Anda di halaman 1dari 11

Presentasi Kasus BTKV

SEORANG LAKI-LAKI 60 TAHUN DENGAN HEMATOTHORAX (S) E.C CLOSED FRAKTURE COSTAE II, III, VI, VII, VIII, IX, X, XI (S) POSTERIOR SIMPLE CLOSED FRAKTURE COSTAE IV, VI POSTERIOR DISPLACED DAN CLOSED FRAKTURE CLAVICULA 1/ MEDIAL (S)

!"#$% H&'(&)* N+) P. O"*0*& D1*2&(1&(3* G,,1-10./ G,,1 1061

P#24*24*56 % 7). D&)2&1&5 I(2&*", S'.8TKV

KEPANITERAAN KLINIK 8AGIAN ILMU 8EDAH FK UNS/RSUD DR MOE9ARDI SURAKARTA

-01 STATUS PENDERITA I. ANAMNESA A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat N . #! *angsal : Tn.SS : 63 tahun : Laki-laki : Islam : Petani : Semen Kedungharj !antingan Nga"i : $%&&'$() : +,U *edah

Tanggal masuk #S : %- N .em/er &$%3 Tanggal 0emeriksaan: %1 N .em/er &$%3 8. K#"+$&5 U3&2& Sesak na2as setelah terjatuh. C. R*1&:&3 P#5:&;*3 S#;&)&56 % 3ua /elas jam S!#S 0asien merasa sesak na2as. Sesak na2as dirasakan 0sien setelah 0asien terjatuh dari tangga setinggi 3 meter saat hendak memanjat 0 h n manga. P sisi jatuh dada kiri ter/entur tanah. Sesak dirasakan terus menerus. Sesak tidak /erkurang dengan istirahat. Pasien merasa le/ih n4aman dengan 0 sisi setengah duduk. Pasien juga mengeluh n4eri. N4eri dirasakan 0ada dada se/elah kiri dan /ahu kiri. N4eri terasa setelah 0asien jatuh. Keluhan dirasakan terus menerus dan /ertam/ah n4eri saat 0asien /ergerak. N4eri /erkurang dengan 0em/erian /at injeksi anti n4eri. Pada 0asien tidak dida0atkan keluhan /atuk darah 5-67 0ingsan 5-67 muntah 5-67 kejang 5-6.

&

8leh keluarga 0asien di/a"a ke #S Amal Sehat Sragen7 diin2us7 di injeksi /at7 dir ntgen. 8leh karena keter/atasan sarana 0asien di rujuk ke #S3! dengan diagn sa 9raktur : stae I ; < 5S6 dan +emat th rak 5S6. D. R*1&:&3 P#5:&;*3 D&$+"+ % a. #i"a4at trauma se/elumn4a /. #i"a4at m nd k se/elumn4a :. #i"a4at 0erasi d. #i"a4at hi0ertensi e. #i"a4at dia/etes mellitus 2. #i"a4at alergi /at=makanan >. #i"a4at Pen4akit Keluarga a. #i"a4at Alergi /. #i"a4at +i0ertensi :. #i"a4at 3ia/etes !ellitus d. #i"a4at sakit jantung 9. Anamnesis Sistemik a. Keluhan utama /. Kulit :. Ke0ala d. !ata e. +idung 2. Telinga :airan 5-6 g. !ulut h. Tengg r kan i. #es0irasi ;*)* 5?6 : gusi sakit 5-67 mulut kering 5-6 : sakit menelan 5-67 suara serak 5-67 gatal 5-6 : (#(&; 5&<&( (=)7 /atuk 5-67 5:#)* '&7& 7&7& (#4#"&$ : (#(&; 5&<&( : kuning 5-67 kering 5-67 0u:at 5-6 : sakit ke0ala 5-67 0using 5-67 nggli4er 5-6 : 0andangan ka/ur 5-67kuning 5-670andangan d /el 5-6 : tersum/at 5-67 0ilek 5-67 keluar darah 5-6 : 0endengaran /erkurang 5-67 /erdenging 5-6 keluar : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

j. Kardi .askuler hati terasa 0anas 5-6 k. @astr intestinal *A* sulit 5-6

: /erde/ar-de/ar 5-67 den4ut jantung meningkat 5-67 ulu : mual 5-67 muntah 5-67 na2su makan /erkurang 5-67

l. !uskul skeletal : lemas 5-67 kaku sendi 5-67 n4eri sendi 5-6 m. @enit urinaria 5-6 n. >kstremitas Atas *a"ah : luka 5-=-6 ujung jari terasa dingin 5?=-67 /engkak 5?=-67 lemah 5-=-67 5:#)* (-/=) '&7& 4&$+ ;*)* : luka 5-=-67 ujung jari terasa dingin 5-=-67 /engkak 5-=-67 lemah 5-=-67 n4eri 5-=-6 II. PEMERIKSAAN FISIK A. P)*2&): S+)0#: Air"a4 *reathing : tidak ada sum/atan : : P#56#24&56&5 7&7& ;*)* 3#)3*566&" 7&)* 7&7& ;&5&5, RR%-/>/2#5*3, )#3)&;(* (#"& *6& (=) Pal0asi Auskultasi Perkusi : ;)#'*3&(* (-/=) : (+&)& 7&(&) 0#(*;+"#) (=/=?), suara tam/ahan 5-=-6 : s n r=)#7+' : n4eri *AK 5-67 *AK darah 5-67 sering /uang air ke:il

Ins0eksi

,ir:ulati n : T3A %&$=1$ mm+g7 NA '$ B=menit 3isa/ilit4 : @,S >(C)!67 0u0il is k r 3mm=3mm7 re2lek : rnea 5?=?67 lateralisasi 5-6 >B0 sure . 8. S#@!57&): S+)0#: %. Keadaan umum 3erajat kesadaran Status giEi : tam0ak sesak7 sakit sedang : : m0 s mentis : giEi kesan :uku0 : tA 3671D,7 jejas 5?6 lihat status l kalis

&. Kulit 3. Ke0ala (. !ata ). +idung 6. !ulut -. Telinga 1. Leher '. Th raB , r

: 0ete:hie

5-67

ikterik

5-67

turg r

/aik7

hi0er0igmentasi 5-67 s:ar 5-6 : /entuk mes :he0al7 ram/ut "arna hitam7 : : njun:ti.a 0u:at 5-67 sklera ikterik 5-67 0u0il is k r 53mm=3mm67 re2lek :aha4a 5?=?67 : /entuk n rmal7na2as :u0ing hidung 5-67sekret5-67 darah5-6 : muk sa /i/ir 5-67 mulut kering 5-67 sian sis5-67 gusi /erdarah 5-67 gigi :aries 5-67 mal klusi 5-6 : /entuk n rmal7 darah 5-67 sekret 5-6 : tra:hea di tengah7 simetris7 0em/esaran tir id5-67 0em/esaran kelenjar getah /ening 5-6 : n rm :hest7 simetris 5-6 : Ins0eksi Pal0asi Perkusi : i:tus : rdis tidak tam0ak : i:tus : rdis tidak kuat angkat : /atas jantung kesan tidak mele/ar regular7 /ising jantung 5-6 Pulm : Ins0eksi Pal0asi Perkusi : D&7& ;*)* 2#56&"&2* ;#3#)3*566&"&5 6#)&; : <)#2*3+( )&4& ;&5&5A;*)* : s n r=redu0 7&(&) 0#(*;+"&) (=/ 2#5+)+5), suara tam/ahan 5-=-6 %$. A/d men: : Ins0eksi Perkusi Pal0asi : dinding 0erut sejajar dinding dada : t4m0ani : su0el7 n4eri tekan 5-67 he0ar dan lien tidak mem/esar Auskultasi : /ising usus 5?6 n rmal

Auskultasi : *J I-II murni7 intensitas n rmal7

Auskultasi : (+&)&

%%. >kstremitas F F F F Akral dingin


12.Neurologis Motorik

: -

8edema

) ) Sens rik ? ?

) )

? ?

S3&3+( "!;&"*( R.T$!)&>% L k : dada kiri mengalami ketertinggalan gerak Listen : suara dasar .esikular 5?= menurun67 suara tam/ahan 5-=-6 9eel : n4eri tekan 0ada regi hemith raB kiri dan regi /ahu kiri7 kre0itasi 5?67 0erkusi 5s n r=redu06 R.C"&0*@+"& (S)% L : de2 rmitas 5?67 tenting 5-6 9 : NC3 5-67 kre0itasi 5?67 de2 rmitas 5?6 ! : #8! sh ulder ter/atas leh karena n4eri

III.

P#2#)*;(&&5 '#5+5B&56 A. 9 t # ntgen #egi Th raB AP

Kesan: Perselu/ungan h m gen di hemith raks kiri da0at meru0akan : ntusi 0ulm nal kiri +emat th raks kiri 9rakture : stae II7 III7 IC7 C7 CI7 CII7 CIII7 I<7 <7 <I kiri dan %=3 tengah s :la.i:ula kiri

IC.

ASSESMENT I +emat th raB 5S6

,l sed 2raktur : stae II7III7CI7CII7CIII7I<7<7<I 5S6 P steri r Sim0le ,l sed 2raktur : stae IC7C 5S6 0 steri r dis0la:ed ,l sed 2raktur ,la.i:ula %=3 tengah 5S6

V.

PLANNING I 8ksigen 1 l0m In2us Asering &) t0m

VI.

Inj. ,e2triaB n %g= %& jam Inj. Ket r la: % am0= 1 jam Inj. #anitidin )$ mg= %& jam ,ek la/ rat rium darah ,hest tu/e th ra: st m4 9 t th raks 0 st 0emasangan :hest tu/e 8#I9 elekti2

PEMERIKSAAN PENUNCANG A. Pemeriksaan La/ rat rium Kimia 3arah 3ilakukan 0ada tanggal %- N .em/er &$%37 dida0atkan hasil se/agai /erikut : P#2#)*;(&&5 +/ +:t AL L>3 AT @ l ngan darah PT APTT IN# @luk sa darah se"aktu Kreatinin Ureum +/sAg H&(*" 11./ 3( 1/.6 &1 &-6 * 1..D &).& %.1% 1/ 1.E 61 N n rea:ti.e S&3+&5 g=dl G ri/u=ul mm=jam ri/u=ul detik detik mg=dl mg=dl mg=dl N*"&* 5!)2&" %%.6 ; %6.% 33 ; () (.) ; %%.$ $ ; %) %)$ ; ()$ %$ ; %) &$ ; ($ 6$-%($ $.6 -%.& H )$ N n rea:ti.e

'

VII.

LAPORAN OPERASI Tn. SS=63 th=$%&&'$() 3B 0re 0 : +emat th raB 5S6 e.: ,9 : stae II7 III7 CI7 CII7 CIII7 I<7 <7 <I 5S6 P steri r Sim0le ? ,9 : stae IC7 CI 0 steri r dis0la:ed dan ,9 :la.i:ula %=3 medial 5S6 3B 0 st 0 : +emat th raB 5S6 e.: ,9 : stae II7 III7 CI7 CII7 CIII7 I<7 <7 <I 5S6 P steri r Sim0le ? ,9 : stae IC7 CI 0 steri r dis0la:ed dan ,9 :la.i:ula %=3 medial 5S6 Tindakan : ,hest tu/e th ra: st m4 5S6 Tim : I#S=#KS=dr. S e/andrij 7 S0.*7S0.*TKC P sisi setengah duduk7 t ilet medan /erlu/ang. Anestesi in2iltrasi dengan lid kain di atas : sta CI linea aBillaris anteri r5S6 In:isi di atas : sta CI di linea aBillaris anteri r 5S6 tandas : stae7 se0anjang & :m7 s0lit m. inter: stalis sam0ai 0leura 0arietalis 3igital eBaminati n 0ada :a.um 0leura: 0erlengketan 5-67 massa 5-6 Pasang jahitan matras h ris ntal dengan /enang multi2ilamen n n a/s r/a/le n .% Insersi :hest tu/e n . &( ke :a.um 0leura7 hu/ungkan dengan N@T n . %1 dan / t l IS3 initial /u//le 5?67 undulasi 5?67 darah 5?6 3$$ :: 9iksasi :hest tu/e dengan sim0ul hidu0. 80erasi selesai 0erasi7 tutu0 d ek steril

%$

9 t th raks PA 0 st :hest tu/e th ra: st m4 5S6

Kesan: Perselu/ungan h m gen di hemith raks kiri da0at meru0akan : ntusi 0ulm nal kiri +emat th raks kiri 9rakture : stae II7 III7 IC7 C7 CI7 CII7 CIII7 I<7 <7 <I kiri dan %=3 tengah s :la.i:ula kiri Ter0asang drain dengan ujung titik ter0r 4eksi setinggi .Th < sisi kiri.

%%