai
dapur
(asap
keluar
dengan
sempurna)
atau ada
exhauster
fan ada
peralatan
lain yang
sejenis
Pencahay a. Tidak
aan
terang,
tidak
dapat
digunakan
untuk
membaca
b. Kurang
terang,
sehingga
kurang
jelas untuk
membaca
normal
c. terang
dan tidak
silau,
sehingga
dapat
diperguna
kan untuk
membaca
dengan
normal

SARANA
25 (bobot)
SANITASI
Sarana air a. Tidak
0
bersih
ada
(SGL/SPT
/PP/KU/P
AH)
b. Ada,
1
bukan
milik
sendiri
dan tidak

Jamban
(Sarana
pembuang
an
kotoran)

memenuhi
syarat
kesehatan
c. Ada,
milik
sendiri
dan tidak
memenuhi
syarat
d. Ada,
bukan
milik
sendiri
dan
memenuhi
syarat
e. Ada,
milik
sendiri
dan
memenuhi
syarat
a. Tidak
ada

b. Ada,
bukan
leher
angsa,
tidak ada
tutup,
disalurkan
ke
sungai/kol
am
c. Ada,
bukan
leher
angsa dan
ditutup
(leher
angsa),
disalurkan
ke
sungai/kol
am
d. Ada,
bukan
leher
angsa ada
tutup,
septic tank
e. Ada,
leher
angsa,

III

septic tank
Sarana
a. Tidak
pembuang ada,
an air
sehingga
limbah
tergenang
(SPAL)
tidak
teratur di
halaman
rumah
b. Ada,
diresapka
n tetapi
mencemar
i sumber
air (jarak
dengan
sumber air
<10m)
c. Ada,
dialirkan
ke selokan
terbuka
d. Ada,
dialirkan
ke selokan
tertutup
(saluran
kota)
untuk
diolah
lebih lanjut
Sarana
a. Tidak
pembuang ada
an
sampah
(tempat
sampah)
b. Ada,
tetapi
tidak
kedap air
dan tidak
ada tutup
c. Ada,
kedap air
dan tidak
tertutup
d. Ada,
kedap air
dan
tertutup
PERILAK
U
PENGHU
NI

44 (bobot)

Membuka a. Tidak
jendela
pernah
kamar
dibuka
b.
Kadangkadang
c. Setiap
hari
dibuka
Membuka a. Tidak
jendela
pernah
ruang
dibuka
keluarga
b.
Kadangkadang
c. Setiap
hari
dibuka
Membersi a. Tidak
hkan
pernah
rumah dan
halaman
b.
Kadangkadang
c. Setiap
hari
Membuan a.
g tinja bayiDibuang
dan balita ke
ke jamban sungai/ke
bun/kolam
/
sembaran
gan
b.
Kadangkadang ke
jamban
c. Setiap
hari
dibuang
ke jamban
Membuan a.
g sampah Dibuang
pada
ke
tempat
sungai/ke
sampah bun/kolam
/
sembaran
gan
b.
Kadangkadang
dibuang

2
0

ke tempat
sampah
c. Setiap
hari
dibuang
ke tempat
sampah

TOTAL
HASIL
PENILAIA
N
CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIAN = Nilai x Bobot