Kasus 5

Topik: Diabetic foot Tanggal (kasus): 13 Maret 2013 Tanggal (presentasi): 13 Maret 2013 Persenter: dr. Novrida Pratiwi Tarigan Pembimbing : dr. Magda Lusiana , Sp.Pd Pendamping : dr. Risnawati

Tempat Presentasi : Aula Pelayanan Medis RSUD Sabang Obyektif Presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Tinjauan Pustaka Istimewa Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Ny.B,58tahun,luka di kaki kiri 7 hari smrs. Nyeri (+), panas (+), bengkak (+), kemerahan (+), nanah (+), demam (+) dan menggigil, nyeri ulu hati (+) 3hr smrs. Mual (+), muntah (-). Tujuan: mencegah terjadinya komplikasi berupa osteomielitis dan sepsis. Mengontrol kadar gula darah. Bahan bahasan: Cara membahas: Data pasien: Nama klinik: RSUD Sabang Data utama untuk bahan diskusi: 1. Diagnosis/Gambaran Klinis: Luka di kaki kiri kiri 7 hari smrs. Nyeri (+), panas (+), bengkak (+), kemerahan (+), nanah (+), demam (+) dan menggigil, nyeri ulu hati (+) 3hr smrs, mual (+). Tinjauan Pustaka Diskusi Nama: Bariah Telp: Riset Presentasi dan diskusi Kasus Email Nomor Registrasi: 00025213 Terdaftar sejak: 30 januari 2013 Audit Pos

2. Riwayat Pengobatan: insulin novomix 12-0-10 3. Riwayat kesehatan/penyakit: Pasien pernah diamputasi pada telunjuk jari kaki kanan pada tahun 2011. Pasien sudah 2 bulan tidak menggunakan suntikan insulin, dan tidak mengontrol kadar gula darah. Luka di kaki kiri awalnya berupa luka lecet akibat terbentur batu. Luka kemudian makin lama makin melebar, Nyeri (+), panas (+), bengkak (+), kemerahan (+), nanah (+). Demam (+) disertai menggigil. Demam 7 hari smrs. 4. Riwayat keluarga: Abang dan adik pasien mempunyai penyakit Diabetes Melitus dengan tidak terkontrol. 5. Riwayat pekerjaan: ibu rumah tangga 6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN) Pasien tidak suka berolahraga 7. Pemeriksaan fisik : Mata : konjunctiva inferior pucat (+/+) Sklera ikterik (-/-) THM : dbn Leher : dbn Thorax: pulmo : I: simetris, retraksi interkostal (-/-) P: pergerakan dinding dada simetris P: sonor pada semua lapangan paru A : Vesikuler (+/+) pada seluruh parenkim paru Ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Cor Abdomen : I= simetris

: BJ I> BJ II, bising (-)

P= Nyeri tekan (-) , hepar dan lien tidak teraba P= timpani dbn A= peristaltik dbn Extremitas 1. Tampak 2 luka pada bagian plantar pedis (s) . Luka 1 , ukuran 3cmx1cmx1cm Luka 2, ukuran 3cmx2cmx1cm Kedua luka terasa nyeri (+) , darah (+) , pus (+), bengkak (+), kemerahan (+), Perban Hangat (+), gangren (-) 2. Tampak luka di dorsalis pedis (s), nyeri (+) , darah (+) , pus (+), bengkak (+), kemerahan (+), Perban Hangat (+), Gangren (-). 3. Pulsasi arteri dorsalis pedis (s) kesan , arteri tibialis posterior (s) (+), arteri poplitea (s) (+) 4. Edema -/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG : 1. Laboratorium darah tanggal 30 januari 2013 WBC : 25.600 mm3 RBC : 3,12. 10 6 mm3 HB :9,2 g/dl HT : 26,5 % Trombosit:498.000 mm3 MCV : 84,9 m3 MCH : 29,6 pg MCHC : 34,9 g/dl KGDS :182 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG : 2. Laboratorium darah tanggal 1 februari 2013 WBC : 22.700 mm3 RBC : 2,51. 10 6 mm3 HB :7,5 g/dl HT : 21,5 % Trombosit:577.000 mm3 MCV : 85.8 m3 MCH : 29,8 pg MCHC : 34,7 g/dl KGDS :163 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG : 3. Laboratorium darah tanggal 2 Februari 2013 WBC : 23.000 mm3 RBC : 2,60. 10 6 mm3 HB :8,1 g/dl HT : 23,0 % Trombosit :602.000 mm3 MCV : 88,2 m3 MCH : 31,1 pg MCHC : 35,2 g/dl 5. Laboratorium darah tanggal 6 Februari 2013 WBC : 16.000 mm3 RBC : 2,97. 10 6 mm3 HB :9,1 g/dl HT : 26,3 % Trombosit:597.000 mm3 MCV : 89 m3 MCH : 30,7 pg MCHC : 34,6 g/dl KGDn: 334 mg/dl 7. Laboratorium darah tanggal 8 Februari 2013 KGD 2 jam pp 243 mg/dl HB : 11,4 g/dl

4. Laboratorium darah tanggal 4 Februari 2013 WBC : 19.900 mm3 RBC : 2,43. 10 6 mm3 HB : 7,5 g/dl HT : 21,1 % Trombosit:670.000 mm3 MCV : 86,9 m3 MCH : 30,9 pg MCHC : 35,6 g/dl

6. Laboratorium darah tanggal 7 Februari 2013 WBC : 11.100 mm3 RBC : 3,23. 10 6 mm3 HB : 9.8 g/dl HT : 29,1 % Trombosit :625.000 mm3 MCV : 90 m3 MCH : 30,2 pg MCHC : 33,6 g/dl

Daftar Pustaka: a. Waspadji S. Kaki Diabetes. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: FKUI, 2007: h. 1911-4. b. LoGerfo,FW.The diabetic foot.In:Dean RH, Yao YST,Brewster DC.(Editors).Current Diagnosis & Treatment in Vascular Surgery.1st Ed.Appleton & Lange, Connecticut.1995: 297-302. c. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al. Harrisons Manual of Medicine 17th Edition. New York: McGraw-Hill, 2009: h. 942-7. Hasil pembelajaran: 1. Pengertian Diabetic Foot 2. Patofisiologi Diabetic Foot 3. Klasifikasi Diabetic Foot 4. Diagnosis Diabetic Foot 5. Penatalaksanaan Diabetic Foot

Rangkuman
1. Subjektif: Pasien datang dengan luka di kaki sebelah kaki kiri 7 hari smrs, awalnya berupa luka lecet akibat terbentur batu. Luka kemudian makin lama makin melebar. Nyeri (+), panas (+), bengkak (+), kemerahan (+), nanah (+). Demam (+) 7 hari smrs, menggigil pada malam hari dan turun dengan pemberian obat penurun panas. Nyeri kepala (+), nyeri ulu hati (+) 3 hr smrs, mual (+). 2. Objektif: Hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat mendukung diagnosis Diabetic foot (P2E2D2I4S2) Wagner III pedis sinistra + DM tipe 2 + Anemia penyakit kronis. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan: Gejala klinis, diabetes mellitus dengan pemeriksaan kadar gula darah di ruangan selama 7 hari perawatan. Pemeriksaan darah rutin yang menunjukkan Hb pasien di bawah normal 3. Asesmen (penalaran klinis): Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya. Keluhan klasik Diabetes mellitus (DM) dapat berupa : poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain dapat berupa : lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita Kaki diabetik adalah segala bentuk kelainan yang terjadi pada kaki yang disebabkan oleh diabetes mellitus . Faktor utama yang mempengaruhi kaki diabetik adalah neuropati otonom, neuropati motorik, neuropati sensorik, penyakit vascular peripheral, dan infeksi.

Klasifikasi 1. Klasifikasi PEDIS (International Working Group of Diabetic Foot, 2003 Impaired Perfusion 1. None 2. PAD + but not critical 3. Critical limb ischemia Size / Extent in mm2 Tissue Loss/Depth 1. Superficial full thickness, not deeper than dermis 2. Deep ulcer, below dermis, involving subcutaneous structures, fascia, muscle, or tendon 3. All subsequent layers of the foot involved including bone and or joint Infection 1. No symptoms or signs of infection 2. Infection of skin and subcutaneous tissue only 3. Erythema > 2 cm or infection involving subcutaneous structure(s). No systemic sign(s) of inflammatory response 4. Infection with systemic manifestation: Fever, leucocytosis, shift to the left, Metabolic instability, Hypotension, azotemia Impaired Sensation 1. Absent 2. Present

2. Klasifikasi Wagner Grade 0 Lesi Tidak ada luka terbuka, kulit utuh dan mungkin terdapat deformitas kaki seperti : claw, kalus, hallux, valgus, dll 1 2 Ulkus superficial dan terbatas di kulit Ulkus dalam, menembus kulit sampai ke tendon, ligament, kapsul sendi, atau fasia bagian dalam tanpa abses atau osteomielitis 3 4 5 Ulkus dalam dengan atau abses, osteomielitis, sepsis sendi Gangrene terbatas pada jari kaki/kaki bagian distal dengan atau tanpa selulitis Gangrene luas seluruh kaki

Diagnosis Pemeriksaan fisik kaki peripheral vascular disesase Perubahan bentuk kaki, Edema, kulit kaki yang menipis, berkilat dingin, hilangnya bulu terutama pada tungkai dan punggung kaki, jaringan subkutaneus yang atrofi, kuku menebal,

Lokasi ulkus tumit dan jari kaki. denyutan arteri tibialis posterior dan arteri dorsalis pedis melemah atau menghilang, dijumpai tanda-tanda infeksi. Pada yang lebih berat dijumpai ulserasi, gangren, dan osteomyelitis.

Pemeriksaan Neuropati Vaskular Kulit Teraba normal , hangat dan nadi teraba Refleks ankle menurun / tak ada Sensitivitas lokal Menurun Deformitas kaki Clawed toe Biasanya tidak ada . Otot kaki atrofi Calus Lokalisasi ulkus Sisi plantar kaki Jari kaki Karakter ulkus tidak nyeri.

Pemeriksaan Khusus Pemeriksaan darah rutin kultur dan sensitifitas kuman

Pemeriksaan Radiologi : Angiografi, Doppler Ultrasonik

Ankle branchial index (ABI) Platismografi (pulse volume recording), Oksimetri ranskutan, Doppler Laser, dan Magnetic Resonance Imaging (MRI)

1. Plan: Diagnosis: Diabetic Foot (P2E2D2I4S2) Wagner III pedis sinistra + DM tipe 2 + Anemia penyakit kronis. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan Darah Rutin dan kadar gula darah Pengobatan: 1. Konservatif 2. Pencegahan 3. Intervensi Bedah. KONSERVATIF Berdasarkan Klasifikasi Wagner : 1. Grade 1 dan 2 Sebaiknya pasien dirawat di rumah sakit Kultur pus dengan swab, kuretage, debridement ulkus dan irigasi. Luka yang terbuka ditutupi dengan pembalut steril, tidak lengket dan kering. Pada umumnya ulkus 75% akan menutup selama 2 minggu dan hanya sekitar 15% yang memerlukan tambahan pengobatan.

2. Grade 3 Pasien harus dirawat dirumah sakit, Dilakukan debridement, kultur pus, evaluasi keterlibatan pembuluh darah perifer dan tulang. Terapi standar dengan pemberian antibiotik IV 2 minggu. Intervensi bedah dilakukan bila infeksi telah mengenai tulang dan tidak terjadi penyembuhan luka 3. Grade 4 dan 5 Pada grade ini pasien harus dirawat di rumah sakit, dilakukan tindakan bedah ataupun amputasi

PENCEGAHAN 1. Pencegahan Primer 2. Pencegahan Sekunder : 1. Mechanical control (pressure control) 2. Wound control 3. Microbiological control (infection control) 4. Vascular control Modifikasi Faktor Resiko Terapi Farmakologis Revaskularisasi

5. Metabolic control 6. Educational control EDUKASI Hindari rokok, berjalan menggunakan alas kaki, mencuci kaki dengan air hangat. Perawatan kuku Pemeriksaan tapak kaki regular setiap hari, antara jari kaki Kaki dibersihkan setiap hari, mempergunakan sabun yang lembut dan mempergunakan krem atau losion.

Pendidikan: Dilakukan kepada pasien dan keluarga pasien untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan. Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien utntuk teratur memakai insulin dan teratur makan setelah memakai insulin. Olah raga teratur dan mengurangi konsumsi glukosa.

Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan ahli penyakit dalam sub divisi endokrin.