STATUS PASIEN ILMU PENYAKIT SARAF RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU/FAKULTAS KEDOKTERAN UNRI Nama Koass : NIM/NUK : Tanggal

: Ergina Rahmawati Febryani 0708120341 18 Juli 2012

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Status perkawinan Pekerjaan Tanggal Masuk RS Medical Record Tn. S 39 tahun Laki-laki Cerenti Islam Kawin Buruh 17 Juli 2012

II. ANAMNESIS (autoanamnesa dan alloanamnesa dari isteri) Keluhan Utama Nyeri pinggang bawah sebelah kiri Riwayat Penyakit Sekarang - Sejak 1 bulan SMRS, pasien mengeluhkan nyeri pinggang bawah sebelah kiri. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan muncul saat bangun tidur. Nyeri dirasakan bertambah berat jika pasien berjalan, mengedan, atau batuk. Kadang nyeri dirasakan hingga ke belakang lutut. Nyeri sedikit berkurang jika dibawa istirahat atau dibawa posisi tertentu. Nyeri tidak diikuti rasa kesemutan. Riwayat demam (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat trauma (-). Riwayat penurunan berat badan (-). Pasien dibawa berobat di klinik dan dirawat selama 6 hari. Nyeri dirasakan berkurang kemudian dibawa pulang. Seminggu di rumah, nyeri dirasakan muncul kembali. Pasien dirawat kembali di klinik Tl. Kuantan selama seminggu. Selama dirawat, timbul rasa terbakar di kedua tungkai terutama di tungkai kiri. Muncul gelembung berisi cairan di paha kiri, gatal (-). Kedua tungkai dirasakan bersisik-sisik. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD AA karena nyeri dirasakan tidak berkurang. Riwayat Penyakit Dahulu :

2 tahun yang lalu, pasien juga pernah mengalami keluhan yang sama dan dirawat di RS dan dibawa berobat alternatif. Keluhan berkurang dan hilang sehingga pasien bisa beraktivitas kembali. Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat batuk lama (-) Riwayat trauma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Anggota keluarga dengan keluhan yang sama (-) Riwayat Kebiasaan : Pasien bekerja sebagai buruh angkat barang berat sejak 15 tahun yang lalu Riwayat merokok (+) 1 bungkus/hari Riwayat minum jamu-jamuan (-) Penggunaan obat (-) RESUME ANAMNESIS Tn. S, 39 tahun, nyeri pinggang bawah sebelah kiri sejak 1 bulan SMRS. 2 tahun yang lalu mempunyai keluhan yang sama. Pasien bekerja sebagai buruh angkat barang berat. Riwayat merokok (+). III. PEMERIKSAAN A. KEADAAN UMUM Tekanan darah Denyut nadi : kanan : 120/70 mmHg, kiri : 120/70 mmHg

: kanan : 88 kali /mnt, teratur kiri : 88 kali /mnt, teratur : 88 kali / mnt, irama : teratur tipe : abdominotorakal

Jantung Paru Status Gizi

: HR

: Respirasi : 20 kali /mnt : BB: 75 kg

Tinggi badan: 173 cm

IMT: 25 (obesitas)

STATUS NEUROLOGIK 1) KESADARAN 2) FUNGSI LUHUR 3) KAKU KUDUK : Komposmentis : Normal : Tidak ada GCS : E4 M6 V5

4) SARAF KRANIAL : 1. N. I (Olfactorius ) Kanan Daya pembau 2. N.II (Optikus) Daya penglihatan Lapang pandang Pengenalan warna 3. N.III (Okulomotorius) Ptosis Pupil Bentuk Ukuran Gerak bola mata Refleks pupil Langsung Tidak langsung 4. N. IV (Trokhlearis) Gerak bola mata 5. N. V (Trigeminus) Motorik Sensibilitas Refleks kornea 6. N. VI (Abduscens) Gerak bola mata Strabismus Deviasi 7. N. VII (Facialis) Tic Motorik Daya perasa Tanda chovstek Kanan N + Kiri N + Keterangan Normal Kanan N Kiri N Keterangan Normal Kanan N + + Kiri N + + Keterangan Normal Kanan N Kiri N Keterangan Normal Kanan Bulat 3 mm N + + Kiri Bulat 3 mm N + + Keterangan Kanan N N N Kiri N N N Keterangan Normal N Kiri N Keterangan Normal

Normal

8. N. VIII (Akustikus) Pendengaran Kanan + Kiri + Keterangan Normal

9. N. IX (Glossofaringeus) Kanan Arkus faring N Daya perasa + Refleks muntah + 10. N. X (Vagus) Arkus faring Disfonia 11. N. XI (Assesorius) Motorik Trofi 12. N. XII (Hipoglossus) Motorik Trofi Tremor Disartri IV. SISTEM MOTORIK Kanan Ekstremitas atas Kekuatan Proksimal Distal Tonus Trofi Gerakan involunter Ekstremitas bawah Kekuatan Proksimal Distal Tonus Trofi Gerakan involunter Badan Trofi Kanan N Eu Kanan N Eu Kanan N -

Kiri N + +

Keterangan Normal

Kiri N -

Keterangan Normal

Kiri N Eu

Keterangan Normal

Kiri N Eu -

Keterangan Normal

Kiri

Keterangan

5 5 N Eu -

5 5 N Eu Normal

5 5 N Eutrofi -

5 5 N Eutrofi -

Eu

Eu

Gerak involunter Refleks dinding perut

Normal

V. SISTEM SENSORIK Raba Nyeri Suhu Proprioseptif VI. REFLEKS Kanan Fisiologis Biseps Triseps Patella Achilles Patologis Babinski Chaddock Hoffman Tromer Refleks primitif Palmomental Snout VII. FUNGSI KORDINASI Tes telunjuk hidung Tes tumit lutut Gait Tandem Romberg VIII. SISTEM OTONOM Miksi Defekasi Ereksi : Normal : Normal : Normal Kanan + + N N Kiri + + N N Keterangan + + + + Kiri + + + Keterangan Kanan + + + Kiri + + + Keterangan Normal

Refleks fisiologis (+) kec. Refleks Achilles kiri

Refleks patologis (-)

Normal

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN a. Laseque : terbatas pada tungkai kiri (70) b. Kontra Laseque: nyeri pada tungkai kiri

c. Kernig d. Patrick f. Valsava test g. Brudzinski

:::+ :-

e. Kontrapatrick : -

h. Nafzinger test : i. Pemeriksaan vertebra: Inspeksi: deformitas (-), gibus (-) Palpasi: nyeri tekan proc. spinosus (-), gibus (-) j. Pemeriksaan kulit: eritem (+), papul (+), skuama (+), hiperpigmentasi (+) di cruris sinistra et dextra. X. RESUME PEMERIKSAAN Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Pernafasan Nadi Fungsi luhur : komposmentis : 120/70 mmHg : 20 kali/menit : 88 kali/menit : Normal

Rangsang meningeal : (-) Saraf kranial Motorik Sensorik Koordinasi Otonom Refleks Fisiologis Patologis : normal : Normal : Normal :Normal : Normal : : refleks fisiologis (+), kecuali pada refleks achilles kiri (-) : (-/-)

Pemeriksaan lain : Laseque terbatas pada tungkai kiri sebesar 70, kontra Laseque nyeri pada tungkai kiri, kernig (+) pada tungkai kiri, valsava (+), pemeriksaan vertebrae: DBN, pemeriksaan kulit: eritem, papul, skuama, hiperpigmentasi di cruris sinistra et dextra.

D. DIAGNOSA DIAGNOSA KLINIS : 6

Radikulopati + Dermatitis DIAGNOSA TOPIK : radiks segmen lumbosacral (L5-S1) DIAGNOSA ETIOLOGIK : Suspek HNP lumbal DIAGNOSA BANDING : Strain lumbal E. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium darah rutin Pemeriksaan laboratorium kimia darah Urinalisis Ro vertebre lumbosacral AP/lateral MRI F. PENATALAKSANAAN a. Umum Bed rest Fisioterapi Modifikasi gaya hidup Konsul Spesialis Kulit dan Kelamin

b. Medikamentosa Tramadol 50 mg 1x1

PEMBAHASAN A. Dasar diagnosa a. Dasar diagnosa klinis: Radikulopati + Dermatitis Nyeri pinggang bawah, nyeri bertambah jika berjalan/batuk/mengedan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, kadang menjalar hingga ke belakang lutut. Laseque test, kontra Laseque, Kernig, dan valsava test (+). Faktor risiko: laki-laki, usia pertengahan, obesitas, riwayat pekerjaan angkat barang berat, merokok, LBP sebelumnya. Keluhan pada kulit kedua tungkai bersisik-sisik putih dan bintil-bintil pada paha kiri. Pf didapatkan eritem (+), papul (+), skuama (+), hiperpigmentasi (+).

b. Dasar diagnosa topik : Radiks segmen lumbosacral (L5-S1) Laseque terbatas pada tungkai kiri sebesar 70 Kontra Laseque, Kernig, valsava test (+) terdapat rasa nyeri pada tungkai kiri Refleks Achilles kiri menghilang

c. Dasar diagnosa etiologik: suspek HNP lumbal Nyeri pinggang bawah sebelah kiri. Nyeri dirasa seperti ditusuktusuk. Nyeri semakin bertambah jika berjalan/batuk/mengedan. Nyeri dapat berkurang jika dalam posisi tertentu. Faktor risiko: laki-laki, usia pertengahan, obesitas, pekerjaan sebagai buruh angkat barang berat, riwayat merokok. Laseque dan valsava test (+)

d. Dasar diagnosa banding: Strain lumbal Nyeri pinggang bawah sebelah kiri, dapat menjalar ke belakang paha, dan bertambah dengan aktivitas Umumnya terjadi pada usia 20-40 tahun dan pada pekerja angkat barang berat. B. Dasar usul pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah rutin untuk melihat keadaan umum pasien. Urinalisis untuk melihat gangguan saluran kemih. Pemeriksaan kimia darah berupa kolesterol dan fungsi ginjal. Pada pasien obesitas cenderung terjadi dislipidemia. Pemeriksaan fungsi ginjal untuk melihat gangguan pada ginjal. Ro. Vertebre lumbosacral AP/lateral untuk melihat penyempitan ruangan intervertebre. MRI sebagai gold standar untuk HNP.

C. Dasar penatalaksanaan Bed rest untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal. Modifikasi gaya hidup program diet untuk menurunkan berat badan dan latihan untuk mengurangi LBP, melakukan pekerjaan sehari-hari secara ergonomik. Opioid seperti tramadol untuk mengurangi nyeri sedang-berat.