Anda di halaman 1dari 6

GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH) PADA REMAJA

Fitri Hartanto,dr, SpA Sub Bagian Tumbuh Kembang Anak Bagian IKA FK UNDIP/SMF Kesehatan Anak RS.Dr. Kariadi Semarang.

Adanya kesenjangan antara perkembangan fisik, sosial dan psikologik yang berbeda pada masa remaja dapat menyebabkan masalah mental. Dalam proses perkembangannya seorang remaja akan menemukan beberapa peristiwa yang dapat menimbulkan stress dan mereka harus berjuang untuk mengatasinya. Apabila dalam proses perkembangan ini seorang remaja tidak dapat beradaptasi dengan lingkungannya maka keadaan ini dapat mempengaruhi kesehatan mental baik ringan, sedang atau bahkan dapat menyebabkan gangguan mental. DEFINISI Gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktivitas ditandai dengan rentang perhatian yang buruk yang tidak sesuai dengan perkembangan atau adanya gejala hiperaktivitas dan impulsivitas yang tidak sesuai dengan usia. Gejala ini harus ada paling sedikit 6 bulan dan terjadi pada usia sebelum 7 tahun dan gejala-gejala tersebut terdapat pada dua situasi atau lebih. KLASIFIKASI Pada kriteria DSM-IV terdapat 9 gejala untuk gangguan pemusatan perhatian, 6 gejala untuk hiperaktivitas dan 3 gejala untuk impulsif. Menurut DSM-IV ada 3 subtipe GPPH, yaitu tipe predominan in-atensi, tipe predominan hiperaktif impulsif dan tipe kombinasi. EPIDEMIOLOGI Di Amerika Serikat sedikitnya 4% remaja mengalami GPPH dan hal tersebut berhubungan dengan tingginya tingkat morbiditas psikiatri dan kerusakan fungsional. Oleh karena saat ini relatif baru kemunculan dari diagnosis GPPH pada remaja mengakibatkan masih terjadi Underdiagnosed dan Undertreated . Panduan diagnosis GPPH dari American Academy of Pediatrics hanya melingkupi anak yang berusia 6 sampai 12 tahun. Beberapa studi prevalensi GPPH pada anak sekitar 6%-9% telah diketahui bahwa 40% - 70% dari anak tersebut akan menunjukkan gejala berkelanjutan sampai dengan dewasa. Beberapa studi pada dewasa dengan perilaku penyalahgunaan zat menunjukkan bahwa 15% sampai dengan 25% diantaranya mempunyai ciri GPPH. Pada follow up jangka panjang beberapa studi menunjukkan bahwa anak yang telah didiagnosis GPPH akan memiliki risiko gangguan kepribadian antisosial, penyalahgunaan obat dan depresi yang ditemukan pada fase remaja akhir atau awal masa dewasa. ETIOLOGI Etiologi ADHD belum diketahui secara pasti. Beberapa ahli berpendapat faktor lingkungan dan genetik merupakan penyebab terjadinya ADHD. Faktor Lingkungan : Faktor psikososial yang berpengaruh adalah konflik keluarga, sosial ekonomi keluarga tidak memadai, jumlah keluarga terlalu besar, orang tua kriminal, orang tua dengan gangguan jiwa (psikopat) dan anak yang diasuh pada tempat penitipan anak. Sedangkan riwayat kehamilan yang berpengaruh adalah kehamilan dengan eklamsia, perdarahan antepartum, fetal distress, bayi lahir dengan berat badan lahir rendah, ibu merokok dan pecandu alkohol sewaktu hamil. Trauma lahir atau hipoksi dapat berdampak injury pada otak lobus frontalis dan menjadi penyebab ADHD. Diduga ADHD ada hubungannya dengan mengkonsumsi gula secara berlebihan dan diet pengurangan gula dapat mengurangi gejala ADHD 5%, sebaliknya mengkonsumsi gula secara berlebihan dapat meningkatkan hiperaktif, tetapi hal ini tidak signifikan. 1

Faktor Genetik: Mutasi gen pengkode neurotransmiter dan reseptor Dopamin (D2 dan D4) pada kromosom 11p memegang peranan terjadinya ADHD.Terdapat lima reseptor Dopamin yaitu D1, D2, D3, D4 dan D5, sedangkan yang berperan terhadap ADHD adalah reseptor D2 dan D4. Neurotransmiter dan reseptor Dopamin pada korteks lobus frontalis dan subkorteks (ganglia basalis) berperan terhadap sistem inhibisi dan memori, sehingga apabila ada gangguan akan terjadi gangguan inhibisi dan memori. Di samping Dopamin, gen pengkode sistem noradrenergik dan serotoninergik terkait dengan patofisiologi terjadinya ADHD. Dua Gen reseptor dopamin dan gen DAT telah diidentifikasi kemungkinan berperan dalam GPPH. Faktor neurologi terlihat berperan dalam onset GPPH. GEJALA KLINIK Terdapat tiga karakteristik ADHD yaitu gangguan pemusatan perhatian, hiperaktif dan impulsif. Di samping tiga gejala pokok tersebut dapat disertai gejala komorbiditas. Atas dasar tiga gejala pokok tersebut ADHD dibagi tiga subtipe, yaitu ADHD/I (ADHD dengan gejala utama gangguan pemusatan perhatian), ADHD/HI (ADHD dengan gejala utama hyperactive-impulsive) dan ADHD/C (ADHD dengan gejala pemusatan perhatian disertai dengan hyperactive-impulsive). Komorbiditas yang biasa terjadi adalah : Gangguan tingkah laku (anti sosial) dan sikap pertentangan (30-50%) Depresi (15- 20%) Ansietas (25%) Gangguan belajar (10 25%) Tourette Syndrome (7%) Bipolar disorder (bergantian antara depresi dan iritabel) (11- 22%) Developmental delayed (sektor perkembangan bahasa dan motorik) Diagnosis GPPH sering kali terlewat apabila remaja menunjukkan secara predominan tipe in-atensi. GPPH tipe in-atensi pada remaja mempunyai manifestasi adanya sedikit perilaku mengacau selama proses belajar dengan guru, namum memiliki tingkat kegagalan pergaulan sosial yang tinggi, tidak pernah merasa bahagia dan cemas serta depresi dibandingkan dengan GPPH tipe kombinasi. Adanya masalah tingkah laku mengacau tidak nyata ditemukan pada remaja yang teridentifikasi sebagai GPPH namun remaja tersebut secara signifikan akan menunjukkan masalah seperti disorganisasi, ketidakmampuan mengikuti tugas akademik dan kesulitan dalam mempertahankan perhatiannya pada tugas akademis yang lama. Remaja dengan GPPH sering memperlihatkan emosi yang imatur dibandingkan dengan rekan sebayanya. Mereka seringkali akan melakukan yang lebih baik ketika berinteraksi dengan anak yang lebih muda maupun pada lingkungan dewasa yang mentoleransi tingkah laku imaturnya. Remaja akan mudah frustasi dan memiliki short fuse dengan ledakan emosi yang tiba-tiba. Masalah fungsi kognitif semakin meningkat pada remaja dengan GPPH. Selain itu dilaporkan pula adanya gangguan tidur yang tidak berhubungan dengan status pengobatan dengan karakteristik Dyssomnia, parasomnias dan gerakan involunter selama tidur. Anak dan remaja dengan retardasi mental derajat ringan sampai dengan sedang kemungkinan mempunyai gejala tingkah laku sesuai dengan diagnosis GPPH dan kemungkinan akan memberikan respon pengobatan terhadap terapi GPPH. Perilaku menentang sering terjadi pada remaja dengan GPPH. Remaja dengan perilaku menentang maka secara kronis akan menjadi semakin argumentative, dan negativistic. Gangguan cemas pada GPPH akan menunjukkan perilaku obsesif kompulsif dengan karakteristik keberadaan ketakutan terhadap obsesi yang menetap dan tidak terungkapkan serta pembatasan yang ketat dengan perilaku kompulsif mengecek, mengulang, menghitung, membersihkan, mengatur dan menimbun. Gejala Dysthymic ringan sering terjadi pada remaja dengan pengobatan terhadap GPPH, namun pada kasus yang persisten dan mempengaruhi efektivitas terhadap intervensi GPPH maka dapat dilakukan konseling spesifik untuk pengobatan gejala depresinya. 2

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan yang adekuat untuk ADHD diantara remaja membutuhkan skrining guna mendokumentasi ada tidaknya gangguan psikiatrik lain. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, individu dengan ADHD memiliki risiko 2 hingga 5 kali lipat terkena 1 gangguan psikiatrik lain di suatu titik dalam kehidupan mereka, dengan onset yang bervariasi. Rating berskala luas seperti misalnya Child Behaviour Check List atau Behavior Assessment System for Children merupakan skala yang terstandarisasi guna men-skrining kemungkinan adanya gangguan lain. Brown ADD Diagnostic Form for Adolescents-Revised dan garis besar wawancara dalam buku karangan Robin memberikan daftar pertanyaan penting yang dapat dijadikan indikator untuk kemungkinan terjadinya gangguan lain. DIAGNOSIS Kriteria Diagnostik (GPPH) menurut DSM-IV : A. Salah satu (1) atau (2) 1. Gangguan pemusatan perhatian (inattention) : enam (atau lebih) gejala inatensi berikut telah menetap seama sekurang-kurangnya 6 bulan bahkan sampai tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan. a. Sering gagal dalam memberikan perhatian pada hal yang detail dan tidak teliti dalam mengerjakan tugas sekolah, pekerjaan atau aktivitas lainnya. b. Sering mengalami kesulitan dalam mempertahankan perhatian terhadap tugas atau aktivitas bermain. c. Sering tidak tampak mendengarkan apabila berbicara langsung d. Sering tidak mengikuti instruksi dan gagal menyelessaikan tugas sekolah, pekerjaan, atau kewajiban di tempat kerja (bukan karena perilaku menentang atau tidak dapat mengikuti instruksi) e. Sering mengalami kesulitan dalam menyusun tugas dan aktivitas f. Sering menghindari, membenci atau enggan untuk terlibat dalam tugas yang memiliki usaha mental yang lama ( seperti tugas disekolah dan pekerjaan rumah) g. Sering menghilangkan atau ketinggalan hal-hal yang perlu untuk tugas atau aktivitas (misalnya tugas sekolah, pensil, buku ataupun peralatan) h. Sering mudah dialihkan perhatiannya oleh stimuladir dari luar. i. Sering lupa dalam aktivitas sehari-hari 2. Hiperaktivitas impulsivitas : enam (atau lebih) gejala hiperkativitas-implusivitas berikut ini telah menetap selama sekurang-kurangnya enam bulan sampai tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan. Hiperaktivitas a. Sering gelisah dengan tangan dan kaki atau sering menggeliat-geliat di tempat duduk b. Sering meninggalkan tempat duduk dikelas atau di dalam situasi yang diharapkan anak tetap duduk c. Sering berlari-lari atau memanjat secara berlebihan dalam situasi yang tidak tepat (pada remaja mungkin terbatas pada perasaan subyektif kegelisahan) d. Sering mengalami kesulitan bermain atau terlibat dalam aktivitas waktu luang secara tenang e. Sering siap-siap pergi atau seakan-akan didorong oleh sebuah gerakan f. Sering berbicara berlebihan Impusivitas g. Sering menjawab pertanyaan tanpa berfikir lebih dahulu sebelum pertanyaan selesai h. Sering sulit menunggu gilirannya i. Sering menyela atau mengganggu orang lain (misalnya : memotong masuk ke percakapan atau permainan) B. Beberapa gejala hiperaktif-impulsif atau inatentif yang menyebabkan gangguan telah ada sebelum usia 7 tahun 3

C.

Beberapa gangguan akibat gejala terdapat dalam 2 (dua) atau lebih situasi (misalnya disekolah atau pekerjaan di rumah) D. Harus terdapat bukti yang jelas adanya gangguan yang bermakna secara klinis dalam fungsi sosial, akademik dan fungsi pekerjaan E. Gejala tidak semata-mata selama gangguan perkembangan pervasif, skizopfrenia atau gangguan psikotik lain dan bukan merupakan gangguan mantal lain (gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan disosiatif atau gangguan kepribadian) Penulisan berdasarkan pada Tipe : GPPH tipe kombinasi : Bila memenuhi kriteria baik A1 maupun A2 selama 6 bulan terakhir GPPH predominan tipe inatensi : jika memenuhi kriterian tipe A1 tapi tidak memenuhi kriteria A2 selama 6 bulan terakhir GPPH predominan tipe hiperaktif impusif : jika memenuhi kriteria A2 tetapi tidak memenuhi kriteria A1 selama 6 bulan terakhir. DIAGNOSIS BANDING - Gangguan cemas - Gangguan konduk - Gangguan kontrol impuls - Mental retardasi - Gangguan mood - Gangguan perkembangan pervasive - Gangguan psikotik - Gangguan personaliti - Substance abuse - opositional defiant disorder PENGELOLAAN Pengelolaan penderita ADHD bersifat multidisiplin dan multimodul. Program pengelolaan terdiri dari : farmakoterapi, terapi perilaku, kombinasi keduanya, perhatian sosial dari komunitas secara berkala dan terapi nutrisi. Psikososial meliputi intervensi individu anak, orang tua, sekolah baik guru maupun fasilitas tempat sekolah dan sosial. Melakukan pelatihan orang tua maupun guru dalam hal gejala maupun pengelolaan ADHD. Untuk melakukan pengelolaan ADHD perlu dilakukan identifikasi apakah di samping gejala pokok ADHD didapatkan komorbiditas. Pengobatan tahap pertama dilakukan selama 14 bulan kemudian dilakukan evaluasi tingkah laku oleh orang tua, guru dan lingkungan. Tujuan dari pengobatan pada anak dengan ADHD yaitu meningkatkan hubungan anak dengan lingkungan, menurunkan tingkah laku yang terlalu aktif dan tidak menyenangkan, memperbaiki kemampuan akademis dan dapat menyelesaikan tugas dengan baik, meningkatkan perawatan diri dan percaya diri dalam pergaulan di lingkungannya. Farmakoterapi Pemakaian medikamentosa dapat mengontrol ADHD sekitar 70%. Obat yang digunakan jenis stimulan (methylphenidate) dan amphetamine. Obat ini mempunyai pengaruh pada sistem dopaminergik atau noradrenergik sirkuit korteks lobus frontalis-subkortikal, meningkatkan kontrol inhibisi dan memperlambat potensiasi antara stimulasi dan respon, sehingga mengurangi gejala impulsif dan tidak dapat mengerjakan tugas. Banyak penelitian dilakukan terhadap obat jenis ini, stimulan akan memperbaiki kemampuan anak dalam menuruti perintah yang diberikan, menyelesaikan tugas dengan baik dan menurunkan emosi serta aktivitas yang berlebihan. Efek samping obat stimulan adalah anak menjadi sulit tidur, hilangnya nafsu makan dan sindroma Tourette, sedangkan efek terhadap intelegensia dan kemampuan mengerjakan uji akademis tidaklah merugikan. Apabila pemakaian obat stimulan tidak dapat mengontrol gejala ADHD terutama yang disertai komorbiditas anxiety atau depresi dapat diganti pilihan obat kedua yaitu golongan tricyclic antidepresan yang bekerja selektif pada monoamin reuptake inhibitor, atau obat anti hipertensi yaitu klonidin 4

dan guapacepine. Sekarang digunakan obat atomoxetine yang bekerja sebagai reuptake inhibitor norepinefrin. Kedua obat tersebut dapat mengotrol tingkah laku impulsif dan hiperaktif . Apabila pilihan obat kedua ini tidak mengurangi gejala ADHD dapat digunakan obat Pemoline atau Nortiptyline. Tabel 1. Regimen obat pada ADHD Jenis Preparat Dosis inisial Dosis titrasi Stimulan Metilfenidat Standar (Ritalin) 5 5 SR (Ritalin SR) 20 Dekstroamfetamin Standar (Dexedrine) 2,5-5 2,5-5 SR (Adderall, 5 5 Dexedrin) Pemolin (Cylert) 37,5 18,7 Anti-depresan Imipramin (Tofranil) 1/kg 0,5/kg Desipramin 1/kg 0,5/kg (Norpramin) Bupropion 3/kg 3/kg (Wellbutrin) Floksetin (Prozac) 20 Adrenergik Agonis Klonidin (Catapres) 0,05 0,05 pemberian /hr

Dosis max/hr

60 20 40 15 112,5 3/kg 3,5/kg 3-6/kg 60

2-3 1 2 1 1 2-3 2-3 2 1

0,3

1-3

Terapi Perilaku Terapi perilaku bertujuan untuk mengidentifikasi gangguan tingkah laku anak kemudian berusaha melakukan perubahan tingkah laku sesuai dengan target yang dikehendaki. Perubahan ini dilakukan pada anak oleh orang tua dan gurunya, dilakukan di lingkungan keluarga di rumah, di sekolah dan di lingkungan anak bergaul. Di dalam melakukan terapi perilaku perlu dilakukan perencanaan, mengorganisir setiap perencanaan dan menggunakan pekerjaan rumah dan catatan organisasi setiap perencanaan. Untuk keperluan ini perlu dilakukan pelatihan kepada orang tua, guru dan ketrampilan sosial. Orang tua penderita ADHD juga dibekali pengetahuan tentang pengelolaan stres seperti meditasi, tehnik relaksasi, olahraga untuk meningkatkan toleransi terhadap frustasi, sehingga dapat merespon gangguan tingkah laku anaknya dengan sabar dan tenang. Terapi perilaku termasuk terapi perilaku kognitif yaitu membantu anak-anak melakukan adaptasi terhadap skill dan memperbaiki kemampuan pemecahan masalah. Terdapat lima modul materi latihan terapi perilaku, yaitu : 1. Feedback positive. Digunakan apabila target perilaku positif tercapai 2. Ignore-attend-praise. Digunakan ketika terungkap satu atau lebih adanya perilaku yang tidak cocok 3. Teaching interaction. Digunakan untuk koreksi terhadap perilaku yang tidak sesuai dan anak belum mempelajari suatu ketrampilan. Ini berguna untuk memberikan alternatif yang cocok dan praktis bagi anak untuk suatu ketrampilan. 4. Penanganan langsung. Cara ini digunakan untuk menghentikan tingkah laku yang tidak sesuai apabila dengan cara Ignore attend praise tidak berhasil. 5. Cara duduk dan memperhatikan. Cara ini digunakan untuk menghentikan tingkah laku agresif dan merusak. Pengobatan Nutrisi Pada ADHD Peran nutrisi pada etiologi ADHD masih kontroversial. Diet hanya berhasil pada sebagian kecil populasi anak dengan tingkah laku hiperkinetik. Berbagai teori telah 5

diusulkan, khususnya sukrosa dan aspartam. Pada penderita ADHD, gula darah sesudah makan sukrosa meningkat lebih singkat, sehingga terjadi hipoglikemia reaktif beberapa jam sesudah makan dan respon alergi. Hipoglikemia menghasilkan hiperreaktivitas karena adrenalin dan epinefrin serta stimulan lainnya dikeluarkan oleh kelenjar adrenal pada respon kadar gula darah rendah. Reaksi terhadap aspartam diduga karena hasil metabolismenya meningkatkan konsentrasi fenilalanin plasma yang dapat merubah transport asam amino esensial pada otak. Katekolamin tumpul dalam merespon sesudah makan glukosa pada ADHD. Perubahan diet dipertimbangkan pada anak yang alergi makanan tertentu. Diet eliminasi berbagai zat tambahan untuk pewarna, perasa, pengawet makanan, monosodium glutamat dan kafein telah memperlihatkan respon yang menguntungkan pada intervensi diet, khususnya anak dengan alergi. Diduga defisisensi seng pada ibu hamil turut andil dalam perkembangan sindrom hiperaktif dan risiko ini lebih tinggi lagi bila ibu preeklamsia. Kadar selenium, mangan dan alumunium rambut berpengaruh pada gangguan belajar dan hiperaktif, juga toksisitas air raksa dari makanan yang terkontaminasi. Suplementasi yodium dan diet kaya yodium seperti ikan laut dapat menolong sejumlah penderita ADHD. PENYULIT Anak yang menderita ADHD biasanya dihubungkan dengan prestasi belajar yang rendah, kesulitan dalam menjalin hubungan interpersonal dan mempunyai rasa percaya diri yang rendah. PROGNOSIS Gejala hiperaktif akan berkurang pada masa adolescence, sedangkan gejala impulsive dan emosi yang labil akan menetap. Anak dengan ADHD pada waktu dewasa sering masih mempunyai gejala agresif dan menjadi pencandu minuman keras/alcoholism). Prognosis lebih baik bila didapatkan fungsi intelektual yang tinggi, dukungan yang kuat dari keluarga, temen teman yang baik, diterima di kelompoknya dan diasuh oleh gurunya serta tidak mempunyai satu atau lebih komorbid gangguan psikiatri

DAFTAR PUSTAKA 1. Faraone SV, Sergent J, Gillberg C, Biederman J. The worldwide prevalence of ADHD : is it an American condition?. World Psychiatry. 2003 ; 2: 104-13. 2. DSM-IV-TR workgroup. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Tex revision. Washington DC : American Psychiatric Association. 3. Rohde LA, Ricardo H. Recent advances on attention deficit / hyperactivity disorder. J Pediatric 2004 ; 80 (suppl): S 61- S 70. 4. Biederman J, Milberger S, Faraone SV, Kiely K, Guite J, Mick E, et al. Familyenvironment risk factors for ADHD: a test Rutters indicators of adversity. Arch Gen Psychiatry. 1995;52 : 464-70. 5. Kent L. Recent advances in the genetics off attention deficit hyperactivity disorder. Curr Psychiatry Res 2004; 6: 143. 6. Faraone SV, Doyle AE, Mick E. Meta-analysis of the association between the 7-repeat allele of the Dopamine D(4) receptor gene and attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 2001; 58: 1052. 7. Maria BL, La Rosa A, Reilly KM. Current Pharmacotherapy For Attention- Difficit Hyperactivity Disorder. In : Maria BL. Ed . Current Management in Child Neurology. 3rd . London : BC Decker 2005: 210- 14 8. American Academy of Pediatrics. ADHD Unproven treatments. Available from URL: http://www.aap.org/news/sitemap/htm 9. Pandia V. The management of common mental disorder in adolescents. Dalam : Simposium Nasional Adolescent Health 1. Bandung,2007 : 24-31 10. Mark L. Wolraich et al. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Among Adoles 6