P. 1
Formulir Pendataan Guru RA Madrasah Dan Guru PAI Pada Sekolah

Formulir Pendataan Guru RA Madrasah Dan Guru PAI Pada Sekolah

|Views: 1,627|Likes:
Dipublikasikan oleh win_ganteng

More info:

Published by: win_ganteng on Aug 14, 2009
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/14/2012

pdf

text

original

DEPARTEMEN AGAMA RI

DIREKTORAT PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA / MADRASAH DAN GURU PAI PADA SEKOLAH-TAHUN 2009
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA!

I. IDENTITAS RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA
1 2 3 4 Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Jenjang Pendidikan Tempat Mengajar L B T A M P A N D E L U U A K N R B G L E A T M U P N U G N G U T A R A

12 10=RA 20=TK 24=SMK 1 1. Negeri 1=A 2 M J P 1 T L 1 1 8

11=MI 21=SD 31=SDLB 2. Swasta 2=B 7 1 H M 5 . A 2 2 A N 1 5 3 1 1 0 T H

12=MTs 13=SMP 32=SMPLB

13=MA 23=SMA 33=SMALB

5 6 7 8 9

Status Madrasah/Sekolah Akreditasi Madrasah/Sekolah Nomor Statistik Mad. Nama RA/Madrasah Alamat

3=C 5 A M B 0 N A A 0 J D N D 0 U 1 N D A

4=Belum Terakreditasi

s N . K

G A R

K H L

A L A

R A M

A N P

N

G N O G . 2 8

A H O 3 2 1

U

N

Kode Pos 10 11 No. Telepon No. Fax. 0 7

8

6

9

12
13

Nama Kepala Madrasah Jumlah Siswa

Dra. Hj. Dahlena Ibrahim, M.Ag
a. Siswa keseluruhan b. Siswa muslim : : 22 Mushola 479 479 laki-laki laki-laki 471 471 perempuan perempuan 22 Alat Peraga PAI

14 15

Jumlah Rombel Sarana Ibadah yang dimiliki

a. Rombel (total) Masjid X

b. Rombel (Siswa Muslim) Lab. PAI

Lainnya: Aula Terbuka (Serbaguna) Jenis Media Pembelajaran Buku Teks PAI Buku Penunjang PAI Al-Qur'an Terjemahan Ada Jml Judul Jml Eksp.

16

Media Pembelajaran PAI Yang dimiliki

No 1 2 3

II. IDENTITAS PRIBADI GURU 1 2 3 4 5 6 7 NIK/No KTP NUPTK Nama lengkap Gelar akademik Tempat lahir, Tanggal lahir Jenis Kelamin 1 0 W S 1 8 0 I I 7 5 1 3 0 7 R A 5 4 N N 2 8 O Gelar Belakang G A G U N S.Pd G , 2 1 / 0 7 / 1 9 7 0 1 6 0 5 7 0 7 2 0 0 0 0 0 0 0 4 6 3

N A N D

Gelar Depan

1. Laki-laki 1=<SMP 5=D3 9 9 1 9 0 / 0 3 / 1 6 2=SLTA 6=S1/D4

2. Perempuan 3=D1 7=S2 4=D2 8=S3

Kualifikasi Pendidikan Formal Terakhir a. Jenjang 6

b. Tahun Lulus c. Jurusan/Program Studi 8 9 Tanggal Mulai Mengajar Status Kepegawaian

1 0 0 1

9

9

4

1. PNS

2. Non-PNS

Formulir Pendataa Guru RA/Madrasah dan Guru PAI pada Sekolah

halaman 1

10 11

Status Jabatan Keguruan Identitas Guru PNS a. NIP Lama b. NIP Baru c. TMT CPNS d. Golongan Terakhir

1

1. Guru Tetap

2. Guru Tidak Tetap

1 1 0 0

3 9 4

2 7 /

0 0 0

9 0 7

4 7 /

1 2 1 02=II/a 07=III/b 12=IV/b

3 1 9

6 1 9 9 4 03=II/b 08=III/c 13=IV/b 04=II/c 09=III/d 14=IV/e 05=II/d 10=IV/a 9 4 0 3 1 0 0 4

7 01=<I/d 06=III/a 11=IV/b 0 / 0 4 /

e. TMT Golongan Terakhir f. Instansi Induk PNS 13 Alamat Rumah (domisili)

3 2 P B B

2

0

0

0 3=Departemen lain A 3 G R A T J P K E . R T M I 3 A M 5 I U 1 R 3 4

1=Dep. Agama E R U L O K A N D 7 8 2 1 1 3 A 6 M B R 3 9 N 7 L 5 0

2=Pemerintah Daerah U S N A 0 1 M 6 8 A O P 1 7 N . U 4 0 0 T 2 N

Kode Pos

14 15 16 17

Nomor Telepon Rumah Nomor Handphone Nama Ibu Kandung NPWP

0 0

Kiptiyah 2 2 5 5 2 2 3 3 6 6 5 9 5 4 9 5 4 3 2 5 2 0 3 0 2 0 2 0 0 0

III. STATUS PENUGASAN DI MADRASAH
1 Tugas Pokok Guru di Madrasah : 1 1= Guru Mata Pelajaran pada Madrasah 2= Guru Kelas pada Madrasah 3= Guru Pendidikan Agama Islam (PAI) pada Sekolah

2

Mata Pelajaran yang diampu di Madrasah/Sekolah Utama a. Kode Mata Pelajaran Utama : b. Jam Tatap Muka/Pekan c. Pengalaman mengajar d. Mengajar Mata Pelajaran ini sejak tahun : : :

0 0 1 1

9 4 5 9

0

B

A

H

A

S

A

I

N

G

G

R

I

S

Jam pelajaran (JPL) per minggu Tahun 9 4 0 5 Bulan

3

Tugas Tambahan di Madrasah/Sekolah Utama Jml JPL 20 4 Kode 01= Kepala Madrasah 03= Wali Kelas 05= Guru Bimbingan Konseling 07=Tata Usaha 09=Laboran Jumlah 24 11=Pembina OSIS 02= Wakil Kepala Madrasah 04= Guru Mata Pelajaran Lain 06= Guru Piket 08=Pustakawan 10=Pembina Ekstra Kurikuler 12=Lainnya (Pembina Lab. Multi Media)

No 1 2 3 4

Kode Tugas *) 04 12

IV. SERTIFIKASI GURU
1 Apakah sudah ikut program sertifikasi guru? 2 Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus? 3 Jika sudah lulus, lengkapi data di bawah ini! 1 1=sudah 1 1=sudah 2=belum 2=belum 3=masih proses

Formulir Pendataa Guru RA/Madrasah dan Guru PAI pada Sekolah

halaman 2

a. Sertifikasi Mata Pelajaran b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru

0

9

0 / 0 1 8 1 0 / 9 2 0 0 0 0 0 8 0 5 1

2 4
0 7

V. TUGAS MENGAJAR TAMBAHAN DI MADRASAH/SEKOLAH LAIN (JALUR PENDIDIKAN FORMAL)
1 Jumlah Madrasah/Sekolah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) RA/madrasah sekolah 2 Mata pelajaran yang diampu di Madrasah/Sekolah Lain (di luar madrah/sekolah tempat tugas utama) a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu

VI. PENATARAN/PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI
No Nama Penataran/Pelatihan Kode Pelatihan Kode Penyelenggara Lamanya Tahun

Kode Bidang Pelatihan 1 Pendalaman Mata Pelajaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Penataran Guru Madrasah Tsanawiyah Negeri Pelajaran Bahasa Inggris Pelatihan Guru Pamong dan Guru Bina MTs Terbuka Trend and Techniques in the teaching of Engish as a foreign language Pelatihan Penulisan Soal Terstandar Inservis Training Kelompok Kerja Madrasah Pelatihan Terintegrasi Berbasis Kompetensi (Mata Pelajaran Bahasa Inggris) Diklat Fasilitator Guru Mata Pelajaran Bahasa Inggris MTs Tingkat Mahir

1 1 1 1 2 1 1

3 1 5 4 3 4 1

3 bulan 1 minggu 3 bulan 1 minggu 1 bulan 10 hari 10 hari

1996 1997 1997 3 Inovasi Pembelajaran 2001 2001 2004 6 Lainnya 2008 Kode Penyelenggara 1 Depag Pusat (pusdiklat) 2 Balai diklat 3 Perguruan Tinggi 4 Depdiknas 5 Lembaga Swasta 6 Lainnya 4 Pengembangan Eksul PAI 5 Penelitian (PTK) 2 Kurikulum (KTSP, KBK)

VII. PERNYATAAN
Saya, Winarno, dengan ini menyatakan bahwa data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Mengetahui, Kasi Mapenda/Kependa Islam Kandepag Kota Bandar Lampung, Bandarlampung, 12 Agustus 2009 Pendaftar,

Drs. Hi. MUHAMMAD KIRZIN NIP. 19600805 199203 1 001

WINARNO, S.Pd NIP. 19700721 199403 1 004

Formulir Pendataa Guru RA/Madrasah dan Guru PAI pada Sekolah

halaman 3

Formulir Pendataa Guru RA/Madrasah dan Guru PAI pada Sekolah

halaman 4

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->