Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENDAFTARAN

PENGURUS BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA


PERIODE 2012 2013

Foto

A. Identitas Diri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 28 29 30 Nama Lengkap Nama Panggilan Tempat, Tgl Lahir Alamat Rumah No Telp. Rumah No. HP Email Website Facebook Skype Yahoo Messenger Cita cita Motto Kata Mutiara Zhazha Savira Herprananda Zhazha Palembang, 15 Juli 1993 Komplek Taman Bukit Rafflesia blok CC1 (0711)419050 081368371999 Dreamy_zhazha@yahoo.com Dreamygirlz.deviantart.com www.facebook.com/zhazha.herprananda dreamyzhazhaaa Dreamy_zhazha dokter Talk less do more Takdir hanyalah alasan untuk menunggu

daripada membuat itu menjadi nyata

A. Riwayat Pendidikan : B.1. Formal No 1 2 3 4 5 Nama Sekolah SD Bina Bangsa Palembang SD Muhammadiyah 6 Palembang SMP Kusuma Bangsa Palembang SMA Kusuma Bangsa Palembang Fakultas Kedokteran UNSRI Tahun 1999-2000 2000-2005 2005-2008 2008-2011 2011-sekarang

B.2. Non-Formal No 1 2 3 4 5 B. Riwayat Prestasi C.1. Akademik No 1 2 3 4 5 C.2. Non-Akademik No 1 2 3 4 5 Title Tahun Title Tahun Nama Pendidikan Tahun

C. Riwayat Organisasi : No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nama Organisasi Jabatan Tahun

Dengan ini, saya menyatakan bahwa data yang saya isikan diatas adalah benar. Dan saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran data diatas. 2012 Pendaftar,

(______________)
** Form diketik dan di print, lalu disatukan dengan Essay dan dikumpulkan ke: Fadel Fikri Suharto M. Habibi Nst. M. Anugrah Yusro (PDU Reg10) (PDU Reg10) (PDU Reg10) Ria Nur Rachmawaty Yola Febriyanti Dwika Putri Mentari (PDU Reg10) (PDU Non Reg10) (PDU Non Reg10)

Dari tanggal 27 Februari 2012 29 Februari 2012