Anda di halaman 1dari 43

PETUGAS KELOMPOK Tutor Moderator Sekretaris Anggota : dr. Ella : M.

Fadhil Oktavian : Muhammad Faqih H : Intan Apriliana Hardianti Sri Utami Neva Arsita Amirah Adillah M. Ikhsan Nurmansyah Niken Widyahadi Nisa Auliya Shinta Rozika Fitri Amaliah M. Rizky Arredho Rafiqy S. F Deni Saputra (04121001037) (04121001129) (04121001003) (04121001017) (04121001026) (04121001028) (04121001035) (04121001044) (04121001071) (04121001072) (04121001073) (04121001134) (04121001140) (04121001141)

Page | 1

SKENARIO Tn, A berumur 70 tahun, datang ke klinik untuk control setelah dirawat karena myocardial infarction (MI). Dia mendapat tindakan angioplasti yang sukses dan sekarang tanpa gejala. Selama dirawat di RS didapatkan bahwa Tn. A menderita hipertensi sehingga dia diberi terapi metoprolol oral. Dari anamnesis lanjut diketahui pasien sebelum terkena serangan MI, belum pernah berobat, bukan perokok dan tidak menderita diabetes melitus. Waktu kecil dia menderita asma namun belakangan ini tidak pernah kambuh

I. KLARIFIKASI ISTILAH 1. Myocardial Infarction = nekrosis myocardium yang luas akibat dari gangguan suplai darah ke daerah tsb (Dorland) 2. Angioplasti = Prosedur angiografik untuk menghilangkan daerah yang mengalami penyempitan pada pembuluh darah (Dorland) 3. Diabetes Melitus = Sindrom kronik gangguan metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak akibat sekresi insulin yang tidak mencukupi atau adanya resistensi insulin di jaringan target (Dorland 308) 4. Metoprolol oral = Agen penyekat beta-1 adrenergic yang digunakan dalam bentuk garam succinade dan tartart dalam pengobatan hipertensi anginapectoris kronik dan infark myocardi (Dorland 675) 5. Anamnesis = Riwayat penyakit pasien khususnya berdasarkan ingatan pasien (Dorland 52) 6. Asma = Serangan dispneu paroksismal berulang disertai bengik akibat kontraksi spasmodic bronchi Dorland 113

II. IDENTIFIKASI MASALAH 1. Tn, A berumur 70 tahun, datang ke klinik untuk control setelah dirawat karena myocardial infarction (MI) dan telah mendapat tindakan angioplasti. 2. Selama dirawat di RS didapatkan bahwa Tn. A menderita hipertensi sehingga dia diberi terapi metoprolol oral 3. Riwayat Tn. A : sebelum terkena serangan MI belum pernah berobat, bukan perokok dan tidak menderita diabetes mellitus, waktu kecil dia menderita asma namun belakangan ini tidak pernah kambuh

Page | 2

III. ANALISIS MASALAH 1. Tn, A berumur 70 tahun, datang ke klinik untuk control setelah dirawat karena myocardial infarction (MI) dan telah mendapat tindakan angioplasti. a. Bagaimana tatacara angioplasti ? Angioplasty dimulai dengan memberi anestesi lokal sehingga pasien tidak merasa sakit selama prosedur dilakukan.Perlu dicatat bahwa selama pembedahan pasien akan tetap sadar. Selanjutnya, sebuah tabung (selang) tipis yang disebut kateter dimasukkan ke dalam arteri di kaki. Kateter ini dipandu ke aorta dengan bantuan semacam kawat. Kemudian pewarna disuntikkan ke dalam arteri koroner yang diikuti pengambilan foto sinar X untuk membantu dokter mengetahui lokasi penyumbatan di dalam arteri. Kemudian kateter dipandu menuju lokasi penyumbatan dan disusul dengan memasukkan kateter balon ke dalam arteri. Balon kemudian mengembang yang digunakan untuk mengkompres penyumbatan. Dokter mungkin akan mengembangkan balon beberapa kali untuk memperluas bagian yang tersumbat. Stent mungkin akan dipasang di sekitar lokasi penyumbatan untuk menjaga agar arteri tetap terbuka. Sebuah pewarna kontras dimasukkan lagi ke arteri untuk memeriksa adanya penyumbatan yang masih tersisa. b. Bagaimana patofisiologi MI ? (etiologi, komplikasi, gejala, manifestasi) Infark Miokard Akut (IMA) merupakan gangguan aliran darah ke jantung yang menyebabkan sel otot jantung mati. Aliran darah di pembuluh darah terhenti setelah terjadi sumbatan koroner akut, kecuali sejumlah kecil aliran kolateral dari pembuluh darah di sekitarnya. Daerah otot di sekitarnya yang sama sekali tidak mendapat aliran darah atau alirannya sangat sedikit sehingga tidak dapat mempertahankan fungsi otot jantung, dikatakan mengalami infark. Faktor risiko biologis infark miokard yang tidak dapat diubah yaitu usia, jenis kelamin, ras, dan riwayat keluarga, sedangkan faktor risiko yang masih dapat diubah, sehingga berpotensi dapat memperlambat proses aterogenik, antara lain kadar serum lipid, hipertensi, merokok, gangguan toleransi glukosa, dan diet yang tinggi lemak jenuh, kolesterol, serta kalori. Setiap bentuk penyakit arteri koroner dapat menyebabkan IMA. Penelitian angiografi menunjukkan bahwa sebagian besar IMA disebabkan oleh trombosis arteri
Page | 3

koroner. Gangguan pada plak aterosklerotik yang sudah ada (pembentukan fisura) merupakan suatu nidus untuk pembentukan trombus. Infark terjadi jika plak aterosklerotik mengalami fisur, ruptur, atau ulserasi, sehingga terjadi trombus mural pada lokasi ruptur yang mengakibatkan oklusi arteri koroner.

Menurut Alpert (2010), infark miokard terjadi oleh penyebabyangheterogen, antara lain: 1.Infark miokard tipe 1 Infark miokard secara spontan terjadi karena ruptur plak,fisura, atau diseksi plak aterosklerosis. Selain itu, peningkatan kebutuhan dan ketersediaan oksigendan nutrien yang inadekuat memicu munculnya infark miokard.Hal-hal tersebut merupakan akibat dari anemia, aritmia dan hiper atau hipotensi. 2.Infark miokard tipe 2 Infark miokard jenis inidisebabkanoleh vaskonstriksi dan spasme arterimenurunkan aliran darah miokard. 3.Infark miokard tipe 3 Pada keadaan ini, peningkatan pertanda biokimiawi tidak ditemukan. Hal ini disebab kan sampel darah penderita tidak didapatkan atau penderita meninggal sebelum kadar pertanda biokimiawi sempat meningkat. 4.a.Infark miokard tipe 4a Peningkatan kadar pertanda biokimiawi infark miokard (contohnyatroponin) 3 kali lebih besar dari nilai normal akibat pemasangan percutaneous coronary intervention(PCI)yang memicu terjadinya infark miokard. b.Infark miokard tipe 4 b Infark miokard yang Muncul akibat pemasangan stent trombosis. 5.Infark miokard tipe 5 Peningkatan kadar troponin 5 kali lebih besar dari nilai normal.Kejadian infark miokard jenis ini berhubungan dengan operasi bypass koroner. c. Bagaimana penatalaksanaan MI ? Berikan oksigen meskipun kadar oksigen darah normal. Persediaan oksigen yang melimpah untuk jaringan, dapat menurunkan beban kerja jantung. Oksigen yang diberikan 5-6 L /menit melalu binasal kanul. Nitroglycerin dapat diberikan untuk menurunkan beban kerja jantung dan
Page | 4

memperbaiki aliran darah yang melalui arteri koroner. Nitrogliserin juga dapat

membedakan apakah ia Infark atau Angina, pada infark biasanya nyeri tidak hilang dengan pemberian nitrogliserin Morphin merupakan antinyeri narkotik paling poten, akan tetapi sangat mendepresi aktivitas pernafasan, sehingga tdak boleh digunakan pada pasien dengan riwayat gangguan pernafasan. Sebagai gantinya maka digunakan petidin Obat-obatan trombolitik Obat-obatan ini ditujukan untuk memperbaiki kembali airan darah pembuluh darah koroner, sehingga referfusi dapat mencegah kerusakan miokard lebih lanjut. Obatobatan ini digunakan untuk melarutkan bekuan darah yang menyumbat arteri koroner. Obat-obatan Beta Blocker Obat-obatan ini menrunkan beban kerja jantung. Bisa juga digunakan untuk mengurangi nyeri dada atau ketidaknyamanan dan juga mencegah serangan jantung tambahan. Beta bloker juga bisa digunakan untuk memperbaiki aritmia. Terdapat dua jenis yaitu cardioselective (metoprolol, atenolol, dan acebutol) dan non-cardioselective (propanolol, pindolol, dan nadolol) Non-selective beta blockers, contohnya, propranolol (Inderal), menghalangi Beta-1 dan Beta-2 receptors dan, oleh karenanya, mempengaruhi jantung, pembuluh-pembuluh darah, dan jalan-jalan udara. Selective beta blockers, contohnya, metoprolol (Lopressor, Toprol XL) terutama menghalangi Beta-1 receptors dan, oleh karenanya, kebanyakan mempengaruhi jantung dan tidak mempengaruhi jalan-jala udara. d. Bagaimana prognosis MI ? Beberapa indeks prognosis telah diajukan, secara praktis dapat diambil pegangan 3 faktor penting yaitu Potensial terjadinya aritmia yang gawat (aritmia ventrikel dll) Potensial serangan iskemia lebih lanjut. Potensial pemburukan gangguan hemodinamik lebih lanjut (bergantung terutama pada luas daerah infark). Prognosis lebih buruk pada wanita, bertambahnya usia, meningkatkan disfungsi ventrikel, disritmia ventrikel dan infark berulang. Indikator lain dari prognosis yang lebih buruk adalah keterlambatan dalam reperfusi atau reperfusi berhasil, remodelling LV, infark anterior, jumlah lead menunjukkan elevasi ST, blok cabang berkas dan tekanan darah sistolik kurang dari 100 mm dengan takikardia lebih besar dari 100 per menit.
Page | 5

Prognosis yang lebih baik berhubungan dengan reperfusi awal, infark dinding inferior, pengobatan jangka pendek dan jangka panjang dengan beta-blocker, aspirin, statin dan ACE inhibitor. Lanjut Usia pasien dengan MI akut pada peningkatan risiko komplikasi dan harus ditangani secara agresif e. Bagaimana prosedur kontrol pasca MI? Prosedur dapat berupa penilaian terhadap risiko, program rehabilitasi dan prevensi sekunder. Penilaian risiko digolongkan menjadi risiko tinggi, risiko menengah dan rendah, program rehabilitasi ditujukan untuk mengembalikan keadaan fisik, psikologik dan sosio ekonomi seperti sebelum sakit serta prevensi sekunder berupa penanganan faktor risiko, program diet, olah raga dan obat-obat : antiplatelet agregasi, -blocker, Calcium antagonist, Nitrat, ACE inhibitor serta obat penurun lipid

2. Selama dirawat di RS didapatkan bahwa Tn. A menderita hipertensi sehingga dia diberi terapi metoprolol oral a. Bagaimana farmakodinamik dan farmakokinetik dari metoprolol oral? Farmakodinamik Metaprolol adalah obat antagonis adreno reseptor yaitu 1 bloker dan bersifat kardioselektif. blocker menghambat secara kompetitif efek obat adrenergic, baik NE dan Epi endogen maupun eksogen, pada adreno reseptor . Potensi hambatan dilihat dari kemampuan obat ini dalam menghambat takikardi yang ditimbulkan oleh isoproterenol atau oleh exercise. Karena hambatan ini bersifat kompetitif reversibel, maka dapat diatasi dengan meningkatkan kadarobat adrenergic Sifat karioselektif artinya mempunyai afnitas yang lebih tinggi terhadap reseptor 1 daripada 2. Metaprolol lebih kurang sama poten dengan propranolol di dalam menghambat stimulasi adrenoreseptor 1seperti yang terdapat pada jantung tetapi 50 100 kali lipat lebih lemah dibanding propranolol dalam melakukan penghambat terhadap reseptor 2. Walaupun metoprolol dalam banyak hal sangat mirip dengan propranolol, kardioselektivitas relatifnya bisa menguntungkan dalam pengobatan penderita hipertensi yang juga menderita asma, diabetes, maupun penyakit vasikuler perifer.

Farmakokinetik -larutdalamlemak -biovailabilitasnya 50% -memiliki metabolism lintas pertama yaitu di hati(presistemik)
Page | 6

-eliminasinya dihati -waktu paruh eliminasi 3-7 jam -ikatan protein plasma 12%

1.ABSORBSI merupakan proses penyerapan obat dari tempat pemberian kedalam sirkulasi sistemik (sirkulasi darah). kecepatan absorpsi obat imi dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain: * Cara pemberian obat( Oral, Sublingual, salep, melaluipernafasan, dll) * kelarutan obat dalam lemak * Derajat disosiasi * Ukuran partikel atau berat molekul * Vaskularisasi daerah absorpsi * Luas daerah absorpsi

2.DISTRIBUSI Setelah obat diabsorpsi dan masuk di system sirkulasi darah, maka akan didistribusikan kedalam berbagai ruang tubuh. Faktor yang mempengarui atau menentukan distribusi obat adalah Ikatan dengan protein plasma, aliran darah, perpindahan lewat membrane dan kelarutan di dalam jaringan

3.METABOLISME Merupakan proses perubahan struktur kimia obat yang terjadi di dalam tubuh dan di katalis oleh enzim yang bertujuan untuk mengakhiri efek farmakologik atau efek toksik suatu obat. Caranya adalah dengan mengubah obat yang tadinya lipofilik menjadi hidrofilik, yang tadinya non-polar menjadi polar Untuk metoprolol waktu paruh eliminasinya berkisar antara 3-4 jam untuk extensive metabolizer,dan 7-8 jam untuk poor metabolizer.

4.EKRESI Pengeluaran obat melalui organ ekresi itu dapt dalam bentuk metabolit hasil metabolisme, tapi juga dapt dalam bentuk asalnya. obat yang larutdalam air (hidrofilik) lebih cepat diekskresi disbanding dengan obat yang larut dalam lemak (lipofilik), hal itu tidak dipakai pada saat ekskresi lewat paru-paru.

Page | 7

b. Apa saja obat yang bisa digunakan untuk mengurangi hipertensi ? (Fadok, Neva) 1. Diuretik (HCT) Mekanisme kerja Menghambat transport bersama (symport) Na-Cl di tubulus distal ginjal ekskresi Na+ dan Cl- meningkat Interaksi Meningkatkan toksisitas digitalis, meningkatkan resiko aritmia pd obat yang memperpanjang QT interval seperti Astemizole, terfenadine, halofantrine, primozide, meningkatkan kerja bloker neuromuskular seperti Atrakurium

menimbulkan hipokalemi, Hipotensi ortostatik oleh alkohol, barbiturat/opioid, Efek antihipertensi oleh kortikosteroid, NSAID, carbenoxolone, efek nefrotoksik oleh NSAID, Hiponatremi bersama trimetroprim, carbamazepin . Absorbsi menurun oleh colestiramin & coletipol CaCO3 + HCT milk alkaly syndrome (hiperkalsemi, metabolik asidosis, gagal ginjal) 2. Selektif 1 bloker Mekanisme Antagonis adrenergic 1 perifer-> mendilatasi arteri & vena efek samping Hipotensi (postural) pada pemberian pertama mendadak & hebat. Kekurangan Na (sering akibat diet/Tx diuretic pd Px HT). jg bisa tjd edema, mulut kering, kongesti, sakit kepala, mimpi buruk, disfungsi seksual & letargi Efek sentral (rasa kantuk, halusinasi, depresi), ggn lambung-usus, Rx kulit (gatalgatal, ruam, kesemutan). HDL, LDL &TG. Penggunaan lamatoleransi INteraksi Fenobarbital (luminal) memperpendek T1/2 prazosin Efek hipotensi prazosin dpt ditingkatkan jika diberikan bersama anti HT yg lain 3. Selektif 1 bloker Mekanisme kerja Anti hipertensi yg memblok adrenerguk reseptor 1 pada jaringan jantung Efek: memperlambat denyut jantung sinus dan menurunkan tek. darah Efek samping Frequent : Hipotensi-pusing, mual, sakit kepala, akral dingin, lemas, konstipasi atau diare Jarang : Rash, nyeri sendi dan otot, hilang nafsu makan
Page | 8

4. Non selektif 1 bloker Mekanisme Memblok reseptor 1 dan 2, frekuensi jantung & curah jantung, pelepasan rennin. Bronkokontriksi mll antag.res 2 Efek samping Sal.cerna: mual muntah, diare, konstipasi, kembung, keram abdomen, xerostomia Karvas:palpitasi, bradikardi yg parah, blok jantung A-V, henti jantung, hipotensiPernafasan: dispnea, laringospasme, bronkuspasme SSP: konfusi, agitasi, pusing, vertigo, sinkop 5. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor(ACE-I) Mekanisme Gol ACE inhibitor yang menekan sistem angiotensi-aldosteron dan menghambat konversi angiotensin I menjadi angiotensin II Menurunkan kadar angiotensin II, meningkatkan aktivitas renin, dan menurunkan sekresi aldosteron. Menurunkan tahanan perifer Efek samping Batuk kering, stomatitis, ruam, pruritus, demam, anemia, iritasi GI, hipotensi, angioedema,takikardia, proteinuria, peningkatan ureum, creatinin. c. Bagaimana keterkaitan hipertensi dengan MI ? Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140 mmHg atau tekanan diastolik sedikitnya 90 mmHg. Peningkatan tekanan darah sistemik meningkatkan resistensi vaskuler terhadap pemompaan darah dari ventrikel kiri. Akibatnya kerja jantung bertambah, sehingga ventrikel kiri hipertrofi untuk meningkatkan kekuatan pompa. Bila proses aterosklerosis terjadi, maka penyediaan oksigen untuk miokard berkurang. Tingginya kebutuhan oksigen karena hipertrofi jaringan tidak sesuai dengan rendahnya kadar oksigen yang tersedia d. Bagaimana pemberian dosis metoprolol oral ? Initial dose: 100 mg orally in 1 or 2 divided doses. Maintenance dose: 100 to 450 mg/day. Extended release may be used at the same total daily dose given once a day. e. Mengapa pada kasus ini metoprolol diberikan secara oral ? Level serum metoprolol dapat meningkat dengan adanya makanan, dengan kata lain makanan meningkatkan absorbsi dari metaprolol. Oleh karena itu, pemberian metoprolol oral lebih baik karena obat yang melalui oral akan terlebih dahulu masuk
Page | 9

ke dalam saluran pencernaan dan kemudian akan diabsorbsi oleh usus halus. Sedangkan obat yang melalui suntikan intramuskular atau subkutan langsung masuk ke interstisium jaringan otot atau kulit pembuluh darah kapiler darah sistemik. f. Mengapa pada kasus ini Tn.A diberikan metoprolol dibandingkan dengan obat hipertensi lain ? Metoprolol termasuk kedalam adrenoseptor -blocker yang kardioselektif, yang hanya berefek pada

-1 di jantung, sehingga efek samping vasokonstriksi perifer dan

kontriksi bronkus jauh berkurang. Pemberian metoprolol pada infark myocardium yang disertai dengan hipertensi dapat menurunkan kebutuhan oksigen myocardium sehingga membatasi ukuran infark dan mengurangi nyeri iskemik. g. Bagamana indikasi dan kontra indikasi dari metoprolol ? Indikasi Hipertensi Ischemic Heart Disease Aritmia jantung Gagal jantung Glaucoma Hipertiroid Neurologic Disease

kontraindikasi Hipersensitif terhadap metoprolol atau komponen lain dalam sediaan, atau beta bloker lainnya, sebagai tambahan : - hipertensi dan angina : sindrom sakit sinus, penyakit arteri perifer parah, feokromositoma (tanpa blokade alfa). - Infark miokardiak; bradikardia sinus parah, gagal jantung sedang sampai parah, syok kardiogenik 3. Riwayat Tn. A : sebelum terkena serangan MI belum pernah berobat, bukan perokok dan tidak menderita diabetes mellitus, waktu kecil dia menderita asma namun belakangan ini tidak pernah kambuh a. Bagaimana keterkaitan diabetes mellitus dan merokok dengan MI ? (Fadok, Neva) b. Apakah obat yang diberikan pada kasus ini berkaitan dengan asma ? -bloker yang kardioselektif (misalnya atenolol atau metoprolol) atau yang mempunyai ISA (misalnya pindolol) memang kurang menimbulkan bronkospasme, tetapi tetap dapat menimbulkannya pada pasien yang peka, walaupun bronkospasme yang ditimbulkannya dapat diatasi dengan -agonis. Meskipun demikian, semua -bloker sedapat mungkin
Page | 10

harus dihindari pada pasien dengan penyakit obstruksi jalan napas (misal asma). Jika

bloker benar-benar diperlukan, harus dipilih yang kardioselektif dan harus diberikan bersama -agonis

c. Apakah ada pengaruh dari riwayat penyakit asma dengan MI yang diderita ? Riwayat penyakit asma akan memperberat kondisi pasien Miokardial infark, yg disebabkan kurangnya suplai oksigen ke jaringan jantung.

IV. KETERKAITAN ANTARMASALAH


Tn, A, laki-laki, 70 tahun

Menderita Myocard Infark

Menderita hipertensi

Dilakukan Angioplasti

Diberikan obat metoprolol

V. LEARNING ISSUE 1. 2. 3. 4. MI Metoprolol Obat-obat beta adrenergic Angioplasti

Melakukan kontrol ke rumah sakit

VI. SINTESIS MASALAH 1. MYOCARD INFARK 1.1 Definisi, etiologi, faktor risiko, dan patofisiologi Infark Miokard Akut (IMA) merupakan gangguan aliran darah ke jantung yang menyebabkan sel otot jantung mati. Aliran darah di pembuluh darah terhenti setelah terjadi sumbatan koroner akut, kecuali sejumlah kecil aliran kolateral dari pembuluh darah di sekitarnya. Daerah otot di sekitarnya yang sama sekali tidak mendapat aliran darah atau alirannya sangat sedikit sehingga tidak dapat mempertahankan fungsi otot jantung, dikatakan mengalami infark.
Page | 11

Infark miokard akut dengan elevasi segmen ST (ST Elevation Myocardial Infarct) merupakan bagian dari spektrum sindrom koroner akut (SKA) yang terdiri atas angina pektoris tak stabil, IMA tanpa elevasi ST, dan IMA dengan elevasi ST. Infark miokard akut dengan elevasi ST (STEMI) terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak akibat oklusi trombus pada plak aterosklerotik yang sudah ada sebelumnya. Trombus arteri koroner terjadi secara cepat pada lokasi injuri vaskuler, dimana injuri ini dicetuskan oleh faktor-faktor seperti merokok, hipertensi, dan akumulasi lipid. Faktor risiko biologis infark miokard yang tidak dapat diubah yaitu usia, jenis kelamin, ras, dan riwayat keluarga, sedangkan faktor risiko yang masih dapat diubah, sehingga berpotensi dapat memperlambat proses aterogenik, antara lain kadar serum lipid, hipertensi, merokok, gangguan toleransi glukosa, dan diet yang tinggi lemak jenuh, kolesterol, serta kalori. Setiap bentuk penyakit arteri koroner dapat menyebabkan IMA. Penelitian angiografi menunjukkan bahwa sebagian besar IMA disebabkan oleh trombosis arteri koroner. Gangguan pada plak aterosklerotik yang sudah ada (pembentukan fisura) merupakan suatu nidus untuk pembentukan trombus. Infark terjadi jika plak aterosklerotik mengalami fisur, ruptur, atau ulserasi, sehingga terjadi trombus mural pada lokasi ruptur yang mengakibatkan oklusi arteri koroner. Penelitian histologis menunjukkan plak koroner cenderung mengalami ruptur jika fibrous cap tipis dan inti kaya lipid (lipid rich core). Gambaran patologis klasik pada STEMI terdiri atas fibrin rich red trombus, yang dipercaya menjadi dasar sehingga STEMI memberikan respon terhadap terapi trombolitik. Berbagai agonis (kolagen, ADP, epinefrin, serotonin) memicu aktivasi trombosit pada lokasi ruptur plak, yang selanjutnya akan memproduksi dan melepaskan tromboksan A2 (vasokonstriktor lokal yang poten). Selain itu, aktivasi trombosit memicu perubahan konformasi reseptor glikoprotein IIb/IIIa. Reseptor mempunyai afinitas tinggi terhadap sekuen asam amino pada protein adhesi yang terlarut (integrin) seperti faktor von Willebrand (vWF) dan fibrinogen, dimana keduanya adalah molekul multivalen yang dapat mengikat 2 platelet yang berbeda secara simultan, menghasilkan ikatan platelet dan agregasi setelah mengalami konversi fungsinya. Kaskade koagulasi diaktivasi oleh pajanan tissue activator pada sel endotel yang rusak. Faktor VII dan X diaktivasi, mengakibatkan konversi protombin menjadi trombin, yang kemudian mengkonversi fibrinogen menjadi fibrin. Arteri koroner yang terlibat akan mengalami oklusi oleh trombus yang terdiri atas agregat trombosit dan fibrin.

Page | 12

Penyebab lain infark tanpa aterosklerosis koronaria antara lain emboli arteri koronaria, anomali arteri koronaria kongenital, spasme koronaria terisolasi, arteritis trauma, gangguan hematologik, dan berbagai penyakit inflamasi sistemik.14

1.2 Klasifikasi IMA Infark Miokard Akut diklasifikasikan berdasar EKG 12 sandapan menjadi - Infark miokard akut ST-elevasi (STEMI) : oklusi total dari arteri koroner yang menyebabkan area infark yang lebih luas meliputi seluruh ketebalan miokardium, yang ditandai dengan adanya elevasi segmen ST pada EKG.

- Infark miokard akut non ST-elevasi (NSTEMI) : oklusi sebagian dari arteri koroner tanpa melibatkan seluruh ketebalan miokardium, sehingga tidak ada elevasi segmen ST pada EKG.

1.3 Gejala dan Tanda IMA Gambaran klinis infark miokard umumnya berupa nyeri dada substernum yang terasa berat, menekan, seperti diremas-remas dan terkadang dijalarkan ke leher, rahang, epigastrium, bahu, atau lengan kiri, atau hanya rasa tidak enak di dada. IMA 10 sering didahului oleh serangan angina pektoris pada sekitar 50% pasien. Namun, nyeri pada IMA biasanya berlangsung beberapa jam sampai hari, jarang ada hubungannya dengan aktivitas fisik dan biasanya tidak banyak berkurang dengan pemberian nitrogliserin, nadi biasanya cepat dan lemah, pasien juga sering mengalami diaforesis. Pada sebagian kecil pasien (20% sampai 30%) IMA tidak menimbulkan nyeri dada. Silent AMI ini terutama terjadi pada pasien dengan diabetes mellitus dan hipertensi serta pada pasien berusia lanjut.

1.4 Diagnosis IMA Diagnosis IMA dengan elevasi segmen ST ditegakkan berdasarkan anamnesis nyeri dada yang khas dan gambaran EKG adanya elevasi ST >2 mm, minimal pada 2 sandapan prekordial yang berdampingan atau >1 mm pada 2 sandapan ekstremitas. Pemeriksaan enzim jantung terutama troponin T yang meningkat akan memperkuat diagnosis.

1.5. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik menunjukkan pasien tampak cemas dan tidak bisa beristirahat (gelisah) dengan ekstremitas pucat disertai keringat dingin. Kombinasi nyeri dada substernal >30 menit dan banyak keringat merupakan kecurigaan kuat adanya STEMI.

Page | 13

1.6 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan sebagai bagian dalam tatalaksana pasien STEMI tetapi tidak boleh menghambat implementasi terapi reperfusi. Pemeriksaan petanda kerusakan jantung yang dianjurkan adalah creatinin kinase (CK) MB dan cardiac specific troponin (cTn) T atau cTn I, yang dilakukan secara serial. cTn digunakan sebagai petanda optimal untuk pasien STEMI yang disertai kerusakan otot skeletal karena pada keadaan ini juga akan diikuti peningkatan CKMB. Terapi reperfusi diberikan segera mungkin pada pasien dengan elevasi ST dan gejala IMA serta tidak tergantung pada pemeriksaan biomarker. Peningkatan nilai enzim diatas dua kali nilai batas atas normal menunjukkan adanya nekrosis jantung. 1) CKMB meningkat setelah 3 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 1024 jam dan kembali normal dalam 2-4 hari. Operasi jantung, miokarditis, dan kardioversi elektrik dapat meningkatkan CKMB. 2) cTn : ada dua jenis yaitu cTn T dan cTn I. Enzim ini meningkat setelah 2 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-24 jam dan cTn T masih dapat dideteksi setelah 5-14 hari sedangkan cTn I setelah 5-10 hari. Pemeriksaan enzim jantung yang lain yaitu mioglobin, creatinine kinase (CK), Lactic dehydrogenase (LDH) Reaksi non spesifik terhadap injuri miokard adalah leukositosis polimorfonuklear yang dapat terjadi dalam beberapa jam setelah onset nyeri dan menetap selama 3-7 hari. Leukosit dapat mencapai 12.000-15.000/ul. Pemeriksaan EKG 12 sandapan harus dilakukan pada semua pasien dengan nyeri dada atau keluhan yang dicurigai STEMI, dalam waktu 10 menit sejak kedatangan di IGD sebagai landasan dalam menentukan keputusan terapi reperfusi. Jika pemeriksaan EKG awal tidak diagnostik untuk STEMI tetapi pasien tetap simptomatik dan terdapat kecurigaan kuat STEMI, EKG serian dengan interval 5-10 menit atau pemantauan EKG 12 sandapan secara kontinyu harus dilakukan untuk mendeteksi potensi perkembangan elevasi segmen ST. EKG sisi kanan harus diambil pada pasien dengan STEMI inferior, untuk mendeteksi kemungkinan infark ventrikel kanan.

1.7 Tatalaksana IMA Tatalaksana IMA dengan elevasi ST mengacu pada data-data dari evidence based berdasarkan penelitian randomized clinical trial yang terus berkembang ataupun konsensus dari para ahli sesuai pedoman (guideline).

Page | 14

Tujuan utama tatalaksana IMA adalah mendiagnosis secara cepat, menghilangkan nyeri dada, menilai dan mengimplementasikan strategi reperfusi yang mungkin dilakukan, memberi antitrombotik dan anti platelet, memberi obat penunjang. Terdapat beberapa pedoman (guideline) dalam tatalaksana IMA dengan elevasi ST yaitu dari ACC/AHA tahun 2009 dan ESC tahun 2008, tetapi perlu disesuaikan dengan kondisi sarana/fasilitas di masingmasing tempat dan kemampuan ahli yang ada.

1.7.1 Tatalaksana awal 1.7.1.1 Tatalaksana Pra Rumah Sakit Kematian di luar rumah sakit pada STEMI sebagian besar diakibatkan adanya fibrilasi ventrikel mendadak, yang terjadi dalam 24 jam pertama onset gejala dan lebih dari separuhnya terjadi pada jam pertama, sehingga elemen utama tatalaksana pra hospital pada pasien yang dicurigai STEMI antara lain: 1) Pengenalan gejala oleh pasien dan segera mencari pertolongan medis. 2) Pemanggilan tim medis emergensi yang dapat melakukan tindakan resusitasi 3) Transportasi pasien ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas ICCU/ICU serta staf medis dokter dan perawat yang terlatih. 4) Melakukan terapi reperfusi Keterlambatan terbanyak pada penanganan pasien disebabkan oleh lamanya waktu mulai onset nyeri dada sampai keputusan pasien untuk meminta pertolongan. Hal ini dapat diatasi dengan cara edukasi kepada masyarakat oleh tenaga profesional kesehatan mengenai pentingnya tatalaksana dini. Pemberian fibrinolitik pre hospital hanya bisa dikerjakan jika ada paramedik di ambulans yang sudah terlatih untuk menginterpretasikan EKG dan managemen STEMI serta ada kendali komando medis online yang bertanggung jawab pada pemberian terapi.

1.7.1.2 Tatalaksana di ruang emergensi Tujuan tatalaksana di IGD adalah mengurangi/menghilangkan nyeri dada,

mengidentifikasi cepat pasien yang merupakan kandidat terapi reperfusi segera, triase pasien risiko rendah ke ruangan yang tepat di rumah sakit dan menghindari pemulangan cepat pasien dengan STEMI.

1.7.1.3 Tatalaksana umum

Page | 15

1) Oksigen : suplemen oksigen harus diberikan ada pasien dengan saturasi oksigen <90%. Pada semua pasien STEMI tanpa komplikasi dapat diberikan oksigen selama 6 jam pertama. 2) Nitrogliserin : Nitrogliserin sublingual dapat diberikan dengan aman dengan dosis 0,4 mg dan dapat diberikan sampai 3 dosis dengan interval 5 menit. - Morfin : sangat efektif dalam mengurangi nyeri dada dan merupakan analgesik pilihan dalam tatalaksana STEMI. Morfin dapat diberikan dengan dosis 2-4 mg dan dapat diulang dengan interval 5-15 menit sampai dosis total 20 mg. - Aspirin : merupakan tatalaksana dasar pada pasien yang dicurigai STEMI dan efektif pada spektrum sindroma koroner akut. Inhibisi cepat siklooksigenase trombosit yang dilanjutkan reduksi kadar tromboksan A2 dicapai dengan absorpsi aspirin bukal dengan dosis 160-325 mg di ruang emergensi. Selanjutnya diberikan peroral dengan dosis 75162 mg. - Penyekat Beta : Jika morfin tidak berhasil mengurangi nyeri dada, pemberian penyekat beta intravena dapat efektif. Regimen yang biasa diberikan adalah metoprolol 5 mg tiap 2-5 menit sampai total 3 dosis, dengan syarat frekuensi jantung > 60 kali permenit, tekanan darah sistolik > 100 mmHg, interval PR < 0,24 detik dan ronki tidak lebih dari 10 cm dari diafragma. Lima belas menit setelah dosis IV terakhir dilanjutkan dengan metoprolol oral dengan dosis 50 mg tiap 6 jam selama 48 jam, dan dilanjutkan dengan 100 mg tiap 12 jam.

3) Antagonis kalsium

Suatu meta-analisa dari penggunaan antagonis kalsium pada fase awal infark miokard akut menunjukkan hasil yang tidak bermakna. Tidak ada indikasi penggunaan obat golongan ini sebagai profilaksis pada fase akut infark miokard.

4) Angiotensin Converting Enz ym (ACE) inhibitor Sekarang ditetapkan bahwa pemberian ACE inhibitor dimulai waktu di rumah sakit pada pasien yang mempunyai fraksi ejeksi yang rendah dan yang pernah mengalami gagal jantung pada fase awal. Akhir -akhir ini penelitian GISS I-3, IS IS-4 dan di Cina menunjukkan b ahwa ACE inhibitor yang diberikan pada hari pertama dapat menurunkan mortalitas pada 4 -6 minggu berikutnya dalam jumlah yang kecil tetapi bermakna. Percobaan
Page | 16

CONSENSUS II akan tetapi gagal menunjukkan keuntungan. Pengamatan secara sistematis dari percobaan terhadap ACE inhibitor pada fase akut miokard infark menunjukkan bahwa terapi ini akan menghasilkan 4 -6 kematian yang lebih sedikit per 1000 pasien yang diobati. Walau disadari ada bahaya pada analisa sub grup, tampak kemungkinan bahwa terapi ini berharga khususnya pada kelompok dengan faktor resiko tertentu, seperti mereka yang mempunyai gagal jantung atau dengan infark sebelumnya. Keuntungan obat ini pada infark miokard tergantung pada kelasnya. Sebagaimana didiskusikan sebelumnya terdapat perbedaan pend apat apakah pemberian terapi ACE inhibitor pada semua pasien (yang tidak ada kontraindikasi) pada hari pertama atau dimulai pada kelompok yang diseleksi segera setelahnya. Dari pandangan Task Force terdapat

argumentasi yang valid untuk keduanya. Seharusn ya ada ambang batas dan fraksi ejeksi yang rendah untuk menggunakan obat pada tahap awal jika gagal jantung tidak berespon dengan cepat dengan parameter konvensional (Lindsay, 1995).

5) Magnesium Analisa dengan terapi magnesium pada fase akut miokard infa rk

menunjukkan keuntungan yang signifikan, tetapi penelitian IS IS -4 dosis yang digunakan tidak mendukung hal ini. Walaupun ada sanggahan bahwa pada penelitian ISIS -4 dosis yang digunakan tidak optimal, tetapi belum ada bukti yang cukup untuk merekomendasik an penggunaan rutin obat ini (Woods, 1992).

1.7.1.5 Tatalaksana di rumah sakit ICCU 1) Aktivitas : pasien harus istirahat dalam 12 jam pertama 2) Diet : pasien harus puasa atau hanya minum cair dengan mulut dalam 4-12 jam karena risiko muntah dan aspirasi segera setelah infark miokard. 3) Sedasi : pasien memerlukan sedasi selama perawatan untuk mempertahankan periode inaktivitas dengan penenang. Diazepam 5mg, oksazepam 15-30 mg, atau lorazepam 0,5-2 mg, diberikan 3-4 kali/hari 4) Saluran pencernaan (bowels) : istirahat di tempat tidur dan efek menggunakan narkotik untuk menghilangkan rasa nyeri sering mengakibatkan konstipasi, sehingga dianjurkan
Page | 17

penggunaan kursi komod di samping tempat tidur, diet tinggi serat, dan penggunaan pencahar ringan secara rutin seperti dioctyl sodium sulfosuksinat (200 mg/hari).7,11

1.8 Perawatan Lanjut di Rumah Sakit


Penatalaksanaan Umum Kebanyakan pasien harus ber istirahat di tempat tidur selama 12 -24 jam pertama, selama waktu tersebut akan tampak apakah infark tersebut akan mengalami komplikasi. Pada kasus yang tidak mengalami komplikasi, pasien dapat duduk di tempat tidur pada akhir hari pertama, diizinkan menggu nakan suatu meja kecil, merawat diri sendiri dan makan sendiri. Mobilisasi dapat dimulai hari berikutnya dan pasien tersebut dapat berjalan hingga 200 m pada permukaan yang datar, dan naik tangga dalam beberapa hari. Mereka yang pernah mengalami gagal jant ung, syok, atau aritmia yang serius harus tetap berada di tempat tidur lebih lama, dan aktivitas fisiknya meningkat secara perlahan, tergantung pada gejala dan derajat kerusakan miokard (I.S.G., 1990).

Trombus Vena Dalam dan Emboli Paru Komplikasi -komplikasi ini sekarang relatif jarang setelah infark, kecuali pada pasien yang tetap di tempat tidur oleh karena gagal jantung. Pada pasien semacam itu, komplikasi -komplikasi tersebut dapat dicegah oleh heparin. Jika hal -hal tersebut terjadi, h arus diterapi dengan heparin, diikuti pemberian antikoagulan oral selama 3 -6 bulan.

Trombus Intraventrikular dan Emboli Sistemik Echokardiografi akan mampu menunjukkan trombi intraventrikular pada banyak kasus, terutama infark anterior yang luas. Apabila trombi yang bergerak dan menonjol, keadaan tersebut harus ditangani, mula -mula dengan heparin dan selanjutnya dengan antikoagulan oral selama 3 -6 bulan.

Perikarditis Perikarditis akut dapat sebagai penyulit infark miokard, meningkatkan nyeri dada yang d apat disalahartikan sebagai infark rekuren atau angina. Nyeri tersebut, dibedakan menurut sifatnya yang tajam, dan hubungannya dengan postur dan respirasi. Diagnosisnya dapat ditegakkan dengan suatu
Page | 18

pericardial rub . Bila nyeri mengganggu, dapat ditangani d engan pemberian aspirin oral dosis tinggi atau intravena, NSAID, atau steroid. Suatu efusi haemorhagik dengan tamponade jarang terjadi, dan khususnya dihubungkan dengan penanganan antikoagulan. Hal tersebut dapat diketahui melalui ekhokardiografi. Penangan annya ialah dengan pericardiocentesis bila

gangguan hemodinamik terjadi.

Aritmia Ventrikel Tarikardi ventrikel dan fibrilasi ventrikel terjadi pada hari pertama menyebabkan hanya sedikit prognosis buruk, namun aritmia -aritmia yang terjadi lebih lanjut, dalam perjalanannya aritmia -aritmia tersebut cenderung berulang dan dihubungkan dengan resiko kematian yang tinggi. Hal ini terjadi karena hubungan dengan kerusakan miokard yang berat; penilaian terhadap anatomi koroner dan fungsi ventrikel harus dilakukan . Apabila aritmia diinduksi oleh iskemia, revaskularisasi dengan jalan angioplasti atau pembedahan harus dipertimbangkan. Apabila ini tidak mungkin, beragam cara pendekatan terapetik tersedia, namun sementara ini, belum diteliti secara adekuat. Hal -hal tersebut meliputi penggunaan -blocker, amiodaron, dan terapi anti -aritmia yang dipandu secara elektrofisiologik. Pada beberapa kasus, penggunaan suatu conventer defibrilator diindikasikan.

Angina dan Iskemia Pasca Infark Angina ringan yang terjadi pada mereka berespons memuaskan terhadap penanganan medis biasa, namun angina baru khususnya saat istirahat, pada awal fase pascainfark membutuhkan perhatian lebih dalam. Penggunaan rutin PTCA secara efektif menguji peran terapi trombolitik dibandingkan dengan percobaan konservatif pada beberapa uji random. Dapat disimpulkan bahwa PTCA rutin tanpa keberadaan iskemia spontan atau yang dapat diprovokasi tidak memperbaiki fungsi ventrikel kiri atau survival. Dalam menangani angina atau iskemia rekuren, apakah dise babkan oleh oklusi atau stenosis residual, PTCA memiliki suatu peran yang pasti. PTCA juga memiliki nilai dalam penatalaksanaan aritmia yang dihubungkan dengan iskemia persisten. Sekalipun analisa dari beberapa uji telah

mengidentifikasi patensi pembuluh -pembuluh darah sebagai suatu petanda


Page | 19

bagi hasil jangka panjang yang baik, belum jelas peran PTCA lanjut untuk sasaran utama mengembalikan kepatenan oleh kejadian yang lain. Pembedahan pintas arteri koroner dapat diindikasikan bila gejala tidak terkontrol d engan cara-cara yang ada atau angiografi koroner menunjukkan lesi, stenosis pembuluh koroner utama kiri atau penyakit tiga pembuluh darah dengan fungsi ventrikel kiri yang menurun, dimana pembedahan dapat memperbaiki prognosis (Hopper, 1989; Maynard, 1993) .

1.9 Preventif Sekunder Merokok Walau belum ada penelitian secara acak yang dilakukan, bukti meyakinkan bahwa bagi mereka yang menghentikan kebiasaan merokok mempunyai mortalitas separuh lebih sedikit dibanding dengan mereka yang tidak berhenti. Hal ini merupakan pencegahan sekunder yang potensial : usaha keras harus dilakukan untuk penghentian merokok. Kebanyakan pasien tidak merokok selama serangan akut dan periode laten ini merupakan kesempatan bagi tenaga kesehatan profesional untuk membantu pasien m enghentikan kebiasaan tersebut. Merokok biasanya dilakukan kembali setelah pulang ke rumah sehingga dukungan dan nasehat selama rehabilitasi diperlukan. Studi secara acak menunjukkan keefektifan dari program yang diarahkan untuk perawat : protokol untuk pe nghentian merokok harus diadopsi oleh setiap rumah sakit (Monica, 1994).

Suplemen Makanan dan Diet Terdapat bukti yang kecil mengenai keefektifan terapi diet pada pasien post infark, tetapi pengurangan berat badan harus dianjurkan bagi mereka yang berat badannya berlebihan. Semua pasien harus dianjurkan untuk diet makanan yang mengandung lemak dengan saturasi rendah dan banyak makan buah dan sayuran. Satu penelitian menyebutkan bahwa mengkonsumsi lemak ikan 2 kali seminggu menurunkan resiko reinfark dan k ematian. Peranan antioksidan dalam pencegahan penyakit koroner belum dibakukan.

Terapi Antiplatelet dan Antikoagulan Dari analisa yang dilakukan The Trialists Colaboration dilaporkan sekitar 25% penurunan reinfark dan kematian pada pasien post infark. Pa da
Page | 20

penelitian tersebut aspirin yang diberikan bervariasi antara 75 -325 mg per hari dan terdapat bukti bahwa penggunaan dosis yang lebih kecil akan efektif dan efek sampingnya kecil. Percobaan yang dilakukan secara luas menggunakan aspirin menunjukkan bahwa antikoagulan oral efektif dalam mencegah reinfark dan kematian pada infark miokard. Pasien dalam percobaan ini diacak paling tidak selama 2 minggu setelah infark. Peranan antikoagulan oral setelah infark miokard akut kurang jelas dan hanya dievaluasi set elah pemberian trombolitik. Pada pasien tersebut belum ada bukti yang jelas mengenai keuntungan

antikoagulan. Kemungkinannya, pada beberapa pasien, yang mempunyai aneurisma ventrikel kiri, yang mempunyai fibrilasi atrial, atau secara ECG terbukti ada tromb us pada ventrikel kiri, akan menguntungkan bila

diberikan antikoagulan oral awal, tetapi penelitian tentang ini sangat sedikit. Kombinasi antara antikoagulan dan antiplatelet setelah infark miokard akut memberikan hasil sementara ini cukup memuaskan (GIS SI, 1986).

Beta Blocker Beberapa uji dan meta-analisis menunjukkan bahwa obat -obat penghambat -adrenoseptor mengurangi kematian dan reinfark 20 -25% pada mereka yang sembuh dari infark miokard akut. Uji positif telah dilakukan dengan propranolol, metaprolol, timolol, dan acebutolol, namun kajian dengan blocker lainnya, meskipun tidak bermakna, mem punyai efek yang sama baiknya. Sekitar 25% penderita memiliki kontraindikasi terhadap -blocker karena gagal jantung yang tak terkontrol, penyakit pernafasan, atau kondisi kondisi lain. Dari sisanya, mungkin separuh dapat didefinisikan sebagai resiko rendah dimana penghambat hanya memberi suatu keuntungan marginal, dengan berpikir efek samping minor namun terkadang -blocker menyulitkan. Masih terdapat opini yang berbeda, apakah -blocker harus diberikan kepada semua orang yang indikasi, atau apakah

seharusnya hanya diberikan kepada mereka dengan resiko sedang yang memiliki banyak keuntungan (BBPP, 1988).

Kalsium Antagonis

Page | 21

Uji dengan verapamil dan diltiazem telah memberi kesan bahwa keduanya dapat mencegah reinfark dan kematian, namun harus hati -hati, perlu dipikirkan keberadaan fungsi ventrikel yang menurun. Kalsium antagonis mungkin tepat bila -blocker merupakan kontra indikasi (terutama pada penyakit obstruksi jalan nafas). Uji dengan dihidropiridin gagal menunjukkan keuntungan untuk

memperbaiki prognosis setelah reinfark miokard; oleh karenanya, hanya diberikan bagi indikasi -indikasi klinis yang jelas, dengan berpikir efek samping yang dapat terjadi pada mereka dengan fungsi ventrikel kiri yang rendah (Gibbons, 1993).

Nitrat Tidak ada bukti bahwa nitrat oral atau transdermal memperbaiki prognosis setelah infark miokard, Uji IS IS -4 dan GISS I-3 gagal menunjukkan suatu keuntungan pada 4 -6 minggu setelah kejadian. Nitrat, tentu saja, tetap menjadi terapi pertama hanya bagi angina pectoris.

ACE inhibitor Beberapa uji telah membuktikan bahwa ACE inhibitor mengurangi

kematian setelah infark miokard. Dalam uji SAVE pasien dilibatkan 11 hari setelah masa akut memiliki fraksi ejeksi kurang dari 40% pada pencitraan nuklir, dan jika mereka bebas dari iskemia yang manifes pada sebuah tes olahraga. Tidak didapatkan keuntungan dalam hal penurunan mortalitas pada tahun pertama, namun terdapat pengurangan 19% pada 3 -5 tahun berikutnya dari follow-up (dari 24,6%). Reinfark dan gagal jantung lebih sedikit, terlihat bahkan dalam tahun pertama. Pada uji AIRE pasien diacak untuk ramipil dengan rata -rata 5 hari setelah onset infark miokard ditunjukkan oleh gambaran klinis dan radiologis dari gagal jantung. Pada rata -rata 15 bulan kemudian, kematian berkurang dari 22,6% hingga 16,9%. Pada kajian TRACE, pasien diacak untuk tradolapril atau placebo suatu median 4 hari setelah infark, mereka memiliki disfungsi ventrikel kiri yang diperlihatkan oleh indeks wall motion 1,2 atau kurang. Rata-rata follow-up 108 minggu, angka kematian 34,7% pada kelompok perlakuan dan 42,3% pada kelompok pacebo. Mengambil ketiga kajian tersebut bersama -sama, diindikasikan pemberian ACE inhibitor kepada
Page | 22

pasien yang mengalami gagal jantung pada keadaan IMA, memiliki fraksi ejeksi kurang dari 40% atau indeks wall motion 1,2 atau kurang, dan tidak ada kontraindikasi (Lindsay, 1995). Sebagaimana diskusi diatas, dapat diberikan ACE inhibitor kepada semua pasien dengan infark akut sejak masuk RS, dengan syarat tidak terdapat kontra indikasi. Berlawanan te rhadap kebijakan tersebut, terdapat kenaikan insiden dari hipotensi dan gagal ginjal pada mereka yang menerima ACE inhibitor pada tahap akut, dan sedikit keuntungan pada mereka dengan resiko relatif rendah, seperti halnya pasien dengan infark inferior yang kecil.

Lipid-Lowering Agents Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) melaporkan keuntungan akan penurunan lemak pada suatu populasi 4.444 pasien angina dan/atau pascainfark dengan kolesterol serum 5,5 6,0 mmol/l (212 308 mg/dl) setelah pelaksanaan diet dilakukan. Pasien tidak dimasukkan ke dalam uji sampai 6 bulan setelah infark akut, dan kelompok resiko relatif rendah diikutkan. Angka kematian keseluruhan pada suatu median 5 -4 tahun turun 30% (dari 12 8%). Diperoleh 33 yang diselamatk an per 1.000 pasien yang diberi perlakuan selama periode ini. Terdapat penurunan angka kematian akibat penyakit koroner, dibanding pembedahan pintas koroner. Pasien di atas usia 60 tahun tampak hasilnya sama dengan pasien yang lebih muda. Wanita diuntungkan dalam hal kejadian koroner mayor, namun pengurangan kematian yang bermakna secara statistik belum jelas; hal ini mungkin karena jumlah yang relatif kecil dari wanita yang direkrut. Lipid-lowering Agents seharusnya diberikan kepada pasien dengan

dislipidemia, namun masih terdapat kontroversi tentang seberapa cepat penanganan harus dimulai setelah kejadian, dan apakah kriteria untuk penanganan dapat diperluas kepada mereka dengan kadar lipid yang lebih rendah (Monica, 1994).

1.10 Komplikasi IMA 1) Disfungsi Ventrikular Ventrikel kiri mengalami perubahan serial dalam bentuk ukuran, dan ketebalan pada segmen yang mengalami infark dan non infark. Proses ini disebut remodelling ventricular yang sering mendahului berkembangnya gagal jantung secara klinis dalam hitungan bulan
Page | 23

atau tahun pasca infark. Pembesaran ruang jantung secara keseluruhan yang terjadi dikaitkan dengan ukuran dan lokasi infark, dengan dilatasi terbesar pasca infark pada apeks ventrikel kiri yang mengakibatkan penurunan hemodinamik yang nyata, lebih sering terjadi gagal jantung dan prognosis lebih buruk. 2) Gangguan Hemodinamik Gagal pemompaan (pump failure) merupakan penyebab utama kematian di rumah sakit pada STEMI. Perluasan nekrosis iskemia mempunyai korelasi dengan tingkat gagal pompa dan mortalitas, baik pada awal (10 hari infark) dan sesudahnya. 3) Syok kardiogenik Syok kardiogenik ditemukan pada saat masuk (10%), sedangkan 90% terjadi selama perawatan. Biasanya pasien yang berkembang menjadi syok kardiogenik mempunyai penyakit arteri koroner multivesel. 4) Infark ventrikel kanan Infark ventrikel kanan menyebakan tanda gagal ventrikel kanan yang berat (distensi vena jugularis, tanda Kussmaul, hepatomegali) dengan atau tanpa hipotensi. 5) Aritmia paska STEMI Mekanisme aritmia terkait infark mencakup ketidakseimbangan sistem saraf autonom, gangguan elektrolit, iskemi, dan perlambatan konduksi di zona iskemi miokard. 6) Ekstrasistol ventrikel Depolarisasi prematur ventrikel sporadis terjadi pada hampir semua pasien STEMI dan tidak memerlukan terapi. Obat penyekat beta efektif dalam mencegah aktivitas ektopik ventrikel pada pasien STEMI. 7) Takikardia dan fibrilasi ventrikel Takikardi dan fibrilasi ventrikel dapat terjadi tanpa bahaya aritmia sebelumnya dalam 24 jam pertama. 8) Fibrilasi atrium 9) Aritmia supraventrikular 10) Asistol ventrikel 11) Bradiaritmia dan Blok 12) Komplikasi Mekanik Ruptur muskulus papilaris, ruptur septum ventrikel, ruptur dinding ventrikel.

2. METOPROLOL Metoprolol adalah agen -bloker yang bekerja dengan cara memblokir aksi dari sistem saraf simpatik, sebagian dari sistem saraf tak sadar, dengan memblokir reseptor beta pada
Page | 24

saraf simpatik. Karena sistem saraf simpatik bertanggung jawab untuk meningkatkan tingkat yang jantung berdetak, dengan menghalangi aksi saraf metoprolol mengurangi denyut jantung dan berguna dalam mengobati abnormal irama jantung yang cepat. Metoprolol juga mengurangi kekuatan kontraksi otot jantung dan dengan demikian menurunkan tekanan darah. Dengan mengurangi denyut jantung dan kekuatan kontraksi otot, metoprolol mengurangi kebutuhan oksigen oleh otot jantung. Dosis yang digunakan dalam terapi hipertensi adalah :50mg/hari, dosis max 200mg/hari

FARMAKOKINETIK Metaprolol - larutdalamlemak - biovailabilitasnya 50% - memiliki metabolism lintas pertama yaitu di hati(presistemik) - eliminasinya dihati - waktu paruh eliminasi 3-7 jam - ikatan protein plasma 12%

1. ABSORBSI Merupakan proses penyerapan obat dari tempat pemberian kedalam sirkulasi sistemik (sirkulasi darah). kecepatan absorpsi obat imi dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain: * Cara pemberian obat( Oral, Sublingual, salep, melaluipernafasan, dll) * kelarutan obat dalam lemak * Derajat disosiasi * Ukuran partikel atau berat molekul * Vaskularisasi daerah absorpsi * Luas daerah absorpsi Khususnya untuk obat yang melalui oral, selain dipengarui oleh sifat-sifat tersebut di atas, absorpsinya juga dipengaruhi oleh faktor fisiologis( karenadalamkeadaan stress
Page | 25

biasanya system pencernaan kita akan terganggu, maka dari itu sebelum terjadi absorpsi obat sudah terlebih dahulu keluar bersama feses), sifat fisikokimia, dan bentuk sediaan obat. pada pemberian melalui oral, obat yang larut dalam lemak lebih mudah diabsorpsi disbanding dengan yang kurang larut dalam lemak. absorpsi obat terjati apabila berupa partikel kecil, yaitu setelah obat mengalami disintegrasi dari bentuk semula di tempat absorpsinya. Sifat kimia yang mempengarui kecepatan absorpsi adalah pk dan pH tempat absorbsi.

2. DISTRIBUSI Setelah obat diabsorpsi dan masuk di system sirkulasi darah, maka akan didistribusikan kedalam berbagai ruang tubuh. Faktor yang mempengarui atau menentukan distribusi obat adalah Ikatan dengan protein plasma, aliran darah, perpindahan lewat membrane dan kelarutan di dalam jaringan.Apabila obat terikat kuat dengan protein plasma, obat bisa tetap berada dalam ruang vaskuler sampai di buang.jadi tidak akan dapat menimbulkan efek. sedangkan obat yang tidak berikatan dengan protein plasma atau yang bebas dapat menembus membrane biologis dan berefek. Khusus untuk distribusi obat kedalam SSP ( susunan Saraf Pusat), maka obat harus dapat menembus sawar darah otak. sehingga distribusi ini sangat ditentukan dan sebanding dengan kelarutan bentuk non-ion obat dalam lemak. pada sawar plasenta, hanya obat-obat yang berat molekulnya rendah yang dapat menembus.

3. METABOLISME Merupakan proses perubahan struktur kimia obat yang terjadi di dalam tubuh dan di katalis oleh enzim yang bertujuan untuk mengakhiri efek farmakologik atau efek toksik suatu obat. Caranya adalah dengan mengubah obat yang tadinya lipofilik menjadi hidrofilik, yang tadinya non-polar menjadi polar. proses metabolisme biasanya terjadi di hepar dengan bantuan enzim-enzim metabolisme, yaitu enzim mikrosom(CYP2D6) dan non-mikrosom. Untuk metoprolol waktu paruh eliminasinya berkisar antara 3-4 jam untuk extensive metabolizer,dan 7-8 jam untuk poor metabolizer.

4. EKRESI

Page | 26

Pengeluaran obat melalui organ ekresi itu dapt dalam bentuk metabolit hasil metabolisme, tapi juga dapt dalam bentuk asalnya. obat yang larutdalam air (hidrofilik) lebih cepat diekskresi disbanding dengan obat yang larut dalam lemak (lipofilik), hal itu tidak dipakai pada saat ekskresi lewat paru-paru. Organ ekskresi utama adalah ginjal dengan melibatkan 3 proses yaitu: filtrasi glomerulus, sekresi aktif tubulus proksimal dan reabsorsipasif tubulus distal. untuk obat tertentu, saliva dapat digunakan sebagai pengganti darah untuk menentukan kadar obat. Proses-proses farmakokinetik obat dalam tubuh terjadi secara simultan, artinya proses metabolisme dan ekskresi dapat terjadi ketika proses absorpsi sedang berlangsung, jadi tidak perlu menunggu proses absorpsi selesai.

FARMAKODINAMIK Metaprolol adalah obat antagonis adreno reseptor yaitu 1 bloker dan bersifat kardioselektif. blocker menghambat secara kompetitif efek obat adrenergic, baik NE dan Epi endogen maupun eksogen, pada adreno reseptor . Potensi hambatan dilihat da ri kemampuan obat ini dalam menghambat takikardi yang ditimbulkan oleh isoproterenol atau oleh exercise. Karena hambatan ini bersifat kompetitif reversibel, maka dapat diatasi dengan meningkatkan kadarobat adrenergic Sifat karioselektif artinya mempunyai afnitas yang lebih tinggi terhadap reseptor 1 daripada 2. Metaprolol lebih kurang sama poten dengan propranolol di dalam menghambat stimulasi adrenoreseptor 1seperti yang terdapat pada jantung tetapi 50 100 kali lipat lebih lemah dibanding propranolol dalam melakukan penghambat terhadap reseptor 2. Walaupun metoprolol dalam banyak hal sangat mirip dengan propranolol,

kardioselektivitas relatifnya bisa menguntungkan dalam pengobatan penderita hipertensi yang juga menderita asma, diabetes, maupun penyakit vasikuler perifer.

KONTRA INDIKASI Hipersensitif terhadap metoprolol atau komponen lain dalam sediaan, atau beta bloker lainnya, sebagai tambahan : - hipertensi dan angina : sindrom sakit sinus, penyakit arteri perifer parah, feokromositoma (tanpa blokade alfa). - Infark miokardiak; bradikardia sinus parah, gagal jantung sedang sampai parah, syok kardiogenik.

EFEK SAMPING

Page | 27

Hipotensi, bradikardia, insufisiensi arteri, nyeri pada dada, gagal jantung kongestif, edema, palpitasi, rasa lelah, depresi, bingung, halusinasi, insomnia, mimpi buruk, gangguan tidur, mengantuk, vertigo, pruritus, ruam, fotosensitif, psoriasis parah, penurunan libido, diare, konstipasi, flatulens, sakit perut, mual, muntah, nyeri otot, pandangan kabur, gangguan penglihatan.

INTERAKSI MAKANAN Makanan meningkatkan absorbsi. Level serum metoprolol dapat meningkat dengan adanya makanan.

INTERAKSI OBAT Peningkatan efek/toksisitas : Inhibitor CYP2D6 dapat meningkatkan level/efek metoprolol, contoh inhibitor, klorpromazin, delaviridin, fluoksetin, mikonazol, paroxetine, pergolid, kuinidin, kuinin, ritonavir dan ropinirol, Aminokuinolon (antimalaria), propafenon dan propoxyfen meningkatkan efek metoprolol. Metoprolol juga dapat meningkatkan efek obat lain yang mempunyai konduksi AV lambat ( seperti digoksin, verapamil, diltiazem), dipiridamol, disopiramid, inhibitor asetilkolinesterase, amiodaron, bloker alfa 1 ( prazosin, terazosin) dan alfa/beta agonis ( aksi langsung) dan midodsin.

3. OBAT-OBAT BETA ADRENERGIC ADRENERGIK Senyawa adrenergik disebut juga dengan adrenomimetik adalah senyawa yang dapat menghasilkan efek serupa dengan respon akibat rangsangan pada sistem saraf adrenergik. Sistem saraf adrenergik adalah cabang sistem saraf otonom dan mempunyai neurotransmitter yaitu norepinefrin. Obat adrenergik beraksi pada sel efektor melalui adrenoreseptor yang normalnya diaktifkan oleh norepinefrin atau beraksi pada neuron yang melepaskan neurotransmitter (Lemke, 2008). Reseptor adrenergik dibagi menjadi: 1. Reseptor alfa adrenergik, dibagi menjadi 2 : a. Alfa-1 adrenergik Menyebabkan vasokonstriksi pada pembuluh darah, saluran gastrointestinal, vasodilatasi otot bronkus (efeknya lebih kecil dibanding beta-2) b. Alfa-2 adrenergik Fungsi dari reseptor ini dapat menginhibisi pelepasan insulin, induksi pelepasan glukagon, kontraksi spincher pada gastro intestinal
Page | 28

2. Reseptor beta adrenergik, dibagi menjadi 2: a. Beta 1 : terdapat di jantungmenaikkan heart rate (jumlah denyut jantung per unit waktu), menaikkan kontraksi jantung alfa 1-adrenoreseptor postsinaptik terdapat pada otot polosvaskuler, otot miokardial, sel hepatosit, dan sel adiposity. b. Beta 2: terdapat di pembuluh darah, otot polos skeletal, otot polos bronkus relaksasi otot polos di gastro intestinal dan bronkus, dilatasi arteri,

glukoneogenesis. Alfa 2-adrenoreseptor prasinaptik terdapat pada semua organ yang sarafnya dikontrol oleh sistem saraf simpatetik. Alfa 2-adrenoreseptor postsinaptik terdapat pada otot polos vascular, pankreas, platelet, adiposit, ginjal, melanosit, dan otot polos mata (Lemke, 2008).

Gambar 1. Sisi biokimia yang berbeda untuk aksi obat dalam sistem saraf adrenergik (Lemke, 2008)

TABEL OBAT-OBAT ADRENERGIK N O 1 Epinefrin(Adrener gi) ADRENERGIK RESEPT OR Alfa1,Bet a1, Beta2 Berbeda-beda D:IV,IM,SK:0,2-1Ml DOSIS PEMAKAIAN DALAM KLINIK Syok dari henti nonhipovolemik, jantung
Page | 29

1:1000 2 Efedrin Alfa1,Bet a1, Beta2 D:PO:25-50mg,tid. q.i.d. D:SK,IM,1V:10-25mg

Anafilaksis,asma akut Atau Keadaan hipotensi,bronkospasme, kongesti hidung,hipotensi ortostatik

Norepinefrin

Alfa1,

D;1V;mg,dalam 250-500mL Syok. dalamdektrose 5%atau vasokontriksi meningkatkan normal salin,2-12/menit

Merupakan kuat, tekanan

(Levarterenol,Levo beta1 phed)

darah dan curah jantung 4 Dopamin(intropin) Beta1 D:1V:mulamula 1-5 Hipotensi,( tidak /kg/menit;naikkan bertahap;tidak 50/kg/menit 5 Fenilefrin(NeoSynephrine) 6 Pseudoefedrin(Sud afed, tylenol formula) 7 Fenipropanolamin Alfa1, beta1 8 Dobutamin (Dobutrex) 9 Isoproterenol Beta1, Beta2 Inhal 0/menit :1-2 Dekompensas jantung semprotan,1V:5m/menit 2 jantung,payah kogestif Beta1 obesitas Larutan bebas(beberapa) Kongesti hidung Alfa1, Larutan bebas(beberapa) Alfa1 Larutan o,123-1% secara menurunkan fungsi ginjal melebihi dalam dosis<5g/kg/menit Kongesti hidung(dekongestan) Kongesti hidung(

Actifed,Co- beta1 cold

(meningkatkan

aliran darah miokardium dan curah jantung) Metaproterenol Beta1, Beta2 Inhal :2-3semprotan, tidak Bronkospasme, melebihi 12 semprotan/ hari D:PO:10-20mg.t.i.d q.i.d jantung akut blok (hanya

atau dipakai pada bradikardi yang refrakter terhadap atropin)

11

Isoetarin(

Beta2

Inhal :1-2 semprotan,q4h

Bronkospasme
Page | 30

bronkosol) 12 Albuterol(proventil Beta2 ) Inhal:1-2 semprotan,q 4-6 h Bronkospasme D:PO :2-4 mg,t.i.d atau q.i.d. 13 Terbutalin (Brethine) Beta2 D:Inhal:2 semprotan,q 4- Relaksasi uterus 6h,PO:2,5-5mg.t,I,d. q8h 1V:10g/menit,naikan secara bertahap;tidak meklebihi 80/manit 14 Ritodrin(Yutopar) Beta2,Bet a1 D:PO:10-20 mg,q4-6h,tidak Relaksasi uterus melebihi 120 mg/hari 1V:50-300/menit atau

1. Farmakodinamik Obat Adrenergik Epinefrin seringkali digunakan dalam keadaan gawat darurat untuk mengatasi anafilaksis, yang merupakan respon alergik yang mengancam nyawa. Obat inin merupakan inotropik ( daya kontraksi otot) kuat, menimbulkan kontriksi pembuluh darah, meninggalkan denyut jantung, dan dilatasi saluran bronchial. Dosis tinggi dapat mengakibatkan aritmia jantung; oleh karena itu perlu dipantau dengan elektrokardiogram (EKG). Epinefrin juga menyebabkan vasokontriksi ginjal, sehingga mengurangi perfusi nginjal dan keluaran urin. Epinefrin biasanya diberikan subkutan atu intravena. Tetapi juga dapat diberikan dengan inhalasi, mula kerja dan waktu untuk mencapai konsentari puncak adaalah cepat. Pemakaian dekongestan dengan epinefrin mempunyai efek aditif. Jika epinefrin diberikan bersama digoskin, maka dapat terjadi aritmia jantung. Penghambat beta dapat memyebabkan menurunya kerja epinefrin. Epinefrin obat gawat darurat.juga akan dibicarakan betrsama-sama Isoproterenol hidroklorida (isuprel), suatu obat adrenergic, mengaktivasi reseptor bat1 dan beta2. Obat ini lebih spesifik daripada epinefrin, karena bekerja pada dua reseptor adrenergic tetapi tidak sepenuhnya selektif.

2. Farmakokinetik Obat-Obat Adrenergik


Page | 31

Epinefrin dapat diberikan melalui rute parenteral, inhalasi, atau topical. Persentase obat yang berkaitan dengan protein dan waktu paruhnya tidak diketahui. Epinefrin dimetabolisme oleh hati dan diekresikan ke dalam urin.

Hubungan Struktur dan Aktivitas Adrenergik Struktur Umum :

HO HO CH CH R (Ruffly, 2009) NH R

1.

Struktur yang diperlukan untuk memberikan aktivitas agonis pada reseptor adrenergik adalah sebagai berikut : Struktur induk fenietilamin Substituen 3-hidroksi fenolat pada cincinatau yang lebih baikadalah substituen 3,4 dihidroksifenolat pada cincin Atom N paling sedikit mempunyai satu atom hidrogen (R=H atau gugus alkil)

2.

Tiap-tiap gugus mempunyai afinitas terhadap reseptor dan berhubungan dengan aktivitas adrenergik. Reseptor yang terlibat disini adalah reseptor -adrenergik dan -adrenergik. Gugus hidroksi fenolat membantu interaksi obat dengan sisi reseptor melalui ikatan hidrogen atau elektrostatik.. Gugus hidroksi alkohol dalam bentuk isomer, dapat mengikat reseptor secara serasi melaui ikatan hidrogen atau elektrostatik. Adanya gugus amino, dalam bentuk kationik dapat berinteraksi dengan gugus fosfat reseptor yang bersifat anionik. Penggantian gugus amino dengan OCH3 akan menghilangkan aktivitas adrenergik. Adanya substitusi gugus alkil yang besar pada atom N akan meningkatkan aktivitas afinitas senyawa terhadap reseptor dan menurunkan aktivitasnya pada -reseptor.

Page | 32

Pada -agonis dan -antagonis mempunyai struktur mirip. Sedangkan pada agonis dan -antagonis kemungkinan mirip kecil karena mereka mengikat pada sisi reseptor yang berbeda.

Berdasarkan mekanisme kerjanya, senyawa adrenergik terbagi menjadi tiga kelompok, yaitu adrenomimetik yang bekerja langsung. Adrenomimetik yang bekerja tidak langsung, dan adrenomimetik yang bekerja campuran. 1. Adrenomimetik yang bekerja secara langsung mekanisme aksinya yaitu obat ini membentuk kompleks reseptor khas. Contoh senyawanya yaitu -feniletilamin derivatif (epinefrin, norepinefrin, isoproterenol, dan metaproterenol) dan imidazolin derivatif -agonis (klonidin, naphazolin, oximetazolin). Pada makalah ini akan dibahas HKSA dari imidazolin derivatif -agonis. Imidazolin mungkin tidak selektif atau mungkin selektif baik pada 1 atau 2-adrenoreseptor. Secara struktur imidazolin sebagian besar strukturnya memiliki inti imidazolin heterosiklik yang berhubungan dengan substitusi gugus aromatic melalui beberapa jenis unit jembatan (Nicholls, 2010) .

Gambar 2 . Srtuktur umum imidazolin (Ruffly, 2009) Hubungan Sruktur Aktivitas Imidazolin derivatif -agonis Optimum jembatan unit (X) biasanya merupakan suatu amino tunggal atau gugus metilen Aktivitas agonis pada 1 dan 2 reseptor ditingkatkan ketika cincin aromatic disubstitusi dengan atom halogen seperti klorida atau gugus alkil lipofilik seperti metil khususnya ketika gugus ini diposisikan pada 2 posisi orto Gugus lipofilik menyerang cincin fenil pada posisi meta atau para memberikan selektivitas terhadap 1-reseptor dengan mengurangi afinitas pada 2-reseptor.

Contoh senyawa : Klonidin


Page | 33

Hubungan Struktur Aktivitas Klonidin

Gambar 3. Struktur klonidin (Ruffly, 2009) Klonidin termasuk prototype dari kelas 2-aminoimidazolin (2-agonist). Obat ini selektif terhadap 2-agonis. Klonidin juga memiliki beberapa aktibitas 1-agonis dalam perifer. Obat ini juga bekerja di reseptor imidazolin dalam SSP untuk mengontrol tekanan darah. Tekanan darah awalnya akan meningkat akibat aktivitas 1-agonis. Obat ini melati sawar darah otak dan berinteraksi dengan reseptor 2-agonis. Dilihat dari struktur klonidin, obat ini memiliki substituen lipofilik pada posisi orto di cincin fenil. Pada cincin aromatiknya disubstitusi oleh atom halogen yaitu klorida. Adanya gugus orto-klorida dapat memperbaiki aktivitas dibandingkan gugus orto-metil pada 2-reseptor. Kehadiran gugus amino membuat cincin imidazolin bagian dari gugus guanidine. Sesungguhnya, akibat klonidin, pKa basa dari gugus guanidine (pKa 13,6) turun menjadi pKa 8,0 karena gugus amino menyerang langsung cincin orto-diklorofenil. Pada pH psikologi ini, klonidin ada dalam bentuk tak terionkan sehingga klonidin dapat melewati SSP (Moffat, tt).

2.

Adrenomimetik bekerja tidak langsung Mekanisme kerja adrenomimetik tidak langsung yaitu bekerja dengsn melepaskan katekolamin terutama norepinefrin dari granul-granul penyimpanan di ujung saraf simpatetik atau menghambat pemasukan norepinefrin pada membran saraf. Hubungan Struktur Aktivitas Adrenomimetik Bekerja Tidak Langsung Struktur umum : R CH CH CH3 (Ruffly, 2009) Memiliki gugus fenil, yang memungkinkan dapat diganti dengan gugus aromatik lain atau gugus alkil dan sikloalkil NH R

Page | 34

Tidak mempunyai gugus hidroksi fenolat pada posisi 3 dan 4. Hal ini dapat meningkatkan absorpsi obat pada pemberial secara oral dan meningkatkan penetrasi obat dalam sistem saraf pusat.

Gugus hidroksi benzyl atau -hidroksi alcohol, mungkin ada atau tidak. Obat yang tidak mengandung gugus hidroksi alkohol bersifat kurang polar sehingga lebih mudah menembus sawar darah otak dan menunjukkan efek rangsangan saraf pusat yang lebih besar.

Kemungkinan mengandung gugus metil pada posisi C, yang dapat meningkatkan aktivitas pada pemberian secara oral karena menimbulkan efek halangan ruang terhadap gugus amin dari proses oksidasi oleh enzim monoamine oksidase.

Gugus nitrogen amino kemungkinan amin primer atau sekunder atau dapat pula merupakan suatu bagian dari cincin heterosiklik

3.

Adrenomimetik bekerja campuran Adrenomimetik ini dapat menimbulkan efek melalui pengaktifan adrenoreseptor dan melepaskan katekolamin dari tempat penyimpanan atau menghambat pemasukan katekolamin. Contoh senyawanya adalah efedrin, fenilpropanolamin, dan oktopamin.

ANTI ADRENERGIK Obat anti adrenergik atau adrenolitik merupakan golongan obat yang menghambat respon terhadap perangsangan saraf simpatetik. Mekanisme kerja dari obat ini meliputi Berinteraksi dengan reseptor khas yaitu obat pemblok -adrenergik yang memblok efek rangsangan pada -reseptor dan obat pemblok -adrenergik yang memnlok efek rangsangan pada -reseptor Menghambat enzim yang terlibat pada proses biosintesis norepinefrin. Misal obat yang menghambat enzim dopa-dekarboksilase dan alfa metil tirosin yang menghambat enzim tirosin dekarboksilase Pelepasan norepinefrin dari tempat penyimpanan pada ujung saraf simpatetik. Contoh : obat pemblok saraf adrenergik Mempengaruhi tempat penyimpanan katekolamin. Contoh : reserpin. (Siswandono, 2008)

PEMBLOK - ADRENERGIK
Page | 35

Pemblok -adrenergik dibedakan menjadi 1. Non selektif -bloker 2. 3. 4. Imidazolin : tolazolin, phentolamin Ergot alkaloid : ergotamine, ergotoksin Miscellaneous : klorpromazin eta-haloetilamin : fenoksibenzamin

Irreversible -bloker Selektif 1-bloker Quinazolin : prazosin, terazosin Arilsulfonamid : tamsulosin Alkaloid indol : indoramin

Selektif 2-bloker Alkaloid indol : yohimbin Komponen tetrasiklik : mirtazapin

Mekanisme kerja dari pemblok -adrenergik sebagai berikut : 1. Sebagai antagonis kompetitif terhadap amindiogenik, seperti norepinefrin pada reseptor -adrenergik. Contoh. Alkaloid indoetilamin, turunan imidazol, turunan benzodioksan, dan turunan quinanzolin 2. 3. Sebagai antagonis non kompetitif terhadap norepinefrin. Cintoh : -haloetilamin Relaksasi secra langsung otot polos arteriola. Contoh : turunan quinazolin

Turunan Quinazolin Yang termasuk dalam selektif 1-bloker yaitu turunan quinozolin. Mekanisme kerjanya diakibatkan sifat antagonis kompetitif terhadap katekolamin atau norepinefrin, suatu 1adrenoreseptoryang khas, dan memblok rangsangan 1-reseptor. Hubungan Struktur Aktivitas Turunan Quinazolin Bagian 4-amino pada cincin quinazolin merupakan dasar dari afinitas 1-reseptor Piperasin dapat digantikan dengan bagian heterosiklik lainnya tanpa kehilangan aktivitas Kelompok asil alami mempunyai pengaruh signifikan dalam menentukan

farmakokinetiknya. (Siswandono, 2008)

Page | 36

Gambar 5. Struktur Turunan quinazolin (Ruffly, 2009) Yang termasuk dalam turunan quinazolin yaitu prazosin, terazosin, dan doxazosin. Ketiga senyawa ini digunakan sebagai antihipertensi. Tabel 1. Data farmakokinetika turunan quinazolin

Cincin furan pada prazosin direduksi menjadi cincin tetrahidrofuran (teratozin), dimana komponen ini menjadi lebih hidrofilik, karena tetrahidrofuran lebih hidrofilik dibandingkan furan. Pada doxazosin, terdapat bulk substitusi R yang menyebabkan gangguan dalam metabolism menyebabkan durasi kerja lama. PEMBLOK -ADRENERGIK Senyawa pemblok -adrenergik disebut juga beta bloker memiliki mekanisme kerja sebagai antagonis kompetitif terhadap noreepinefrin pada -reseptor. Senyawa bloker strukturnya analog dengan isoproterenol sehingga dapat menduduki tempat reseptor. Golongan ini dibagi menjadi dua yaitu turunan ariletanolamin dan ariloksipropanolamin.
Page | 37

1. Turunan ariletanolamin Hubungan struktur dan aktivitas ariletanolamin Struktur umum : R CH OH CH2NH C CH3 R

CH3 (Ruffly, 2009)

Modifikasi tertentu telah digunakan menggunakan struktur dasar isoproterenol dalam usaha mendapatkan senyawa pemblok beta adrenergik yang kuat. Modifikasi tersebut antara lain : Mengganti gugus hidroksi katekol dengan Cl menghasilkan dikloroisoproterenol yang mempunyai aktivitas beta bloker Mengganti gugus 3,4 dihidroksi katekol yang kaya elektron dengan gugus yang juga kaya akan elektron menghasilkan senyawa prometalol dengan aktivitas beta bloker lebih besar disbanding dikloroisopreterenol Senyawa N,N disubstitusi tidak aktif sebagai beta bloker Adanya gugus alfa metil menurunkan aktivitas beta bloker Aktivitas dipertahankan apabila gugus fenetil, hidroksi fenetil atau metoksi fenetil ditambahkan pada gugu amin Substituen alkil siklik pada gugus amin lebih baik dibandingkan dengan substituen rantai terbuka Panjang rantai substituen pada amin mungkin diperluas sampai sampai 4 aton C tanpa ujung fenil Penambahan atom C antara cincin naftil dengan gugus lain akan menurunkan aktivitas Perubahan dari posisi alfanafti ke beta naftil akan mempertahankan aktivitas Reduksi salah satu cincin menghasilkan dua analaog tetralin lqin tidqk mempengaruhi aktivitas Mengganti gugus aromatik fenatren dengan gugus antrasen akan menurunkan aktivitas (Siswandono, 2008)

2. Turunan ariloksipropanolamin

Page | 38

Gambar 6. Struktur turunan ariloksipropanolamin (Ruffly, 2009) Hubungan Struktur dan Aktivitas ariloksipropanolamin Kebanyakan derivat seri ini memiliki variasi substitusi cincin fenil dibandingkan cincin naftil Substitusi CH3, Cl, OCH3, atau NO2 pada cincin disukai pada posisi 2 dan 3 dan hanya sebagian kecil pada posisi 4 Turunan 3,5-disubstitusi mempunyai aktivitas lebih besar dibandingkan turunan 2,6-disubstitusi maupun 2,3,6-disubstitusi. Diduga hal ini dikarenakan adanya efek halangan ruang terhadap rantai samping Adanya gugus alkenil atau alkeniloksi pada posisi orto cincin fenil menunjukkan aktivitas yang cukup baik karena merupakan analog propranolol dengan cincin terbuka, Seperti simpatomimetik, gugus bulk alifatik seperti tert-butil dan gugus isopropyl normal ditemukan pada fungsi amino. Harus amina sekunder untuk aktivitas optimal. (Siswandono, 2008)

Contoh : Studi 3D-QSAR pada selektif 3-adrenoreseptor agonis manusia Beta(3)-adrenergik reseptor merupakan G-protein-coupled tujun trans membrane domain reseptor. Beta(3) adrenoreseptor memiliki peranan dalam mediasi lipolosis jaringan putih adiposa (WAT) dan termogenesis pada jaringan coklat adipose (BAT). Tiga dimensi struktur 3-AR belum ditemukan dan penyebabkan spesifisitasnya substrat yang luas dari 3 AR agonis belum diketahui. Metode 3D-QSAR yang digunakan dalam studi ini berdasarkan Lennard-Jones dan Coulomb yang mengkalkulasi sterik dan property elektrostatik dari struktur 3D seri komponen. 3DQSAR dapat dikarakterisasi berhubungan dengah berubahnya dalam magnitude sterik atau elektrostastic sebagai fungsi dari sampel yang dipilih dari set data. Semua teknik modeling molekuler dan studi 3D-OSAR ditunjukkan pada Silicon Graphics Fuel
Page | 39

R1400 workstation dengan system operasi IRIX6.5 dengan mengunakan software modeling molekuler SYBYL6.9 dari tripos. Inc. Pada penelitian ini digunakan 47 agonis dan afinitas ikatannya (EC50) pada 3AR.. pada studi ini hanya 33 sebagai set latihan yang strukturnya dan aktivitas biologinya dapat dilihat pada table 1. Sedangkat 14 komponen lainnya digunakan sebagai set tes untuk mengevaluasi prediksi kemampuan model pada penelitian. Semua aktivitas biologi dalam penelitian ini dikonversi ke dalam pEC50 (-logEC50 x 109) dalam studi. Hasil penelitian ini menunjukkan model pertama 3D-QSAR yang menggunakan 30 komponen pada set training menghasilkan nilai r2cv 0,67 dan noncross validated r2ncv dengan nilai 0,993 dengan standar error 0,069 dan jumlah komponen optimum 6. steric (0,540) dan elektrostatik (0,460). Sedangkan pada model IIdengan mengunakan 33 komponen nilai r2cv 0,583 dan non-cross validated r2ncv dengan nilai 0,993 dengan standar error 0,074 dan jumlah komponen optimum 6.Sterik (0,544) dan elektrostatik (0,456). Untuk contour map digunakan pemodelan II karena model I memiliki nilai prediksi yang rendah yaitu 0,462. Hasil terbaik dalam 3DQSAR yaitu diinterpretasikan bagus sebagai 3D-QSRA elektrostatik dan grafik sterik. Hasil dari peta contour sterik memperlihatkan wilayah hijau pada substituent cincin aril dalam aryloxypropanolamin mengindikasikan subtituen bulk lebih disukai pada posisi meta pada cincin aril yang menhasilkan bioaktivitas tinggi. Hal ini juga konsisten dengan fakta molekul 21 dan 32 dengan substituen NHSO2CH3 pada posis meta memperlihatkan aktivitas tinggi (EC50 1 nM) dari yang lain.sedangkangkan sebaliknya derivative yang tidak mengandung bul atau tidak ada substituent pada cincin aril menunjukkan aktivitas rendah. Hal ini mengindikasikan substituent bulkypada posisi meta memiliki afinitas tinggi pada cincin ariloksipropanolamin terhadap aktivitas beta(3) agonis. Wilayah biru dekat inti aril dari arilloksipropanolamin pada peta kontur memperlihatkan adanya substitusi gugus atau atom dengan elektronegatifan rendah pada posisi meta di cincin aril akan meningkatkan aktivitas. Hai ini ditemukan pada komponen molekul 21 dan 32 yang memiliki gugus NHSO2CH3. Begitupula sebaliknya, akan memiliki aktivitas rendah apabila berikatan dengan atom klorida.swilayah merah kecil disamping kontur biru pada posisi para menunjukkan gugus elektronegatif yang esensial untuk aktivitasbiologinya. Komponen 9, 10, 14, 15, 16, 17 and 18 (EC50 in the range 30-250 nM) masuk ke wilayah kuning yang mengindikasikan bahwa secara sterik rantai kurang panjang diperlukan untuk aktivitas biologi.
Page | 40

Kesimpulannya dengan 3D QSAR dapat mengidentifikasi wilayah yang penting untuk sterik dan interaksi elektronik.. model derivasi menjelaskan dengan baik observasi varian dalam aktivitas dan juga isi penting dalam struktur variasi yang menuju desai baru dan potensi tinggi beta(3)-adrereseptor agonis (Rao, 2005).

VII. KERANGKA KONSEP


Tn. A, laki-laki, 70 taun

Mengalami penyempitan pembuluh darah koroner

Hipertensi

Riwayat Asma

Dilakukan bedah angioplasti

Diberi obat-obatan Beta 1 blocker (kardioselektif)

Diberikan obat metoprolol

VIII. KESIMPULAN Tn. A, laki-laki, 70 tahun, diberikan metaprolol dengan mempertimbangkan riwayat asma, MI, dan hipertensi

IX. DAFTAR PUSTAKA Departemen Farmakologi Dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007. Farmakologi Dan Terapi (edisi 5). Badan Penerbit FKUI. Jakarta Djamhuri Agus,Dr.1990.Sinopsis Farmakologi dengan Terapan Khusus di Klinik dan Perawatan.Jakarta: Hipokrates Farissa, Inne Pratiwi. 2012. KOMPLIKASI PADA PASIEN INFARK MIOKARD AKUT ST-ELEVASI (STEMI) YANG MENDAPAT MAUPUN TIDAK MENDAPAT TERAPI REPERFUSI. Universitas Diponegoro

Page | 41

Hardjosaputra, Purwanto dkk. 2008. DOI : Data Obat di Indonesia ed.11. Jakarta :PT.Muliapurna Jayaterbit Joyce L Kee, Evelyn R Hayes.1994.Farmakologi Pendekatan Proses Keperawatan.Jakarta: Buku Kedokteran. Katzung, Betram G. 2012. Farmakologi Dasar & Klinik. Jakarta : EGC Kumar, Cotran, Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi, volume 2 (edisi 7). EGC. Jakarta Lemke, Thomas dkk. 2008. Foyes Principle of Medicinal Chemistry 6th Edition. Philladelpia : Lippincott William & Wilkins, a Wolters Kluwer Business. Moffat, Anthony C dkk. Clarkes Analysis of Drugs and Poisons Third Edition. United State : Pharmaceutical Press. Nicholls, Antony et al., 2010. Molecular Shape and Medicinal Chemistry : a perspective. J. Med Chem 53. 3862-3886. Olson James, M.D.,Ph.D.2003.Belajar Mudah Farmakologi.Jakarta: EGC Price, Sylvia.2005. Patofisologi. 6 ed.Jakarta: EGC Siswandono dan Bambang Soekardjo. 2008. Kimia Medisinal 2. Surabaya : Airlangga University Press. Tjay, Drs. Tanhoan & Rahardja, Drs. Kirana.2007.Obat-Obat Penting.Jakarta: PT.Elex Media Komputindo.

Ahmad

Noor

Saputra.

2012.

Makalah

Infark

Myocard

Akut.

http://makalahkeperawatan.wordpress.com. Diakses pada 13 November 2013. Bolooki H Michael dan Bajzer Christopher. 2010. Acute Myocardial Infarction. Diakses tanggal 13 November 2013 dari http://www.clevelandclinicmeded.com Fenton, Drew. 2009. Myocardial Infarction. Diakses tanggal 13 November 2013 dari http://emedicine.medscape.com Karang, Joest. 2012. Konsep Dasar Penyakit dan Askep. (Sumber diakses

http://www.scribd.com/doc/112530610/Konsep-Dasar-Penyakit-Dan-Askep tanggal 12 November 2013 pukul 22:57)

Kulick Daniel dan Lee Dennis. 2010. Heart Attack (Myocardial Infarction). Diakses tanggal 13 November 2013 dari http://www.medicinenet.com Martina Herlianawati. 2007. Kontraindikasi Penggunaan Antihipertensi Beta Bloker Pada Pasien Asma. http://yosefw.wordpress.com. Diakses pada 13 November 2013.

Page | 42

Mira, WIB

Dian

Al.

2012.

Makalah

Infark

Miokard_Stikes

NHM.

http://dianalmira.blogspot.com/. Diakses pada 13 November 2013 pukul 15:45 Rowyna. 2012. Hipertensi/ Darah TinggiLawan dengan Obat Anti Hipertensi. http://anekatipskesehatan.com/. Diakses pada 13 November 2013 pukul 16:16 WIB Ruffly. 2009. Conceptual Medicinal Chemistry Adrenergic and Anti-Adrenergic Drugs. Serial Vanvid. online. ( 2011. cited 2011 Infark November 7). Available at :

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21978/5/Chapter%20I.pdf Miokard Akut. http://sampahkuliah.blogspot.com/2011/03/infark-miokard-akut.html. Diakses pada 13 November 2013 pukul 15:49 WIB

Page | 43