BAB I PENDAHULUAN I.

LATAR BELAKANG Intubasi endotrakeal merupakan salah satu keterampilan yang penting untuk dikuasai dalam penanganan pasien yang tidak sadar, pasien yang akan di anastesi atau pada pasien yang ga at. Intubasi endotrakeal bisa men!adi sulit dan dapat menimbulkan komplikasi. Komplikasi yang paling serius adalah kerusakan otak akibat hipoksemia dan kematian. Kerusakan !aringan lunak yang terkadang "atal bisa diakibatkan oleh trauma saat pemasangan intubasi. #ksigenisasi harus dipertahankan terlebih dahulu !ika terdapat kesulitan saat memasang intubasi endotrakeal dan per$obaan intubasi harus ditunda hingga oksigenasi telah diperbaiki. Tidak ada teknik dari mana!emen !alan napas yang selalu berhasil sehingga penting mempersiapkan strategi lain untuk menghadapi kesulitan yang tidak terduga. Banyak teknik alternati" yang dapat digunakan pada intubasi endotrakeal pada pasien yang diduga tidak mungkin dengan %isual laringoskop &a$intosh standar. &inimal kita dapat menguasai ' teknik alternati" yang tersedia. (ua tipe rigid direct laryngoscope )&a$intosh dan *traight+ dan ' tipe rigid indirect laryngoscope )Bullard+ akan dibahas pada bab ini.

II.

T,-,AN .EN,LI*AN

Tu!uan penulisan re"erat ini adalah agar mahasis a yang sedang men!alani kepanitranaan lebih memahami tentang teknik intubasi dapat menerapkannya di kemudian hari.

BAB II PEMBAHASAN Anatomi *ukses atau tidaknya teknik direct laryngoscope tergantung pada didapatkannya garis pandangan )L#*+ dari gigi ma/illar sampai ke laring0 penanganan dasar lidah dan epiglottis !uga sangat penting. .osisi a al terbaik untuk pemasangan intubasi endotrakea adalah posisi 1sniff2, yaitu "leksi leher bagian ba ah dan kepala diekstensikan. Ekstensi kepala maksimum dengan pergerakan gigi maksilla. .erubahan posisi terkadang !uga bisa mengoptimalkan pandangan. .ada sebagian kasus, bahu yang dinaikkan pada pasien gemuk dapat mempermudah mengekstensikan kepala. Laryngos$ope tipe rigid digunakan untuk memindahkan !aringan lunak yang menghalangi pandangan )L#*+. Lidah didorong ke arah hori3ontal, mandibula dan hyoid didorong ke arah anterior dan epiglottis diele%asikan. -ika tenaga yang digunakan untuk memindahkan !aringan lunak terlalu besar, maka dapat menyebabkan kerusakan pada !aringan lunak tersebut. 4al ini bisa ter!adi pada penggunaan laryngos$ope dire$t. Kekuatan yang digunakan pada bagian %ektor )magnitude dan arah+ ditu!ukan untuk menghasilkan pandangan yang optimal pada daerah laring. Kekuatan terbesar diberikan pada epiglotis dan diarahkan pada sisi kanan L#*. Beberapa "aktor penyulit yang dapat mempengaruhi L#* dan penyebab penyulit pada laringoskop dire$t ditun!ukkan pada tabel 5.'. .emeriksaan preoperati" !alan napas ditu!ukan untuk memprediksi kemungkinan kegagalan mendapatkan sudut pandang atau L#* yang diakibatkan karena adanya "aktor kelainan anatomi baik "isiologis ataupun yang patologis. Beberapa kondisi seperti hiperplasia tonsil tidak bisa dideteksi pada pemeriksaan pre6anastesi$. Beberapa penyulit pada laringoskopi dire$t7

Kepala kurang terekstensi &ulut terbatasi untuk membuka

4ipoplastik mandibula Gigi yang besar atau keanehan pada gigi &a$roglossia )relati" atau absolut+ &andibula yang sempit Lesi pada epiglottis atau %alle$ula

Persiapan -ika pada anamnesis dan pemeriksaan "isik tidak didapatkan "aktor penyulit, maka dapat dilakukan persiapan untuk melakukan intubasi endotrakeal setelah dilakukan anastesi umum. .ersonel, obat dan alat yang $ukup harus tersedia. -alur intra%ena dan monitor pemantau denyut nadi, tekanan darah non in%asi" dan saturasi oksigen sudah terpasang. .asien sudah di pre6oksigenasi, dan anastesi intra%ena serta neuromuskuler blok telah diberikan. .aralisis mem"asilitasi laringoskop dire$t dengan tingkat keberhasilan tinggi dan minimal trauma. .elemas otot tidak boleh diberikan !ika di!umpai "aktor penyulit )intubasi awake flexible fibreoptic adalah teknik yang dian!urkan+. Intubasi endotrakeal !uga bisa dilakukan pada pasien yang bernapas spontan setelah pemberian anastesi inhalasi. Anastesi inhalasi yang dalam !uga dibutuhkan dan ini bisa menyebabkan komplikasi seperti hipo%entilasi, hipotensi arterial, disritmia dan aspirasi pada paru6paru. Kondisi yang diinginkan untuk penggunaan laringoskopi dire$t bisa didapatkan tanpa penggunaan pelumpuh otot. .atensi !alan napas dapat hilang ketika induksi inhalasi digunakan pada pasien dengan penyumbatan !alan napas yang inkomplet dan pembuatan !alan napas dengan pembedahan diperlukan se$epatnya. Macintosh laringoskop dan teknik penggunaan laringoskop Teknik laringoskopi &a$intosh tergantung pada ele%asi indire$t dari epiglottis dan paling sering digunakan di sebagian besar pusat pelayanan

kesehatan. (engan menggunakan teknik ini, sebagian besar pasien dapat terlihat laringnya. .asien diposisikan dengan leher "leksi dan telah diberikan anastesi. -ika otot6otot telah lumpuh, kepala dieksentesikan se$ara maksimal dan mulut pasien dibuka separuh. .osisi yang benar dinamakan posisi 1sni""ing2. Konsep ini pertama kali diperkenalkan oleh I%an magill. *eberapa besar leher harus di"leksikan masih belum dapat ditetapkan. Adnet et al, membandingkannya dengan posisi 8sni"ing9 dengan leher yang terekstensi mendapatkan tidak ada keuntungan yang bisa mempermudah pemasangan laringoskop pada pasien. Bagaimanapun !uga, mereka menggunakan bantal yang hanya setinggi : $m. 4orton et al, menemukan bah a sebagian ahli anastesi yang berpengalaman memposisikan leher ter"leksi dengan sudut ;<=. Laringoskop ma$intosh )ukuran yang direkomendasikan untuk pasien de asa adalah ukuran >+ dimasukkan melalui mulut sebelah kanan menu!u ke lidah kanan dan dimasukkan perlahan6 lahan, menghindari kontak dengan mukosa dari ar$us palatoglossus. *aat di masukkan, bilah dari laringoskop memindahkan lidah ke sebelah kiri. *etelah memastikan bah a bibir tidak terperangkap diantara bilah dan gigi pasien, angkat perlahan6lahan untuk mendapatkan mulut terbuka se$ara maksimal bersaman dengan itu masukkan laringoskop lebih dalam. *aat epiglottis sudah dapat terlihat, u!ung dari laringoskop sudah men$apai %alle$ula dan bagian epiglottis diele%asikan untuk memperlihatkan bagian inlet pada laring. Tingkat kedalaman insersi dan kekuatan mengangkat yang dioptimalkan untuk mendapatkan lapangan pandang terbaik untuk melihat laring. Kekuatan mengangkat yang tepat !uga diperlukan )kurangnya kekuatan adalah salah satu penyebab kegagalan terlihatnya laring+. -angan bersandar pada gigi karena dapat menyebabkan kerusakan pada gigi dan mengurangi sudut pandang dari laring0 bagian distal terdorong ke arah anterior keluar dari L#* dan bagian proksimal dari bilah terputar ke dalam L#*.

*aat didapatkan lapangan pandang laring yang bagus, kita dapat melihat plika %o$alis, lipatan aryepiglotti$ dan kartilago posterior. .ada kasus yang lain,

hanya kartilago posterior atau hanya epiglottis sa!a yang terlihat. .ada kasus yang terburuk, hanya palatum atau dinding "aring posterior sa!a yang dapat terlihat. Kadang6kadang eso"agus !uga dapat terlihat0 berbentuk bundar dan terlipat, dan tidak mempunyai struktur yang distinctive.. -ika hanya sedikit bagian yang dapat terlihat dari laring, ada ? manu%er yang dapat dilakukan7 '. E/ternal Laryngeal &anipulation )EL&+, biasanya di bagian kartilago tiroid, dengan menggunakan tangan kanan dari ahli anastesi dan digunakan untuk mengoptimalkan sudut pandang. EL& berbeda dengan penekanan krikoid, hal ini penting dan komponen yang terintegrasi dari laringoskopi dire$t. Asisten selan!utnya dipandu untuk mengaplikasikan EL& yang sama. ;. &engangkat bagian o$$iput pasien dari bantal dengan menggunakan tangan kanan, ketika memindahkan arah dari traksi dengan laringoskop untuk membuat a/is lebih horisontal atau sedikit bergeser ke ba ah. ?. &inta kepada asisten untuk mema!ukan mandibula dengan $ara memberikan penekanan ke arah atas pada rami mandibula. &eskipun $ara ini belum terbukti pada kasus yang sulit, tapi $ara ini dapat membantu laringoskopis yang belum berpengalaman untuk memudahkan mendapat sudut pandang yang tepat. *aat lapangan pandang dari laring sudah optimal, asisten menarik sudut mulut ke arah lateral dan memasukkan trakeal tube. -angan mengalihkan pandangan dari laring hingga trakeal tube telah masuk hingga trakea. &emasukkan dari sebelah kanan L#* )%ia sudut mulut+ memudahkan ahli anastesi untuk memantau perkembangan trakeal tube melalui laringeal inlet. Bentuk optimal dari saluran trakeal tube dengan laringoskop &a$intosh adalah seperti tongkat hoki. *ebuah stilet yang telah di lubrikasi dapat membantu untuk memberikan bentuk yang optimal, dan ini adalah sebuah latihan yang baik untuk memposisikannya dengan benar sebelum menginduksi obat anastesi. *aat tube telah memasuki trakea, pindahkan stilet, !aga agar tube tetap ditempatnya. Tube dikatakan telah masuk !ika bagian $u"" telah mele ati plika %okalis se!auh ;6? $m, sering !uga dipakai penanda garis pada tube. Kembangkan $u"" untuk memngun$i

posisinya pada trakea. (ikatakan oleh beberapa otoritas tentang kegunaan dari stilet. (iper$aya bah a penggunaan stilet dapat menyebabkan per"orasi pada trakea atau "aring. &elakukan kon"irmasi pada posisi tube adalah suatu yang harus segera dilakukan untuk menghindari kematian yang diakibatkan hipoksemia sebagai konsekuensi dari penundaan atau gagal dari kelan!utan intubasi eso"agus. &etode yang paling tepat adalah kon"irmasi se$ara %isual dari tube yang telah masuk ke dalam trakea, tetapi $ara ini tidak selalu memungkinkan untuk dilakukan. -ika kon"irmasi se$ara %isual tidak dapat dilakukan, ke$urigaan yang tinggi bah a tube salah posisi harus tetap dipertahankan dan gunakan $ara lain untuk memastikan bah a posisi tube telah benar. -ika intubasi eso"agus tidak termasuk, sangatlah penting untuk mengkon"irmasi bah a bagian u!ung dari tube telah terletak tepat di trakea dan tidak terletak di bronkus kanan. Auskultasi dapat dilakukan untuk mendengarkan suara napas yang simetris yang terdengar dikedua bagian paru di ba ah a/illa. 4ipoksemia atau adanya peningkatan tekanan !alan napas merupakan pemi$u untuk memastikan apakah posisi trakeal tube telah tepat, karena selama !alannya operasi posisi tube dapat sa!a berubah. *aat posisi tube sudah tepat dan telah dikon"irmasi, setelah itu diamankan supaya tidak keluar ataupun tidak masuk ke dalam bronkus kanan. ,ntuk "iksasi kita bisa menggunakan plester. Berikan tanda pada tube setinggi bibir pasien untuk mengetahui kedalamannya. .enting untuk di$atat luas lapangan pandang dari laring yang telah kita dapatkan. In"ormasi ini penting, apabila di kemudian hari dilakukan kembali tindakan mana!emen !alan napas. Gambaran standart yang digunakan adalah klasi"ikasi menurut @orma$k dan Lehane )'<5>+7 '. Grade ' seluruh laring dapat terlihat ;. Grade ; bagian posterior dari laring sa!a yang dapat terlihat ?. Grade ? hanya epiglotis sa!a yang dapat terlihat >. Grade > tidak ada bagian laring yang dapat terlihat

Keberhasilan kita menggunakan teknik &a$intosh tergantung pada perpindahan lidah ke sebelah kiri dari laringoskop dan penempatan bagian tip dari laringoskop pada %alle$ula. -ika posisi laringoskop yang tepat tidak didapatkan, mustahil kita dapat mengangkat epligottis dan dapat melihat laring. Istilah 8anterior laring9 dan 8"loppy epiglottis9 biasanya digunakan pada situasi seperti ini. Istilah ini dapat merusak analisa dari masalah yang sesungguhnya dan penggunaannya harus ditinggalkan.

Ada ; tipe laringoskop &a$intosh. Laringoskop tipe &$@oy menggunakan pengungkit untuk melenturkan bagian u!ung pisau laringoskop. Tipe ini dapat meningkatkan lapangan pandang pada beberapa pasien grade ;6?. Laringoskop tipe le"t6entry &a$intosh di desain untuk melakukan insersi melalui bagian kiri mulut pasien. Tipe ini dapat digunakan pada pasien yang kehilangan gigi maksilla kiri atas.
.

Trakeal tu e intoducer Trakeal tube introdu$er, berguna terutama !ika lapangan pandang laring termasuk dalam grade ? tetapi epiglottis masih dapat untuk diangkat dari dinding posterior "aring. Teknik ini seharusnya dilatih pada pelatihan simulasi intubasi endotrakeal dengan penyulit. Alat yang paling banyak dipakai adalah original reusable Eschmann trakeal tube introducer. Introdu$er yang lain belum diteliti dengan baik, dan insidensi dari komplikasi mungkin akan lebih tinggi dengan penggunaan peralatan yang kaku. Laringoskop &a$intosh, diperkenalkan seperti yang digambarkan di atas dan lapangan pandang dioptimalkan dan dipertahankan. Laring harusnya terletak pada garis tengah dibelakang epiglottis. Introdu$ernya dilengkungkan !adi introdu$er akan dapat mele ati daerah belakang epiglottis dan dapat melintasi diantara plika %okalis. Introdu$er mele ati se$ara tegas dari posisi lateral ke garis tengah. Tanda yang paling penting !ika introdu$er telah melintas di trakea adalah sensasi seperti bunyi klik saat introdu$er menyentuh bagian kartilago dari trakea,

dan peningkatan resistensi terhadap lintasan (hold up) saat bagian u!ung menyentuh karina, tanda ini harus selalu di$ari. Trakeal tube kemudian dile atkan mele ati introdu$er menu!u trakea. .osisi dari laringoskop terus dipertahankan untuk men$iptakan !alur yang tepat, kemudian tube diputar <=o berla anan arah !arum !am saat dimasukkan. .enggunaan trakeal tube yang sempit dapat mempermudah railroading. .enggunaan semua teknik blind seharusnya dibatasi untuk per$obaan yang hati6hati. Straight laringoskop !teknik paraglossal" Laringoskopi dire$t dengan menggunakan straight laringoskop adalah teknik pertama yang boleh dipergunakan intubasi endotrakeal diba ah penglihatan. Teknik ini memudahkan dilakukannya intubasi endotrakeal dengan melihat posisi laring se$ara !elas pada sebagian besar pasien yang tidak mungkin bisa dengan laringoskop &a$intosh. Aaktor yang berpengaruh pada didapatkannya lapangan pandang yang lebih bagus, dengan menggunakan straight laringoskop dapat lebih e"ekti" untuk memindahkan lidah dari L#* dan lebih baik untuk digunakan mengangkat epiglottis. *traight laringoskop mungkin berperan dalam pasien yang mempunyai lesi pada regio %alle$ula atau epiglottis, dan pada pasien yang mempunyai $elah pada gigi kanan bagian atas. Teknik berbeda !ika dibandingkan dengan teknik &a$intosh, komitment usaha sangat dibutuhkan untuk menguasai teknik ini. .erbedaan dengan teknik &a$intosh akan di!elaskan. Ekstensi kepala yang maksimal akan mempermudah untuk melakukan insersi laringoskop dan memastikan ter!adinya kontak yang minimal dengan gigi maksilar. Rotasi kepala pasien ke arah kiri !uga berman"aat. Laringoskop diinsersikan pada sebelah kanan dari garis tengah dan ber!alan mele ati saluran paraglossal ke arah kanan dari lidah. &ungkin diperlukan mulut yeng terbuka se$ara maksimal dan teknik gunting ) !empol kanan menekan gigi di mandibula, !ari tengah atau telun!uk menekan gigi di maksilla+ dapat berguna. -ika didapatkan kesulitan, u!ung proksimal dari laringoskop harus diposisikan ke arah paling lateral yang paling mungkin dari mulut )biasa disebut teknik retromolar+. ,!ung dari laringoskop ber!alan mele ati bagian posterior dari epiglottis dan tenga yang

$ukup untuk mengangkat diperlukan untuk mendapatkan ele%asi maksimum dari epiglottis. ,!ung laringoskop harus mele ati bagian anterior dari $ommisura laring, !adi gerakan mundur dari laringoskop tidak menghasilkan kehilangan kontrol terhadap epiglottis. .osisi ini !uga dapat mempermudah pemasangan trakeal tube. -ika pli$a %o$alis tidak terlihat, kemungkinan u!ung laringoskop berada di sebelah kanan dari "ossa pyri"ormis, dan perputaran ke arah kiri dari u!ung laringoskop akan memindahkannya ke arah garis tengah, bagian belakang dari epiglottis. -ika bagian u!ung laringoskop terletak di eso"agus )memasukkan dengan senga!a ke dalam esophagus tidak direkomendasikan+, laringoskop akan terletak di bagian posterior kartilago krikoid dan EL& menimbulkan sensasi unik dari menggelindingnya u!ung bilah laringoskop di laring. !ika lapangan pandang bertambah buruk setelah u!ung laringoskop telah diperbaiki, dian!urkan untuk menggunakan manu%er yang telah di!elaskan pada teknik &a$intosh. Trakeal tube dimasukkan !ika telah dapat melihat laring dengan optimal. -ika tidak didapatkan penglihatan yang optimal, bisa digunakan introdu$er sebagai pemandu !alur masuknya trakeal tube. Introdu$er tidak direkomendasikan untuk digunakan pada teknik paraglossal straight laringoskop !ika kita tidak bisa melihat posisi laring. Beri"ikasi dari posisi trakeal tube, pengembangan $u"", dan mem"iksasi tube menggunakan $ara yang sama seperti teknik &a$intosh. Intu ating lar#ngeal mask air$a# *ebenarnya laryngeal mask air ay tidak di desain sebagai $onduit untuk intubasi endotrakeal, dan intubasi se$ara buta yang mempunyai angka keberhasilan yang rendah. .enggunaan dari kateter aintree melalui laringoskop "ibreoptik "le/ible dapat mempermudah intubasi endotrakeal menggunakan L&A klasik. IL&A )Intubating Laryngeal &ask Air ay+ didesain sebagai saluran untuk intubasi endotrakeal. Intubasi endotrakeal dapat dilakukan tanpa melihat posisi laring atau dengan di ba ah penglihatan dengan menggunakan laringoskop "ibreoptik "leksibel. Tingkat kesuksesan yang tinggi dapat di$apai. Teknik yang direkomendasikan banyak berbeda dari L&A klasik, !adi pengguna harus

mempela!ari materi pembela!aran pabrikan dan menggunakan teknik pada saat operasi. Teknik lain &a$e en )'55=+ adalah orang pertama yang menggunakan !arinya untuk memandu trakeal tube untuk memasuki laring dan teknik ini mungkin masih dapat berguna baik berdiri sendiri ataupun bila digabungkan dengan teknik lain. Berma$am6ma$am teknik gabungan telah digambarkan dan mungkin dapat berguna dalam situasi tertentu. Intu asi nasotrakeal Intubasi nasotrakeal perlu dilakukan !ika !alur oral tidak bisa digunakan. -alur nasal harus digunakan pada pasien yang mempunyai ri ayat "raktur basis kranii )baru atau lama+ !ika tidak ada alternati" yang lain. Ri ayat operasi kelen!ar pituitary tras6spheinodal !uga salah sati kontraindikasi dilakukannya blind passage dari nasal tube. Resiko ter!adinya kerusakan polip nasal dan turbinasi bisa dikurangi dengan $ara memasukkan melalui $a%um nasi dengan menggunakan laringoskop "ibreoptik "leksibel, tapi teknik lama dari intubasi nasotrakeal tetap banyak digunakan. -ika memungkinkan, mukosa dari nasal harus disusutkan dengan menggunakan %asokonstriktor sebelum dilakukan induksi anastesi. Intubasi nasotrakeal biasanya dilakukan setelah pemberian anastesi intra%ena dan pasien telah dilumpuhkan. Tube yang mempunyai $u"" pan!ang dan sempit )lebih ke$il dari :,Cmm untuk pria dan : mm untuk anita+ dihangatkan terlebih dahulu sebelum digunakan. Tube ini di insersikan ke bagian anterior dari $a%um nasi. &emasukkan sebuah kateter su$tion melalui trakeal tube dan naso"aring, yang diikuti oleh trakeal tube, dapat mengurangi resiko ter!adi masuknya tube ke daerah submukosa. Rotasi yang hati6hati dari tube yang menyempit atau memasukkan melalui $a%um nasi bisa dipertimbangkan !ika terdapat resistensi pada proses memasukkan tube. Tube terletak di antara palatum dan dinding bagian posterior "aring, terhadap laring.

.enggunaan laringoskop untuk mempermudah under %ision intubasi nasotrakeal dan laringoskop harus diposisikan saat bagian u!ung tube telah men$apai oro"aring. Kepala yang di ekstensikan mungkin bisa digunakan untuk membuat bagian u!ung dari trakeal tube lebih ke arah anterior. Kema!uan yang lebih !auh dari trakeal tube mungkin bisa dipermudah dengan mem"le/ikan posisi kepala dan leher, yang meluruskan a/is dari u!ung tube terhadap trakea. Teknik alternati" yang bisa digunakan adalah dengan memakai &argill "or$eps untuk memegang trakeal tube dan menuntunnya menu!u trakea. Kemudia asisten mendorong tube. Ro botham dan &agill )'<;'+ mengembangkan teknik blind nasal intubation pada pasien yang masih bernapas spontan. *ebenarnya digunakan anastesi inhalasi dalam, tetapi teknik ini tetap dapat dibuat pada pasien sadar yang hanya diberikan anastesi topikal. .ema!uan dari trakeal tube dipandu dengan perubahan suara napas pada akhir bagian proksimal tube )pengerasan dengan menggunakan siulan akan sangat membantu+ dan dengan mempalpasi !aringan. Blind intubasi nasal mungkin masih dapat berguna !ika penggunaan laringoskop "ibreoptik "leksibel gagal atau tidak tersedia alatnya. Blind intubasi nasal pada pasien yang apneu mepunyai tingkat kesuksesan yang rendah dan penggunaannya tidak direkomendasikan pada pasien yang men!alani operasi elekti".

BAB III PENUTUP *ebelum melakukan induksi anastesi harus dilakukan pengukuran dan pen$atatan setiap pemeriksaan !alan napas pada pasien. .emberian muskulorelaksan diberikan dengan pertimbangan apakah ada masalah bila akan dilakukan intubasi. *egala persiapan serta kesiapan sebelum melakukan intubasi sangat berpengaruh pada tindakan oprasi yang akan dilakukan, sehingga penguasaan teknik serta teori dikuasai. a!ib

(AATAR .,*TAKA

6 6 6

Neal &.-. ;==D. At a Glan$e Aarmakologi &edis Edisi Kelima. Erlangga7-akarta. Boulton Thomas dan Blogg @olin E. '<<>. Anestesiologi. EG@ 7 -akarta. Guna an *ulistia G, dkk. ;==:. Aarmakologi dan Terapi Edisi C. AK ,I7-akarta.