ANEXO N 2 INSTRUMENTO DIAGNOSTICO I.

Identificacin Nombre Rut Edad N de hijos Estado civil Telfono Escolaridad Direccin O Ocupacin Status de la pareja * Tiempo con la pareja * Status de la pareja !vive" esta separada" nunca ha convivido# Nombre a todas las personas con las cuales vive actualmente$ Nombre arente!co Edad Acti"idad

Cmo #a $$e%ado Ud a e!ta con!&$ta %onsulta espont&nea Derivado de una consulta de morbilidad Derivada de un control de salud Derivada del pro'rama de Depresin (%u&l es el motivo de su consulta)

II. Antecedente! Socia$e! a. Rede! Socia$e! *$ (+l'unos de sus familiares viven cerca para ,ue -d$ los pueda visitar ( S. (/uines) NO 0$ (%on ,u frecuencia -d$ se ve o habla con al'una persona de su propia familia)

Todos lo d1as -na ve2 a la semana -na ve2 al mes -na ve2 al a3o 4$ (-d$ tiene familiares con los cuales pueda contar como apo5o ) Emocional o afectivo S. NO 6aterial !alojamiento" econmico" transporte S. NO

7$ (-sted tiene amistades con las cuales se frecuenta 5 puede contar como apo5o Emocional o afectivo S. NO 6aterial !alojamiento" econmico" transporte S. NO

8$ (+siste re'ularmente a las actividades de al'9n 'rupo u or'ani2acin) S. NO (%u&les)

:$ (Tiene contacto con al'una institucin u or'ani2acin ,ue le ha brindado anteriormente al'una a5uda o apo5o) S. NO (%u&l)

;$ Nombre de persona de contacto !hermana" vecina" ami'a#

b. Sit&acin Econmica %u&l es su actividad /uin ejerce la <efatura de =o'ar .n'resos %onsultante !en pesos# .n'resos totales >amilia en pesos ?revisin Otros @eneficios !pensin" canasta#

c. Sit&acin de 'i"ienda

Tipo !casa" departamento" media'ua" pie2a# Tenencia !casa propia" arrendada" alle'ada# Servicios !lu2" a'ua" 'as# NA ?ie2as NA %amas d. '. Sit&acin de Sa$&d (ami$iar !Enfermedad crnica" discapacidad de al'9n inte'rante de la familia o de la consultante#

e. Antecedente! )&dicia$e! !?rocesos" %ondena" +percibimiento de arresto" D.%O6" etc$# De la consultante De la pareja Otra persona de la casa f. rob$em*tica! de $o! #i+o! !insercin escolar" cuidados" salud" alimentacin" otros#

III. Dia%n!tico de 'io$encia Intrafami$iar

4

+hora le pre'untar sobre al'unas situaciones ,ue le pudieran estar ocurriendo a usted con su pareja o en su familia$ Ba idea es ,ue usted me conteste si ocurren o no estas situaciones S& ,are+a..... (rec&encia . "e/ 0. ,to1 NO A$%&na! "ece! 02 ,to!.1 M&c#a! "ece! 02 ,to!.1

Contro$ en $a Re$acin - 'io$encia !ico$%ica

(Trata de impedir ,ue vea a sus amistades) (Trata de restrin'ir el contacto con su familia) (.nsiste en saber dnde est& usted en todo momento) (Ba i'nora o la trata de manera indiferente) (Se molesta si usted habla con otro hombre) (Sospecha a menudo ,ue usted le es infiel) (-sted tiene ,ue pedirle permiso antes de buscar atencin en salud) (Ba insulta o la hace sentir mal con usted misma) (Ba menosprecia o humilla frente a otras personas) (=ace cosas a propsito para asustarla o intimidarla !por ejemplo la manera como la mira" como la 'rita o rompiendo cosas# (Ba amena2a con herirla a usted o a al'uien ,ue usted le importa) N3 Re!,&e!ta! SI 4e"e5 .6.. ,&nto! Moderado5 .2622 ,&nto! Se"ero5 22622 ,&nto! &nta+e

SI

'io$encia (7!ica S& e!,o!o o ,are+a $a

(+bofetea o le tira cosas ,ue pudieran herirla) (Empuja" 2amarrea8 arrincona o le tira el pelo) (Colpea con pu3o o con al'una otra cosa ,ue pudiera herirla) (?atea" la arrastra o le ha dado una 'olpi2a) (.ntentado estran'ular) (.ntentado ,uemarla o ,uemado) (+mena2ada con usar" a usado una pistola" cuchillo u otra arma en contra su5a) N3 Re!,&e!ta! SI 4e"e5 . 6 9 ,&nto! &nta+e

SI

(RECUENCIA NO Una "e/ 0. ,to1 A$%&na! "ece! 02 ,to!1 M&c#a! "ece! 02 ,to!1

Moderado5 Se"ero5

: 6 ; ,&nto! < 6 .2 ,&nto! (RECUENCIA Una "e/ 0. ,to1 NO A$%&na! "ece! 02 ,to!1 M&c#a! "ece! 02 ,to!1

'io$encia Se=&a$ S& ,are+a o e!,o!o

(Ba descalific en su seDualidad" o su cuerpo" culp&ndola de no servir como mujer) (Ba for2 al'una ve2 a reali2ar al'9n acto seDual ,ue usted lo encontr humillante o de'radante) (/uiso ,ue usted tuviera relaciones seDuales cuando usted no lo deseaba 5 usted lo hi2o por,ue tenia miedo de lo ,ue l pod1a hacer) (Ba ha for2ado f1sicamente a tener relaciones seDuales cuando usted no lo deseaba) N3 Re!,&e!ta! SI &nta+e 4e"e5 .69 ,&nto! Moderado5 :6; ,&nto! Se"ero5 <6.2 ,&nto! o !ombreado SI

'io$encia econmica
(-sted tiene ,ue rendirle cuentas de todo lo ,ue 'asta a su parejaEesposo) (-sted debe darle todo o una parte del dinero a su esposoEpareja) (El dinero ,ue usted trae al ho'ar es m&s de lo ,ue contribu5e su esposoEpareja) (+l'una ve2 usted ha dejado" recha2ado un trabajo por,ue su esposoEpareja no ,uer1a ,ue usted trabajara) (+l'una ve2 su esposo o pareja ha tomado su dinero o ahorros en contra de su voluntad) (Su esposo o pareja se ha ne'ado al'una ve2 a darle dinero para los 'astos del ho'ar" a9n cuando l tiene dinero para otras cosas)

SI

(RECUENCIA Una o do! "ece! 0. ,to1 A$%&na! "ece! 02 ,to!1 NO M&c#a! "ece! 02 ,to!1

N3 Re!,&e!ta! SI 4e"e5 .6>

&nta+e ,&nto!
8

Moderado5 Se"ero5

? 6 .2 ,&nto! .2 6 .; ,&nto!

Tipo 5 'ravedad de la violencia !mar,ue con una F# !ico$%ica (7!ica 4e"e 4e"e Moderada Moderada Se"era Se"era !Blevar esta S1ntesis a Dia'nstico G.># Data de 'I(5 (Desde hace cuanto tiempo o a3os ,ue la situacin de violencia se presenta) !+ ma5or data ma5or da3o# Meno! de . a@o . a 2 a@o! 2 a : a@o! (rec&encia de $a! cri!i! (%on ,u frecuencia se presentan estas situaciones se presentan) !+ ma5or frecuencia ma5or ries'o 5 da3o# Diaria Semanal 6ensual Semestral +nual Manife!tacione! de a%re!in #acia $a ,are+a %uando usted ha sido a'redida ( -d$ pele" lo 'olpe o a'redi f1sicamente o para defenderse a s1 misma) Nunca -na ve2 Garias veces 6uchas veces : a .A a@o! .A a 2A a@o! M*! de 2A a@o! Se=&a$ 4e"e Moderada Se"era Econmica 4e"e Moderada Se"era

(+l'una ve2 usted ha pensado en hacerle da3o a su pareja o deshacerse de l) Nunca -na ve2 Garias veces 6uchas veces

Conte=to de $a "io$encia +hora me 'ustar1a hacerle al'unas pre'untas sobre lo ,ue ocurre cuando su parejaEesposo la violenta
:

*$ (%uando su esposoEpareja la violenta" -d$ puede reconocer reconoce o identificar al'una!s# situacin!es# particular!es# en ,ue sur'e la violencia) S. NO %u&l o cu&les)

?odr1a describir la 9ltima situacin de violencia ,ue vivi con su pareja) Desencadenantes" ,ue ocurri" cmo" cu&ndo" dnde" cmo conclu5#

Re,erc&!in de $a 'io$encia de are+a en $o! #i+o! En a$%&no! de $o! incidente! de "io$encia f7!ica SI (Sus hijos estuvieron presentes u o5eron ,ue usted estaba siendo a'redida) (Sus hijos han sido directamente a'redidos con insultos" descalificaciones" humillaciones" etc$" o al'una otra forma de violencia por al'9n miembro de la familia o conocido de esta) (Sus hijos han sido directamente a'redidos con empujones" 'olpes de manos" pu3os o 'olpi2as" etc$" o al'una otra forma de violencia por al'9n miembro de la familia o conocido de esta) (Sus hijos han vivido al'una forma de abuso seDual o al'una otra forma de violencia por al'9n miembro de la familia o conocido de esta) Maltrato Infantil. El profesional registra Vctimas Agentes(s) agresores o abusadores Ti,o de Ma$trato Ne'li'encia H +bandono 6altrato f1sico 6altrato psicol'ico +buso seDual Testi'os de violencia SI NO NO

Otra! e=,eriencia! de "io$encia

Golver a encuadrar la entrevista IEntiendo ,ue puede ser dif1cil tocar estos temas" adem&s la idea es ,ue no vamos a profundi2ar en ellos" sin embar'o si es posible" ser1a 9til conocer de estas situaciones" para poder a5udarla adecuadamente$$$I Ante! de $o! .: a@o! (-sted recuerda si fue 'olpeada frecuentemente por su padre" su madre o al'una persona) (-sted recuerda si al'uien de su familia la toco al'una ve2 seDualmente" o le hi2o hacer al'o seDual en contra de su voluntad) (%u&ndo usted era ni3a" su padre !esposo o pareja# le pe'aba a su madre) %uando usted era ni3a (Gio o escuch esta violencia) E"a$&acin de e$i%ro de #omicidio o $e!in %ra"e. Encuadrar nuevamente la entrevista IBa situacin de violencia ,ue usted esta viviendo puede ser de eDtrema 'ravedad para su vida si est&n presentes al'unas condiciones ,ue es necesario ,ue -d$ cono2caJ$ =a5 al'unas pre'untas ,ue 5a hemos abordado" sin embar'o resulta relevante ,ue -d$ las vuelva a contestar I SI (=a aumentado la severidad de violencia f1sica en el 9ltimo a3o) (=a aumentado la frecuencia de violencia f1sica en el 9ltimo a3o) (El la amena2a con matarla 5Eo usted cree ,ue l es capa2 de matarla) (+l'una ve2 l ha tratado de ahorcarla) (+l'una ve2 l ha usado un arma o amena2 con usarla) (=a5 al'9n arma de fue'o en la casa) (El usa dro'as o alcohol) (El est& borracho todos los d1as o durante las crisis) (+l'una ve2 fue 'olpeada por l estando embara2ada) (+l'una ve2 l la ha for2ado seDualmente) (El es violento fuera del ho'ar) (El controla la ma5or1a de sus actividades cotidianas) (El es violento con sus hijos) (El est& celoso en forma violenta 5 constante) (+l'una ve2 usted ha amena2ado con suicidarse o ha intentado hacerlo) (%u&ndo fue eso) Total de respuestas S. .. a .: re!,&e!ta! SI o c&a$B&ier !ombreado5 Rie!%o de 'ida NO SI NO

erce,cin de rie!%o5 SI NO
1

Campbell, 1986.

(-sted tiene temor de volver a su casa ho5) (-sted cree ,ue su pareja puede ocasionarle severos da3os o puede lle'ar a matarla) Actit&de! #acia $o! ro$e! de %Cnero 6 norma$i/acin de 'I( SI (Estas situaciones ,ue hemos conversado" usted considera ,ue constitu5en una situacin de violencia intrafamiliar) (-sted considera ,ue habr1a al'unas situaciones ,ue ser1an justificables para pe'arle a un hijo o a la esposa) (-sted considera ,ue una mujer casada tiene el deber de acceder a tener relaciones seDuales con su esposo en toda circunstancia) E=,$icacione! de $a con!&$tante5 (%mo se eDplica este problema) a ,u lo atribu5e) NO

I'. E+e Sintom*tico5 Golver a encuadrar la Entrevista$ %aracter1sticas de confidencialidad" LDurante esta se'unda Entrevista es de 'ran importancia conocer m&s acerca de los efectos ,ue en su salud tiene la situacin ,ue usted est& viviendo con el fin de ,ue podamos a5udarle$$$$J .. Tra!torno De,re!i"o Dia%n!tico de De,re!in CIE6.A D&rante $a! D$tima! do! !emana!5 (Se ha sentido triste o deprimida la ma5or parte del tiempo" casi todos los d1as) (=a estado desinteresada o incapa2 de disfrutar de la vida la ma5or parte del tiempo" casi todos los d1as) (=a tenido problemas para dormir !insomnio o dormir demasiado#" caso todas las noches) (Se ha sentido cansada o con menos ener'1a la ma5or parte del tiempo" caso todos los d1as) (=a notado problemas de concentracin o memoria" casi todos los d1as) (=a estado m&s lenta para hacer las cosas" casi todos los d1as) (=a estado tan in,uieta ,ue no puede permanecer sentada" casi todos los d1as) (=a sentido ,ue usted no es tan h&bil o capa2 como otra 'ente" casi todos los d1as) (Se ha sentido despreciable o culpable" casi todos los d1as) SI NO

(=a notado un cambio importante en el apetito) !m&s apetito o menos# (=a notado un cambio de peso de m&s de 7 Nilos) !aumento o disminucin# (=a pensado realmente ,ue no vale la pena vivir) (=a pensado ,uitarse la vida) De,re!in 4e"e ?resencia de dos o m&s s1ntomas cual,uiera de Depresin" sin alcan2ar la puntuacin 6oderada$ De,re!in Moderada -no de los dos s1ntomas centrales !sombreado# 5 por lo menos 8 s1ntomas en total$ De,re!in Se"era %riterios de 6oderada m&s sospecha de s1ntomas psicticos" man1acos" dependencia de alcohol o dro'as o intento de suicidio$ 2. Tra!torno! de An!iedad. S7ntoma! m*! de > me!e! SI NO

Tra!torno de An!iedad Genera$i/ado ?reocupacin Sensacin de an'ustia Temor va'o .n,uietud psicomotora Opresin en el pecho Tra!torno de *nico EFa !entido en forma re,entina miedo o ma$e!tar inten!o8 como miedo a "o$"er!e $oco0a1 o miedo a morir8 de &n ataB&e cardiaco a a#o%ar!e8 acom,a@ado de5 ?alpitaciones Sudoraciones Temblores Sensacin de aho'o o falta de aire Sensacin de atra'antamiento Dolor en el pecho N&useas o malestar abdominal 6areos o sensacin de desma5os Sensacin de calor o fr1o ?rdida o disminucin de sensibilidad en el cuerpo Sensacin de ,ue su cuerpo no le pertenece

SI

NO

Tra!torno fbico

*O

SI NO (=a sentido al'una ve2 un miedo eDcesivo o irracional frente a al'una situacin u objeto al cual -d$ evita de tal manera ,ue interfiere en forma importante en su vida normal) Sintomato$o%7a ,o!t6 tra&m*tica SI NO (Be ha pasado ,ue de manera recurrente le aparecen im&'enes" sue3os" recuerdos 5Eo sensaciones ,ue le hacen revivir episodios de violencia ,ue -d$ ha eDperimentado) (+parecen s1ntomas de ansiedad relacionados con esta vivencia) (Evita al'unas situaciones" personas o lu'ares ,ue hacen ,ue -d$ reviva o reeDperimente episodios de violencia) (EDisten per1odos" momentos o episodios ,ue se encuentren borrados de su memoria o ,ue -d$ no recuerde) E!trC! A%&do 0 d1as a 7 semanas" posterior a episodio$ E!trC! o!t Tra&m*tico A%&do 7 semanas a 4 meses" posterior a episodio$ E!trC! o!t Tra&m*tico Crnico 4 meses 5 m&s" posterior a episodio$ 2. Tra!torno Somatomorfo! SI NO (=a tenido dolores de cabe2a con frecuencia) (Be han temblado las manos) (=a tenido mala di'estin) (Se ha sentido cansada todo el tiempo) (=a tenido molestias en el estma'o" colon irritable) (=a sentido dolores de espalda 5 Eo cuello) (=a sentido dolores difusos en el cuerpo) Otros 9. Otro! S7ntoma! SI NO (+l'una ve2 ha herido su propio cuerpo o el de otra persona) !cortes" ,uemaduras" etc$# (Reacciona" a veces" sin pensar antes en las consecuencias) (+ menudo se siente irritable o se enrabia f&cilmente) Re%i!trar $a ,re!encia de $o! !i%&iente! !7ntoma! en $a ,er!ona .nhibicin ! pasiva # Retraimiento !ensimismada# +nestesia emocional !emociones dormidas# .deas delirantes !alteracin de los juicios de realidad# %elotipias !delirio de celos# :. Con!&mo de dro%a! o a$co#o$

**

Todo! o ca!i todo! $o! d7a!

. o 2 "ece! . a 2 a $a "ece! a$ !emana me!

De "e/ en c&ando

Meno! de &na "e/ a$ me!

N&nca

G&C con!&me

(%on ,u frecuencia toma alcohol) (%onsume actualmente al'9n tipo de dro'as) (%onsume actualmente al'9n tipo de f&rmacos) ?rofesional re'istra *$-so de medicamento prescrito por el mdico !%u&l" Datos ?rofesional# Medicamento Nombre rofe!iona$

0$ Ries'o de dependencia a sustancias psicoactivas PPPPPPPPPPPPP V. Caractersticas de la Pareja de la Consultante Nombre Edad Estudios ?rofesin u oficio +ctividad actual Antecedente! 'I( en fami$ia de ori%en SI -d$ tiene antecedentes de ,ue su pareja ha5a presenciado situaciones de violencia en su infancia o la ha5a sufrido directamente) NO

Caracter7!tica! ,!ico$%ica! - !ocia$e!

*0

(%mo describir1a a su parejaEesposo %mo es con -d$ %mo es con sus hijos %mo es con otras personas Diaria (Su parejaEesposo consume alcohol SI Su pareja Eesposo es a'resivo con otras personas ,ue no son de la familia Su parejaEesposo ha amena2ado o intentado suicidarse 'I. So$&cione! intentada! anteriormente SI (=a solicitado atencin 5 a5uda anteriormente) (Ba ha recibido) +ntecedentes de tipos de atencin en salud" 5 en particular en atencin psicol'ica" psi,ui&trica" teraputica$ +ntecedentes de tipos de atencin social" le'al u otra" si ha denunciado G.>$ Si ha denunciado G.> +ntecedentes situacin le'al G.> !=istoria 5 actualQ Be5 G.>" %rimen" <A 6enores" otros$# NO NO Semanal Espor&dica

(%uenta con asesor1a le'al) PPPPPPPPP De ,u institucin PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP

*4