Anda di halaman 1dari 13

KODIKLAT TNI ANGKATAN DARAT

LEMBAGA PENGKAJIAN TEKNOLOGI

Pers.01
SURAT IZIN KAWIN

Nomor : SIK/
I.

/ I /2013

Dasar:
1.
Surat Permohonan Izin Kawin Pratu Dwi Oyong Sugiarto NRP 31071012590685
tanggal 12 Januari 2013.
2. Surat Pernyataan Pendapat Pejabat Agama TNI AD Nomor SPPPA/05/I/N/IS/ 2013
tanggal 14 Januari 2013.
Diberikan izin kepada:
1.
Nama lengkap
: Dwi Oyong Sugiarto
2.
Pangkat/NRP
: Pratu/31071012590685
3.
Jabatan
: Tamudi Deplek
4.
Kesatuan
: Lemjiantek Kodiklat TNI AD
5.
Tempat/tanggal lahir
: Bondowoso, 6 Juni 1985
6.
Bangsa
: Indonesia
7.
Agama
: Islam
8.
Tempat tinggal
: Asrama Pusdik Arhanud
9.
Bapak:
a. Nama
: Ridoewan
b. Pekerjaan
: Pensiunan PNS TNI AD
c. Alamat
: Jl. Letjen S. Parman Gg. Mayor RT 7 RW 1
Kec. Badean Kab Bondowoso
10. Ibu:
a. Nama
: Soelasminah
b. Pekerjaan
: c. Alamat
: Jl. Letjen S. Parman Gg. Mayor RT 7 RW 1
Kec. Badean Kab Bondowoso
Untuk kawin dengan seorang wanita:
1.
Calon Istri:
a. Nama lengkap
: Atik Dina Fitria
b. Tempat/tanggal lahir : Malang, 26 April 1989
c. Pekerjaan
: Karyawati Swasta
d. Bangsa
: Indonesia
e. Agama
: Islam
f. Tempat tinggal
: Jl. Wuriyan RT 18 RW 004 Desa Girimoyo
Kec. Karangploso Kab Malang
2.
Bapak:
a. Nama
: Rody Iswanto
b. Pekerjaan
: Swasta
c. Alamat
: Dusun Jaten RT 001 RW 005 Desa Jedong
Kec. Wagir Kab Malang
3.
Ibu
a. Nama
: Yuliati
b. Pekerjaan
: Guru
c. Alamat
: Jl. Wuriyan RT 18 RW 004 Desa Girimoyo
Kec. Karangploso Kab Malang

II.

Perkawinan akan dilaksanakan di : Malang


Pada tanggal
:
Pebruari 2013

III.

Surat Izin Kawin ini berlaku dalam jangka waktu enam bulan terhitung sejak tanggal
dikeluarkan.
Dikeluarkan di Batu
Pada tanggal
Januari 2013
Kepala Lembaga Pengkajian Teknologi

Gunawan Pakki, S.IP., S.T.


Kolonel Czi NRP 30926

Pers. 02

SURAT PERMOHONAN IZIN KAWIN


I.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama lengkap
Pangkat/NRP
Jabatan
Kesatuan
Tempat/tanggal lahir
Bangsa
Agama
Tempat tinggal
Bapak:
a. Nama
b. Pekerjaan
c. Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

Dwi Oyong Sugiarto


Pratu/31071012590685
Tamudi Deplek
Lemjiantek Kodiklat TNI AD
Bondowoso, 6 Juni 1985
Indonesia
Islam
Asrama Pusdik Arhanud

: Ridoewan
: Pensiunan PNS TNI AD
: Jl. Letjen S. Parman Gg. Mayor RT 7 RW 1
Kec. Badean Kab Bondowoso

10. Ibu:
a. Nama
b. Pekerjaan
c. Alamat

: Soelasminah
: : Jl. Letjen S. Parman Gg. Mayor RT 7 RW 1
Kec. Badean Kab Bondowoso
Setelah mengetahui dan memahami Surat Keputusan Kasad Nomor Skep/491/XII/2006
tanggal 21 Desember 2006 tentang petunjuk teknik Nikah Talak Cerai Rujuk (NTCR),
mohon ijin untuk kawin dengan:

1.

2.

3.

Calon Istri:
a. Nama lengkap
b. Tempat/tanggal lahir
c. Pekerjaan
d. Bangsa
e. Agama
f. Tempat tinggal
Bapak:
a. Nama
b. Pekerjaan
c. Alamat
Ibu
a. Nama
b. Pekerjaan
c. Alamat

:
:
:
:
:
:

Atik Dina Fitria


Malang, 26 April 1989
Karyawati Swasta
Indonesia
Islam
Jl. Wuriyan RT 18 RW 004 Desa Girimoyo
Kec. Karangploso Kab Malang

: Rody Iswanto
: Swasta
: Dusun Jaten RT 001 RW 005 Desa Jedong
Kec. Wagir Kab Malang
: Yuliati
: Guru
: Jl. Wuriyan RT 18 RW 004 Desa Girimoyo
Kec. Karangploso Kab Malang

II.

Perkawinan akan dilaksanakan di : Malang


Pada tanggal
:
Pebruari 2013

III.

Surat-surat yang diperlukan bersama ini dilampirkan .

Batu,

Januari 2013

Mengetahui:
A.n. Kepala Lemjiantek
Waka

Pemohon

Ridwan, S.Sos.
Letnan Kolonel Arh NRP 31288

Dwi Oyong Sugiarto


Pratu NRP 31071012590685

KODIKLAT TNI ANGKATAN DARAT


LEMBAGA PENGKAJIAN TEKNOLOGI

Pers. 03

SURAT KETERANGAN PERSONEL

Nomor: Sket/

/ I /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini:


1.
2.
3.
4.

Nama
Pangkat Corps/ Nrp
Jabatan
Kesatuan

:
:
:
:

Widiyoko Pambudi
Kapten Arh / 636230
Plh. Kasimin Bagum
Lemjiantek Kodiklat TNI AD

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama lengkap
Pangkat/Nrp
Jabatan
Kesatuan
Tempat/tanggal lahir
Bangsa
Agama
Tempat tinggal
Bapak/Wali:

:
:
:
:
:
:
:
:

Dwi Oyong Sugiarto


Pratu/31071012590685
Tamudi Deplek
Lemjiantek Kodiklat TNI AD
Bondowoso, 6 Juni 1985
Indonesia
Islam
Asrama Pusdik Arhanud

a.
b.
c.

Nama
Pekerjaan
Alamat

: Ridoewan
: Pensiunan PNS TNI AD
: Jl. Letjen S. Parman Gg. Mayor RT 7 RW 1
Kec. Badean Kab Bondowoso

Nama
Pekerjaan
Alamat

: Soelasminah
: : Jl. Letjen S. Parman Gg. Mayor RT 7 RW 1
Kec. Badean Kab Bondowoso

10. Ibu:
a.
b.
c.

Adalah benar:
a.
b.

Belum pernah kawin.


Sudah pernah kawin/bercerai hidup/mati. X)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Batu,

Januari 2013

A.n. Kepala Lemjiantek


Kabagum
U.b.
Plh. Kasimin

Widiyoko Pambudi
Kapten Arh NRP 636230

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CALON ISTRI

I.

Yang bertanda tangan di bawah ini:


1.

2.

3.

II.

III.

Pers. 04

Calon Istri:
a. Nama lengkap
b. Tempat/tanggal lahir
c. Pekerjaan
d. Bangsa
e. Agama
f. Tempat tinggal
Bapak:
a. Nama
b. Pekerjaan
c. Alamat

:
:
:
:
:
:

Liuk Irawati S.Ked


Malang, 11 Februari 1988
Dokter
Indonesia
Islam
Jl. Ringin Raya No.10 RT.01 RW.01 Desa Gedog
Wetan Kec.Turen Kab.Malang

: Komari
: Wiraswasta
: Jl. Ringin Raya No.10 RT.01 RW.01 Desa Gedog
Wetan Kec.Turen Kab.Malang

Ibu
a. Nama
b. Pekerjaan
c. Alamat

: Sriami
: Wiraswasta
: Jl. Ringin Raya No.10 RT.01 RW.01 Desa Gedog
Wetan Kec.Turen Kab.Malang
Setelah mengetahui dan memahami:
1.
Bahwa tugas anggota TNI AD, calon suami saya adalah mengabdi kepada Nusa,
Bangsa dan Negara serta selaku alat negara harus tunduk dan taat kepada
kedinasannya dan patuh pada tata tertib TNI AD.
2.
Kewajiban saya sebagai istri dari anggota TNI AD.
3.
Peraturan perkawinan, perceraian dan rujuk yang berlaku di lingkungan TNI AD.
Menyatakan bahwa saya:
1.
Sanggup dan bersedia menjadi istri dari:
a. Nama lengkap
: Muhamad Ridwan S.T.
b. Pangkat/Nrp
: Sertu/21080786230689
c. Jabatan
: Ba Lemjiantek
d. Kesatuan
: Lemjiantek Kodiklat TNI AD
e. Tempat/tanggal lahir
: Makassar ,24 Juni 1989
f. Bangsa
: Indonesia
g. Agama
: Islam
h. Tempat tinggal
: Asrama Ki Ang Mor Jl.Hamid Rusdi Malang
i. Bapak:
a. Nama
: Supriyadi
b. Pekerjaan
: TNI AD
c. Alamat
: Asrama Ki Ang Mor Jl.Hamid Rusdi Malang
j. Ibu
a. Nama
: Djuniar
b. Pekerjaan
: c. Alamat
: Asrama Ki Ang Mor Jl.Hamid Rusdi Malang
2.
Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai istri TNI AD.
3.
Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya agar
yang berwajib maklum adanya.
Malang, 23 - 09 - 2013
Mengetahui:
Mengetahui:
Camat Turen
Kepala Desa Gedog Wetan
Calon Istri

Liuk Irawati S.Ked

Pers. 05
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
CALON ISTRI

I.

II.

Yang bertanda tangan di bawah ini:


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama lengkap
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Bangsa
Agama
Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:

Komari
Malang, 06 Juni 1961
Wiraswasta
Indonesia
Islam
Jl. Ringin Raya No.10 RT.01 RW.01 Desa Gedog
Wetan Kec.Turen Kab.Malang

7.

Selaku wali dari:


a. Nama lengkap
b. Tempat/tanggal lahir
c. Pekerjaan
d. Alamat

:
:
:
:

Liuk Irawati S.Ked


Malang, 26 April 1989
Dokter
Jl. Ringin Raya No.10 RT.01 RW.01 Desa Gedog
Wetan Kec.Turen Kab.Malang

Menyetujui dan tidak keberatan anak saya kawin dengan:


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama lengkap
Pangkat/Nrp
Jabatan
Kesatuan
Tempat/tanggal lahir
Bangsa
Agama
Tempat tinggal
Bapak:
a.
Nama
b.
Pekerjaan
c.
Alamat
10. Ibu:
a.
Nama
b.
Pekerjaan
c.
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

Muhamad Ridwan
Sertu/21080786230689
Ba Lemjiantek
Lemjiantek Kodiklat TNI AD
Makassar, 24 Juni 1989
Indonesia
Islam
Asrama Ki Ang Mor Jl.Hamid Rusdi Malang

: Supriyadi
: TNI AD
: Asrama Ki Ang Mor Jl.Hamid Rusdi Malang
: Djuniar
: : Asrama Ki Ang Mor Jl.Hamid Rusdi Malang

III.

Perkawinan akan dilangsungkan di : Malang


Pada tanggal
: 23 Oktober 2013

IV.

Demikian persetujuan ini kami buat dengan sesungguhnya agar yang berwajib maklum
adanya.
Malang,23 - 09 - 2013
Mengetahui:
Camat Turen

Mengetahui:
Kepala Desa Gedog Wetan

Wali

Komari

Pers. 06
SURAT KETERANGAN ASAL-USUL

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:


1.
2.
3.
4.
5.

Nama lengkap
Tempat/tanggal lahir
Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:

Liuk Irawati
Malang, 11 Februari 1988
Islam
Dokter
Jl. Ringin Raya No.10 RT.01 RW.01 Desa Gedog
Wetan Kec.Turen Kab.Malang

Adalah benar-benar anak dari pernikahan:


1.
2.
3.
4.
5.

Nama lengkap
Tempat/tanggal lahir
Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:

Komari
Malang, 06 Juni 1961
Islam
Wiraswasta
Jl. Ringin Raya No.10 RT.01 RW.01 Desa Gedog
Wetan Kec.Turen Kab.Malang

:
:
:
:
:

Sriami
Malang, 15 Oktober 1965
Islam
Wiraswasta
Jl. Ringin Raya No.10 RT.01 RW.01 Desa Gedog
Wetan Kec.Turen Kab.Malang

Dengan seorang wanita:


1.
2.
3.
4.
5.

Nama lengkap
Tempat/tanggal lahir
Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
dapat dipergunakan dimana perlu.

Malang, 23 - 09 - 2013
Kepala Desa Gedog Wetan

Pers. 07
SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gedog Wetan Kecamatan Turen
Kabupaten Malang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Bapak:
Nama lengkap
Umur
Bangsa
Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:

Komari
52 Tahun
Indonesia
Islam
Wiraswasta
Jl. Ringin Raya No.10 RT.01 RW.01 Desa Gedog
Wetan Kec.Turen Kab.Malang

:
:
:
:
:
:

Sriami
48 Tahun
Indonesia
Islam
Wiraswasta
Jl. Ringin Raya No.10 RT.01 RW.01 Desa Gedog
Wetan Kec.Turen Kab.Malang

II. Ibu:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama lengkap
Umur
Bangsa
Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal

Adalah benar-benar orang tua dari seorang, anak perempuan:


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama lengkap
Umur
Bangsa
Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:

Liuk Irawati
25 Tahun
Indonesia
Islam
Dokter
Jl. Ringin Raya No.10 RT.01 RW.01 Desa Gedog
Wetan Kec.Turen Kab.Malang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
dapat dipergunakan dimana perlu.

Malang, 23 - 09 - 2013
Kepala Desa Gedog Wetan

Pers. 08
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama lengkap
Jenis Kelamin
Tempat/tanggal lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal

Nama Orang Tua


Tanda-tanda
istimewa
10. Status Perkawinan
a. Jika Pria,
terangkan jejaka,
Duda atau beristri
dan berapa istrinya.

:
:
:
:
:
:
:
:

Liuk Irawati
Perempuan
Malang, 11 Februari 1988
Indonesia
Islam
Dokter
Jl. Ringin Raya No.10 RT.01 RW.01 Desa Gedog
Wetan Kec.Turen Kab.Malang
Komari
-

: -

b. Jika Wanita terangkan perawan atau


janda
: Perawan
11. Nama Istri/Suami
Terdahulu
: Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan kepada yang
berwajib maklum adanya.

Malang, 23 - 09 - 2013
Kepala Desa Gedog Wetan

Pers. 09

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA


Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
I.

II.

1. Nama lengkap dan


alias
2. Tempat/tanggal lahir
3. Agama
4. Pekerjaan
5. Tempat tinggal

: Komari

1. Nama lengkap dan


alias
2. Tempat/tanggal lahir
3. Agama
4. Pekerjaan
5. Tempat tinggal

: Sriami

:
:
:
:

:
:
:
:

Malang, 06 Juni 1961


Islam
Wiraswasta
Jl. Ringin Raya No.10 RT.01 RW.01 Desa Gedog
Wetan Kec.Turen Kab.Malang

Malang, 15 Oktober 1965


Islam
Wiraswasta
Jl. Ringin Raya No.10 RT.01 RW.01 Desa Gedog
Wetan Kec.Turen Kab.Malang

Adalah benar-benar ayah kandung dan ibu kandung dari:


III.

1. Nama lengkap dan


alias
2. Tempat/tanggal lahir
3. Agama
4. Pekerjaan
5. Tempat tinggal

: Liuk Irawati
:
:
:
:

Malang, 11 Februari 1988


Islam
Dokter
Jl. Ringin Raya No.10 RT.01 RW.01 Desa Gedog
Wetan Kec.Turen Kab.Malang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
dapat dipergunakan dimana perlu.

Malang, 23 - 09 - 2013
Kepala Desa Gedog Wetan

Pers. 09

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA


Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
I.

II.

1. Nama lengkap dan


alias
2. Tempat/tanggal lahir
3. Agama
4. Pekerjaan
5. Tempat tinggal

: Komari

1. Nama lengkap dan


alias
2. Tempat/tanggal lahir
3. Agama
4. Pekerjaan
5. Tempat tinggal

: Sriami

:
:
:
:

:
:
:
:

Malang, 06 Juni 1961


Islam
Wiraswasta
Jl. Ringin Raya No.10 RT.01 RW.01 Desa Gedog
Wetan Kec.Turen Kab.Malang

Malang, 15 Oktober 1965


Islam
Wiraswasta
Jl. Ringin Raya No.10 RT.01 RW.01 Desa Gedog
Wetan Kec.Turen Kab.Malang

Adalah benar-benar ayah kandung dan ibu kandung dari:


III.

1. Nama lengkap dan


alias
2. Tempat/tanggal lahir
3. Agama
4. Pekerjaan
5. Tempat tinggal

: Liuk Irawati
:
:
:
:

Malang, 11 Februari 1988


Islam
Dokter
Jl. Ringin Raya No.10 RT.01 RW.01 Desa Gedog
Wetan Kec.Turen Kab.Malang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
dapat dipergunakan dimana perlu.

Malang, 23 - 09 - 2013
Kepala Desa Gedog Wetan

Pers. 10

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH


Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Gedog Wetan
Kabupaten Malang menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama lengkap dan


alias
Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal

Kecamatan Turen

: Liuk Irawati
:
:
:
:
:
:

Perempuan
Malang, 11 Februari 1988
Indonesia
Islam
Dokter
Jl. Ringin Raya No.10 RT.01 RW.01 Desa Gedog
Wetan Kec.Turen Kab.Malang

Orang tersebut benar-benar penduduk Desa Gedog Wetan Kecamatan Turen sepanjang
penelitian yang kami lakukan orang tersebut belum pernah nikah.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan perkawinan dengan
anggota TNI AD.

Malang, 23 - 09 - 2012
Mengetahui:
Camat Turen

Kepala Desa Gedog Wetan

SURAT KUASA AHLI WARIS


Yang bertanda tangan di bawah ini:
I.

PIHAK I
1.
2.
3.

Nama
Jenis kelamin
Alamat
Junrejo

: Rini Widayati
: Perempuan
: Dusun Caru RT 22 RW 05 Desa Pendem Kec.
Kota Batu

II.

PIHAK II
1.
Nama
2. Jenis kelamin
3.
Alamat
Junrejo

: Listianingsih
: Perempuan
: Dusun Caru RT 22 RW 05 Desa Pendem Kec.
Kota Batu

III.

PIHAK III
1.
Nama
2. Jenis kelamin
3.
Alamat
Junrejo

: Sri Purwanti
: Perempuan
: Dusun Caru RT 22 RW 05 Desa Pendem Kec.
Kota Batu

IV.

PIHAK IV
1.
Nama
2. Jenis kelamin
3.
Alamat
Junrejo

: Eko Budi Siswanto


: Laki-laki
: Dusun Caru RT 22 RW 05 Desa Pendem Kec.
Kota Batu

Kami pihak I, II, III dan IV sepakat untuk menguasakan pengurusan administrasi kredit dan
simpanan di BRI Unit Junrejo. kepada :
1.
2.
3.

Nama
Jenis kelamin
Alamat

: Ulul Azmi
: Perempuan
: Dusun Caru RT 22 RW 05 Desa Pendem Kec.

Junrejo
Kota Batu
Jika sewaktu-waktu ada kesalahan kami tidak akan menuntut pihak BRI
Demikian surat kuasa ahli waris ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya.
Pendem,

YANG MENGUASAKAN

YANG DIKUASAKAN

ULUL AZMI

Nopember 2006

PIHAK I

PIHAK II

PIHAK III

PIHAK IV

Mengetahui:
KEPALA DESA PENDEM

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Pendem Kecamatan Junrejo Kota Batu
menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama lengkap dan


alias
Jenis Kelamin
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal

: Listianingsih
:
:
:
:
:

Perempuan
Indonesia
Islam
Dusun Caru RT 22 RW 05 Desa Pendem Kec.
Junrejo
Kota Batu

Orang tersebut benar-benar penduduk Dusun Caru Desa Pendem Kecamatan Junrejo
Kota Batu sepanjang penelitian yang kami lakukan orang tersebut tidak bisa menulis,
membaca, tanda tangan dan tidak mempunyai KTP.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk menguasakan pengurusan administrasi
kredit dan simpanan di BRI Unit Junrejo.
Pendem,

Nopember

2006
KEPALA DESA PENDEM