Anda di halaman 1dari 20

Seada sda das dfs df

Massa Nodul dengan Nyeri Tekan di Bawah Telinga Kanan dengan Pembesaran Kelenjar Getah Bening Supraclavicular
Blok 21 Semester 5 Tahun Ajaran 2013/2014
Alfonso - 102011236/D3

Abstrak Kelenjar parotis merupakan kelenjar saliva terbesar pada manusia dan sering terlibat dalam proses-proses perjalanan penyakit, dari infeksi hingga keganasan. Sekitar 25% massa parotis merupakan massa non-neoplastik sedangkan sisanya sekitar 75% merupakan masa neoplastik. Tumor dari glandula saliva merupakan kejadian yang jarang terjadi, sekitar 2-4% dari neoplasma kepala dan leher dan sekitar 70% merupakan tumor kelenjar parotis, 8% berasal dari kelenjar submandibula dan sisanya merupakan tumor kelenjar saliva minor.1,2 Kata kunci: neoplastik, non-neoplastik, parotis, tumor

Abstract Parotid gland is the largest salivary gland in human and often involved in so many diseases processes, widely from infection into malignancy. Approximately, 25% of parotid mass is a non-neoplastic mass, therefore the remaining 75% is a neoplastic mass. Tumors of the salivary glands are uncommon and represent 2-4% of head and neck neoplasms and approximately 70% of those tumors are parotid tumors. The remaining tumors arise in the submandibular gland around 8% and minor salivary glands around 22%.1,2 Keyword: neoplastic, non-neoplastic, parotid, tumor

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universtas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara Nomor 6, Jakarta 11510 alfonso.tjakra@hotmail.com

PENDAHULUAN Kelenjar parotis merupakan kelenjar saliva terbesar pada manusia dan sering terlibat dalam proses perjalanan penyakit. Terbagi menjadi defek nonneoplastik dan neoplastik. Defek non-neoplastik yang menyebabkan perbesaran kelenjar parotis terdiri dari kista, parotitis, lesi limfoepitelial akibat AIDS, penyakit vas qkular kolagen dan hipertrofi benigna. Sedangkan sekitar 80% neoplasma parotis merupakan tumor benigna.2 Tujuan penulisan tinjauan pustaka ini adalah agar pembacanya dapat mengerti tentang Carcinoma Parotis secara umum serta kaitan Carcinoma Parotis dalam anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, serta penegakkan working dan differential diagnosis dari Carcinoma Parotis. Juga akan dibahas tentang etiologi, epidemiologi, patofisiologi, penatalaksanaan, prognosis serta komplikasi dari Carcinoma Parotis. PEMBAHASAN ISI Seorang pria berusia 60 tahun dengan keluhan benjolan pada bawah telinga kanan sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan tersebut dirasa semakin memebsar hingga membuat telinga kanan pria tersebut terangkat. Selain itu, pasien juga mengeluh mata kanannya tidak dapat menutup sempurna sejak satu bulan yang lalu. Anamnesis Evaluasi pasien dengan keganasan kelenjar parotis dimulai dengan riwayat medis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis pasien dilakukan secara auto-anamnesis kepada pasien langsung. Presentasi klinik yang sering terjadi adalah pasien tidak merasakan nyeri dengan massa asimptomatik. Sekitar lebih dari 80% pasien datang dengan massa yang berada pada dibawah telinga dibelakang pipi. Sekitar 30% pasien datang dengan massa nyeri, walaupun kebanyakan keganasan kelenjar parotis merupakan keganasan tanpa nyeri. Nyeri mengindikasikan adanya invasi perineural yang mengindikasikan semakin ganasnya massa kelenjar parotis terkait.1 Dari pasien penderita keganasan kelenjar parotis, sekitar 7-20% pasien datang dengan paralisis atau lemah pada saraf fasialis yang biasanya tidak ditemukan pada lesi benigna. Sekitar 80% pasien dengan paralisis saraf fasial memiliki tumor berbentuk nodus pada saat diagnosis ditegakkan. Pada pasien golongan ini, angka harapan hidup hanya sekitar 2.7 tahun dengan angka harapan hidup 10-year survival hanya mencapai 14-26%.1

Hal lain yang harus ditanyakan adalah berapa lama massa sudah timbul dan juga riwayat lesi kulit sebelumnya serta lesi dari eksisi kelenjar parotis. Massa yang timbul perlahan-lahan dengan durasi yang lama biasanya merupakan massa jinak. Adanya riwayat karsinoma sel skuamosa, melanoma maligna, atau histiositoma fibrosa maligna sugestif untuk metastasis intraglandular atau metastasis menuju nodus limfatik parotis. Sedangkan adanya riwayat tumor parotis sebelumnya mengindikaskan rekurensi akibat reseksi inisial yang tidak adekuat.1 Trismus biasanya mengindikasikan penyakit yang lebih lanjut dengan ekstensi menuju muskulus masseter, atau, yang lebih jarang, invasi menuju temporomandibular joint. Disfagia mengindikasikan tumor terdapat pada lobus profunda. Nyeri telinga mengindikasikan tumor telah berekstensi menuju kanalis auditorius. Sedangkan mati rasa mengindikasikan adanya invasi menuju saraf trigeminal divisi kedua (maxillaris) ataupun ketiga (mandibularis).1 Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik ditermukan adanya benjolan berdiameter kurang-lebih sekitar 7 sentimeter dengan nyeri tekan. Konsistensi massa didapatkan keras dan melekat pada jaringan sektiar. Pada palpasi daerah leher dan supraklavikula ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening. Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan fisik kepala dan leher, yang terutama harus ditemukan adanya lesi kutan yang merepresentasikan adanya keganasan yang dapat metastasis menuju kelenjar parotis atau nodus parotis. Palpasi dari massa dapat mendeterminasi derajat kerasnya massa. Biasanya massa yang ditemukan adalah massa padat akan tetapi massa yang keras seperti batu jelas mengindikasikan adanya keganasan.1 Massa yang menempel pada jaringan sekitar dengan ulserasi dari kulit atau kulit yang menempel pada massa menandakan adanya keganasan. Pemeriksaan selanjutnya yang harus dilakukan kemudian adalah pemeriksaan saluran telinga luar untuk memvisualisasikan adanya ekstensi tumor. Kelenjar nodal getah bening regional harus dipalpasi untuk mencari adanya metastasis. Pemeriksaan orofaring dan kavum oral juga dilakukan untuk mencari adanya ekstensi dan metastasis dari lesi keganasan.1 Darah atau pus pada duktus stensen juga merupakan tanda-tanda keganasan akan tetapi jarang ditemukan. Lebih sering ditemukan adanya massa internal yang muncul pada dinding faringeal lateral atau palatum durum yang mengindikasikan tumornya terdapat pada kelenjar profunda. Sedangkan palpasi bimanual dengan satu jari pada dinding faringeal lateral
3

dan tangan lainnya pada leher eksterna dapat mengkonfirmasi adanya ekstensi menuju fossa tonsillaris dan palatum durum. Setelah pemeriksaan fisik selesai dilakukan kemudian dapat dilakukan pemeriksaan penunjang untuk diagnosis dan perjalanan penyakit.1 Pemeriksaan Penunjang Fine needle aspiration pada massa atau pembesaran kelenjar getah bening dapat dilakukan untuk mendapatkan sampel jaringan. Kebanyakan ahli bedah lebih menyarankan untuk eksisi massa parotis baik benigna ataupun maligna kecuali pasien tidak memungkinkan untuk dilakukan pembedahan. Disamping itu, tidak semua dokter bedah melakukan sitologi secara rutin dengan aspirasi cairan.1 Sedangkan biopsi dapat dilakukan dengan melakukan superficial parotidectomy yang juga merupakan suatu tindakan definitif penanganan karsinoma parotis. Akan tetapi baik biopsi insisi atau eksisi dapat mengkontaminasi tumor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya rekurensi dan cacat pada saraf fasialis. Hasil negatif pada FNA tidak berarti tidak ada tumor, dan harus dilanjutkan menuju pemeriksaan selanjutnya.3 Sialografi dapat membantu mendiferensiasi proses inflamasi dengan proses neoplastik, akan tetapi pemeriksaan ini jarang dilakukan. Ultrasonography dapat dilakukan untuk membedakan keganasan atau sebagai penunjuk pada FNA. Lesi jinak memiliki densitas yang lebih rendah dengan pembuluh darah yang lebih kecil. Pada keganasan dapat ditemukan bagian tengah yang tidak tervaskularisasi sehingga menjadi nekrosis yang juga merupakan suatu gambaran yang dapat ditemukan pada kista. Pada keganasan dapat ditemukan berkurangnya lemak, nodul limfatik dan vaskularisasi perifer abnormal dengan peningkatan vaskularisasi nodular pada Doppler.1,4 MRI merupakan suatu pilihan terpilih pada kasus-kasus neoplastik. Jaringan lemak akan terlihat hiperintens dengan neoplasma yang terlihat hipointens pada gambaran T1. Pada CT-Scan dapat dilihat juga gambaran neoplasma akan tetapi, MRI masih digunakan sebagai penilaian ekstensi massa pada neoplasma dibandingkan dengan CT-Scan.4 Differential Diagnosis Parotitis Epidermica. Merupakan suatu penyakit akut yang disebabkan karena virus dengan ditemukannya adanya pembengkakan pada kelenjar parotis. Gejala yang timbul adalah demam, sakit kepala dan lemas dan demam dapat hilang dalam waktu 7 hari. Dapat juga ditemukan tiroiditis yang muncul satu minggu setelah parotitis. Biasanya disertai dengan trismus dan ditemukan juga ruam kulit morbilliformis. Pada pemeriksaan penunjang seperti
4

CBC ditemukan kadar leukosit dapat normal, meningkat atau menurun dengan limfositosis dengan peningkatan serum amilase pada parotitis (dapat disertai peningkatan lipase apabila disertai dengan pankreatitis) serta peningkatan IgM dan IgG.5 Adenoma Submandibula. Merupakan suatu tumor benigna dari kelenjar saliva minor dengan presentasi klinik seperti massa tanpa nyeri pada sudut dagu atau leher tanpa disertai kelemahan otot wajah, pertumbuhan cepat dan parestesi. Massa ini tidak menempel pada jaringan sekitarnya dan tanpa disertai pembesaran kelenjar getah bening.6 Hipertiroid. Merupakan suatu kondisi dimana adanya kelenjar tiroid yang aktif yang kemudian menyebabkan banyaknya hormon tiroid dalam darah sehingga terjadi tirotoksikosis. Gejala klinis yang timbul adalah tak tahan panas, hiperkinesis, mudah lelah, penurunan berat badan, pertumbuhan cepat, hiperdefekasi, cepat lapar, makan banyak, sering haus, muntah, disfagia, splenomegali, amenorea, infertilitas, ginekomastia, rambut rontok, berkeringat, kulit basah, tremor, nervositas, paralisis, limfositosis, anemia, pembesaran leher, osteoporosis, penutupan epifisis dan nyeri tulang. Serta ditemukan meningkatnya kadar T3 dan T4 dalam serum yang membedakan dengan karsinoma parotis.7 Nodul Tiroid. Merupakan suatu neoplasia endokrin yang paling sering ditemukan di klinik. Nodul ini mudah dideteksi baik dengan pemeriksaan fisik maupun dengan moda diagnostik. Biasanya merupakan nodul lunak dengan pembesaran yang perlahan-lahan tanpa adanya pembesaran kelenjar getah bening dan perubahan suara menjadi serak. Pada pemeriksaan penunjang dapat dilakukan FNA, CT-Scan maupun MRI.8 Karsinoma Tiroid. Merupakan suatu keganasan kelenjar endokrin yang paling sering ditemukan. Pada umumnya tidak memberikan gejala berat kecuali gejala anaplastik yang cepat membesar dalam hitungan minggu. Biasanya tidak disertai rasa nyeri hanya terdapat penekanan pada esofagus dan trakea atau timbul perdarahan ke dalam nodul dan disertai suara serak. Juga terdapat riwayat keluarga akan karsinoma tiroid. Pada pemeriksaan fisik ditemukan konsisteni nodul keras dan melekat ke jaringan sekitar dengan pembesaran kelenjar getah bening leher. Biasanya lebih sering terjadi pada pria. Riwayat yang perlu didapatkan adalah keluhan serak, susah nafas, batuk, disfagia, riwayat radiasi dan riwayat keganasan tiroid sebelumnya.9 Working Diagnosis Pada kasus didapatkan seorang pria berusia 60 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan benjolan pada bawah telinga kanan sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan ini semakin
5

membesar hingga membuat telinga kanannya terangkat. Selain itu pasien juga merasa matanya tidak dapat menutup secara sempurna sejak satu bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya benjolan berdiameter kurang-lebih 7 sentimeter dengan nyeri tekan, konsistensi keras dan melekat pada jaringan sekitar. Pada palpasi didapati pembesaran kelenjar getah bening pada leher dan supraclavicular. Sedangkan hasil pemeriksaan moda diagnostik belum dilakukan. Dari riwayat perjalanan penyakit terdapat nodul pada bagian parotis. Maka dari itu dapat disimpulkan pasien mengalami keadaan neoplastik parotis. Sedangkan pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya nodul berdiameter 7 cm dengan nyeri tekan dan konsistensi keras. Juga nodul ini terfiksasi pada jaringan sekitar merupakan suatu nodul yang sugestif terhadap nodul neoplastik maligna atau merupakan suatu proses keganasan. Pada perabaan kelenjar getah bening didapatkan adanya limfadenopati pada bagian leher dan supraclavicular merupakan suatu penanda diagnostik sugestif terhadap keganasan. Sehingga dapat dikonklusikan bahwa pria tersebut menderita Karsinoma Parotis Stadium III. Gambaran Umum Karsinoma Parotis Kelenjar parotis merupakan kelenjar saliva terbesar pada manusia dan sering terlibat dalam proses perjalanan penyakit. Terbagi menjadi defek nonneoplastik dan neoplastik. Defek non-neoplastik yang menyebabkan perbesaran kelenjar parotis terdiri dari kista, parotitis, lesi limfoepitelial akibat AIDS, penyakit vaskular kolagen dan hipertrofi benigna. Sedangkan sekitar 80% neoplasma parotis merupakan tumor benigna.1 Kelenjar parotis terbentuk pada minggu ketujuh pada masa embrio yang merupakan suatu invaginasi epitel menuju mesoderm embriologis yang kemudian membesar menuju arah anteroposterior membentuk bentuk piramida dengan badan utama kelenjar terletak diatas muskulus masseter. Pada kelenjar parotid terdapat pseudokapsul yang didalamnya terdapat nodus limfatik kelenjar parotid, dimana nodus limfatik tidak terbentuk pada kelenjar lainnya. Sekresi saliva mulai terjadi ketika bayi dilahirkan.1,4 Etiologi Karsinoma Parotis Hingga saat ini, etiologi neoplasma kelenjar saliva masih belum diketahui. Akan tetapi diketahui 2 teori yang mendominasi yakni teori stem sel biselular dan teori multiselular. Pada teori stem sel biselular, mengemukakan bahwa munculnya tumor akibat adanya satu dari dua
6

stem sel yang tidak berdiferensiasi yakni duct reverse cell atau intercalated duct reverse cell. Stem sel ekskretori akan membentuk karsinoma sel skuamos dan karsinoma mukoepidermoid. Sedangkan sel stem interkalasi akan membentuk adenoma pleomorfik, onkositoma, karsinoma sistik adenoid, adenokarsinoma dan karsinoma sel asinar.10 Pada teori multiselular, setiap tumor diasosiasikan dengan sel spesifik yang telah berdiferensiasi pada kelenjar parotis. Contohnya adalah karsinoma sel skuamosa berasal dari sel ekskretori, adenoma pleomorfik berasal dari sel interkalasi, onkositoma berasal dari sel lurik dan karsinoma sel asinar berasal dari sel asinar. Seiring berjalannya waktu, teori multiselular menjadi lebih disukai karena lebih memungkinkan dan dapat menjelaskan berbagai jenis neoplasma dengan sel karsinoma yang berlainan.10 Terapi radiasi pada dosis rendah juga diasosiasikan dengan pembentukan neoplasma parotis yang muncul biasanya sekitar 15-20 tahun setelah terapi. Setelah terapi, insiden adenoma pleomorfik, karsinoma mukoepidermoid dan karsinoma sel skuamosa mengalami peningkatan.10 Rokok dan alkohol yang menjadi suatu faktor predisposisi pada karsinoma sel skuamosa kepala dan leher, tidak menunjukkan adanya relasi kausatif dengan karsinoma parotis. Akan tetapi, paparan debu silikon dan nitrosamin menjadi salah satu predisposisi terbentuknya karsinoma parotis dan kelenjar saliva lainnya.10 Epidemiologi Karsinoma Parotis Insiden terjadinya kasus karsiGambar 1. Insiden patologis neoplasma kelenjar parotis

noma parotis adalah 1 hingga 2 kejadian tiap 100.000 kejadian tanpa adanya hubungan kausatif mero-kok alko-holisme Amerika dengan dan/atau di Serikat. Sumber: Lee SC, Tohnson JT, Terris DJ, Talavera FT, Kass E, Slack CL, et al. Salivary gland neoplasms. Diunduh dari Medscape for iPad. 2 November 2013.

Sekitar 700 kematian

telah dila-porkan akibat adanya karsinoma kelenjar saliva sekitar 0.4 dari 100.000 pada pria dan 0.2 dari 100.000 pada wanita.4,10
7

Karsinoma parotis biasanya muncul pada dekade ke-enam pada kehidupan. Sedangkan yang jinak biasanya muncul pada usia sekitar 40 tahun. Lesi beningna lebih sering muncul pada wanita sedangkan insiden lesi maligna sama terjadinya antara pria dan wanita. Neoplasma kelenjar saliva amat jarang terjadi pada anak-anak.10 Patofisiologi Karsinoma Parotis Seperti kanker kebanyakan, terbentuknya tumor pada kelenjar parotis masih belum diketahui secara jelas. Dengan banyaknya jalan dan onkogen yang terimplikasikan, termasuk onkogen yang sudah diketahui seperti p-53, Bcl-2, PI3K/Akt, MDM2 dan ras menyulitkan pemahaman patogenesis terbentuknya kanker.10 Mutasi dari gen p53 ditemukan baik pada neoplasma jinak maupun ganas dengan adanya mutasi gen p53 akan meningkatkan terbentuknya rekuresensi dari tumor. RAS merupakan suatu protein G yang terlibat dalam transduksi sinyak dan perubahan ekspresi RAS terlihat pada tumor ganas. Mutasi dari H-Ras juga terjadi pada adenoma pleomorfik, adenokarsinoma dan karsinoma mukoepidermoid. Penelitian telah menemukan bahwa adanya vaskularisasi dari neoplasma kelenjar saliva juga seperti agniogenesis juga meningkatkan resiko terjadinya neoplasma. VEGF diekspresikan pada lebih dari setengah dari keseluruhan sel karsinoma parotis.10 Hilangnya beberapa kromosom juga ditemukan menjadi salah satu penyebab dari mutasi dan pembentukan tumor kelenjar saliva. Kehilangan alel dari kromosom 19 juga dilaporkan akan meningkatkan resiko terjadinya karsinoma sistik adenoid. Karsinoma mukoepidermoid terjadi pada kehilangan lengan kromosom 2q, 5p, 12p dan 16q. Selain itu, HGF, yang merupakan suatu protein yang menyebabkan morfogenesis dan dispersi sel epitel juga diketahui bahwa dapat meningkatkan karsinoma sistik adenoid. Metalloproteinase-1, tenascin-C dan beta-6 integrin juga ditemukan berasosiasi pada ekspansi tumor jinak dan invasi menuju jaringan pada tumor ganas. Sedangkan pada ademoma sistik adenoid, peningkatan imunoreaktivitas pada faktor pertumbuhan saraf dan tirosin kinase dikorelasikan dengan invasi menuju perineural.10 Patologi Karsinoma Parotis Mucoepidermoid Carcinoma. Merupakan penyebab utama dari tumor ganas kelenjar parotis dengan prevalensi sekitar 30%. Terdapat 3 tipe sel yang ditemukan pada tumor ini yakni sel mukus, sel intermediate dan sel epidermoid. Tumor derajat tinggi memiliki karakteristik sitologi atipia, frekuensi mitosis yang lebih tinggi, terdapat area nekrosis dengan
8

lebih banyak sel epidermoid pada tumor bersangkutan. Apabila bermetastasis, biasanya bermetastasis menuju jaringan limfatik sekitarnya dan tidak bermetastasis jauh.1 Adenoid Cystic Carcinoma. Dikarakteristikkan dengan kecenderungan untuk menyebar disepanjang saraf, lumayan inasif akan tetapi dapat berdiam dalam waktu lama. Tumor ini dapat bertahan lebih dari sepuluh tahun dan dan biasanya terdapat skip lesions maka dari itu, margin yang bersih belum tentu mengindikasikan bahwa tumor telah berhasil dieradikasi. Metastasis biasanya terjadi menuju nodal regional dan paru-paru. Tumor ini paling sering bermetastasis daripada klasifikasi lainnya, ditemukan pada 50% pasien dan merupakan tumor kedua tersering setelah karsinoma mukoepidermoid. Terdapat tiga jaringan histologis yang telah teridentifikasi yakni kribosa, tubular dan padat. Bentuk padat memiliki prognosis terburuk dan merupakan tumor derajat tinggi dengan bentuk tubular merupakan tumor berderajat rendah. Tumor ini memerlukan reseksi sepenuhnya. Tumor ini dikorelasikan dengan aktivasi oleh gen c-Kit atau juga biasa dikenal dengan CD117.1,4 Malignant mixed tumors. Biasanya muncul dari degenerasi adenoma pleomorfik benigna yang berupa fokus-fokus tersendiri. Tumor ini juga dapat timbul secara de novo (karsinosarkoma metastasis harus menunjukkan adanya keganasan epitel dan komponen mesenkim). Semakin lama adanya adenoma pleomorfik, semakin besar juga resiko terbentuknya degenerasi karsinomatosa.1 Acinic Cell Carcinoma. Merupakan suatu keganasan level menengah dengan potensi menjadi ganas yang kecil. Tumor ini biasanya muncul bilateral atau multisenter dan biasanya solid, jarang dalam bentuk kistik. Biasanya sering terjadi rekuresensi lokal, tidak regional.4,8 Adenocarcinoma. Terbentuk dari elemen sekretori dari kelenjar parotis. Merupakan suatu lesi agresif dengan potensi metastasis baik menuju jaringan limfatik lokal, maupun menuju jaringan yang jauh. Sekitar 33% tumor jenis ini sudah bermetastasis ketika pertama diagnosa ditegakkan. Merupakan suatu kategori untuk menjelaskan adanya karsinoma saluran saliva, karsinoma epitelial-mioepitelial dan lainnya.1,4 Primary Squamous Cell Carcinoma. Jarang terjadi dan tidak didapatkan adanya metastasis dari jaringan lain. Maka jaringan lainnya harus bebas dari tumor.8 Salivary Duct Carcinoma. Merupakan suatu tumor yang sangat ganas dan jarang ditemukan. Memiliki 2 jenis sel yakni sel duktal yang biasanya jinak dan jarang metastasis serta sel neuroendokrin yang sangat ganas dan sangat sering bermetastasis. Dapat muncul secara de novo dengan adanya adenoma pleomorfik.1
9

Lymphoma. Biasanya terjadi pada pria usia lanjut. Seluruh kelenjar parotis membesar dengan konsistensi kenyal pada palpasi dengan pembesaran nodal limfatik regional. Dapat juga sebagai lesi sekunder akibat adanya non-Hodgkin lymphoma. Kelenjar parotis memang biasanya sebagai kelenjar primer munculnya limfoma.1 Malignant Fibrohistiocytoma. Sangat jarang terjadi dan timbul sebagai adanya massa yang timbul secara perlahan dan asimptomatik. Tumor jenis ini harus direseksi total untuk mencegah terjadinya metastasis.1 Staging Karsinoma Parotis Klasifikasi stadium karsinoma parotis masih menggunakan sistem TNM berikut ini11: 1. Primary Tumor (T) a. TX b. T0 c. Tis d. T1 : Tumor primer tidak dapat ditemukan : Tidak ada tumor primer : Karsinoma in situ : Diameter kurang dari sama dengan 2 sentimeter pada inspeksi tanpa ekstensi ekstraparenkim e. T2 : Diameter lebih dari 2 sentimeter tetapi kurang dari 4 sentimeter tanpa ekstensi ekstraparenkim f. T3 g. T4a h. T4b : Diameter lebih dari 4 cm dan/atau dengan ekstensi ekstraparenkim : Invasi menuju kulit, mandibula, kanal telinga dan/atau saraf fasial : Invasi menuju dasar tengkorak dan/atau selubung arteri karotis dan/atau pterygoid plate 2. Regional Lymph Node (N) a. NX b. N0 c. N1 d. N2 : Nodus regional tidak dapat ditemukan : Tidak ada metastasis ke nodus regional : Metastasis ipsilateral pada satu nodus tidak lebih dari 3 cm : Metastasis ipsilateral pada satu nodus lebih dari 3 cm kurang dari 6 cm; atau lebih dari satu nodus ipsilateral atau bilateral dengan diameter tidak melebihi 6 sentimeter e. N2a f. N2b g. N2c : Metastasis pada satu nodus ipsilateral lebih dari 3 cm kurang dari 6 cm : Metastasis lebih dari satu nodus ipsilateral tidak lebih dari 6 cm : Metastasis lebih dari satu nodus bilateral tidak lebih dari 6 cm
10

h. N3 3.

: Metastasis pada nodus limfatik diameter lebih dari 6 cm

Distant Metastasis (M) a. M0 b. M1 : Tidak ada metastasis ke organ lain : Ada metastasis ke organ lain

Tabel 1. Klasifikasi stadium TNM Stage 0 I II III T Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 IV A T4a T4a T1 T2 T3 T4a IV B T Any T4b IV C T Any N N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 N0 N1 N2 N2 N2 N2 N3 N Any N Any M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Sumber: Stevenson MM, Anand J, Braden CD, Harris JE. Major salivary glands cancer staging. Diunduh dari Medscape for iPad. 2 November 2013. Penatalaksanaan Karsinoma Parotis Umumnya, terapi untuk karsinoma parotis adalah reseksi bedah secara komplit yang kemudian diikuti dengan terapi radiasi dengan indikasi. Eksisi konservatif memiliki angka rekuresensi lokal yang tinggi. Seberapa lebarnya jaringan yang harus dieksisi tergantung dari histologi tumor yang terbentuk, lokasi dan besar tumor dan invasi menuju jaringan lokal.1

11

Sekitar 90% tumor parotis, berasal dari lobus superfisialis. Maka dari itu lobektomi parotis superfisialis merupakan suatu operasi minimum yang biasanya dilakukan pada situasi ini. Prosedur ini direkomendasikan untuk keganasan pada lobus superfisialis dengan derajat rendah, besarnya kurang dari 4 cm, tanpa invasi menuju jaringan lokal dan tidak ditemukannya keterlibatan nodal regional. Sedangkan untuk lobus profunda, tumor derajat tinggi atau apabila ditemukannya keterlibatan nodal regional maka dilakukan total paratidectomy.1 Langkal inisial penting dalam penanganan karsinoma parotis adalah identifikasi saraf fasialis dan untuk menyelamatkan saraf fasialis, maka harus ditentukan seberapa dekat saraf fasialis dengan kapsul tumor sebelum tindakan bedah dilakukan. Pada keganasan, biasanya ditemukan margin positif pada saraf fasialis. Biasanya pada ahli bedah menggunakan stimulator saraf untuk mencari saraf fasialis dan juga digunakan intra-operatif untuk memonitor fungsi saraf fasialis.1 Langkah awalnya adalah pemisahan saraf fasialis dengan kapsul dari karsinoma parotis yang dapat dilakukan dengan beberapa cara. Seperti identifikasi saraf dari foramen stylomastoideus yang akan berjalan dibelakang kelenjar parotis akan tetapi didepan muskulus sternocleidomastoideus. Atau dibelakang muskulus digastrikus akan tetapi didepan dari prosesus styloideus. Setelah identifikasi selesai dilakukan, kelenjar parotis superfisial dapat diangkat dan dikirim menuju lab patologi anatomi untuk melihat tingkat keganasan. Apabila tumor berdiameter lebih dari 4 cm, atau terdapat metastasis ke nodul limfatik atau memiliki derajat keganasan tinggi, maka paradektomi total harus dilakukan. Apabila nervus fasialis atau cabangnya terlibat dalam tumor, maka saraf fasialis harus dikorbankan. Dan apabila terdapat invasi ke organ lokal, maka organ lokal juga harus direseksi, seperti kulit, otot masseter, os mandibularis, arkus zigomatikus dan os temporalis.1 Mastoidektomi mungkin dibutuhkan apabila saraf fasialis dikorbankan. Radioterapi diindikasikan dengan margin yang terkompromi, ekstensi ekstraglandular, preservasi dari saraf fasialis dengan margin sempit, invasi perineural, limfadenopati metastatik, tumor derajat tinggi, dan tumor derajat rendah dengan rekuresensi. Pada MEC, terapi bedah yang dilakukan adalah parotidektomi superfisialis atau total paratidektomi apabila terdapat keterlibatan dari lobus profunda. Radioterapi dilakukan pada tumor derajat tinggi, keterlibatan perineural, margin positif atau adanya adenopati servikal.4

12

Pada karsinoma adenoid sistikterapi yang dilakukan adalah pembedahan dan radiasi post-operasi. Sedangkan pada karsinola sel asinar terapinya adalah pembedahan dengan margin yang baik. Pada karsinoma saluran saliva dilakukan pembedahan dan apabila terdapat metastasis awal, dapat diberikan trastuzumab yang merupakan antibodi monoklonal terhadap epidermal growth factor (Her-2/neu).4 Setelah reseksi dilakukan, kebanyakan luka dapat ditutup tanpa perlu penanganan tambahan. Akan tetapi, apabila ditemukan adanya ekstensi dari tumor pada kulit atau struktur sekitar maka perlu dilakukan tindakan rekonstruktif seperti grafting, cervicofacial flap, trapezius flap, pectoralis flap, deltopectoral flap dan microvascular free flap. Apabila saraf dikorbankan, maka dapat dilakukan nerve grafting dengan menggunakan saraf auricula major kontralateral. Pilihan lainnya adalah anastomosa saraf fasialis dengan saraf hipoglosal sisi kontralateral saraf fasialis.1 Indikasi umum untuk radiasi post-operasi adalah apabila tumor memiliki diameter lebih dari 4 cm, high-grade tumor, adanya invasi ke struktur lokal, invasi ke struktur limfatik, invasi ke struktur neural, invasi ke vaskular, margin tumor terletak dekat dengan saraf yang diselamatkan, tumor berasal dari lobus profunda, tumor rekuren, margin positif pada evaluasi patologi akhir, dan adanya keterlibatan dari nodal limfatik regional.1 Setelah tindakan operasi dan radiasi dilakukan, pasien diwajibkan untuk menjalani pemeriksaan fisik berkala setiap 3 bulan selama 2 tahun, 6 bulan selama 3 tahun dan setahun sekali. fungsi hati dan foto thorax dilakukan setahun sekali.1 Prognosis Karsinoma Parotis Pada karsinoma mukoepidermoid, angka harapan hidup 5 tahun pertama adalah 7595% sedangkan angka harapan hidup untuk 10 tahun pertama adalah 50%. Apabila tumornya merupakan tumor derajat tinggi angka harapan hidup pada 5 tahun pertama hanya 5%. Pada karsinoma adenoid sistik, tumor memiliki angka harapan hidup tahun sebanyak 35% dan 10 tahun sebanyak 20%. Pada tumor maligna campuran, angka harapan hidup untuk 5 tahun adalah 56% sedangkan untuk 10 tahun mencapai 31%. Pada karsinoma sel asinar, angka harapan hidup 5 tahun adalah 82% dan untuk 10 tahun adalah 68%. Untuk adenokarsinoma, angka harapan hidup untuk 5 tahun adalah 19-75%. Angka ini merupakan angka dengan variabilitas tinggi karena berelasi dengan derajat tumor dan stadium tumor saat presentasi pertama. Sedangkan untuk tumor primer, angka harapan hidup tahun adalah 21-55% dan angka harapan hidup 10 tahun adalah 10-15%.1
13

Determinan mayor untuk prognosis karsinoma parotis adalah histologi kanker dan stadium saat presentasi klinis pertama. Prognosis akan menjadi buruk apabila tumornya merupakan tumor derajat tinggi, terdapat keterlibatan sistem saraf, terdapat invasi ke jaringan sekitar, usia tua, nyeri, adanya metastasis nodal limfatik regional dan adanya akumulasi dari onkoprotein p53 dan c-erbB2. Sekitar 20% dari seluruh pasien mengalami metastasis dengan angka keberhasilan hidup hanya 4.3-7.3 bulan angka keberhasilan hidup selama 5 tahun secara umum adalah 62% dengan insiden rekurens mencapai 37%.1 Komplikasi Karsinoma Parotis Perdarahan dan seroma dapat terjadi apabila tidak adanya tindakan hemostasis adekuat dalam operasi. Paresis juga dapat terjadi apabila adanya trauma saraf atau inflamasi saraf saat operasi. Frey Syndrome merupakan salah satu gejala komplikasi setelah operasi dengan manifestasi klinis dari peningkatan nafsu makan hingga sekresi liur berlebih saat makan atau memikirkan tentang makanan. Fistulae juga dapat terbentuk post-operasi.1 PENUTUP Seorang pria berusia 60 tahun datang dengan keluhan benjolan pada bawah telinga kanan sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan yang dirasakan menjadi semakin membesar hingga membuat telinga kanannya terangkat. Disamping itu pasien juga merasa mata kanannya sulit menutup sempurna sejak satu bulan yang lalu. Pada anamnesis kemudian dapat ditanyakan adakah nyeri pada massa. Nyeri dapat menjadi prediktor keganasan yang merupakan suatu indikasi adanya invasi perineural. Massa tanpa nyeri pada sudut dagu atau leher tanpa disertai kelemahan otot wajah, pertumbuhan cepat dan parestesi mengindikasikan tumor benigna kelenjar saliva minor atau biasa disebut adenoma submandibula. Hal lain yang harus ditanyakan adalah berapa lama massa sudah timbul dan juga riwayat lesi kulit sebelumnya serta lesi dari eksisi kelenjar parotis. Massa yang timbul perlahan-lahan dengan durasi yang lama biasanya merupakan massa jinak. Adanya riwayat karsinoma sel skuamosa, melanoma maligna, atau histiositoma fibrosa maligna sugestif untuk metastasis intraglandular atau metastasis menuju nodus limfatik parotis. Sedangkan adanya riwayat tumor parotis sebelumnya mengindikaskan rekurensi akibat reseksi inisial yang tidak adekuat. Dapat juga ditanyakan adanya trismus sebagai indikasi invasi menuju otot lokal, disfagia sebagai indikasi lobus profunda dari kelenjar parotis, nyeri telinga sebagai indikasi
14

tumor berekstensi menuju kanalis auditorius dan juga mati rasa sebagai indikasi tumor telah menginvasi saraf trigeminal divisi kedua dan ketiga. Selain itu juga dapat ditanyakan tentang demam untuk menyingkirkan diagnosis penyakit infeksi seperti parotitis epidermica. Hal lain yang dapat ditanyakan adalah adalah tak tahan panas, hiperkinesis, mudah lelah, penurunan berat badan, pertumbuhan cepat, hiperdefekasi, cepat lapar, makan banyak, sering haus, muntah, disfagia, amenorea, ginekomastia, rambut rontok, berkeringat, kulit basah, tremor, nervositas, paralisis, tandatanda anemia, pembesaran leher, dan nyeri tulang. Hal-hal ini dapat ditanyakan untuk menyingkirkan diagnosis hyperthyroidism. Pada pemeriksaan fisik ditermukan adanya benjolan berdiameter kurang-lebih sekitar 7 sentimeter dengan nyeri tekan. Konsistensi massa didapatkan keras dan melekat pada jaringan sektiar. Pada palpasi daerah leher dan supraklavikula ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening. Palpasi dari massa dapat mendeterminasi derajat kerasnya massa. Biasanya massa yang ditemukan adalah massa padat akan tetapi massa yang keras seperti batu jelas mengindikasikan adanya keganasan Massa yang menempel pada jaringan sekitar dengan ulserasi dari kulit atau kulit yang menempel pada massa menandakan adanya keganasan. Darah atau pus pada duktus stensen juga merupakan tanda-tanda keganasan akan tetapi jarang ditemukan. Massa yang tidak menempel merupakan massa benigna. Fine needle aspiration pada massa atau pembesaran kelenjar getah bening dapat dilakukan untuk mendapatkan sampel jaringan. Kebanyakan ahli bedah lebih menyarankan untuk eksisi massa parotis baik benigna ataupun maligna kecuali pasien tidak memungkinkan untuk dilakukan pembedahan Sedangkan biopsi dapat dilakukan dengan melakukan superficial parotidectomy yang juga merupakan suatu tindakan definitif penanganan karsinoma parotis. Hasil negatif pada FNA tidak berarti tidak ada tumor, dan harus dilanjutkan menuju pemeriksaan selanjutnya. Ultrasonography dapat dilakukan untuk membedakan keganasan atau sebagai penunjuk pada FNA. Lesi jinak memiliki densitas yang lebih rendah dengan pembuluh darah yang lebih kecil. Pada keganasan dapat ditemukan berkurangnya lemak, nodul limfatik dan vaskularisasi perifer abnormal dengan peningkatan vaskularisasi nodular pada Doppler. MRI merupakan suatu pilihan terpilih pada kasus-kasus neoplastik. Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan darah lengkap untuk melihat adanya tandatanda anemia. Pemeriksaan Immunoglobulin M dan G terhadap Mumps Virus untuk
15

menyingkirkan diagnosis parotitis epidermica. Serta ditemukan meningkatnya kadar T3 dan T4 dalam serum yang membedakan dengan karsinoma parotis. Disamping diagnosis-diagnosis diferensial diatas, karsinoma tiroid juga harus disingkirkan. Pada umumnya, karsinoma tiroid tidak memberikan gejala berat kecuali gejala anaplastik yang cepat membesar dalam hitungan minggu. Biasanya tidak disertai rasa nyeri hanya terdapat penekanan apada esofagus dan trakea atau timbul perdarahan ke dalam nodul dan disertai suara serak. Dari berbagai informasi yang didapatkan, dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat ditegakkan diagnosis bahwa pria berusia 60 tahun ini menderita Karsinoma Parotis Stadium III. Hingga saat ini, etiologi neoplasma kelenjar saliva masih belum diketahui. Akan tetapi diketahui 2 teori yang mendominasi yakni teori stem sel biselular dan teori multiselular. Pada teori multiselular, setiap tumor diasosiasikan dengan sel spesifik yang telah berdiferensiasi pada kelenjar parotis. Contohnya adalah karsinoma sel skuamosa berasal dari sel ekskretori, adenoma pleomorfik berasal dari sel interkalasi, onkositoma berasal dari sel lurik dan karsinoma sel asinar berasal dari sel asinar. Seiring berjalannya waktu, teori multiselular menjadi lebih disukai karena lebih memungkinkan dan dapat menjelaskan berbagai jenis neoplasma dengan sel karsinoma yang berlainan. Terapi radiasi pada dosis rendah juga diasosiasikan dengan pembentukan neoplasma parotis yang muncul biasanya sekitar 15-20 tahun setelah terapi. Setelah terapi, insiden adenoma pleomorfik, karsinoma mukoepidermoid dan karsinoma sel skuamosa mengalami peningkatan. Rokok dan alkohol yang menjadi suatu faktor predisposisi pada karsinoma sel skuamosa kepala dan leher, tidak menunjukkan adanya relasi kausatif dengan karsinoma parotis. Akan tetapi, paparan debu silikon dan nitrosamin menjadi salah satu predisposisi terbentuknya karsinoma parotis dan kelenjar saliva lainnya. Insiden terjadinya kasus karsi-noma parotis adalah 1 hingga 2 kejadian tiap 100.000 kejadian di Amerika Serikat. Sekitar 700 kematian telah dilaporkan akibat adanya karsinoma kelenjar saliva sekitar 0.4 dari 100.000 pada pria dan 0.2 dari 100.000 pada wanita. Karsinoma parotis biasanya muncul pada dekade ke-enam pada kehidupan. Sedangkan yang jinak biasanya muncul pada usia sekitar 40 tahun. Lesi beningna lebih sering muncul pada wanita sedangkan insiden lesi maligna sama terjadinya antara pria dan wanita. Neoplasma kelenjar saliva amat jarang terjadi pada anak-anak. Tumor parotis yang sering terjadi adalah pleomorphic adenoma.
16

Seperti kanker kebanyakan, terbentuknya tumor pada kelenjar parotis masih belum diketahui secara jelas. Dengan banyaknya jalan dan onkogen yang terimplikasikan, termasuk onkogen yang sudah diketahui seperti p-53, Bcl-2, PI3K/Akt, MDM2 dan ras menyulitkan pemahaman patogenesis terbentuknya kanker. Mutasi dari gen p53 ditemukan baik pada neoplasma jinak maupun ganas dengan adanya mutasi gen p53 akan meningkatkan terbentuknya rekuresensi dari tumor. Mutasi dari H-Ras juga terjadi pada adenoma pleomorfik, adenokarsinoma dan karsinoma mukoepidermoid. Penelitian telah menemukan bahwa adanya vaskularisasi dari neoplasma kelenjar saliva juga seperti agniogenesis juga meningkatkan resiko terjadinya neoplasma. VEGF diekspresikan pada lebih dari setengah dari keseluruhan sel karsinoma parotis. Kehilangan alel dari kromosom 19 juga dilaporkan akan meningkatkan resiko terjadinya karsinoma sistik adenoid. Karsinoma mukoepidermoid terjadi pada kehilangan lengan kromosom 2q, 5p, 12p dan 16q. Metalloproteinase-1, tenascin-C dan beta-6 integrin juga ditemukan berasosiasi pada ekspansi tumor jinak dan invasi menuju jaringan pada tumor ganas. Sedangkan pada ademoma sistik adenoid, peningkatan imunoreaktivitas pada faktor pertumbuhan saraf dan tirosin kinase dikorelasikan dengan invasi menuju perineural. Terdapat dua jenis karsinoma yang paling sering terjadi pada karsinoma kelenjar parotis, yakni karsinoma mukoepidermoid dan karsinoma adenoid sistik. Mucoepidermoid Carcinoma merupakan penyebab utama dari tumor ganas kelenjar parotis dengan prevalensi sekitar 30%. Terdapat 3 tipe sel yang ditemukan pada tumor ini yakni sel mukus, sel intermediate dan sel epidermoid. Tumor derajat tinggi memiliki karakteristik sitologi atipia, frekuensi mitosis yang lebih tinggi, terdapat area nekrosis dengan lebih banyak sel epidermoid pada tumor bersangkutan. Apabila bermetastasis, biasanya bermetastasis menuju jaringan limfatik sekitarnya dan tidak bermetastasis jauh. Sedangkan Adenoid Cystic Carcinoma dikarakteristikkan dengan kecenderungan untuk menyebar disepanjang saraf, lumayan inasif akan tetapi dapat berdiam dalam waktu lama. Tumor ini dapat bertahan lebih dari sepuluh tahun dan dan biasanya terdapat skip lesions maka dari itu, margin yang bersih belum tentu mengindikasikan bahwa tumor telah berhasil dieradikasi. Metastasis biasanya terjadi menuju nodal regional dan paru-paru. Tumor ini paling sering bermetastasis daripada klasifikasi lainnya, ditemukan pada 50% pasien dan merupakan tumor kedua tersering setelah karsinoma mukoepidermoid. Terdapat tiga jaringan histologis yang telah teridentifikasi yakni kribosa, tubular dan padat. Bentuk padat memiliki
17

prognosis terburuk dan merupakan tumor derajat tinggi dengan bentuk tubular merupakan tumor berderajat rendah. Tumor ini memerlukan reseksi sepenuhnya. Tumor ini dikorelasikan dengan aktivasi oleh gen c-Kit atau juga biasa dikenal dengan CD117. Pada kasus diatas, didapatkan adanya nodul berdiameter kurang-lebih 7 cm yang termasuk dalam golongan T3 dalam klasifikasi TNM. Terdapat metastasis menuju kelenjar limfatik tanpa informasi lebih lanjut. Dan tidak ditemukannya metastasis yang termasuk golongan M0. Maka, sesedikitnya pria ini termasuk dalam stadium III pada klasifikasi TNM. Umumnya, terapi untuk karsinoma parotis adalah reseksi bedah secara komplit yang kemudian diikuti dengan terapi radiasi dengan indikasi. Eksisi konservatif memiliki angka rekuresensi lokal yang tinggi. Seberapa lebarnya jaringan yang harus dieksisi tergantung dari histologi tumor yang terbentuk, lokasi dan besar tumor dan invasi menuju jaringan lokal. Sekitar 90% tumor parotis, berasal dari lobus superfisialis. Maka dari itu lobektomi parotis superfisialis merupakan suatu operasi minimum yang biasanya dilakukan pada situasi ini. Prosedur ini direkomendasikan untuk keganasan pada lobus superfisialis dengan derajat rendah, besarnya kurang dari 4 cm, tanpa invasi menuju jaringan lokal dan tidak ditemukannya keterlibatan nodal regional. Sedangkan untuk lobus profunda, tumor derajat tinggi atau apabila ditemukannya keterlibatan nodal regional maka dilakukan total paratidectomy. Pada MEC, terapi bedah yang dilakukan adalah parotidektomi superfisialis atau total paratidektomi apabila terdapat keterlibatan dari lobus profunda. Radioterapi dilakukan pada tumor derajat tinggi, keterlibatan perineural, margin positif atau adanya adenopati servikal. Pada karsinoma adenoid sistikterapi yang dilakukan adalah pembedahan dan radiasi post-operasi. Sedangkan pada karsinola sel asinar terapinya adalah pembedahan dengan margin yang baik. Pada karsinoma saluran saliva dilakukan pembedahan dan apabila terdapat metastasis awal, dapat diberikan trastuzumab yang merupakan antibodi monoklonal terhadap epidermal growth factor (Her-2/neu). Setelah reseksi dilakukan, kebanyakan luka dapat ditutup tanpa perlu penanganan tambahan. Akan tetapi, apabila ditemukan adanya ekstensi dari tumor pada kulit atau struktur sekitar maka perlu dilakukan tindakan rekonstruktif seperti grafting, cervicofacial flap, trapezius flap, pectoralis flap, deltopectoral flap dan microvascular free flap. Apabila saraf dikorbankan, maka dapat dilakukan nerve grafting dengan menggunakan saraf auricula major

18

kontralateral. Pilihan lainnya adalah anastomosa saraf fasialis dengan saraf hipoglosal sisi kontralateral saraf fasialis. Indikasi umum untuk radiasi post-operasi adalah apabila tumor memiliki diameter lebih dari 4 cm, high-grade tumor, adanya invasi ke struktur lokal, invasi ke struktur limfatik, invasi ke struktur neural, invasi ke vaskular, margin tumor terletak dekat dengan saraf yang diselamatkan, tumor berasal dari lobus profunda, tumor rekuren, margin positif pada evaluasi patologi akhir, dan adanya keterlibatan dari nodal limfatik regional. Setelah tindakan operasi dan radiasi dilakukan, pasien diwajibkan untuk menjalani pemeriksaan fisik berkala setiap 3 bulan selama 2 tahun, 6 bulan selama 3 tahun dan setahun sekali. fungsi hati dan foto thorax dilakukan setahun sekali. Determinan mayor untuk prognosis karsinoma parotis adalah histologi kanker dan stadium saat presentasi klinis pertama. Prognosis akan menjadi buruk apabila tumornya merupakan tumor derajat tinggi, terdapat keterlibatan sistem saraf, terdapat invasi ke jaringan sekitar, usia tua, nyeri, adanya metastasis nodal limfatik regional dan adanya akumulasi dari onkoprotein p53 dan c-erbB2. Sekitar 20% dari seluruh pasien mengalami metastasis dengan angka keberhasilan hidup hanya 4.3-7.3 bulan angka keberhasilan hidup selama 5 tahun secara umum adalah 62% dengan insiden rekurens mencapai 37%. Perdarahan dan seroma dapat terjadi apabila tidak adanya tindakan hemostasis adekuat dalam operasi. Paresis juga dapat terjadi apabila adanya trauma saraf atau inflamasi saraf saat operasi. Frey Syndrome merupakan salah satu gejala komplikasi setelah operasi dengan manifestasi klinis dari peningkatan nafsu makan hingga sekresi liur berlebih saat makan atau memikirkan tentang makanan. Fistulae juga dapat terbentuk post-operasi. DAFTAR PUSTAKA 1. Amirlak B, Chim HWM, Chen EH, Stepnick DW, Ketch L, Talavera F, et al, editor. Malignant parotid tumors. Diunduh dari Medscape for iPad. 2 November 2013. 2. Chahin F, Chahin C, Kaufman MR, Abbarah T, Agarwala SS, Talavera F, et al, editor. Salivary gland tumors: major, beningn. Diunduh dari Medscape for iPad. 2 November 2013. 3. DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA, editor. Principles and practice of oncology. 8 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.p.866-70. 4. Belval B, Naglieri C, Saggese C, Singh M, editor. Essential otolaryngology. 10th ed. United States of America: The McGraw-Hill Companies; 2012.p.490-502.
19

5. Defendi GL, Demirci CS, Abuhammour W, Steele RW, Noel GJ, Quintana EC, et al, editor. Mumps. Diunduh dari Medscape for iPad. 2 November 2013. 6. Chahin F, Kaufman MR, Agarwala SS, Talavera F, Morris DL, Zamboni P, et al, editor. Salivary gland tumors: minor, benign. Diunduh dari Medscape for iPad. 2 November 2013. 7. Moeljanto RD. Kelenjar tiroid, hipotiroidisme, dan hipertiroidisme. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.2004 8. Masjhur JS. Nodul tiroid. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.2024-5. 9. Subekti I. Karsinoma tiroid. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.2032-4. 10. Lee SC, Tohnson JT, Terris DJ, Talavera F, Kass E, Slack CL, et al, editor. Salivary gland neoplasms. Diunduh dari Medscape for iPad. 2 November 2013. 11. Stevenson MM, Anand J, Braden CD, Harris JE, editor. Major salivary glands cancer staging. Diunduh dari Medscape for iPad. 2 November 2013.

20