Anda di halaman 1dari 2

CONTOH QUESIONER Survei Cepat Pemeriksaan Kehamilan di Kabupaten Tangerang !

""#
N$m$r klaster Nama resp$nden Tanggal 'a'an(ara Tanggal lahir #* !* % N$m$r resp$nden % &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& % )*+)**+)** % )*+)**+)** %

,erapa umur ibu sekarang - &&& &&&tahun .pa pendidikan tertinggi ibu #* Tidak sek$lah /* Tamat S0TP+sedera1at !* Tidak tamat S2 3* Tamat S0T.+sedera1at 4* Tamat S2 5* .kademi+perguruan tinggi .pakah ibu beker1a #* 6a sebutkan &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& !* Tidak Pada kehamilan 7ang terakhir apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan #* 6a !* Tidak 8889 lan1utkan ke pertan7aan n$m$r : ,erapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan - T;8# &&& &&&kali T;8! &&& &&&kali T;84 &&& &&&kali
.pakah ibu memper$leh pemeriksaan+tindakan berikut ini pada 'aktu memeriksakan kehamilan%

4*

/*

3*
5*

a* Penimbangan % #* 6a b* Imunisasi TT % #* 6a (* Pemeriksaan perut % #* 6a d* Pemeriksaan tek* darah % #* 6a :*

!* Tidak !* Tidak !* Tidak !* Tidak

Siapa 7ang pertama kali men$l$ng ibu bersalin #* Keluarga+tetangga+teman 3* ,idan+bidan di desa !* 2ukun 5* 2$kter 4* Kader :* 0ain8lain sebutkan &&&&&&&&&&&&&& /* Pera'at <* Tidak tahu+Tidak 1a'ab .pa 1enis kelamin ba7i ibu 7ang terakhir #* 0aki8laki !* Perempuan Setelah lahir apakah ba7i ditimbang #* 6a !* Tidak 889 selesai 4* Tidak tahu+Tidak 1a'ab 889 selesai ,erapa berat ba7i 'aktu lahir% &&& &&& &&& &&& gram >====?tidak tahu+tidak 1a'ab@

<*

=*

#"*

CONTOH TEMPLATE Survei Cepat Pemeriksaan Kehamilan di Kabupaten Tangerang, !!"


N#m#r $klaster% $Nama% resp#nden "& '' & (A)))))))))))))))))* N#m#r $resp%#nden $Tgl% pengamatan & ''' & (dd+mm+,,,,*

.erapa umur ibu sekarang / $0!"% '' tahun Apa pendidikan tertinggi ibu / $0! % ' "- Tidak sek#lah 1- Tamat SLTP+sedera2at - Tidak tamat S3 4- Tamat SLTA+sedera2at 5- Tamat S3 6- Akademi+perguruan tinggi Apakah ibu beker2a / $0!5% ' "- 7a, sebutkan 2enis peker2aann,a $0!5a% )))))))))))))))))) - Tidak Pada kehamilan ,ang terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan / $0!1% ' "- 7a - Tidak 888 lan2utkan ke pertan,aan n#m#r 9 .erapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan / $0!4"% '' kali $0!4 % '' kali $0!45% '' kali
Apakah ibu memper#leh pemeriksaan+tindakan berikut ini pada :aktu memeriksakan kehamilan&

5-

1-

4-

6-

a- Penimbangan & "- 7a b- ;munisasi TT & "- 7a <- Pemeriksaan perut & "- 7a d- Pemeriksaan tek- darah& "- 7a 9-

- Tidak $0!6a% ' - Tidak $0!6b% ' - Tidak $0!6<% ' - Tidak $0!6d% '

Siapa ,ang pertama kali men#l#ng ibu bersalin / $0!9% ' "- Keluarga+tetangga+teman 4- .idan+bidan di desa - 3ukun 6- 3#kter 5- Kader 9- Lain8lain, sebutkan $0!9a% )))))))))))))) 1- Pera:at =- Tidak tahu+Tidak 2a:ab Apa 2enis kelamin ba,i ibu ,ang terakhir / $0!>% ' "- Laki8laki - Perempuan Setelah lahir, apakah ba,i ditimbang / $0!=% ' "- 7a - Tidak 88 selesai =- Tidak tahu+Tidak 2a:ab 88 selesai

>-

=-

"!- .erapa berat ba,i :aktu lahir& 88888 gram $0"!A BBBB

Anda mungkin juga menyukai