Anda di halaman 1dari 24

BAB I PENDAHULUAN

Artritis bacterial akut atau septik artritis atau artiritis infektif meruipakan kegawatdaruratan rematologis dimana terjadi pengrusakan sendi secara cepat dan dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Diagnosis yang tepat dapat secara khusus menjadi tantangan pada pasien dngan penyakit inflamasi sendi yang mendasarinya. (1; 2) Replikasi bakteri di dalam sendi dan proses inflamasi yang terus terjadi dapat menyebabkan kerusakan sendi lokal yang cepat, dan dapat disertai dengan infeksi sistemik. Pengenalan yang cepat dari petugas kesehatan akan sendi yang terinfeksi dan penerapan terapi yang tepat merupakan hal yang penting dan kritis untuk mencegah morbiditas dan mortalitas berkaitan dengan infeksi ini. (1) Insidensi yang semakin meningkat dimungkikan akibat prosedur ortopedi yang dilakukan dan seiring bertambahnya usia dimana semakin banyak psenyakit sistemik dan sendi yang mendasarninya. Orang orang yang berisiko terkena septik artritis diantaranya oaring dengan penyakit radang sendi. Penggunaan yang meningkat akan agen agen immunomodulator telah membuat diagnosis dan managemen menjadi semakin sulit. Melalui makalh ini akan dibahas mengenai manajemen arthrtitis infektif pada dewasa. (2)

BAB II FAKTOR FAKTOR RISIKO ARTHRITIS INFEKTIF

Faktor Risiko Morfologi sendi yang tidak normal merupakan faktro risiko paling penting dari artirtis infektif sebagaimana yang ditemukan pada atritis rheumatoid (RA), terinduksi Kristal, dan artropati charcot. Untuk alas an yang tidak begitu jelas, risiko septik artritis meningkat 4 hingga 15 kali lipat pada pasien tanpa terapi. Suatu hipotesis mengenai peningkatan risiko ini menyebutkan bahwa pada psien RA terdapat suatu aktivitas bakteriosida cairan synovial yang berkutang dan berkurangnya aktivitas fagositaosis oleh sel polymorfonuklear. Tambah lagi, morflogi sendi yang tidak normal dapat mendukung mikoroorganisme untuk dapat lolos dari fagositosis. Hubungan antara artirits septik dan gout kurang banyak dilaporkan pada literature kedokteran, mungkin dikaenakan sifat episodic dari serangan gout atau karena diagnosis yang kurang (underdiagnosis) akibat gambaran klinis yang sama antara artitis infektif dan gout. (3; 2) Meskipun penyakit sendi yang mendasari merupakan factor risiko utama dari artritis infektif, obat anti rematik termodifikasi penyakit atau Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARDs) yang dapat menghambat kerusakan sendi akibat penyakit rheumatologis tampaknya secara bersamaan juga meningkatkan risiko infeksi sendi. Suatu penelitian retrospektif pasien dengan RA yang diobati dengan Tumor Necrosis Factor Inhibitor (anti TNF) dan DMARDs non biologis secara berturut turut menunjukkan angka insidensi artritis septik

sebesar 4.2/ 1000 pasien per tahun dan 1.8 / 1000 pasien per tahun. Anti TNF yang digunakan pada RA berkatian dengan risiko ganda artritis septik dibandingkan dengan agen DMRADs non biologis (2) Frekuensi tindakan yang berkatian dengan artritis infektif juga meningkat pada tahun tahun ini sebagai akibat semakin banyaknya prosedur intraartikuler yang dilakukan. Intervensi ortopedis dapat mengantarkan cairan terkontaminasi yang menyebabkan meningkatnya insidensi artritis septik. Peningkatan ini telah ditunjukkan di Eropa, dimana suatu penelitian retrospektif mengenai artritis infeksi menunjukkan bahwa infeksi sendi bacterial 41.8% adalah iatrogenic; insidensi artritis infektif (AI) meningkat dari 4.2 kasus /100000 di tahun 1990 menjadi 11.0 kasus /100000 di tahun 2002. Penelitian sebelumnya telah menyarankan bahwa injeksi steroid intraartikuler dan hyaluronat meningkatkan risiko infeksi sendi seperti yang ditemukan pada kasus kasus AI setelah dilakukan injeksi pada lutut dengan steroid yang terkontaminasi. (4)

BAB III

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Etiologi Menentukkan organisme penyebab merupakan hal yang penting dalam pengobatan artritis Infeksi (AI) yang optimal dan tepat. Banyak bakteri dapat menjadi pathogen pada artritis infeksi. S. aureus merupakan organisme yang paling umum ditemui pada AI dan sering berkaitan dengan selulitis, abses, endocarditis, osteomyelitis kronik, dan penyalahgunaan obat. Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) merupakan masalah darurat terutama pada pengguna obat intravena, orang tua, dan infeksi ortopedi. Dulunya MRSA berkaitan dengan pelayanan kesehatan, namun saat ini infeksi MRSA di masyarakat yang tidak berkaitan dengan pelayanan kesehatan kerap terjadi. Infeksi ii sering menunjukkan komplikasi supuratif yang meningkat dan demam serta perawatan rumah sakit yang semakin lama diaandingkan dengan MSSA. Arthritis infeksi Vancomycin intermediate S. aureus (VISA, vancomycin MIC 4 8 g/nl) dan S. aureus reduced Vancomycin susceptibility (SA RVS, vancomycin MIC 2 g/ml) telah dilaporkan pada pasien dengan riwayat paparan tempat tempat pelayanan kesehatan yang sering, riwayat terpapar vancomycin sebelumnya, dan riwayat infeksi MRSA sebelumnya. (3; 4) Organisme gran negatif berhasil dikultur dari kira kira 5 20 % pasien dengan AI dan dari pasien tersebut sebagia besar adalah anak anak, orang tua, orang immunosupresif dan pengguna obat intravena. Prevalensio resistensi terhadap enterobacteriaceae telah meningkat selama decade terakhir dengan

munculnya organisme yang menghasilkan lactamase spectrum luas atau extened spectrum - lactamase (ESBL) dan karbamase. Beberapa enterobacteriaceae penghasil carbapenemase atau carbapenemase producing Enterobacteriaceae (CRE) resisten terhadap semua antibiotic yang ada, meskipun untungnya hanya sedikit laporan mengenai AI yang disebabkan oleh organisme ini di Amerika Serikat. Sementara itu, dulunya, infeksi gonococcus merupakan hal yang biasa sebagai penyebab sindroma dermatitis artritis pada dewsa seksual aktif, namun data terbaru menyarankan bahwa organisme ini sekarang jarang ditemukan sebagai penyebab artritis infeksif di Eropa dan Amarika Utara. (5) Pada pasien denga RA, S. aureusmasih menjadi organisme yang paling sering dilaporkan dan menjadi penyebab dari sekitar 60 75 % kasus infeksi sendi. Tambahan menganai S. aureus, pasien dengan terapi anti TNF juga menderita infeksi akibat organisme intraseluler termasuk Listeria dan Salmonella. Lebih lanjut, spesies gram negative mencakupe 50 % organisme pada pasien DMARDs non biologis dan 10 % spesies pada pasien yang menjalani terapi anti TNF. Mengenai pathogen spesifik lain berkaitan dengan arthritis infeksi dapat dilihat pada tabel 1. (2)

Tabel 1 : scenario klinis pathogen - spesifik artritis septik (2) Riwayat klinis Selulitis, infeksi kulit Keterkatian sendi Monoartikuler, poliartikuler Seksual aktif Pasien tua dengan ISK, pengeluasan kulit Penyalahgunaan obat suntik Berkebun, Luka tusuk tanaman Sternoclaviculer, sacroiliaka, simfisis pubis Monoartikuler : lutut, tangan, pergelangan tangan Arthritis rheumatoid Terapi Anti TNF Produk susu tak tersterilisasi Monoartikuler Monoartikuler Sendi sakroiliaka, monoartritis, oligoartris anggota gerak bawah Gigitan binatang Sendi kecil (jari, jempol) Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus, oral aerobes/anaerobes Pantoea agglomerans, Nocardia asteroides, Sporothrix schenckii S. aureus Salmonella, Listeria Brucellosis Pseudomonas, S. aureus Poliartikkuler Monoartikuler N. gonorrhea Gram-negative rods patogen S. aureus, Streptococcus

Pathogenesis Lesi pada sendi menyebabkan tubuh melakukan usaha perbaikan dengan mengahasilkan berbagai macam protein ekstra seluler; seperti fibronektin, elastin, dan sialoprotein, dalam rangka penyembuhan sendi. Akan tetapi hal ini memiliki sisi negative, dimana protein ekstraseluler tersebut menjadi lingkungan yang baik bagi organisme, sehingga memudahkan mikroorganisme yang virulen menempel pada selaput sendi dan mempermudah terjadinya infeksi sendi. Stafilokokus memproduksi sejenis protein permukaan yang dapat melekat atau bersifat adhesive ke berbagai permukaan sel tubuh. Protein ini disebut microbial surface component recognizing adhesive matrix molecule (MSCRAM). MSCRAM ini akan mempermudah stafilokokus untuk dapat bersembuni di dalam sel (osteoblast, osteosit, atau leukosit) dari antibiotik maupun fagosit sehingga dapat bertahan hidup. Adanya kuman intraseluler ini juga menyebabkan proses apoptosis dan menyebabkan kematian sel sel respon imun, akhirnya menyebabkan arthritis infektif menjadi fulminant atau persisten. DNA kuman stafilokokus jenis unmethylene dan enterotoksin merupakan antigen yang merangsang terjadinya inflamasi serta memacu berbagai sitokin pro inflamasi (IL-1, IL-6 dan TNF ) serta enzim proteolitik yang keselurahnnya akan merusak jaringan sendi. (4; 5)

BAB IV

DIAGNOSIS ARHTRITIS INFEKTIF

Ketika mengevaluasi pasien dengan kecurigaan arthritis infeksi, klinisi juga harus mempertimbangkan berbagai kondisi seperti kelainan rheumatologis primer (seperti vasculitis, atrhtitidis cristalina), arthritits yang dinduksi obat, dan arthrtits reaktif (misalnya sindroma diare postinfeksius, arthritis

postmeningococcal dan postgonococcal, arthritis penyakit perut dalam). (4) Pada awal infeksi gonococcus yang luas, suatu tenosynovitis awal sering didapati tanpa invasi sendi yang nyata seperti yang terjadi pada variasi lanjut infeksi gonococcus luas. Suatu sindroa viral biasnya menimbulkan arthritis poliartikuler. Lesi pustule konsisten dengan kondisi bacteremia stafilokokal (selalu ada pada segala macam lesi kulit). Ketika terdapat vesikel, selalu pikirkan infeksi stafilokokus (2) Tidak seperti osteomyelitis salmonella, frekuensi arthritis akibat salmonella tidak begitu meingkat pada pasien dengan anemia sel sabit. Namun, ketika artritis infeksi terjadi, salmonella menjadi organisme yang lebih sering teridentifiasi, (2) Staphylococcus aureus masih merupakan agen infeksius yang paling sering pada penyalahguna obat intravena. Meskipun begitu, angka infeksi yang lebih tinggi dengan organisme gram negative, khususnya Pseudomonas

aeruginosa dan spesies Serratia, terjadi pada kasus kasus artritis infeksi. Lebih lagi angka infeksi dari jamur dan organisme anaerob juga lebih tinggi pada

pengguna obat ini. Lokasi sendi yang tidak umum juga kerap terjadi misalnya sendi sternoclavicula. (4) Arthrtitis infektif sebaiknya ikut dipikiran apabila menemui pasien dengan arthritis monoartikuler atau oligoartikuler. Definisi kasus yang telah diterima luas menenai artitis infektif bacterial telah diasjukan oleh Newman, dan didalamnya memerlukan satu dari empat point diantaranya : (1) isolasi organisme dari sendi yang terserang; (2) isolasi organisme dari sendi lain yang bengkak berulang, sendi yang hangat, (3) tampilan klinis dan cairan sendi yang keruh dengan riwayat pengobatan antibiotic sebelumnya, dan (4) buti histologis atau radiologis yang sesuai dengan arthrtits infektif. Meskipun demikian, karena kriteria ini tidak spesifik, diagnosis banding dari arthritis monoartikuler akut harus luas khususnya ketika terdapat tanda inflamasi sistemik, riwayat paparan antibiotic, atau agen immunosupresif yang semua itu dapat mengaburkan gambaran diagnosis arthrtits infektif ini. (2) Kebanyakan kasus arthrtitis infektif terjadis menyebar secara hematogen ke membrane synovial satu atau lebih sendi. Sehingga, kultur darah merupakan hal yang penting dalam evaluasi diagnostic awal pada pasien yang diurigai memiliki artritis infektif. Kapanpun bilamana mungkin, kliis harus mendapatkan paling tidak 2 set kultur darah sebelum memberikan terapi antibiotic. (5)

Laboratorium Suatu kajian sistematis menunjukkan bahwa kombinasi hitung sel darah putih cairan synovial dan presentase sel PMN pada cairan tersebut merupakan alat diagnosis paling baik untuk memprediksi arthritis infektif sebelum hasl uji kulur cairan synovial diketahui. Hitung leukosit airan synovial lebih dari 50,000 sel/mm3 sering digunakan sebagai predictor diagositik arthritis infektif. Meskipun begitu hitung sel darah putih yang lebih rendah dapat juga terjadi pada artritis infektif, khususnya mereka yang sudah diobati sebelumnya dengan antibiotic atau memang kondisi pasien tersebut immunosupressi. Pada pasien yang telah memili arthritis inflamasi seperti RA atau gout, terdapat tumpangtindih nilai diagnostic arthritis inlamasi dan infektif. Oleh sebab itu, peningkatan inflamasi yang mendadak pada satu atau dua sendi leih dari proporsi aktivitas penyakit haus menimbulkan kecurigaan akan komplikasi arthritis bacterial. (1) Jumlah leukosit darah perifer akan meninggi pada arthritis infektif anak anak, akan tetapi pada penderita arthritis infektif dewasa jumlah leukosit di darah perifer biasanya normal tidak meninggi. Protein C reaktif akan meninggi disertai kenaikan laju endap darah. Cairan sendi menunjukkan gambaran turbid, viskositas rendah, dengan jumlah leukosit sebesar 50.000/mm3 atau lebih (range 25.000 75.000). pengecatan kuman cairan sendi dengan teknik gram/BTA dapat menentukan penetapan diagnosis arthritis infektif, dan membantu dalam pemilihan jenis antibiotika yang akan diberikan. Apabila hasil kultur cairan sendi steril, akan tetapi kecurigaan terhadap arthritis infektif tinggi,

sebaiknya diambil dampel dari biopsy jaringan sendi kemudian dilakukan kultur ulang atau teknik identifikasi yang lain. (1) Suatu penelitian prospektif mengevaluasi gejala klinis dan marker laboratoris dari kelompok pasien yang terbukti arthritis berdasarkan kultur (n = 47) dan kelompok curiga arthritis (n = 35) dan menemukan tidak ada perbedaan ang bermakna pada riwayat, pemeriksaan klinis, marker laboratoris atau kematian antara dua kelompok, sehingga adalah penting untuk menggarisbawahi terapi arhtitis infektif meskipun kultur egatif. (2; 5) Suatu alat baru dimanfaatkan untk diagnosis atau konfirmasi arthritis infektif yaitu amplifikasi asam nukelat mikroba universal dan polymerase chain reaction (PCR). Alat diagnostik molekuler ini terutama bermanfaat ketika kultur egatif atau terapi antibiotic telah diberikan sebelum arthrocentesis. Meskiun demikian, keutungan ni dibatasi oleh waktu yang lama, kurangnya gold standard, dan tingginya positif palsu atau kontaminasi. (6) Drainase cairan sendi Terdapat berbagai teknik aspirasi cairan sendi pada penderita arthritis infektif yaitu aspirasi jarum, irigasi tidal, tindakan atroskopi dan bedah. Tindakan yang akan dipilih para dokter berdasarkan pertimbangan biaya, factor invasive, efektivitas drainase, dan tersedianya alat dan sumber daya manusia. Studi retrospektif yang telah dilakukan menunjukkan teknik drainase dengan jarum (spuit 20 cc dan jarum no 18) efektif untuk drainase sendi perifer dengan lokasi mudah terjangkau seperti sendi lutut, siku, pergelangan kaki, dan

pergelangan tangan. Untuk sendi yang lokasi sulit sendi aksial, sendi panggul, bahu dan sternoklavikuler, maka tindakan drainase dilakukan dengan artroskopik atau bedah drainase terbuka. Pengulangan drainase cairan sendi dengan jarum dapat dilakukan pad ahari hari minggu pertama ( 2-3 kali setiap hari sampai beberapa hari). Apabila volume cairan sendi, jumlah sel, dan persentasi sel polimortonuklear leukosit menunjukkan angka yang menurun pada setiap aspirasi, maka keadaan menunjukkan keberhasilan terapi penderita arthritis infektif. Apabila cairan sendi tetap persisten pada hari ke-7 makak tindakan aspirasi cairan sendi tidak efektif dan sebaiknya dilakukan tindakan artroskopi atau drainase terbuka oleh ahli bedah. (6; 1) Pemeriksaan Radiologik Pemeriksaan radiologic penderita arthritis infektif bukan suatu

indicator yang abslut untukmenetapkan diagnosis arthritis infektif. Pada beberapa hari pertama gambaran radiologic menunjukkan adanya

pembengkakan sendi atau jaringan sekitar sendi, dengan struktur sendi tidak berubah. Apabila terjadi progresivitas infeksi, maka akan terjadi destruksi rawan sendi atau penyempitan celah sendi. Pemeriksaan ultrasonografi mempunyai keunggulan dalam mendeteksi adanya efusi cairan sendi (ketajaman sampai 1 2 ml). pemeriksaan imaging yang lebih canggih (magneting resonance

imaging/MRI) yang bertujuan untuk membantu penetapan diagnosis arthritis infektif sering tidak diperlukan. (1; 4; 6)

BAB V

TERAPI ARTHRITIS INFEKTIF

Semua kasus arthritis infektif harus diobati dengan terapi anti microbial dengan segera. Pengobatan non farmakologis dapat pula diindikasikan.

Meskipun demikian, bukti yang dapat dijadikan pedoman berkaitan dengan manajemen medis dan bedah masih jarang. Terapi Antibiotik Belum ada uji klinis randomized controlled yang telah mengevaluasi suatu agen antimikroba terhadap antmikrboa yang lain atau mengenau durasi pangobatan antibiotik arthrtitis infektif. Suatu meta analisis yang besar tidak menunjukkan keuntungan pengggunaan satu regimen terapi terhadap regimen lain untuk infeksi sendi, dan sehingga terapi antibiotic inisial dipilih berdasarkan presentasi klinis pasien (Tabel 1) dan hasil pengecatan gram (Tabel 2). (2) Ketika arthritis infekif dicuigai, terapi antimicrobial empiris harus sangat hati hati diberkan hinga data kulutur tersedia, bahkan pada kondisi terdapat hasil pengecatan gram negative. Kemudian, untuk pasien dengan kecurigaan yang tinggi akan arthritis infektif dan kultur negatif yang berespon terhadap terapi empiris, melanjutkan pengobatan hingga tuntas merupakan hal yang bijaksana. (2) Pemberian antibiotika segera diberikan, pemilihan jenis antibiotika berdasarkan tampilan klinis empiris, rwayat penyakit, usia penderita, analisa

cairan sendi, pengecatan gram / kultur, serta saran dari ahli mikrobiologi berkaitan dengan pengetahuan mengenai prevalensi resistensi patogen terhadap obat didaerah tersebut. Antibiotika rata rata diberikan selama 2 minggu. (2) (5)

Tabel 2. Terapi empiris arthrtitis infektif (2) Pengecatan gram Kokkus gram positive Kokkus gram negative Batang gram negative Ceftriaxone 1 g IV q 24 h + azithromycin 1 g PO x 1 (atau doxycycline 100 mg PO BID7 hari) Ceftazidime 2 grams IV q 8 h, cefepime 2 grams IV q 8 12 h, piperacillin/tazobactam 4.5 g IV q 6 h, atau carbapenem (imipenem 500 mg IV q 6 h, meropenem 1 g IV q 8 h, datauipenem 500 mg IV q 8 h) Allergi B-lactam: Aztreonam 2 g IV q 8 h atau fluatauoquinolone (ciprofloxacin 400 mg IV q 12 h atau levofloxacin 750 mg IV q 24 h) Bakteri gram negative Pertimbangangan PMS: ceftriaxone 1 g IV q 24 h + azithromycin 1 g PO1 hari (atau doxycycline 100 mg PO BID 7 hari) No STD risk: Vancomycin 15 20 mg/kg IV q 8 12 h + ceftriaxone 1 g IV q 24 h atau vancomycin 15 20 mg/kg IV q 8 12 h plus cefepime 2 g IV q 8 12 h (untuk orang tua, pasien immunocompromised, petugas kesehatan) Antimikrobial (dosis disesuaikan dengan fungsi ginajl Vancomycin 15 20 mg/kg IV q 8 12 h

Pada pasien arthrtitis infektif tertapi pada pengecatan gram tidak menunjukkanadanya kuman adalah cephalosporing generasi 3 / 4 yaitu injeksi sefotaksim (1 gram / 8 jam) atau seftriakson (1 2 gram / 24 jam). Apabila ditemukan kuman kokus gram positif. Maka antibiotika pilihan adalah derivate penisilin oxacillin / nafcillin (2 gram/ 4 6 jam), apabila Metichilin resistance Staphylococcus aureus / MRSA telah banyak dijumpai pada rumah sakit tersebut, maka injeksi vankomisin (1 gram / 12 jam) dianjurkan diberikan sebagai pengganti oxacillin / nafcillin. Kombinasi aminoglikosida dan sefalosporin generasi ke 3 (injeksi seftazidim 1 gram / 8 jam) dapat diberikan pada arthritis infektif yang diakibatkan kuman Pseudomonas aeruginosa. Sebagai alternative jenis antibiotika yang lain adalah kombinasi injeksi aminoglikosida dengan mezosili (penicillin) injeksi (3 gram / 4 6 jam). Apabila kuman yang dijumpai adalah spesies streptokokus, maka dapat diberikan injeksi penicillin G (dosis 2 juta unit / 4 -6 jam). Untuk arthritis infektif yang diakibatkan kuman Haemophylus influenza dapat diberikan injeksi sefotaksim / seftriakson. Apabila kuman golongan streptokokus tersebut dijumpai sudah resisten terhadap penicillin, maka pilihan antibiotika yang akan diberikanadalah kombinasi preparat injeksi penicillin dengan gentamisin atau kombinasi dengan sefalosporin generasi ke 3. Apabila pengecatan menunjukkan kuman gram negative maka antibiotika spectrum luas seperti sefalosporin (injeksi seftazidim 2 gram IV / 8 jam, atau injeksi seftriakson 1 -2 gram / 24 jam) akan memadai untuk diberikan. Seftriakson juga dianjurkan diberikan pada penderita infektif anak muda engan riwayat seksual yang aktif. Injeksi antibiotika intra artikuler tidak diperlikan karena kadar

antibiotika dalam cairan sendi cukup baik pasca pemberian injeksi maupun oral. Antibiotika intra artikuler serring menyebabkan sinovitis chemical. (1; 2; 4) Pemberian antibiotika pada usia lanjut harus berhati hati dengan memperhitungkan kliren kreatinin ginjal, berat badan ideal dan adanya

polifarmasi yang sudah diberikan. Antibiotika pilihan untuk anak dibawah 5 tahun secara empiris umumnya dipakai sefuroksim, seftriakson, sefotaksim, atau fosfomisin sambil menunggu hasil kultur darah atau sendi. (2) Pada pasien yang memiliki arthritis monoartikuler akut dan dengan

infeksi gram negative yang mimilii risiko tinggi terkena penyakit menular seksual, ceftriaxone ditambah azithromycin atau dozyccline dapat digunakan secara empiris untuk mengobati infeksi akibat Gonococcus dan Chlamidia. Meskipun demikian, pada kondisi gram negative dan risiko STD yang tidak jelas, terapi empiris harus mecakup ceftriaxone ditambah satu agen yang aktif melawan MRSA. (6) Pada orag tua, immunocompromised , dan pasien dengan riwayat paparan paelayanan kesehatan, suatu pilihan rasional yag empiris yang dapat diberikan adalah vancomycin dikombinasikan dengan cephalosporin generasi ke 4 (cefepime) untuk aktivitas gram negatif yang lebih luas. Jika pasien memiliki riwayat ESBL sebelumnya atau dicurigai mengidap organisme ini, pilihan antibiotik harus mencakup carbapenem, suatu quinolone, atau efepime (Tabel 3).
(2)

Tabel 3. Rekomendasi pilihan empiris antibiotik awal pada suspek arthritis infektif (inggris) (2; 1) Kondisi pasien Tidak memiliki faktor risiko untuk organisme khusus Pilihan antibiotik Flukloksasilin 2 gram (4 kali/hari inj IV) plus asam fusidat 500mg (3 x sehari) atau plus gentamisin inj alternatif; klindamisin 450-600 mg 4 kali sehari atau sefalosporin generasi 2 atau 3. Risiko tinggi sepsis gram negatif (orang tua, kondisi lemah, ISK berulang, setelah menjalani operasi perut) Risiko MRSA (MRSA yang telah diketahui, pasien rawat inap, pasien rawat di rumah, ulkus di kaki, pasien dengan kateter. Curiga gonococcus atau meningococcus Pengguna obat intravena Pasein ICU Konsiltasi ahli mikrobiologi Konsultasi ahli mikrobiologi Sefriakson Vankomisin plus generasi 2 atau 3 sefalosporin Inj sefalosporin generasi 2 atau 3 (sefuroksim) 1,5 gram/8 jam plus flukloksasilin (kebijaksanaan local)

Pilihan antibiotik perlu dimodifikasi sedikit berkaitan dengan hasil pengecatan gram dan kultur. Rencana terapi ini juga harus dikonsultasikan kepada departemen mikrobiologi setempat. (Catherine J, Coakley G Current Opinion in Rheumatology, 2008. Balsa A, and Mola EM, Septic Artritis, Rheumatology, 2011).

Pengguna obat injeksi harus diobati secara dini dengan obat seperti vancomyci ditambah lactam antipseudomonal yang aktif melawan MRSA dan basil gra negative. Vancomycin merupakan terapi empiris yang masuk akal untuk pasien dengan faktor risiko MRSA seperti hemodialysis, diabetes, perawatan dirumah sakit, inkarserasi, atau tinggal lama di fasilitas kesehata. Arthritis infeksi berkaitan dengan gigitan manusia, anjinga atau kucing harus mendapatkan suatu kombinasi beta lactam / beta lactamase inhibitor seperti ampicillin silbactam utuk melawan bakteri anaerob dan flora oral. Ketika oganisme penyebab teridentifikasi dan terdapat kecurigaan antimicrobial, terapi antibiotic harus lebih dikhususkan. (6) Pengobatan Non Medikamentosa Pengambilan materi purulen dari sendi yang terkena dipertimbangkan merupakan suatu hal yang penting pada managemen efektif arthritis infektif, meskipun hal ini berdasarkan saran dari para ahli bukan dari hasil uji coba klinis. Hal ini dapat dilakukan baik dengan operatif menggunakan arthroskopi atau arthrotomi terbuka atau melalui aspirasi jarum tertutup. Terdapat kontroversi berkaitan dengan metode mana yang lebih baik, dan suatu kajian literatur sistematis pada tahun 2007 tidak mengungkap adanya penelitian yang dapat menjawab pertanyaan ini. Hal yang hanya diteliti mengenai perbandingan pada orang deasa adalah

drainase dengan aspirasi jarum dan operasi, melalui

analisis retrospektif pada pdnelitian sejak tahun 1975, menyarankan bahwa aspirasi jarum, dapat, pada banyak kasus, lebih bermanfaat daripada bedah,

meskipun hasilnya tidak secara statistik bermakna. Smith dkk mempublikasikan penelitian prospektif mengenai pengobatan sepsis bahu pada anak di Malawi. Enam puluh satu anak diacak untuk mendapatkan terapi aspirasi jarum atau arthrotomy dan washout. Keluaran klonis pada 2 kelompok tersebut secara statistik tidak berbeda pada tingkatan manapun selama follow up 2 tahun. Hal ini menyarankan bahwa tindakan aspirasi jarum tertutup adalah tindakan yang aman dan dapat sebagai alternative arthrotomi. (2; 5; 6) Steroids Kerusakan sendi pada arthritis infektif utamanya digiatkan oleh respon inflamasi terhadap organisme penyerang. Dengan pola piker ini, pemberian kortikosteroid sistemik dapat dipertimbangkan sebagai terapi tambahan. Sakiniene memberikan kortikosteroid intraperitoneal dengan cloxacillin pada tikus, yang mana menghasilkan prevalensi dan keparahan arthrtits yang lebih lender dan begitu juga tingkat mortalitasnya bila dibandingkan dengan kelompok tikus yang biobati menggunakan cloxacillin saja. Pada suatu penelitian terkontrol placebo, double blinded, anak dengan arhtirits infektif yang menerima suntukan intravena obat dexamethasone ditambah antibiotic menunjukan durasi kesakitan dengan kerusakan residual dan disfungsi sendi yang lebih kurang bila dibandingkan dengan kelompok yang mendapatkan terapi antibiotik saja. Suatu penelitian serupa yang lebih kecil, menunjukkan bahwa pemberian antibiotic ditambah kortikosteroid sitemik berkaitan dengan durasi antibiotic intravena dan lama rawat inap yang leih pendek pada anak anak. (5)

Gambar 1. Algoritma Diagnostik Dan Terapeuti (5)

Belum ada data yang diterbitkan berkaitan dengan penggunaan steroid pada pasien dewasa yang menarik kesimpulan serupa. Terdapat suatu penelitian terhadap hewan mengenai penggunaan kortikosteroid intraartikuler pada arthritis infektif, namun penelitian ini tidak secara cukup dapat diterapkan pada manusia untuk aplikasi rutin. Kelinci kelinci percobaan diberikan Staphylococcus epidermidis menerima antibiotic sistemik atau antibiotic sistemik ditambah steroid intraartikuler. Kelompok sterioid kurang memiliki inflamasi synovial bila dibandingkan dengan kelompok yang menerima antibiotic saja. Sebagai informasi tambahan, tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa infeksi atau destruksi sendi semakin parah ketika kortikosteroid intraartikuler diberikan bersama antibiotic. (5) Bisphosphonates Terapi bifosfinat telah diteliti pada hewan sebagai terapi tambahan untuk bone loss pada arthrtitis infektif. Vardrengh menginfeksikan tikus dengan S. aureus dan mengobatinya dengan antibiotic, bifosfinat, atau kombinasi antibiotic, bifosfonat, dan steroid sistemik. Tikus yang diobati dengan kombinasi antibiotic dan bifosfonat memiliki densitas tulang yang lebih tinggi, arthrtitis yang kurang parah dan aktivitas osteoklasitik yang lebih rendah daripada yang diterapi menggunakan antibiotic atau bifosfonat saja. Aktivitas osteoklastik kemudian semakin berkurang dengan ditambahkannya steroid sistemik (2) (6)

Algoritma Diagnostik Dan Terapeutik Salah satu kesulitan dalam diagnosis arthritis infeksi adalah kurangnya pengalaman klinisi dalam management penyakit musculoskeletal. Ditambah lagi pengobatan yang berdasar pada bukti masih sedikit. Pada tahun 2006, organisasi rheumatology inggris atau Britihs Society for Rheumatology (BSR) menerbitkan pegangan erbasis bukti untuk menmberikan endekatan yang terstruktur mengenai penatalaksanaan sendi bengkaka dan arthritis infektif pada khususnya. Algoritma diagnostic dan engobatan ditampilkan pada gambar 1. (5)

BAB VI KESIMPULAN
Arthritis infeksi merupakan kegawatdaruratan medis yang memerlukan diagnosis dan pengobatan yang cepat untuk menghindari morbiditas dan mortalitas. Penyakit radang sendi yang mendasari, penggunaan agen ummunomodulasi, dan prosedur ortipedis merupakan faktor faktor risiko yang menimbulkan arthritis infektif dan mungkin berkontribusi pada naiknya insidensi penyakit ini seperti yang terjadi di Amerika serikat. Staphylococcus aureus merupakan patogen penyebab yang paling umum, dan MRSA merupakan penyebab penintg arthritis infektif akibat perawatan. Meskipun glikopeptida masih menjadi pilihan untuk terapi infeksi MRSA, intoleransi terhadap vancomisin dan meningkatnya resistensi menyebabkan perlunya antibiotic baru untuk mengobati infeksi MRSA. Drainase ciran sendi merupakan hal yang penting dilakukan pada manajemen arthrtisi infektif. Data yang lebih banyak diperulkan sebelum terapi tambahan lain seperti steroid dan bifosfinat disarankan untuk pengobatan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Hadi, Suyanto. Artritis Infektif. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK Undip. [Online] [Cited: September 28, 2013.] http://ipd.fk.undip.ac.id/images/stories/pustaka/suyantohadi.pdf. 2. Septic Arthritis: Current Diagnostic And Therapeutic Algorithm. Coakley, Catherine J. Mathews and Gerald. Curr Opin Rheumatol 20:457462. 3. Fauci. Harrison's Priciples of Internal Medicine, 17 edition. New York : McGraw - Hill, 2008. 4. Brush, John L. Septic Arthritis . Medscape. [Online] September 28, 2012. [Cited: September 30, 2013.] http://emedicine.medscape.com/article/236299overview. 5. Clinical Management of Septic Arthritis. Sharff, Katie A., Richards, Eric P. and Townes, John M. 2013, Curr Rheumatol Rep , pp. DOI 10.1007/s11926013-0332-4. 6. Brush, John L. Septic Arhritis Treatment and Management. Medscape. [Online] September 28, 2012. [Cited: September 30, 2013.] http://emedicine.medscape.com/article/236299-treatment.