Anda di halaman 1dari 10

RSUD SYAMSUDIN, SH SUKABUMI DEPARTEMEN THT-KL PEBIMBING : Dr. H. OSCAR DJAUHARI, Sp.

THT-KL OLEH : RASMITHASARI, YOSI, MIRAD

IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat No R : : 0!!"#! : Tn. D : 60 tahun : Laki - laki : Buruh

ANAMNESIS (auto and alloanamnesis) Keluhan Utama : susah makan sejak $ # hari Keluhan Tambahan :tan%an &an kaki kiri terasa 'aal

Riwayat Penyakit seka an! Pasien men%eluh sejak # hari ( R( susah menelan) &irasakan n*eri +a&a ten%%orokan) &i ten%%orokan &irasakan se+erti a&a *an% men%%anjal. ,al ini +ernah mem'uat +asien ti&ak 'isa 'er'i-ara &an makan minum. Pasien ju%a men%eluh suaran*a semakin serak $ " hari terakhir. Pasien men*an%kal a&an*a 'atuk +ilek &an &emam) namun +asien . 'ulan *an% lalu +ernah men&erita 'atuk 'er&ahak /arna +utih. Ti&ak a&a keluhan +a&a ke&ua telin%a. . 'ulan *an% lalu +asien serin% sekali 'ersen&a/a &iserta rasa +erih +a&a lam'un%) +asien ju%a men%eluh suaran*a menja&i serak) rasa +erih +a&a lam'un% ini &irasakan menjalar ke'a%ian leher kiri *an% akhirn*a mem'uat rasa 'aal +a&a tan%an &an kaki kanan +asien . +asien merasakan keluhan ini semakin 'erat # hari terakhir &isertai susah menelan &an suaran*a semakin serak.

Riwayat Penyakit Dahulu Ri/a*at ,i+ertensi &isan%kal) Batuk Lama 0TB12 &isan%kal

RSUD SYAMSUDIN, SH SUKABUMI DEPARTEMEN THT-KL PEBIMBING : Dr. H. OSCAR DJAUHARI, Sp. THT-KL OLEH : RASMITHASARI, YOSI, MIRAD Ri/a*at sakit maa% &isan%kal Dia'etes ellitus Di (an%kal.

Riwayat Penyakit Kelua !a Ti&ak a&a an%%ota keluar%a lainn*a *an% sakit se+erti ini. Riwayat Psikosial Pasien merokok $ . 'un%kus3 hari Ri/a*at minum-minuman keras se/aktu mu&a

Status "ene alis Keadaan Umum Kesada an Tanda #ital o Tekana Darah : .#0340 mmh% : Tam+ak (akit : 1om+os entis

o Na&i o (uhu

: 44 53menit

o Perna+asan : !0 53menit : #6)# o1

Peme iksaan $isik T%T Auris De5tra (inistra 1analis A-usti-us 6ksterna o Kulit o (ekret o (erumen o Laserasi o U&ema em'ran t*m+ani o 7ntake 3 7ntake o Re8leks 1aha*a Nasi o 7ns+eksi : Normal : 939 : Ti&ak ,i+eremis 3 Ti&ak ,i+eremis : Ti&ak A&a 3 Ti&ak A&a : Ti&ak A&a 3 Ti&ak A&a : Ti&ak A&a 3 Ti&ak A&a : Ti&ak A&a 3 Ti&ak A&a : Normal 3 Normal

RSUD SYAMSUDIN, SH SUKABUMI DEPARTEMEN THT-KL PEBIMBING : Dr. H. OSCAR DJAUHARI, Sp. THT-KL OLEH : RASMITHASARI, YOSI, MIRAD o Pal+asi : N*eri Tekan Ti&ak A&a

1a:um Nasi o ukosa : Ti&ak ,i+eremis 3 Ti&ak ,i+eremis : Ti&ak A&a 3 Ti&ak A&a : -3: sulit &inilai 3 sulit &inilai : &i:iasi -

o (ekret o assa o Konka 7n8erior o (e+tum

Naso8arin% - ;ro8arin% o <arin% o Tonsil o U:ula : se&ikit ,i+eremis : T.-T. Ti&ak ,i+eremis : &e:iasi ke kiri

a5illo8a-ilis o 7ns+eksi Leher Status Neu olo!i : Asimetris & K=B em'esar &i su'man&i'ula &e5tra

Koo+erati8

: Koo+erati8

Pemeriksaan ner:us -ranial o Ner:us 7 o Ner:us 77 o Ner:us 777-7>->7 Di+lo+ia Pu+il : -3: 'ulat) #mm3#mm) isokor : 939 : Normosmia3 Normosmia : Ti&ak Dilakukan

Re8leks -aha*a

o Ner:us >

: ti&ak &ilakukan

RSUD SYAMSUDIN, SH SUKABUMI DEPARTEMEN THT-KL PEBIMBING : Dr. H. OSCAR DJAUHARI, Sp. THT-KL OLEH : RASMITHASARI, YOSI, MIRAD o Ner:us >77 <a-e : Asimetris) (u&ut Bi'ir Ter&oron% Ke Kiri

en%an%kat Alis: 939 enutu+ ata: 939

o Ner:us >777 >erti%o : - 3 Nista%mus : - 3 Tinitus Rinne ?e'er :-3:939 : Lateralisasi Ke Kiri emen&ek

(-h/a'a-h:

o Ner:us 7@-@ >oi-e : Normal

(/allo/ : Bisa

o Ner:us @7 An%kat Bahu : Bisa

o Ner:us @77 Posisi Li&ah: Normal

RSUD SYAMSUDIN, SH SUKABUMI DEPARTEMEN THT-KL PEBIMBING : Dr. H. OSCAR DJAUHARI, Sp. THT-KL OLEH : RASMITHASARI, YOSI, MIRAD Moto i' 6ktremitas Atas 6ktremitas Ba/ah Re8leks 8isiolo%i : o Bise+s o Trise+s o Patella o Ten&on a-hilles Patholo%i- re8le5s : o ,o88man C Tromner o Ba'inski o 1ha&&o-k o ;++enheim o =or&on o (-hae88er o PEMERIKSAN PENUN(AN" )*RKIN" DIA"N*SIS Dis8a%ia ,i+ertensi sta%e . : -3: -3: -3: -3: -3: -3: normal 3 normal : normal 3 normal : normal 3 normal : normal 3 normal : A3B : A3B

TERAPI

Pasan% in8us RL 9 meto-o'alamin !0 tts3menit Raniti&in !5. 1e8ota5im !5. Pasan% N=T &iet TKTP

Plannin% :
Konsul Ke Ba%ian Neurolo%*

RSUD SYAMSUDIN, SH SUKABUMI DEPARTEMEN THT-KL PEBIMBING : Dr. H. OSCAR DJAUHARI, Sp. THT-KL OLEH : RASMITHASARI, YOSI, MIRAD
eso8a%o%ram

<ollo/ U+ A3B !0.. (: sulit makan &an minum ;: KU D tam+ak sakit rin%an Kesa&aran : kom+osmentis TD .#0340 mm,% N 40 53mnt ( #6)#
0

RR !0 53mnt Pemeriksaan <isik T,T:


NP;P : 8arin% hi+eremis) T.3T. ti&ak hi+eremis K=B mem'esar &i su'man&i'ula &e5tra

Pemeriksaan (=;T (=PT =D( Ureum 1reatinin Kolesterol total

,asil B")6 B4)4 .B0) ! m%3&l A6)# m%3&l 0)"! m%3&l !.A)E

AD &is8a%ia ,i+ertensi %ra&e .

RSUD SYAMSUDIN, SH SUKABUMI DEPARTEMEN THT-KL PEBIMBING : Dr. H. OSCAR DJAUHARI, Sp. THT-KL OLEH : RASMITHASARI, YOSI, MIRAD
PD - eso8a%o%ram Pasan% N=T &iit TKTP ;'at: 1e8ota5im !5. Raniti&in !5. 7n8us RL 9 meto-o'alamin !0 tts3mnt

63B !0.. (D +asien men%eluh masih ti&ak 'isa makan) suara serak) kaki tan%an kiri terasa 'aal ;D KU: tam+ak sakit se&an% Kesa&aran : -om+osmentis TD .A03E0 mm,% N 4B53mnt ( #6 RR !0 53mnt Paru auskultasi ronkhi 939 ?heFin% -3Pemeriksaan <isik T,T 1on-a nasal : Kanan : mukosa hi+eremis 6&ema assa -3Kirin : ter+asan% N=T

NP;P : 8arin% hi+eremis -) T.3T. ti&ak hi+eremis 6kstremitas (ensoris otorik

RSUD SYAMSUDIN, SH SUKABUMI DEPARTEMEN THT-KL PEBIMBING : Dr. H. OSCAR DJAUHARI, Sp. THT-KL OLEH : RASMITHASARI, YOSI, MIRAD

AD Dis8a%ia ,i+ertensi %ra&e . P:

"3B !0.. (D +asien men%eluh masih ti&ak 'isa makan ) suaran*a masih serak) +usin% 9) tan%an kiri &an kaki kiri 'aal. ;D KUD tam+ak sakit se&an% Kesa&aran -om+osmentis TD .#0340 mm,% N 40 53mnt ( #6
0

RR !0 53mnt Auskultasi +aru G ronkhi 939 ?hiFin% -3Pemeriksaan <isik T,T 1on-a nasal G Kanan mukosa ti&ak hi+eremis 6&ema C Kiri ter+asan% N=t) a&a -arian 'er/arna hitam 9

NP;P: 8arin% hi+ermis -) T.3T. ti&ak hi+ermis

A: &is8a%ia ,i+ertensi %ra&e . PD

RSUD SYAMSUDIN, SH SUKABUMI DEPARTEMEN THT-KL PEBIMBING : Dr. H. OSCAR DJAUHARI, Sp. THT-KL OLEH : RASMITHASARI, YOSI, MIRAD

43B !0.. (D +asien masih sulit menelan ti&ak n*eri -) ti&ak sesak na8as) rasa 'aal &i kaki &an tan%an kiri 'erkuran% ;D Ku tam+ak sakit se&an% Kesa&aran -om+osmentis TD .#0340 mm,% N "A 53mnt RR .4 53mnt ( #6)4
0

Pemeriksaan <isik T,T 1on-a nasal Kanan mukosa ti&ak hi+eremis 6&ema C Kiri ter+asan% N=t) a&a -arian 'er/arna hitam 9

NP;P: 8arin% hi+ermis -) T.3T. ti&ak hi+ermis ,asil +emeriksaan ra&iolo%i : ThoraksG ti&ak tam+ak KP akti8 6so8a%o%ram 6kstremitas : (ensorik otorik AD &is8a%ia e.- striktur eso8a%us ,i+ertensi %ra&e . PD le+askan kateter N=T &i 'ersihkan) &iet -airan le/at N=T 1e8i5im !5. : sus+ek striktur eso8a%o%ram .3# +roksimal eso8asus

RSUD SYAMSUDIN, SH SUKABUMI DEPARTEMEN THT-KL PEBIMBING : Dr. H. OSCAR DJAUHARI, Sp. THT-KL OLEH : RASMITHASARI, YOSI, MIRAD
De5anta !5. Bu8ek #5.