SURAT PERMOHONAN PERPANJANG BEASISWA

Lampiran : 1 (satu) Gabung Jakarta, 27 Mei 2013 Perihal : Perpanjangan easis!a

"epa#a $th% &im PM'" #an easis!a ina (arana )n*+rmatika ( ()) Jalan 'e!i (artika ,+% 2-. /a!ang, Jakarta &imur% 'engan 0+rmat, (ehubungan #engan surat pengumuman beasis!a tanggal 21 Mei 2013 2ia sms, maka (a3a: ,)M : 12120024 ,ama : ,urlaela hi#a3ah &empat5&gl lahir : rebes, 0- *ebruari 1..2 Jenis "elamin : Perempuan 6gama : )slam Jurusan : Manajemen )n*+rmatika 6lamat : Jl% &halib 3 ,+% 17 "rukut, &aman (ari 7 Jakbar ,+% &elp50P : 0217 4402118 5 0-871013171Mengajukan perm+h+nan perpanjang easis!a tersebut guna membantu meringankan kebutuhan kuliah% (ebagai bahan pertimbangan, sa3a lampirkan pers3aratan beasis!a sesuai 3ang #ipers3aratkan 3aitu : 1% (urat Perm+h+nan perpanjangan beasis!a 2% (urat Pern3ataan ti#ak menerima beasis!a pihak lain 3% 9+t+ /+p3 buku rekening 3ang masih akti* esar harapan sa3a, apak5)bu berkenan mengabulkan perm+h+nan beasis!a ini% 'emikian perm+h+nan perpanjang beasis!a #ari sa3a, atas perhatiann3a sa3a u:apkan terimakasih%

Pem+h+n,

,urlaela 0i#a3ah

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

____________________________________________________________

$ang bertan#a tangan #i ba!ah ini, sa3a:

1% ,ama lengkap mahasis!a 2% &empat5&gl lahir 3% 6lamat rumah Jakbar 1%

: ,urlaela 0i#a3ah

: rebes, - 9ebruari 1..2 : Jl% &halib 3 ,+% 17 "rukut, &aman (ari 7

,+m+r )n#uk Mahasis!a (,)M)

: 12120024

1% Mahasis!a tahun aka#emik 8% Jurusan5Pr+gram (tu#i 4% Jenjang Pr+gram 7% (emester : '3

: Maret 2012 : Manajemen )n*+rmatika

: 3 (&iga)

'engan ini men3atakan bah!a sa3a pa#a tahun aka#emik Maret 2012 ti#ak se#ang menerima beasis!a5ikatan #inas #ari instansi5lembaga tertentu% 6pabila #ikemu#ian hari tern3ata sa3a terbukti menerima beasis!a lain, sa3a sanggup #ikenakan sanksi #an berse#ia mengembalikan beasis!a tersebut kepa#a pihak 3ang ber!enang%

Jakarta, 27 Mei 2013 $ang membuat pern3ataan,

,urlaela 0i#a3ah