Anda di halaman 1dari 32

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kejadian penyakit diabetes mellitus di Indonesia menempati peringkat keempat tertinggi di dunia.

Menurut catatan depkes pada tahun 2010, prevalensi diabetes di Indonesia adalah 8. juta ji!a dari 2"0 juta ji!a, dan jumlahnya mencapai 21." juta ji!a pada tahun 20"0 mendatang. #iabetes melitus juga bisa menyebabkan timbulnya penyakit lain sebagai komplikasi dari penyakit diabetes tersebut. $alah satu penyakit komplikasi yang sering terjadi pada diabetes mellitus adalah ulkus diabetikus. %lkus diabetikus merupakan luka terbuka pada permukaan kulit pasien diabetes melitus disertai dengan kematian jaringan setempat. &enderita ulkus diabetikus kebanyakan harus diamputasi. $ekitar dua juta ji!a dari pasien dengan diabetes mengalami penyakit ulkus dibetikus. 'eberapa pusat penelitian di Indonesia mendapatkan angka kematian ulkus diabetikus berkisar antara 1()"2 * , sedangkan laju amputasi antara 1+)"0*. 'anyak ,aktor yang saling terkait yang mempengaruhi timbulnya ulkus diabetikus, antara lain adalah neuropati, in,eksi, dan kelainan vaskular. -aktor vaskular dipengaruhi oleh tekanan darah, pengendalian glukosa darah, usia dan derajat kegiatan)kegiatan jasmani. %lkus diabetikus masih memerlukan perhatian khusus. .ngka kematian dan laju amputasi pasien ulkus diabetikus dapat diturunkan sampai +0* dengan melakukan penyuluhan dan pengolahan serta pendekatan terpadu kasus ulkus diabetikus yang baik. B. Tujuan 1. /ujuan %mum0 Mendapatkan gambaran yang komprehensi, mengenai penyakit ulkus diabetikus.

2. /ujuan Khusus0 a. Mengetahui apa yang dimaksud dengan penyakit ulkus diabetikus. b. Mengetahui penyebaran penyakit ulkus diabetikus. c. Mengetahui penyebab penyakit ulkus diabetikus. d. Mengetahui bagaimana terjadinya penakit ulkus diabetikus. e. Mengetahui gambaran klinis pada penyakit ulkus diabetikus. ,. Mengetahui penatalaksanaan penyakit ulkus diabetikus terkini.

BAB II ISI A. Definisi %lkus diabetikus merupakan salah satu komplikasi dari diabetes melitus berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang disebabkan adanya makroangiopati sehingga terjadi insus,isiensi vaskuler dan neuropati. %lkus diabetika mudah berkembang menjadi in,eksi karena masuknya kuman atau bakteri yang didukung oleh kadar gula darah sangat tinggi, sehingga menjadi tempat yang strategis untuk pertumbuhan kuman.12aspadji, 20034. B. Epidemiologi &revalensi penderita ulkus diabetikus di .merika $erikat sebesar 1+) 20* dan angka mortalitas sebesar 1(,3* bagi penderita diabetes melitus dan merupakan penyebab utama pera!atan penderita diabetes melitus di rumah sakit. &enelitian kasus kontrol di .merika $erikat menunjukkan bah!a pera!atan diabetes melitus sebesar 13* dan 2"* adalah akibat ulkus diabetikus dan amputasi kaki. .mputasi kaki yang disebabkan karena ulkus diabetikus sebesar +0*. $ebanyak 1+* penderita #M akan mengalami permasalahan pada kaki suatu saat dalam kehidupannya 12illiam, 200"4. &revalensi penderita ulkus diabetikus pada penderita #M di Indonesia sebesar 1+*. #i 5$6M, pada tahun 200" permasalahan pada kaki diabetes masih merupakan masalah besar. $ebagian besar pera!atan #M selalu terkait dengan ulkus diabetikus. .ngka kematian dan angka amputasi masih tinggi, masing) masing sebesar "2,+* dan 2",+*. 7asib penderita #M paska amputasi masih sangat buruk, sebanyak 1 ,"* akan meninggal dalam setahun paska amputasi dan sebanyak "(* akan meninggal " tahun paska amputasi 12aspadji, 20034. &enelitian cross sectional di 5$ #r. Kariadi oleh 8udha dkk menunjukkan bah!a pada penderita ulkus diabetikus sebanyak 8 ,32* terdapat dislipidemia.

&ada penderita ulkus diabetikus dengan dislipidemia kadar kolesterol lebih tinggi secara bermakna 1p90,0 +4 dan kadar trigliserida lebih tinggi secara bermakna 1p90,0024 dibandingkan dengan penderita #M tanpa dislipidemia 18udha, 200+4. . Etiologi :tiologi dari ulkus diabetikus diantaranya adalah neuropati, penyakit arterial, tekanan, dan de,ormitas kaki 15o!e, 20124. 1. 7europati 7europati peri,er pada diabetes adalah multi,aktorial dan diperkirakan akibat dari penyakit vaskuler yang menutupi vasa nervorum, dis,ungsi endotel, de,isiensi mioinositol)perubahan sintesis mielin dan menurunnya aktivitas 7a)K ./&ase, hiperosmolaritas kronis sehingga menyebabkan edema pada sara, tubuh serta pengaruh peningkatan sorbitol dan ,ruktosa 1;ariani dan &erdanakusuma, 20124. 7europati disebabkan karena peningkatan gula darah yang lama sehingga menyebabkan kelainan vaskuler dan metabolik. &eningkatan kadar sorbitol intraseluler, menyebabkan sara, membengkak dan terganggu ,ungsinya. &enurunan kadar insulin sejalan dengan perubahan kadar peptida neurotropik, perubahan metabolisme lemak, stres oksidati,, perubahan kadar bahan vasoakti, seperti nitrit o<ide mempengaruhi ,ungsi dan perbaikan sara,. Kadar glukosa yang tidak teregulasi meningkatkan kadar advanced glycosylated end product 1.=:4 yang terlihat pada molekul kolagen yang mengeraskan ruangan)ruangan yang sempit pada ekstremitas superior dan in,erior 1carpal, cubital, dan tarsal tunnel4. Kombinasi antara pembengkakan sara, yang disebabkan berbagai mekanisme dan penyempitan kompartemen karena glikosilasi kolagen menyebabkan double crush syndrome dimana dapat menimbulkan kelainan ,ungsi sara, motorik, sensorik dan autonomik 1;ariani dan &erdanakusuma, 20124. &erubahan neuropati yang telah diamati pada kaki diabetik merupakan akibat langsung kelainan pada sistem persara,an motorik, sensorik dan

autonomik.

;ilangnya

,ungsi

sudomotor

pada

neuropati

otonomik

menyebabkan anhidrosis dan hiperkeratosis. Kulit yang terbuka akan mengakibatkan masuknya bakteri dan menimbulkan in,eksi. 'erkurangnya sensibilitas kulit pada penonjolan tulang dan sela)sela jari sering menghambat deteksi dari luka)luka kecil pada kaki 1;ariani dan &erdanakusuma, 20124. &ada penderita ulkus diabetikus, +0 * akan mengalami in,eksi akibat adanya glukosa darah yang tinggi, yang merupakan media pertumbuhan bakteri yang subur. 'akteri penyebab in,eksi pada ulkus diabetikus yaitu kuman aerobik Staphylokokus atau Streptokokus serta kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens, Clostridium novy, dan Clostridium septikum (Hastuti, 2008) 7europati autonomik mengakibatkan 2 hal yaitu anhidrosis dan pembukaan arteriovenous 1.>4 shunt. 7europati motorik paling sering mempengaruhi otot intrinsik kaki sebagai akibat dari tekanan sara, plantaris medialis dan lateralis pada masing)masing lubangnya 1tunnel4 1;ariani dan &erdanakusuma, 20124. 2. &enyakit .rterial .terosklerosis merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempit karena penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah. &ada penderita #M yang tidak terkendali akan terjadi penebalan tunika intima 1hiperplasia membram basalis arteri4 pada pembuluh darah besar dan pembuluh kapiler bahkan dapat terjadi kebocoran albumin keluar kapiler sehingga mengganggu distribusi darah ke jaringan. Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot)otot kaki karena berkurangnya suplai darah, sehingga mengakibatkan kesemutan, rasa tidak nyaman, dan dalam jangka !aktu lama dapat mengakibatkan kematian jaringan. &roses angiopati pada penderita diabetes melitus berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah peri,er, sering terjadi pada tungkai ba!ah terutama kaki, akibat per,usi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi berkurang.

Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan kekurangan darah dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen. ;al ini disebabkan adanya proses makroangiopati pada pembuluh darah sehingga sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atro,i, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai 1;astuti, 20084. ". /ekanan #iabetes dapat berdampak pada sendi dan tendon. 'iasanya tejadi pada tendon achiles dimana advanced glycosylated end prodruct 1.=:s4 berhubungan dengan molekul kolagen pada tendon sehingga menyebabkan hilangnya elastisitas dan pemendekan tendon. .kibat ketidakmampuan gerakan dorso,leksi telapak kaki, arkus dan kaput metatarsal mendapatkan tekanan tinggi dan berlangsung lama karena adanya gangguan berjalan. ;ilangnya sensasi pada kaki akan menyebabkan tekanan yang berulang, injuri dan ,raktur, kelainan struktur kaki, misalnya hammertoes, callus, kelainan metatarsal, atau kaki 6harcot? dan pada akhirnya terjadi kerusakan jaringan lunak. /idak terasanya panas dan dingin, tekanan sepatu yang salah, kerusakan akibat benda tumpul atau tajam dapat menyebabkan pelepuhan dan ulserasi. .pabila aliran darah buruk maka akan terjadi peningkatan resiko amputasi anggota gerak pada penderita diabetes 1;ariani dan &erdanakusuma, 20124. . #e,ormitas kaki &erubahan destrukti, yang terjadi pada ulkus diabetikus menyebabkan kerusakan arkus longitudinal medius, dan akan menimbulkan gait biomekanik. &erubahan pada calcaneal pitch menyebabkan regangan ligamen pada metatarsal, cunei,orm, navicular dan tulang kecil lainnya yang mana akan menambah panjang lengkung kaki. &erubahan degenerati, ini nantinya akan merubah cara berjalan 1gait4, mengakibatkan kelainan tekanan tumpuan beban, kemudian kolaps pada kaki. %lserasi, in,eksi, gangren dan kehilangan

tungkai merupakan akibat yang sering diderita jika proses tersebut di atastidak dihentikan pada stadium a!al 1;ariani dan &erdanakusuma, 20124. -aktor risiko terjadinya ulkus diabetika pada penderita diabetes melitus menurut @ipsky dengan modi,ikasi dikutip oleh 5iyanto dkk. terdiri dari 1;astuti, 200840 a. -aktor),aktor resiko yang tidak dapat diubah 0 14 %mur A 30 tahun &ada usia tua, ,ungsi tubuh secara ,isiologis menurun karena proses penuaan. /erjadi penurunan sekresi atau resistensi insulin sehingga kemampuan ,ungsi tubuh terhadap pengendalian glukosa darah yang tinggi kurang optimal. &enelitian di .merika $erikat dikutip oleh 5ochmah 2 menunjukkan bah!a dari tahun 1BB3)1BB( pada lansia umur C 30 tahun, didapatkan hanya 12* pasien #M usia tua yang kadar glukosa darahnya terkendali, 8* dengan kadar kolesterol normal, hipertensi 0*, dan +0* mengalami gangguan pada aterosklerosis, makroangiopati, yang ,aktor),aktor tersebut akan mempengaruhi penurunan sirkulasi darah salah satunya pembuluh darah besar atau sedang di tungkai yang sering menyebabkan ulkus diabetika 1;astuti, 20084. 24 @ama #M A 10 tahun. %lkus diabetika terutama terjadi pada penderita diabetes melitus yang telah menderita penyakit selama 10 tahun atau lebih. .pabila kadar glukosa darah tidak terkendali, akan muncul komplikasi yang berhubungan dengan vaskuler sehingga mengalami makroangiopati)mikroangiopati yang berakibat pada vaskulopati dan neuropati. &ada akhirnya terjadi penurunan sirkulasi darah dan menimbulkan luka pada kaki 1;astuti, 20084. b. -aktor)-aktor 5isiko yang dapat diubah0 14 7europati 1sensorik, motorik, peri,er4

Neuropati perifer yang berupa hilangnya sensasi rasa dapat meningkatkan risiko terjadi ulkus diabetika, Penelitian terhadap populasi di o!hester, "innesota,

#merika $erikat dikutip oleh %e&in menunjukkan bah'a 66( penderita diabetes mengalami neuropati dengan gangguan sensasi rasa atau sensasi &ibrasi pada kaki dan 2)( mengalami ulkus diabetika 1;astuti, 20084* 24 Dbesitas &ada obesitas dengan IM/ A 2" kgEm 2 1!anita4 dan IM/ A 2+ kgEm2 1pria4 atau ''5 lebih dari 120 * akan lebih berpotensi mengalami resistensi insulin. .pabila kadar insulin melebihi 10 F%Eml 1hiperinsulinmia4 dapat menyebabkan aterosklerosis yang berdampak pada vaskulopati, sehingga terjadi gangguan sirkulasi darah sedangEbesar pada tungkai yang menyebabkan tungkai akan mudah terjadi ulkusEganggren diabetika 1;astuti, 20084. "4 ;ipertensi +ipertensi ,-. / 13)01) mm +g2 pada penderita diabetes melitus terjadi karena adanya &iskositas darah yang tinggi dan akan berakibat menurunnya aliran darah sehingga terjadi defisiensi &askuler* $elain itu, hipertensi yang tekanan darah lebih dari 13)01) mm +g dapat merusak atau mengakibatkan lesi pada endotel, akan berpengaruh terhadap makroangiopati melalui proses &askuler adhesi dan agregasi trombosit yang akibatnya

mengalami defisiensi sehingga dapat terjadi hipoksia pada jaringan yang akan mengakibatkan terjadinya ulkus 1;astuti, 20084* 4 =likolisasi hemoglobin 1;b.164 tidak terkontrol. 3likosilasi hemoglobin adalah terikatnya glukosa yang masuk dalam sirkulasi sistemik dengan protein plasma,

termasuk hemoglobin dalam

sel darah merah* #pabila

glikosilasi hemoglobin ,+b#1!2 4 6,5 ( akan menurunkan kemampuan pengikatan oksigen oleh sel darah merah yang mengakibatkan hipoksia jaringan yang selanjutnya terjadi proliferasi pada dinding sel otot polos subendotel 1;astuti, 20084. +4 Kadar glukosa darah tidak terkontrol 5adar glukosa darah yang tidak terkontrol ,3.P / 1)) mg0dl dan 3.26PP / 144 mg0dl2 akan mengakibatkan komplikasi kronik jangka panjang, baik makro&askuler maupun mikro&askuler salah satunya yaitu ulkus diabetika 1;astuti, 20084* 34 Insusi,iensi vaskuler karena adanya aterosklerosis yang disebabkan 1;astuti, 200840 a4 Kolesterol total tidak terkontrol. b4 Kolesterol ;#@ tidak terkontrol. c4 /rigliserida tidak terkontrol. (4 Kebiasaan merokok Nikotin yang terkandung di dalam rokok dapat terjadi menyebabkan kerusakan endotel, kemudian

penempelan dan agregasi trombosit yang selanjutnya terjadi kebo!oran sehingga lipoprotein lipase akan memperlambat clearance lemak darah dan mempermudah mengakibatkan timbulnya insufisiensi aterosklerosis* #terosklerosis

&askuler sehingga aliran darah ke arteri dorsalis pedis, poplitea, dan tibialis juga akan menurun 1;astuti, 20084* 84 Ketidakpatuhan diet #M 5epatuhan diet ." merupakan upaya yang sangat penting dalam pengendalian kadar glukosa darah, kolesterol, dan trigliserida mendekati normal sehingga dapat

men!egah komplikasi kronik, seperti ulkus diabetika 1;astuti, 20084* B4 Kurangnya aktivitas ,isik #kti&itas fisik ,olahraga2 sangat bermanfaat untuk meningkatkan sirkulasi darah, menurunkan berat badan dan memperbaiki sensiti&itas terhadap insulin, sehingga akan memperbaiki kadar glukosa darah* .engan kadar glukosa darah terkendali maka akan men!egah komplikasi kronik diabetes melitus 1;astuti, 20084* 104 &engobatan tidak teratur Pengobatan rutin pada penderita diabetes melitus tipe 8, menurut hasil penelitian di #merika $erikat dikutip oleh "inadiarly didapatkan bah'a pengobatan intensif akan dapat men!egah dan menghambat timbulnya komplikasi kronik, seperti ulkus diabetika 1;astuti, 20084* 114 &era!atan kaki tidak teratur Pera'atan kaki diabetis yang teratur akan men!egah atau mengurangi terjadinya komplikasi kronik pada kaki 1;astuti, 20084* 124 &enggunaan alas kaki tidak tepat Pasien diabetes tidak boleh berjalan tanpa alas kaki karena tanpa menggunakan apabila alas terjadi kaki yang tepat yang memudahkan terjadi trauma yang mengakibatkan ulkus diabetika, 20084* D. Patomekanisme terutama neuropati mengakibatkan sensasi rasa berkurang atau hilang 1;astuti,

1)

!am"ar #. Patogenesis Ulkus Dia"etika &erubahan pato,isiologi pada tingkat biomolekuler menyebabkan neuropati peri,er, penyakit vaskuler peri,er dan penurunan sistem imunitas yang berakibat terganggunya proses penyembuhan luka. #e,ormitas kaki yang terjadi pada ulkus diabetika merupakan akibat adanya neuropati motoris. -aktor lingkungan, terutama trauma akut maupun kronis 1akibat tekanan sepatu, benda tajam, dan sebagainya4 merupakan ,aktor yang memulai terjadinya ulkus. 7europati peri,er pada penyakit #M dapat menimbulkan kerusakan pada serabut motorik, sensoris dan autonom. Kerusakan serabut motoris dapat menimbulkan kelemahan otot, atro,i otot, de,ormitas 1hammer toes, cla! toes, pes cavus, pes planus, halgus valgus, kontraktur tendon "chilles4 dan bersama dengan adanya neuropati memudahkan terbentuknya kalus. Kerusakan serabut sensoris yang terjadi akibat rusaknya serabut mielin mengakibatkan penurunan sensasi nyeri sehingga memudahkan terjadinya ulkus kaki. Kerusakan serabut autonom yang terjadi

11

akibat

denervasi

simpatik

menimbulkan

kulit

kering

1anhidrosis4

dan

terbentuknya ,isura kulit dan edema kaki. Kerusakan serabut motorik, sensoris dan autonom memudahkan terjadinya ulkus diabetika 12ijonarko, 20034. =angguan vaskuler peri,er baik akibat makrovaskular 1aterosklerosis4 maupun karena gangguan yang bersi,at mikrovaskular menyebabkan terjadinya iskemia kaki. Keadaan tersebut di samping menjadi penyebab terjadinya ulkus juga mempersulit proses penyembuhan ulkus kaki 12ijonarko, 20034. &ada penderita #M apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan terjadi komplikasi kronik yaitu neuropati, menimbulkan perubahan jaringan sara, karena adanya penimbunan sorbitol dan ,ruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang, penurunan kecepatan induksi, parastesia, menurunnya re,lek otot, atro,i otot, keringat berlebihan, kulit kering dan hilang rasa, apabila pasien diabetes tidak hati)hati, dapat terjadi trauma yang akan menjadi ulkus diabetika 1/jokropra!iro ., 1BBB4. Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh kekurangan darah dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen. ;al ini disebabkan adanya proses makroangiopati pada pembuluh darah sehingga sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atro,i, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai 12aspadji $, 2003? 2illiam 6, 200"4. .terosklerosis merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempit karena penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah. Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot)otot kaki karena berkurangnya suplai darah, sehingga mengakibatkan kesemutan, rasa tidak nyaman, dan dalam jangka !aktu lama dapat mengakibatkan kematian jaringan yang akan berkembang menjadi ulkus diabetika 1Misnadiarly, 20034. &roses angiopati pada penderita diabetes melitus berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah peri,er, sering terjadi pada tungkai ba!ah terutama

12

kaki, akibat per,usi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi berkurang kemudian timbul ulkus diabetika. &ada penderita #M yang tidak terkendali akan menyebabkan penebalan tunika intima 1hiperplasia membram basalis arteri4 pada pembuluh darah besar dan pembuluh kapiler bahkan dapat terjadi kebocoran albumin keluar kapiler sehingga mengganggu distribusi darah kejaringan dan timbul nekrosis jaringan yang mengakibatkan ulkus diabetika 1Misnadiarly, 2003? 2illiam 6, 200"4. :ritrosit pada penderita #M yang tidak terkendali akan meningkatkan ;b.16 yang menyebabkan de,ormabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan yang menggangu sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian jaringan yang selanjutnya timbul ulkus diabetika 1Misnadiarly, 2003?#jokomoeljanto, 1BB(4 . &eningkatan kadar ,ibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh darah yang akan mengganggu sirkulasi darah 1Misnadiarly, 20034. &erubahanEin,lamasi pada dinding pembuluh darah, akan terjadi penumpukan lemak pada lumen pembuluh darah, konsentrasi ;#@ 1high) density)lipoprotein4 sebagai pembersih plak biasanya rendah. .danya ,aktor risiko lain yaitu hipertensi akan meningkatkan kerentanan terhadap aterosklerosis 1/jokropra!iro ., 1BBB4. Konsekuensi adanya aterosklerosis yaitu sirkulasi jaringan menurun sehingga kaki menjadi atro,i, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai 1Misnadiarly, 2003? #jokomoeljanto, 1BB(4. &ada penderita #M apabila kadar glukosa darah tidak terkendali menyebabkan abnormalitas leukosit sehingga ,ungsi kemotaksis di lokasi radang terganggu, demikian pula ,ungsi ,agositosis dan bakterisid menurun sehingga bila ada in,eksi mikroorganisme sukar untuk dimusnahkan oleh sistem ,agositosis) bakterisid intra selluler. &ada penderita ulkus diabetika, +0 * akan mengalami

13

in,eksi akibat adanya glukosa darah yang tinggi, yang merupakan media pertumbuhan bakteri yang subur. 'akteri penyebab in,eksi pada ulkus diabetika yaitu kuman aerobik Staphylococcu sp s atau Streptococcus sp serta kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens, Clostridium novy, dan Clostridium septicum 15iyanto ', 200(4. E. Patofisiologi #iabetes melitus 1#M4 menyebabkan atherosklerosis dan neuropati, dimana keduanya akan menyebabkan risiko pembentukan ulkus pada ekstremitas meningkat 15o!e et al , 20124. $uatu ulkus dapat terjadi apabila suatu jaringan nekrotik yang terletak di permukaan tubuh terkelupas, dan menimbulkan celah pada kontinuitas permukaan 1&rice, 200+4. %lkus diabetes mempunyai kecenderungan terjadi pada beberapa daerah yang menjadi tumpuan beban terbesar, seperti tumit, area kaput metatarsal di telapak, ujung jari yang menonjol 1pada jari pertama dan kedua4. %lkus juga dapat terjadi pada malleolus karena pada daerah ini sering mendapatkan trauma 15o!e et al., 20124. a. 7europati &eri,er 7europati disebabkan karena peningkatan gula darah yang lama sehingga menyebabkan kelainan vaskuler dan metabolik. &eningkatan kadar sorbitol intraseluler, menyebabkan pembengkakan sara, sehingga ,ungsinya terganggu. &enurunan kadar insulin sejalan dengan perubahan kadar peptid neurotropik, perubahan metabolism lemak, stress oksidati,, perubahan kadar bahan vasoakti, seperti nitrit o#ide mempengaruhi ,ungsi dan perbaikan sara,. Kadar glukosa yang tidak teregulasi meningkatkan kadar advanced pada ruangan)ruangan yang sempit pada glycosylated end product 1.=:4 yang terlihat pada molekul kolagen yang menyebabkan 20124. pengerasan ekstremitas superior dan in,erior 1carpal, cubital, dan tarsal tunnel4 1;ariani,

14

Kombinasi antara pembengkakan sara, yang disebabkan oleh berbagai mekanisme dan penyempitan kompartemen karena glikosilasi kolagen menyebabkan double crush syndrome yang dapat menimbulkan kelainan ,ungsi sara, motorik, sensorik dan autonomik 1;ariani, 20124. &erubahan neuropati yang telah diamati pada kaki diabetic merupakan akibat langsung dari kelainan pada sistem persara,an motorik, sensorik dan autonomik. ;ilangnya ,ungsi sudomotor pada neuropati otonomik menyebabkan anhidrosis dan hiperkeratosis. Kulit yang terbuka akan mengakibatkan masuknya bakteri dan menimbulkan in,eksi. 'erkurangnya sensiti,itas kulit pada penonjolan tulang dan sela)sela jari sering menghambat deteksi dari luka)luka kecil pada kaki 1;ariani, 20124. 7europati autonomik mengakibatkan anhidrosis dan pembukaan arteriovenous 1.>4 shunt. 7europati motorik paling sering mempengaruhi otot intrinsik kaki sebagai akibat dari tekanan sara, plantaris medialis dan lateralis pada masing)masing lubangnya 1tunnel4 1;ariani, 20124. b. &enyakit .rterial &enderita diabetes kemungkinan akan menderita penyakit atherosklerosis pada arteri besar dan sedang, misalnya pada aorta iliaca, dan ,emoropoplitea. .lasan dugaannya adalah hasil pemeriksaan beberapa indikator kelainan metabolik, meliputi kadar $o! %ensity $ipoprotein 1@#@4, &ery $o! %ensity $ipoprotein 1>@#@4, peningkatan kadar ,actor von 2illbrand plasma, inhibisi sintesis prostasiklin, peningkatan kadar ,ibrinogen plasma, dan peningkatan adhesi,itas platelet. $ecara keseluruhan, penderita diabetes mempunyai kemungkinan besar menderita atherosklerosis, terjadi penebalan membrane basalis kapiler, hialinosis arteriolar, dan proli,erasi endotel 1;ariani, 20124. &eningkatan viskositas darah yang terjadi pada pasien diabetes bera!al dari kekakuan mernbran sel darah merah sejalan dengan peningkatan agregasi eritrosit. Karena sel darah merah bentuknya harus lentur ketika mele!ati kapiler, kekakuan pada membrane sel darah merah dapat

15

menyebabkan hambatan aliran dan kerusakan pada endotelial. =likosilasi non enGimatik protein spektrin membrane sel darah merah bertanggungja!ab pada kekakuan dan peningkatan agregasi yang telah terjadi. .kibat yang terjadi dari dua hal tersebut adalah peningkatan viskositas darah. Mekanisme glikosilasi hamper sama seperti yang terlihat dengan hemoglobin dan berbanding lurus dengan kadar glukosa darah 1;ariani, 20124. &enurunan aliran darah sebagai akibat perubahan viskositas memacu kompensasi dalam tekanan per,usi untuk meningkatkan transudasi melalui kapiler dan selanjutnya akan meningkatkan viskositas darah. Iskemia peri,er yang terjadi lebih lanjut disebabkan peningkatan a,initas hemoglobin terglikolasi terhadap molekul oksigen 1;ariani, 20124. c. #e,ormitas kaki &erubahan destrukti, yang terjadi pada kaki 6harcot menyebabkan kerusakan arkus longitudinal medius, dimana akan menimbulkan gait biomekanik. &erubahan pada calcaneal pitch menyebabkan regangan ligament pada metatarsal, cunei,orm, navicular dan tulang kecil lainnya yang akan menambah panjang lengkung pada kaki. &erubahan degenerati, ini nantinya akan merubah cara berjalan 1gait4, mengakibatkan kelainan tekanan tumpuan beban sehingga menyebabkan kolaps pada kaki 1;ariani, 20124. d. /ekanan #iabetes dapat memberikan dampak buruk pada beberapa sistem organ termasuk sendi dan tendon. ;al ini biasanya tejadi pada tendon achilles dimana advanced glycosylated end prodruct 1.=:s4 berhubungan dengan molekul kolagen pada tendon sehingga menyebabkan hilangnya elastisitas dan bahkan pemendekan tendon. .kibatnya, terjadi ketidakmampuan gerakan dorso,leksi telapak kaki, dengan kata lain arkus dan kaput metatarsal mendapatkan tekanan tinggi dan lama karena adanya gangguan berjalan 1gait4 1;ariani, 20124.

16

;ilangnya sensasi pada kaki akan menyebabkan tekanan yang berulang, injuri dan ,raktur, kelainan struktur kaki, misalnya hammer toes, callus, kelainan metatarsal, atau kaki 6harcot. /ekanan yang terus menerus berakibat pada terjadinya kerusakan jaringan lunak. /idak terasanya panas dan dingin, tekanan sepatu yang salah, kerusakan akibat benda tumpul atau tajam dapat menyebabkan pengelepuhan dan ulserasi. -aktor),aktor ini ditambah aliran darah yang buruk meningkatkan resiko kehilangan anggota gerak pada penderita diabetes 1;ariani, 20124. $. Penegakan Diagnosis 1. .namnesis Melakukan penilaian ulkus kaki merupakan hal yang sangat penting karena berkaitan dengan keputusan dalam terapi. &enilaian ulkus dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan ,isik serta pemeriksaan penunjang. .namnesis yang perlu dilakukan yaitu anamnesis aktivitas harian, sepatu yang digunakan, pembentukan kalus, de,ormitas kaki, keluhan neuropati, nyeri tungkai saat beraktivitas, onset menderita #M, penyakit komorbid, kebiasaan 1merokok, alkohol4, obat)obat yang sedang dikonsumsi, dan ri!ayat menderita ulkusEamputasi sebelumnya 12ijanarko, 20124. =ejala klinis tersering adalah klaudikasio intermiten pada tungkai yang ditandai dengan rasa pegal, nyeri, kram otot, atau rasa lelah otot. 'iasanya timbul se!aktu melakukan aktivitas dan berkurang setelah istirahat beberapa saat. @okasi klaudikasio terjadi pada distal dari tempat lesi penyempitan atau sumbatan 1.ntono, 20124. Klaudikasio pada daerah betis timbul pada pasien dengan penyakit pada pembuluh darah daerah ,emoral dan poplitea. Keluhan lebih sering terjadi pada tungkai ba!ah dibandingkan tungkai atas. Insiden tertinggi penyakit arteri obstrukti, sering terjadi pada tungkai ba!ah, sering kali menjadi berat timbul iskemi kritis tungkai ba!ah 1critical limb iskhemia4. #engan gejala klinis nyeri pada saat istirahat dan dingin pada kaki. $eringkali gejala tersebut

17

muncul malam hari ketika sedang tidur dan membaik setelah posisi diubah. Hika iskemi berat, nyeri dapat menetap !alaupun sedang istirahat. Kira)kira 2+* kasus iskemia akut disebabkan oleh emboli. $umber emboli biasanya dapat diketahui. &aradoksikal emboli merupakan salah satu penyebab yang tidak dapat terlihat dengan cara angiogra,i disebabkan karena lesi ulserati, yang kecil atau karena de,ek septum atrial. &enyebab terbanyak kedua penyakit arteri iskemi akut adalah thrombus 1.ntono, 20124. 2. &emeriksaan -isik &emeriksaan ,isik diarahkan untuk mendapatkan deskripsi karakter ulkus, menentukan ada tidaknya in,eksi, menentukan hal yang melatarbelakangi terjadinya ulkus 1neuropati, obstruksi vaskuler peri,er, trauma atau de,ormitas4, klasi,ikasi ulkus dan melakukan pemeriksaan neuromuskular untuk menentukan ada atau tidaknya de,ormitas 12ijonarko, 20124 &emeriksaan ,isik yang terpenting pada penyakit arteri peri,er adalah pe) nurunan atau hilangnya perabaan nadi pada distal obstruksi, terdengar bruit pada daerah arteri yang menyempit, dan atro,i otot. &ada keadaan yang lebih berat dapat terjadi kerontokan bulu kaki, kuku menebal, kulit menjadi licin dan mengkilap, suhu kulit menurun, pucat atau sianosis merupakan penemuan ,isik yang tersering serta dapat terjadi gangren dan ulkus. Hika tungkai diangkat atau elevasi dan dilipat, pada daerah betis dan telapak kaki, akan menjadi pucat. 'erbagai ,aktor berpengaruh pada terjadinya penyulit. $ecara garis besar ,aktor yang berpengaruh terhadap tingkat kejadian penyulit #M dapat dibagi menjadi0 a. -aktor genetik. b. -aktor vascular. c. -aktor metabolik I ,aktor glukosa darah dan metabolit lain yang abnormal 1.ntono, 20124. ". &emeriksaan penunjang

11

%lkus diabetik adalah salah satu komplikasi dari diabetes melitus sehingga pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk diabetes melitus juga dilakukan lain 0 a $ocal !ound assessment ) ) ) ) ) ) ) pada pemeriksaan ulkus diabetik. 7amun ada beberapa pemeriksaan penunjang lainnya untuk menentukan cara pengobatan, antara

History $ocal skin assessment

&revious ulcer1s4, amputations Dedema 2arna $uhu Kalus >ascular 6ek untuk kelainan di arteri peri,er e<amination $imtomp mungkin tidak ditemukan tapi mungin akan terlihat 0 akral dingin, memucat, rambut tidak tumbuh, terlihat kering. Kulit atropik ) &alpasi dan cek bagian dorsalis pedis, tibialis posterior,poplitea, dan re,lek ,emur ) Mengukur ankle brachial pressure inde< 1.'&I4 7europathy 8,11 ) $ensory I loss o, protective sensation ) .utonom I kurangnya keringat menyebabkan kulit banyak yang terak sehingga memudahkan masuknya bakteri ) Muscular I kehilangan re,lek atau ,ungsi otot pada umumnya %eformity and ) 6harcot ,oot 'oot!ear ) ;ammer toes, cla! toes, bunions ) 6heck the de,ormity and address inappropriately,itted shoes (abel ) $ocal !ound assesment (*iatain,20)2) b +lcer assessment ,europathic pain $ocal pain Si-e .ound bed 'urning, stinging, shooting and stabbing 1non)stimulus dependent4 #eep in,ection or 6harcot joint @ength, !idth, depth and location, pre,erably !ith clinical photograph &enampakan 0

17

/nfection signs

0#udate .ound edge

) 'lack 1necrosis4 ) 8ello!, red, pink ) %ndermined Ddour 'e a!are that some signs 1,ever, pain, increased !hite blood countE :$54 may be absent. :valuate the ulcer ,or signs o, in,ection, in,lammation and oedema. -or more in,ormation, please see page 20 6opious, moderate, mild, none 6allus and scale, maceration, erythema, oedema (abel 2 +lcer assesement (*iatain,20)2)

c .agner classification Menurut klasi,ikasi !agner, penilaian ulkus dibedakan menurut beberapa tingkatan, dari tingkat 1 sampai tingkat +, yaitu sebagai berikut 1'iatain,20124 0 14 1rade 0 0 tidak ada lesi terbuka, dan mungkin ditemukan adanya

de,ormitas ataupun selulitis. 24 1rade ) 0 ulkus hanya pada bagian super,isial dan masih terlihat

seperti luka kecil. "4 1rade 2 0 ditemukan penjalaran ulcer menuju ligament, tendon,

namun tidak ditemukan osteomyelitis dan abses. 4 1rade 2 sendi. +4 1rade 3 tumit. 34 1rade 4 0 puncak dari ulkus pada kaki, dimana ditemukan 0 ditemukan gangren lokal pada ujung kaki atau pada 0 terdapat ulkus dalam, abses, osteomyelitis, dan in,eksi

gangren pada seluruh permukaan kaki 1'iatain,20124.

2)

!. Penatalaksanaan Ulkus %aki Dia"etik &enatalaksanaan ulkus kaki diabetes harus dilakukan secara komprehensi, dengan melihat derajat keparahan ulkus, vaskularisasi, dan adanya in,eksi. @angkah penatalaksanaan bera!al dari mengatasi penyakit komorbid atau penyakit penyerta, menghilangkan atau mengurangi tekanan beban 1 offloading ), menjaga luka agar selalu lembab 1 moist 4, penanganan in,eksi, debridemen, revaskularisasi dan tindakan bedah 1 2ijinarko, 2003 4. 7amun, pada dasarnya ada " hal yang mendasar yaitu offloading, penanganan in,eksi, debridement 1;ariani, 20104 1. Mengatasi penyakit komorbid &enyakit diabetes merupakan penyakit yang melibatkan sistem multi organ sehingga akan mempengaruhi penyembuhan luka. $eperti hipertensi, hiperglikemia, hiperkolesterolemia, gangguan kardiovaskular 1stroke, penyakit jantung koroner4, gangguan ,ungsi ginjal, dan sebagainya harus dikendalikan 1 2ijinarko, 2003 4. 2. 5ffloading &ada saat seseorang berjalan, beban terbesar ada pada kaki. .pabila pasien penderita diabetes yang mengalami neuropati berjalan terlalu lama, terlalu cepat sehingga area telapak kaki tidak mampu menahan tekanan beban yang ada ataupun karena iritasi kronis sepatu yang digunakan, maka kaki akan mudah mengalami luka atau luka menjadi sulit sembuh 12ijinarko, 20034. Metode offloading yang sering dianjurkan adalah dengan mengurangi kecepatan saat berjalan kaki, menggunakan kursi roda, alas kaki yang sesuai, istirahat (bed rest), removable cast !alker, total contact cast, !alker, dan sepatu boot ambulatory #ari metode yang dianjurkan, bed rest merupakan cara yang paling ideal untuk mengurangi tekanan namun sulit untuk dilakukan, sedangkan metode yang paling e,ekti, merupakan metode (otal contact cast 1 /66 4 karena /66 terbuat dari gips yang dibentuk khusus untuk penyebaran beban pasien keluar dari ulkus dengan dirancang mengikuti

21

bentuk kaki dan tungkai. /elapak kaki bagian tengah diganjal dengan karet sehingga memberikan permukaan rata dengan telapak kaki sisi depan dan belakang 1tumit4. 'erdasarkan penelitian .mstrong, /66 dapat mengurangi tekanan pada luka secara signi,ikan dan memberikan kesembuhan antara ("*)100*. Meskipun terbukti memberikan kesembuhan tinggi namun /66 tidak lepas dari kerugiannya yaitu /66 membutuhkan ketrampilan dan !aktu, dapat terjadi iritasi dari gips sehingga dapat menimbulkan luka baru dan kesulitan untuk menilai luka setiap harinya. Karena beberapa kerugian tersebut, /66 diganti dengan pengunaan cam !alker, removable cast !alker yang memungkinkan untuk inspeksi luka setiap hari, penggantian balutan, dan deteksi in,eksi dini 1 ;ariani, 2010 4. ". 6oist Merupakan metode untuk menjaga agar luka dalam keadaan lembab sehingga luka akan cepat sembuh ketika eksudat dapat dikontrol. .pabila kelembaban luka terjaga, maka luka tidak lengket, terhindar dari in,eksi dan permeabel terhadap gas 1 ;ariani, 2010 4. 6ara yang dianjurkan adalah tindakan dressing yang merupakan salah satu komponen penting dalam mempercepat penyembuhan lesi. &rinsip dressing adalah bagaimana menciptakan suasana dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisir trauma dan risiko operasi. $ebelum memilih metode dressing, ada beberapa ,aktor yang harus dipertimbangkan yaitu tipe ulkus, ada atau tidaknya eksudat, ada tidaknya in,eksi, kondisi kulit sekitar dan biaya. 'eberapa jenis dressing yang sering dipakai yaitu hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam, kompres anti mikroba,dan sebagainya 1;ariani, 20104. .da beberapa pedoman dalam memilih dressing yang tepat dalam menjaga keseimbangan kelembaban luka, antara lain 1 2ijinarko, 2003 4 0 a. Kompres harus mampu memberikan lingkungan lembab pada luka. b. Menggunakan penilaian klinis dalam memilih kompres untuk luka luka tertentu yang akan diobati.

22

c. Kompres yang digunakan mampu untuk menjaga tepi luka tetap kering namun tetap mempertahankan luka bersi,at lembab. d. Kompres yang dipilih dapat mengendalikan eksudat dan tidak menyebabkan maserasi pada luka. e. Kompres yang dipilih bersi,at mudah digunakan dan yang tidak sering diganti. ,. #alam menggunakan dressing, kompres dapat menjangkau rongga luka sehingga dapat meminimalisir invasi bakteri. g. $emua kompres yang digunakan harus dipantau secara tepat. 6ara lain yang digunakan adalah dengan balutan. Keuntungan dengan cara ini yaitu mencegah dehidrasi jaringan dan kematian sel, akselerasi angiogenesis, dan memungkinkan interaksi antara ,aktor pertumbuhan dengan sel target. 'eberapa jenis balutan telah banyak digunakan pada pera!atan luka serta didesain untuk mencegah in,eksi pada ulkus 1antibiotika4, membantu debridement 1enGim4, dan mempercepat penyembuhan luka. 'alutan basah)kering dengan normal salin menjadi standar baku pera!atan luka. $elain itu dapat digunakan 7latelet %erived 1ro!th 'actor 1&#=-4, yang akan meningkatkan penyembuhan luka. &#=menunjukkan dapat menstimulasi kemotaksis dan mitogenesis neutro,il, ,ibroblast dan monosit pada proses penyembuhan luka. &enggunaan pengganti kulitEdermis dapat bertindak sebagai balutan biologis yang memungkinkan penyaluran ,aktor pertumbuhan dan komponen matrik esktraseluler. 8ecombinant Human 7latelet %erived 1ro!th 'actors atau rh&#=-)'' 1 beclpermin 4 adalah satu)satunya ,aktor pertumbuhan yang disetujui oleh %$ -ood and #rug .dministration 1-#.4. $iving skin e9uivalen 1@$:4 merupakan pengganti kulit biologis yang disetujui -#. untuk penggunaan pada ulkus diabetes 1 ;ariani, 2010 4. . &enanganan in,eksi

23

Karena angka kejadian in,eksi yang tinggi pada ulkus diabetes, maka diperlukan pendekatan sistemik untuk penilaian yang lengkap. #iagnosis in,eksi terutama berdasarkan keadaan klinis seperti eritema, edema, nyeri, lunak, hangat dan keluarnya nanah dari luka. &enentuan derajat in,eksi menjadi sangat penting. Menurut (he /nfectious %iseases Society of "merica membagi in,eksi menjadi " kategori, yaitu0 a. In,eksi ringan 0 apabila didapatkan eritema J 2 cm b. In,eksi sedang0 apabila didapatkan eritema C 2 cm c. In,eksi berat 0 apabila didapatkan gejala in,eksi sistemik. %lkus diabetes yang terin,eksi dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu0 a. ,on:limb threatening 0 selulitis J 2cm dan tidak meluas sampai tulang atau sendi. b. $imb threatening 0 selulitis C 2cm dan telah meacapai tulang atau sendi, serta adanya in,eksi sistemik. /erapi antibiotik harus didasarkan pada hasil kultur bakteri dan kemampuan toksistas antibiotika tersebut. &ada in,eksi yang tidak membahayakan 1non:limb threatening4 biasanya disebabkan oleh staphylokokus dan streptokokus. In,eksi ringan dan sedang dapat dira!at di poliklinik dengan pemberian antibiotika oral, misalnya cephale<in, amo<ilin)clavulanic, mo<i,lo<in atau clindamycin. $edangkan pada in,eksi berat biasanya karena in,eksi polimikroba, seperti staphylokokus, streptokokus, enterobacteriaceae, pseudomonas, enterokokus dan bakteri anaerob misalnya bacteriodes, peptokokus, peptostreptokokus. &ada in,eksi berat harus dira!at dirumah sakit, dengan pemberian antibiotika yang bersi,at broadspectrum yang mencakup gram posisti, dan gram negati,, serta aerobik dan anaerobik. &ilihan antibiotika intravena untuk in,eksi berat meliputi imipenem)cilastatin, ')lactam ')lactamase ampisilin)sulbactam

24

dan piperacilintaGobactam4 dan cephalosporin spektrum luas 1 Kahuripan et all, 200B 4. &ada in,eksi berat yang bersi,at limb threatening infection dapat diberikan beberapa alternati, antibiotika seperti0 ampicillinEsulbactam, ticarcillinEclavulanate, piperacillin atau taGobactam, ce,ota<ime atau ce,taGidimeKclindamycin, ,luoroLuinoloneKclindamycin. $ementara pada in,eksi berat yang bersi,at life threatening infection dapat diberikan beberapa alternati, antibiotika piperacillin seperti atau berikut0 ampicillin atau sulbactamKaGtreonam, taGobactamKvancomycin,

vancomycinKmetronbidaGoleKce,taGidime, imipenem atau cilastatin atau ,luoroLuinoloneKvancomycinKmetronidaGole. &ada in,eksi berat pemberian antibitoika diberikan selama 2 minggu atau lebih 1 Kahuripan et all, 200B 4. 'ila ulkus disertai osteomielitis, penyembuhannya menjadi lebih lama dan sering kambuh. Maka pengobatan osteomielitis di samping pemberian antibiotika juga harus dilakukan reseksi bedah. .ntibiotika diberikan secara empiris, melalui parenteral selama 3 minggu dan kemudain dievaluasi kembali melalui ,oto radiologi. .pabila jaringan nekrotik tulang telah direseksi sampai bersih pemberian antibiotika dapat dipersingkat, biasanya memerlukan !aktu 2 minggu 1 ;ariani, 2010 4. +. #ebridemen /indakan debridemen merupakan salah satu terapi penting pada kasus ulkus diabetes. #ebridemen dide,inisikan sebagai upaya membersihkan benda asing dan jaringan nekrotik pada luka. @uka tidak akan sembuh apabila masih didapatkan jaringan nekrotik, debris, calus, ,istulaErongga yang memungkinkan kuman berkembang. $etelah dilakukan debridemen luka harus diirigasi dengan larutan garam ,isiologis atau pembersih lain dan dilakukan dressing 1kompres4 1 2ijinarko, 2003 4. .da beberapa pilihan dalam tindakan debridemen, yaitu debridemen mekanik, enGimatik, autolitik, biologik, debridement bedah. #ebridemen mekanik dilakukan menggunakan irigasi luka cairan ,isiolo,is, ultrasonic

25

laser, dan sebagainya, dalam rangka untuk membersihkan jaringan nekrotik 1 2ijinarko, 2003 4. #ebridemen secara enGimatik dilakukan dengan pemberian enGim eksogen secara topikal pada permukaan lesi. :nGim tersebut akan menghancurkan residu)residu protein. 6ontohnya, kolagenasi akan melisikan kolagen dan elastin. 'eberapa jenis debridement yang sering dipakai adalah papin, #7.se dan ,ibrinolisin, papainuria, streptokinase, streptodornase dan tripsin 1 ;ariani, 2010 4. #ebridemen autolitik terjadi secara alami apabila seseorang terkena luka. &roses ini melibatkan makro,ag dan enGim proteolitik endogen yang secara alami akan melisiskan jaringan nekrotik. $ecara sintetis preparat hidrogel dan hydrocolloid dapat menciptakan kondisi lingkungan yang optimal bagi ,agosit tubuh dan bertindak sebagai agent yang melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses granulasi 1 2ijinarko, 2003 4. 'elatung ($ucilla serricata) yang disterilkan sering digunakan untuk debridemen biologi. 'elatung menghasilkan enGim yang dapat menghancurkan jaringan nekrotik 1 ;ariani, 2010 4. #ebridemen bedah merupakan jenis debridemen yang paling cepat dan e,isien khususnya pada luka yang banyak terdapat jaringan nekrosis atau terin,eksi. &ada kasus dimana in,eksi telah merusak ,ungsi kaki atau membahayakan ji!a pasien, amputasi diperlukan untuk memungkinkan kontrol in,eksi dan penutupan luka selanjutnya 1;ariani, 20104. /ujuan debridemen bedah adalah untuk 12ijinarko, 20034 0 a. Mengevakuasi bakteri kontaminasi b. Mengangkat penyembuhan c. Menghilangkan jaringan kalus d. Mengurangi risiko in,eksi lokal 3. (. 5evaskularisasi /indakan bedah jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat

26

/idakan bedah yang dilakukan meliputi 1 ;ariani, 2010 4 0 a. #ebridemen #ebridemen dilakukan untuk membuang jaringan mati dan terin,eksi dari ulkus, callus hipertropik. &ada debridement juga ditentukan kedalaman dan adanya tulang atau sendi yang terin,eksi. b. &embedahan revisional &embedahan revisional dilakukan pada tulang untuk memindahkan titik beban. /indakan tersebut meliputi reseksi metatarsal atau ostektomi c. &embedahan vaskuler Indikasi pembedahan vaskuler apabila ditemukan adanya gejala dari kelainan pembuluh darah, yaitu nyeri hebat, luka yang tidak sembuh, adanya gangren. d e "utologous skin graft Merupakan ukuran standar penutupan luka partial thickness. Skin allograft Memungkinkan penutupan luka yang luas dan dalam dimana dasar luka tidak mencukupi untuk dilakukannya autologus skin graft ,. Haringan pengganti kulit a4 #ermagra,t b4 .pligra,t g. &enutupan dengan ,lap H. Prognosis &ada penderita diabetes, 1 diantara 20 penderita akan menderita ulkus pada kaki dan 1 diantara 100 penderita akan membutuhkan amputasi setiap tahun. Dleh karena itu,diabetes merupakan ,aktor penyebab utama amputasi non trauma ekstremitas ba!ah di .merika $erikat. .mputasi kontralateral akan dilakukan pada +0 * penderita ini selamarentang + tahun ke depan 1$tillman, 20084. 7europati peri,er yang terjadi pada 30* penderita diabetes merupakan resiko terbesar terjadinya ulkus pada kaki, diikuti dengan penyakit mikrovaskuler

27

dan regulasi glukosa darah yang buruk. &ada penderita diabetes dengan neuropati, meskipun hasil penyembuhan ulkus tersebut baik, angka kekambuhannya 33* dan angka amputasi meningkat menjadi 12* 1$tillman, 20084. #i 5$%&7 dr.6ipto Mangunkusumo, masalah ulkus diabetik masih merupakan masalah besar. $ebagian besar pera!atan penyandang #M selalu menyangkut kaki diabetes. .ngka kematian dan angka amputasi masih tinggi, masing)masing sebesar 13* dan 2+* 1daata 5$%&76M tahun 200"4. 7asib penyandang #M pasca amputasipun masih sangat buruk. $ebanyak 1 ,"* akan meninggal dalam setahun pasca amputasi, dan sebanyak "(* akan meninggal tiga tahun pasca amputasi 12aspadji, 200B4.

21

BAB III %ESI&PULAN

%lkus diabetikus merupakan salah satu komplikasi dari diabetes melitus berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang disebabkan adanya makroangiopati sehingga terjadi insus,isiensi vaskuler dan neuropati. %lkus diabetika mudah berkembang menjadi in,eksi karena masuknya kuman atau bakteri yang didukung oleh kadar gula darah sangat tinggi, sehingga menjadi tempat yang strategis untuk pertumbuhan kuman. &revalensi ulkus diabetes di Indonesia sebesar 1+*, angka kematian dan angka amputasi masih tinggi, masing)masing sebesar "2,+* dan 2",+*. &revalensi di negara lain juga masih tinggi. %lkus diabetik disebabkan oleh neuropati, penyakit arterial, tekanan, dan de,ormitas kaki dan merupakan salah satu komplikasi dari penyakit diabetes mellitus. &enyakit ulkus diabetik pada a!alnya disebabkan karena peningkatan ,ibrinogen, terjadinya makroangiopati dan mikroangiopati pada pasien diabetes mellitus yang pada akhirnya berakibat pada gangguan per,usi jaringan di bagian distal, nekrosis jaringan dan neuropati. &enegakan diagnosis pada pasien ulkus diabetik merupakan langkah komprehensi, yang terdiri dari anamnesis, pemeriksaan ,isik, serta beberapa pemeriksaan penunjang yang membantu penegakan diagnosis. $elain itu, langkah yang komprehensi, diperlukan untuk penatalaksaan penyakit ulkus diabetik, meliputi mengatasi penyakit komorbid atau penyakit penyerta, menghilangkan atau mengurangi tekanan beban 1 offloading ), menjaga luka agar selalu lembab 1 moist 4, penanganan in,eksi, debridemen, revaskularisasi dan tindakan bedah.

27

DA$TA' PUSTA%A

.mstrong #=, @avery @.. 2008. %iabetic 'oot +lcer; 7revention, %iagnosis and Classification. %$. 0 .m-am &hysician .ntono. 2012. 7eran intervensi perifer pada kasus kaki diabetik .vailable at0 http0EE!!!.medistra.comEinde<.phpM option9comNcontentOvie!9articleOid91(+ 1diakses pada 10 Dktober 201"4 'eckman,H.., dan 6reager,M.. 2002. $ibby 7 %iabetes and and

"therosclerosis;0pidemiology, <"6"=2002>28?>)@;24?0:248)

7athophysiology,

6anagement.

'iatain. 2012. %iabetic 'oot +lcers A 7revention and (reatment #enmark 0 6oloplast .jokomoeljanto*1777* dan Tinjauan Umum tentang Kaki Diabetes* Penerbit

.alam9 .jokomoeljanto dkk, editor, 5aki .iabetik Patogenesis Penatalaksanaannya*$emarang9 :adan ;ni&ersitas .iponegoro* ;ariani, @ynda, dan &erdanakusuma,#. 2012. 7era!atan +lkus %iabetes #apat diakses di Jhttp0EEjournal.unair.ac.idE,iler&#-E02.*20&era!atan*20%lkus *20#iabetes.pd,C 1#iakses 2 Dktober 201"4. ;astuti, dan 5ini, /. 2008. 'aktor:'aktor 8isiko +lkus %iabetika pada 7enderita %iabetes 201"4. 6ellitus #apat diakses di Jhttp0EEeprints.undip.ac.idE18833E1E5iniN/riN;astuti.pd,C 1#iakses 2 Dktober

3)

;./horne, 6harles. 2003. 1rab=s and Smith 7lastic Surgery Bth 0dition. &hilladelpia 0 @ippincolt 2illiams and 2ilkins Mathes $H. 200+. 7lastic $aunders "isnadiarly* 2))6* Diabetes Mellitus : Ulcer, Infeksi, Ganggren * Surgery (runk and $o!er 0#tremity &ol B. %$. 0

6akarta9 Populer <bor* Pri!e, $#*, dan %orraine "=* 2))5* Patofisiologi 5onsep 5linis Proses>proses Penyakit* 6akarta 9 ?3@ iyanto :* 2))7* Infeksi pada Kaki Diabetik* .alam 9 .armono, dkk, editor* .r*dr* 6 Naskah %engkap .iabetes "ellitus .itinjau dari :erbagai #spek Penyakit dalam .jokomoeljanto* ;ni&ersitas .iponegoro $emarang* 5o!e, >incent @. 2012. %iabetic +lcers #apat diakses 1#iakses di 1 rangka Purna -ugas Prof :adan Penerbit

$emarang9

Jhttp0EEemedicine.medscape.comEarticleE 30282)overvie!C Dktober 201"4.

5o!e >@, Kau,man H@, /alavera -. 2012. P#iabetic %lcersQ. 6edscape "rticle 3B0282: $tillman, 5M. 2008. overvie! a0)03 %iabetic +lcers. #apat diakses di0 %5@ http

0EE!!!.emedicine.com 1diakses pada 11 Dktober 201"4 $tillman, 5M. 2008. #iabetic %lcers. #apat diakses di http0EE!!!.emedicine.com 1diakses pada 10 oktober 201"4

31

-jokropra'iro #*

1777* Angiopati Diabetik : Makroangiopati-

Mikroangipati* .alam 9 Noer, dkk, editor* 8lmu Penyakit .alam, 6ilid 8, ?disi 5etiga* 6akarta9 A5;8 =aspadji $* 2))6* Komplikasi kronik Diabetes: Mekanisme

Terjadin a, Diagnosis dan !trategi pengelolaan * .alam 9 #ru =, dkk, editor* 8lmu Penyakit .alam, 6ilid 5etiga, ?disi keempat, 6akarta9 A5;8 2aspadji, $. 200B. *uku "Car /lmu 7enyakit %alam 0disi & <ilid /// Hakarta0 Interna&ublishing =illiam @* 2))3* T"e Diabetic #oot* .alam9 ?llenberg, .iabetes "ellitus $iBth ?dition* ;$# 2ijonarko. 2012. (ehnik %ressing 7pda +lkus Daki %iabetikum. #apat diakses di http0EE!!!.scribd.comEdocE++ 3 08+EManajemen)%lkus)Kaki)#iabetik 1diakses pada 1+ Dktober 201"4 Cudha, $-* 2))5* Kejadian Ulkus Diabetes pada penderita DM tipe $ dengan dan tanpa dislipidemia di %!U& Dr' Kariadi !emarang* $emarang 9 Aakultas 5edokteran ;ndip ifkin, editor*

32