Anda di halaman 1dari 7

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER

I. IDENTITAS Nama Umur : An. MRF : 7 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan Alamat Agama No. CM : Pelajar : Sumur Tulak RT 05 RW 02 : Katolik : 142195

II.

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Diambil secara autoanamnesa pada, Sabtu 15 Juni 2013 pukul 13.55 WIB di Poliklinik THT.

Keluhan Utama : Telinga kanan nyeri Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan utama nyeri telinga kanan sejak 3 minggu ini. Keluhan ini disertai dengan demam, batuk, dan pilek. Pasien sebelumnya datang berobat ke dokter umum. Saat ini pasien sedang tidak demam, batuk, pilek tetapi nyeri telinga masih dirasakan semakin memberat. Pasien juga mengeluh pendengaran berkurang dan rasa berdengung pada telinga kanan. Tidak ada cairan yang keluar dari telinga kanan. Tidak ada keluhan yang dirasakan pada telinga kiri. Tidak ada keluhan hidung tersumbat bergantian kanan dan kiri, rasa gatal di hidung, dan bersin-bersin. Tidak ada keluhan sulit menelan, mimisan, dan suara serak. Tidak ada riwayat kemasukan benda asing, trauma dan kebiasaan mengorek telinga. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat ISPA diakui Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat maag disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat hipertensi disangkal 1

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat maag disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien seorang pelajar Biaya pengobatan ditanggung orangtua. Kesan ekonomi: cukup

III.

PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Nadi Frekuensi Napas Suhu Status Lokalis Kepala dan Leher o Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher Kepala Wajah Leher Anterior Leher Posterior Lain-lain Telinga o Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian Auricula Dextra Bentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-) Preauricula Tragus pain (-), fistula (-), Sinistra Bentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-) Tragus pain (-), fistula (-). abses (-)

: Baik. : Compos Mentis.

: 90 x / menit. : 24 x / menit. : 37,7 oC

: Normocephal : Simetris : KGB tidak teraba membesar : KGB tidak teraba membesar : (-)

abses (-) Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-) Mastoid Nyeri tekan (+), edema (-), hiperemis (-) CAE Discharge (-), serumen (-), hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-) Membran timpani - Perforasi - Cone of light - Warna - Bentuk (-) (-) Hiperemis Bulging (-) (+) arah jam 7 Putih keabu-abuan seperti mutiara Cekung Discharge (-), serumen (-), hiperemis (), edema (-), corpus alienum (-) Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-) Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)

o Pemeriksaan rutin khusus telinga. Valsava Test Toynbee Test Tes Penala Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach : AD (-), AS (+). : AD (-), AS (+).

Kesan : Fungsi tuba eustachii dextra terganggu. : : AD AS (-) (+) Memanjang Sama dengan pemeriksa

: Lateralisasi ke telinga kanan : AD AS

Kesan : CHL AD

Hidung o Pemeriksaan rutin umum hidung


Dextra Bentuk Sekret Mukosa cavum nasi Konka media Normal Mukoserous Merah muda Hiperemis (-), membesar (-) Sinistra Normal Mukoserous Merah Muda Hiperemis (-), membesar (-)

Konka inferior Meatus media Meatus inferior Septum Massa

Hiperemis (-), membesar (+) Hiperemis (-), sekret (-) Hiperemis (-), sekret (-) Deviasi (-) (-)

Hiperemis (-), membesar (-) Hiperemis (-), sekret (-) Hiperemis (-), sekret (-) Deviasi (-) (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung. Test Aplikasi Efedrin 1 % AD (-) Kesan : Hipertrofi konka inferior Dextra Palatal phenomen (+) tampak fenomena gelap terang (+) Kesan : Tidak terdapat massa yang signifikan yang menghambat pergerakan palatum mole o Pemeriksaan rutin khusus sinus paranasal Proyeksi nyeri sinus paranasal Dextra Infraorbita Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-) Glabela Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-) Supraorbita Diafonoskopi Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-) Sinistra Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-) Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-) Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-)

: Tidak dilakukan pemeriksaan, karena tidak ada indikasi.

Tenggorok o Pemeriksaan rutin umum tenggorok Orofaring ~ Oral ~ Mukosa bukal ~ Ginggiva ~ Gigi geligi ~ Lidah 2/3 anterior ~ Tonsil : Dapat membuka mulut dengan baik : Merah muda : Merah muda : Tidak terdapat carries : Merah muda :
Dextra Sinistra

Ukuran Kripta Permukaan Detritus Fixative Peritonsil Pilar anterior

T1 Melebar Tidak rata (-) (+) Abses (-) Merah muda

T1 Melebar Tidak rata (-) (+) Abses (-) Merah muda

~ Arkus faring ~ Palatum

: Simetris : Merah muda

~ Dinding posterior orofaring : Merah muda, post nasal drip (-), granulasi (-) o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : Tidak dilakukan pemeriksaan, karena tidak ada indikasi.

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Timpanometri Audiometri Pemeriksaan lab darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)

V.

RESUME Pemeriksaan Subyektif o Keluhan utama o RPS : Otalgia AD :

Otalgia AD 3 minggu Hearing Loss AD (+) Tinitus low frequent AD (+) Otore (-) Trigger Factor : ISPA 3 minggu

Residif 1 tahun terakhir : Cough, Rhinore, Febris : Riwayat ISPA (+) : (-) : Cukup

o RPD o RPK

o Riwayat SOSEK Pemeriksaan obyektif

o Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher. Dalam batas normal. 5

o Pemeriksaan Rutin Umum Telinga Membran Tympani AD : Intak, bulging, hiperemis, cone of light (-) Nyeri tekan mastoid dextra (+)

o Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga Valsava Test Toynbee Test : AD (-), AS (+). : AD (-), AS (+).

Kesan : Fungsi tuba eustachii dextra terganggu. Tes Penala Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach : AD AS (-) (+) Memanjang Sama dengan pemeriksa

: Lateralisasi ke telinga kanan : AD AS

Kesan : CHL AD o Pemeriksaan Rutin Umum Hidung. Pembesaran Konka Inferior Dextra Tes Aplikasi Eferdrin 1 % AD (-) (+) tampak fenomena gelap terang (+) o Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung.

Kesan : Hipertrofi konka inferior Dextra Palatal phenomen

Kesan : Tidak terdapat massa yang signifikan yang menghambat pergerakan palatum mole. o Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok Dalam batas normal

VI.

DIAGNOSIS BANDING 1. OMA stadium Hiperemis AD 2. OMA stadium Supuratif AD 3. Mastoiditis akut 4. OME AD

VII.

DIAGNOSIS SEMENTARA 6

OMA stadium Hiperemis AD

VIII. DIAGNOSIS PASTI Belum dapat dipastikan

IX.

PROGNOSIS

Dubia ad Bonam.

X.

PENATALAKSANAAN :

Medika Mentosa Antibiotik adekuat Antiinflamasi

Analgetik-antipiretik : Miringotomi AD

Operatif

XI.

KOMPLIKASI Perforasi : Stadium hiperemis OMA stadium presupuratif OMA stadium supuratif OMA perforasi spontan OMSK Non-perforasi : Stadium hiperemis OMA non perforasi OM mukoid / glue ear

1. Peningkatan stadium OMA :

2. Intratemporal : OMA stadium hiperemis OMA stadium presupuratif OMA stadium supuratif mastoiditis 3. Intrakranial : Meningitis dan abses otak