REFERAT

CARCINOMA MAMMAE
Oleh : Gilang Pramudya S a!harine R " Arlene Angelina Ed&in Aryan!' Samuel R 0410174 0#1017$ 071007% 07101%# 071014%

Pem(im(ing : dr) *anny Ganiar!' S+ S,-

-AGIAN I.M/ -E*A" R/MA" SA IT -"A0ANG ARA SARTI A ASI" -AN*/NG %011

-A- I PEN*A"/./AN
I) .a!ar -ela1ang Ma2alah Kanker adalah salah satu penyakit yang banyak menimbulkan kesengsaraan dan kematian pada manusia. Di negara-negara barat, kanker merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah penyakit-penyakit kardiovaskular (Ama, 1990 . Diperkirakan, kematian akibat kanker di dunia men!apai ",# $uta per tahun dan 2,# $uta di antaranya ditemukan di negara berkembang. %umlah penderita baru per tahun &,9 $uta di seluruh dunia dan # $uta di antaranya ditemukan di negara sedang berkembang ('arkin,et al 19(( dalam )irait, 199* . Di +ndonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru untuk setiap 100.000 penduduk per tahunnya. 'revalensi penderita kanker meningkat dari tahun ke tahun akibat peningkatan angka harapan hidup, sosial ekonomi, serta perubahan pola penyakit (,$indarbumi, 199& . -enurut hasil )urvei Kesehatan .umah ,angga ()K., 1992, kanker menduduki urutan ke-9 dari 10 penyakit terbesar penyebab utama kematian di +ndonesia. Angka proporsi penyakit kanker di +ndonesia !enderung meningkat dari #," ()K., 19(0 men$adi ",# ()K., 19(* , "," ()K., 1992 , dan &,0 ()K., 199& . Data 'ro/il Kesehatan .+ 199& menun$ukkan bah0a proporsi kanker yang dira0at inap di rumah sakit di +ndonesia mengalami peningkatan dari ",01 men$adi ",11. )elain itu, peningkatan proporsi penderita yang dira0at inap $uga ter$adi peningkatan di rumah sakit DK+ %akarta pada 199# dan 199", dari ",&1 men$adi ",*1. Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relati/ tinggi, yaitu 201 dari seluruh keganasan (,$ah$adi, 199& . Dari *00.000 kasus kanker payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya. )ebanyak

#&0.000 di antaranya ditemukan di negara ma$u, sedangkan 2&0.000 di negara yang sedang berkembang (-oningkey, 2000 . Di Amerika )erikat, keganasan ini paling sering ter$adi pada 0anita de0asa. Diperkirakan di A) 12&.000 0anita didiagnosis menderita kanker payudara yang me0akili #21 dari semua kanker yang menyerang 0anita. 3ahkan, disebutkan dari 1&0.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, "".000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya (4emiati, 1999 . American Cancer Society memperkirakan kanker payudara di Amerika akan men!apai 2 $uta dan "*0.000 di antaranya meninggal antara 1990-2000 (-oningkey, 2000 . Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di +ndonesia (,$indarbumi, 199& . )e$ak 19(( sampai 1992, keganasan tersering di +ndonesia tidak banyak berubah. Kanker leher rahim dan kanker payudara tetap menduduki tempat teratas. )elain $umlah kasus yang banyak, lebih dari 201 penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lan$ut (-oningkey, 2000 . Data dari Direktorat %enderal 'elayanan -edik Departemen Kesehatan menun$ukkan bah0a Case Fatality Rate (56. akibat kanker payudara menurut golongan penyebab sakit menun$ukkan peningkatan dari tahun 1992-199#, yaitu dari #,9 men$adi 2,( (Ambarsari, 199( . 7e$ala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan $elas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam keadaan lan$ut. 8al inilah yang menyebabkan tingginya angka kematian kanker tersebut. 'adahal, pada stadium dini kematian akibat kanker masih dapat di!egah. ,$indarbumi (19(2 mengatakan, bila penyakit kanker payudara ditemukan dalam stadium dini, angka harapan hidupnya (life expectancy tinggi, berkisar antara (& s.d. 9&1. 9amun, dikatakannya pula bah0a 20--901 penderita datang ke rumah sakit setelah penyakit parah, yaitu setelah masuk dalam stadium lan$ut. 'engobatan kanker pada stadium lan$ut sangat sukar dan hasilnya sangat tidak memuaskan. 'engobatan kurati/ untuk kanker umumnya operasi

"

dan atau radiasi. 'engobatan pada stadium dini untuk kanker payudara menghasilkan kesembuhan 2&1 (Ama, 1990 . 'engobatan pada penderita kanker memerlukan teknologi !anggih, ketrampilan, dan pengalaman yang luas. 'erlu peningkatan upaya pelayanan kesehatan, khususnya di .) karena $umlah yang sakit terus-menerus meningkat, terlebih menyangkut golongan umur produkti/. +n/ormasi tentang /aktor-/aktor ketahanan hidup memberikan man/aat yang besar. 3ukan hanya untuk peningkatan penanganan penderita kanker payudara, tapi $uga untuk memberikan in/ormasi yang !ukup kepada masyarakat tentang kanker payudara dan perkembangan serta prognosis penyakit tersebut di masa mendatang.

&

-A- II TIN3A/AN P/STA A

%)1) Em(ri'l'gi 'ayudara merupakan suatu kelompok kelen$ar-kelan$ar besar yang berasal dari epidermis, yang terbungkus dalam /as!ia yang berasal dari dermis, dan /as!ia super/i!ial dari permukaan ventral dada. 'uting susu sendiri merupakan suatu proli/erasi lokal dari stratum spinosum epidermis. )elama bulan kedua kehamilan, dua berkas lapisan tebal e!toderm mun!ul pada dinding depan tubuh terbentang dari aksila ke lipat paha. Dua berkas ini adalah milk line dan melambangkan $aringan kelen$ar mamma yang potensial (7ambar 1.1 . 'ada manusia, hanya bagian pe!toral dari berkasi ini yang akan menetap dan akhirnya berkembang men$adi kelen$ar mamma de0asa. Kadangkadang, $aringan payudara yang tersisa atau bahkan /ungsional dapat mun!ul dari bagian lain dari milk line.1

Gam(ar 1)1) A) Milk line dari em(ri' mamalia 2e4ara umum+ 1elan5ar mamma !er(en!u1 2e,an5ang gari2 ini) -) Tem,a! umum !er(en!u1nya 1elen5ar

mamma a!au supernumerary nipples ,ada manu2ia1

Gam(ar 1)%) Pem(en!u11an ,ayudara) A6* : 2!adium ,em(en!u11an 1elen5ar dan 2i2!em du1!u2 (era2al dari e,idermi2) Se,!a 5aringan i1a! (era2al dari me2en1im dermi2) E : e7er2i ,u!!ing men5elang 1elahiran) 1

%)%) Ana!'mi 'ayudara 0anita de0asa berlokasi dalam /as!ia super/i!ial dari dinding depan dada. Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga keenam atau ketu$uh di sebelah ba0ah, dan dari sternum batas medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai batas lateralnya. Duapertiga dasar tersebut terletak di depan -.pe!toralis ma$or dan sebagian -.serratus anterior. )ebagian ke!il terletak di atas -.obli:uus e;ternus. 'ada 9&1 0anita terdapat perpan$angan dari kuadran lateral atas sampai ke aksila. <kor ini (tail of )pen!e dari $aringan mammae memasuki suatu hiatus (dari =anger dalam /as!ia sebelah dalam dari dinding medial aksila+. 8anya ini $aringan mammae yang ditemukan se!ara normal di ba0ah /as!ia sebelah dalam. 1

Gam(ar 1)8) P'!'ngan 2agi!al mammae dan dinding dada 2e(elah de,an1

Gam(ar 1)4) T','gra9i a12ila :Anterior view;

)etiap payudara terdiri dari 1& sampai 20 lobus, beberapa lebih besar daripada yang lainnya, berada dalam /as!ia super/i!ial, dimana dihubungkan se!ara bebas dengan /as!ia sebelah dalam. =obus-lobus ini beserta duktusnya adalah kesatuan dalam anatomi, bukan kesatuan dalam bedah. )uatu biopsy payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada prosedur sema!am itu, sebagian dari 1 atau lebih lobus diangkat. Antara /as!ia super/i!ial dan yang sebelah dalam terdapat ruang retromammary (submammary) yang mana kaya akan lim/atik. =obus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun se!ara radial berkenaan dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus ber$alan sentral menu$u papilla seperti $ari-$ari roda berakhir se!ara terpisah di pun!ak dari papilla. )egmen dari duktus dalam papilla merupakan bagian duktus yang tersempit. 4leh karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel !enderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam papilla, mengakibatkan ekspansi yang $elas dari duktus dimana ketika berdilatasi akibat isinya dinamakan lactiferous sinuse . 'ada area bebas lemak di ba0ah areola, bagian yang dilatasi dari duktus lakti/erus (lactiferous sinuses merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu. Intraductal papillomas sering ter$adi di sini.

=igamentum suspensori 5ooper membentuk $alinan yang kuat, pita $aringan ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari /as!ia super/isial, mele0ati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan duktus. Kadang-kadang, /as!ia super/isial ter/iksasi ke kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan total mastectomy subkutan yang ideal. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari ligamentum 5ooper akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan /iksasi atau lesung dari kulit yang khas. +ni berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau d'orange, dimana pada peau d'orange perlekatan subdermal dari /olikel-/olikel rambut dan kulit yang bengkak menghasilkan gambaran !ekungan dari kulit. 1

Gam(ar 1)<) Dumpling of the breast+ a1i(a! dari !erli(a!nya ligamen!um C'',er ,ada ,enya1i! yang in7a2i7e) *a,a! di,er5ela2 dengan ,ene1anan 'leh !angan ,emeri12a) 1

Su,lai darah -ammae diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thora!i!a interna, !abang dari A. a;illaries, dan A. inter!ostal.

10

Gam(ar 1)#) A) 'ada 1(1 individu, payudara diperdarahi oleh arteri internal thora!i!, a;illary, dan inter!ostals. -) 'ada #01, kontribusi dari A.aksilaris tidak berarti. C) 'ada &01, A.inter!ostal hanya sedikit kontribusinya. 1 >ena aksilaris, vena thora!i!a interna, dan vena inter!ostals #-& mengalirkan darah dari kelen$ar mamma. >ena-vena ini mengikuti arterinya. >ena aksilaris terbentuk dari gabungan vena bra!hialis dan vena basili!a, terletak di medial atau super/i!ial terhadaop arteri aksilaris, menerima $uga 1 atau 2 !abang pe!toral dari mammae. )etelah vena ini mele0ati tepi lateral dari iga pertama, vena ini men$adi vena sub!lavia. Di belakang, vena inter!ostalis berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana masuk vena a?ygos, hemia?ygos, dan a!!essory hemia?ygos, kemudian mengalirkan ke dalam vena !ava superior. Ke depan, berhubungan dengan bra!hio!ephali!a. -elaui $alur kedua $alur pertama, metastasis !a mammae dapat men!apai paru-paru. -elalui $alurketiga, metastasis dapat ke tulang dan system sara/ pusat.1

Gam(ar 1)7) *iagram ,'!'ngan 9r'n!al mammae 1anan menun5u11an 5alur draina2e 7ena) A) *raina2e medial melalui internal thoracic vein 1e 5an!ung 1anan) !he righ! hear!) -) *rainage ,'2!eri'r 1e vertebral veins) C) *raina2e la!eral 1e intercostal, superior epigastric veins+ dan ha!i) *) *arina2e 2u,eri'r la!eral 2u,eri'r melalui 7ena a12ilari2 1e 5an!ung 1anan) 1

Aliran lim9a!i1

11

Kelen$ar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan yang bervariasi. )eringnya pembagian menurut 8aagensen.

Gam(ar 1)$)

elen5ar ge!ah (ening a12ila dan ,ayudara menuru! 1la2i9i1a2i dari "aagen2en :1iri;) Aliran lim9a!i1 mammae :1anan;) 1

Klasi/ikasi utama 8aagensen adalah a;illary dan internal thora!i! (mammary . 1) *raina2e A12ilari2 :8<)8 n'de2;) 7roup 1. xternal mammary nodes (1.2 nodes , $uga dikenal sebagai anterior pectoral nodes. +ni terletak sepan$ang batas lateral dari -. pe!toralis minor, di ba0ah -. pe!toralis ma$or, sepan$ang sisi medial dari aksila mengikuti aliran lateral t!oracic artery pada dinding dada, mulai dari iga 2-*. Di ba0ah areola terdapat perluasan $aringan pembuluh-pembuluh lim/atik, dinamakan subareolar ple;us o/ )appey.

12

Gam(ar 1)=) Aliran lim9a!i1 mammae) Aliran lim/e langsung dari kulit ditun$ukkan oleh tanda panah pada mammae kanan dan sisi medial mammae kiri. 1) Areolar ple;us o/ vessels, draining areola, nipple and some paren!hyma. %) Anterior pe!toral nodes. 8) 5entral a;illary nodes. 4) +nterpe!toral nodes (a path 0hi!h !an bypass !entral a;illary nodes . <) Api!al, in/ra!lavi!ular nodes. #) .etrosternal nodes.

7roup 2. Scapular nodes (&.( nodes . ,erletak di atas pembuluh-pembuluh darah subsakapular. =im/atik dari K73 ini salng berhubungan dengan pembuluh lim/e inter!istal. 7roup #. Central nodes (12.1 nodes . -erupakan kelompok kelen$ar getah bening yang terbesar@ merupakan K73 yang paling mudah dipalpasi di aksila karena ukurannya yang besar. Ketika K73 ini membesar, dapat menekan intercostobrac!ial nerve, !abang kutaneus lateral dari second atau t!ird t!oracic ner"e, dapat timbul nyeri. 7roup ". +nterpe!toral nodes (.otterAs nodes (1." nodes . ,erletak antara otot pektoralis mayor dan minor, sering terdapat tunggal. -erupakan kelompok K73 terke!il dari K73 aksila dan tidak dapat ditemukan 0alaupun -. pe!toralis ma$or diangkat. 7roup &. Axillary "ein nodes (10.2 nodes . -erupakan kelompok K73 terbesar kedua di aksila. ,erletak di permukaan ventral dan kaudal dari bagian lateral vena aksilaris. 7roup *. Subcla"icular nodes (#.& nodes . ,erletak pada permukaan ventral dan kaudal dari bagian medial vena aksilaris. ,hese lie on the !audal and ventral sur/a!es o/ the medial part o/ the a;illary vein. %) *raina2e In!ernal Th'ra4i4 :Mammary; :$)< N'de2; 'embuluh-pembuluh lim/atik timbul dari tepi medial mammae pada /as!ia pe!toralis. K73 ini $uga menerima trunkus lim/atikus dari kulit mammae kontralateral, hati, dia/ragma, rectus s!eat!, bagian atas re!tus abdominis. K73 sekitar "-& setiap sisinya, ke!il, dan biasanya dalam lemak dan $aringan ikat dari ruang interkosta. )aluran ini bermuara ke du!tus thora!i!us atau du!tus lim/atikus de;tra. .ute ke vena aksilaris lebih pendek daripada rute aksila.1

1#

Dalam staging, bila ditemukan metastasis ke K73 supra!lavi!ular, !ervi!al, atau !ontralateral internal mammary dianggap telah mengadakan metastasis $auh (-1 . Bang termasuk K73 regional C 1. K73 aksila (ipsilateral C interpectoral (Rotter's) nodes dan K73 sepan$ang vena aksilaris dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapa tingkat C a. =evel + (lo0 a;illa C K73 lateral dari tepi lateral - pe!toralis minor b. =evel ++ (mida;illa C K73 antara tepi medial dan lateral - pe!toralis minor dan K73 interpe!toral (.otterAs !. =evel +++ (api!al a;illary C K73 medial dari tepi medial - pe!toralis minor termasuk sub!lavi!ular, in/ra!lavi!ular, or api!al 5atatan C K73 intramammary disandikan sebagai K73 aksila.

Gam(ar 1)10) el'm,'1 1elen5ar ge!ah (ening a12ila) .e7el I meli,u!i (e(era,a 1elen5ar ge!ah (ening yang !erle!a1 la!eral dari M) Pe4!'rali2 min'r+ .e7el II meli,u!i (e(era,a 1elen5ar ge!ah (ening yang !erle!a1 di (a&ah M) Pe4!'rali2 min'r+ .e7el III meli,u!i (e(era,a 1elen5ar ge!ah (ening yang !erle!a1 medial dari M) Pe4!'rali2 min'r) 1

2. +nternal mammary (ipsilateral C K73 di ruang inter!osta sepan$ang tepi sternum dalam /as!ia endothora!i!a.

1"

Per2ara9an -ammae dipersara/i oleh nervus inter!osta 2-*, dengan !abang-!abangnya mele0ati permukaan kelen$ar. 2 !abang mammae dari nervus kutaneus lateral keempat $uga mempersara/i papilla mammae.

Gam(ar 1)11) Sara962ara9 ,eri9er ,en!ing yang di!emu1an 2elama ma2!e4!'my

%)8) E!i'l'gi :Fa1!'r ri2i1'; <tiologi pasti dari kanker payudara masih belum $elas. 3eberapa penelitian menun$ukkan bah0a 0anita dengan /aktor risiko tertentu lebih sering untuk berkembang men$adi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa /aktor risiko tersebut.2 3eberapa /aktor risiko tersebut /mur : Kemungkinan untuk men$adi kanker payudara semakin meningkat seiring bertambahnya umur seorang 0anita. Angka ke$adian kanker payudara rata-rata pada 0anita usia "& tahun ke atas. Kanker $arang timbul sebelum menopause. Kanker dapat didiagnosis pada 0anita premenopause atau sebelum usia #& tahun, tetapi kankernya !enderung lebih agresi/, dera$at tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lan$ut, sehingga sur"i"al rates-nya lebih rendah. Ri&aya! 1an1er ,ayudara : Danita dengan ri0ayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara mempunyai risiko untuk berkembang men$adi kanker pada payudara yang lainnya.
#,"

1&

Ri&aya!

eluarga :

.isiko untuk men$adi kanker lebih tinggi pada 0anita yang ibunya atau saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. .isiko lebih tinggi $ika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia "0 tahun. .isiko $uga meningkat bila terdapat kerabatEsaudara (baik dari keluarga ayah atau ibu yang menderita kanker payudara. Peru(ahan ,ayudara !er!en!u : 3eberapa 0anita mempunyai sel-sel dari $aringan payudaranya yang terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. .isiko kanker akan meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical !yperplasia dan lobular carcinoma in situ F=5+)G. Peru(ahan Gene!i1 : 3eberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko ter$adinya kanker payudara, antara lain #RCA$, #RCA%, dan beberapa gen lainnya. #RCA$ and #RCA% termasuk tumor supresor gen. )e!ara umum, gen 3.5A1 beruhubungan dengan in"asi"e ductal carcinoma& poorly differentiated& dan tidak mempunyai reseptor hormon. )edangkan 3.5A-2 berhubungan dengan in"asi"e ductal carcinoma yang lebih 'ell differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon. Danita yang memiliki gen #RCA$ dan 3.5A2 akan mempunyai risiko kanker payudara "0-(&1. Danita dengan gen 3.5A1 yang abnormal !enderung untuk berkembang men$adi kanker payudara pada usia yang lebih dini. Ri&aya! re,r'du12i dan men2!rua2i : -eningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan $ustru memberikan e/ek protekti/. 3eberapa /aktor yang meningkatkan $umlah siklus menstruasi seperti menarc!e dini (sebelum usia 12 tahun , nuliparitas, dan menopause yang terlambat (di atas && tahun berhubungan $uga dengan peningkatan risiko kanker. Di/erensiasi akhir dari epitel payudara yang ter$adi pada akhir kehamilan akan memberi e/ek protekti/, sehingga semakin tua umur seorang 0anita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat.

1*

Danita yang mendapatkan menopausal !ormone t!erapy memakai estrogen, atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause $uga meningkatkan risiko kanker. Ra2 : Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada 0anita kulit putih, dibandingkan 0anita =atin Amerika, Asia, or A/rika. +nsidensi lebih tinggi pada 0anita yang tinggal di daerah industrialisasi. >ani!a yang menda,a! !era,i radia2i ,ada daerah dada : Danita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara sebelum usia #0 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan meningkat di kemudian hari.

e,ada!an 5aringan ,ayudara : %aringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Danita yang pemeriksaan mammogramnya menun$ukkan $aringan payudara yang lebih padat, risiko untuk men$adi kanker payudaranya meningkat. Overweight a!au Obese 2e!elah men',au2e: Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause meningkat pada 0anita yang o"er'eig!t atau obese, karena sumber estrogen utama pada 0anita postmenopause berasal dari konversi androstenedione men$adi estrone yang berasal dari $aringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen $angka pan$ang. urangnya a1!i7i!a2 9i2i1 : Danita yang aktivitas /isik sepan$ang hidupnya kurang, risiko untuk men$adi kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas /isik akan membantu mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas. *ie! : 3eberapa penelitian menun$ukkan bah0a 0anita yang sering minum alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol

12

akan meningkatkan kadar estriol serum. )ering mengkonsumsi banyak makan berlemak dalam $angka pan$ang akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker. %)4) In2iden2i%
,abel 1.1. 'ersentase insidensi dari kanker payudara herediter, /amilial, dan sporadik S,'radi4 (rea2! 4an4er Familial (rea2! 4an4er "eredi!ary (rea2! 4an4er -RCA61a -RCA6% ,<8 ((i)Fraumeni syndrome ST 11?. -1 (*eut+),eg!ers syndrome PTEN (Co'den disease MS"%?M."1 (-uir).orre syndrome ATM (Ataxia)telangiectasia /n1n'&n *&H2&1 20H#01 &H101 "&1 #&1 11 I11 I11 I11 I11 201

A//e!ted gene. )4J.5<C Adapted 0ith permission /rom -artin A- et al. "2

Ri21 Fa4!'r2 Advan!ed age 6amily history 6amily history o/ ovarian !an!er in 0omen I &0y 4ne /irst-degree relative ,0o or more relatives (mother, sister 'ersonal history 'ersonal history 'ositive #RCA$/#RCA% mutation 3reast biopsy 0ith atypi!al hyperplasia 3reast biopsy 0ith =5+) or D5+) .eprodu!tive history <arly age at menar!he (I 12 y

E2!ima!ed Rela!i7e Ri21 K" K& K2 K2 #-" K" "-& (-10 2

1(

=ate age o/ menopause 1.&-2 =ate age o/ /irst term pregnan!y (K#0 2 y Enulliparity Jse o/ !ombined estrogenEprogesterone 8., 1.&-2 5urrent or re!ent use o/ oral !ontra!eptives 1.2& =i/estyle /a!tors Adult 0eight gain 1.&-2 )edentary li/estyle 1.#-1.& Al!ohol !onsumption 1.& D5+) L du!tal !ar!inoma in situ@ 8., L hormone repla!ement therapy@ =5+) L lobular !ar!inoma in situ.

%)<)

la2i9i1a2i 1an1er ,ayudara 1. 9on invasive !ar!inoma a Du!tal !ar!inoma in situ 0uctal carcinoma in situ, $uga disebut intraductal cancer, meru$uk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. )aluran men$adi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium !enderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamogra/i sebagai kalsi/ikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications atau disebut kalsi/ikasi mikro (microcalcifications pada hasil mammogram seorang 0anita tanpa ge$ala kanker. D5+) dapat menyebabkan keluarnya !airan puting atau mun!ulnya massa yang se!ara $elas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammogra/i. D5+) kadang ditemukan dengan tidak senga$a saat dokter melakukan biopsy tumor $inak. )ekitar 201-#01 ke$adian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamogra/i. %ika diabaikan dan tidak ditangani, D5+) dapat men$adi kanker invasi/ dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh. D5+) mun!ul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel !enderung lebih invasi/ dari tipe satunya. ,ipe pertama, dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih ke!il dibandingkan sel

19

normal. )el ini disebut solid& papillary atau cribiform. ,ipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersi/at progresi/ di a0al perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.

7ambar 1.12 Du!tal 5ar!inoma in situ (A dan )el-sel kanker menyebar keluar dari du!tus, menginvasi $aringan sekitar dalam mammae (-

20

=obular !ar!inoma in situ -eskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi =5+) kadang digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-invasi/. 3ermula dari kelen$ar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang mele0ati dinding lobulus. -enga!u pada 9ational 5an!er +nstitute, Amerika )erikat, seorang 0anita dengan =5+) memiliki peluang 2&1 mun!ulnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai in/iltrating du!tal !ar!inoma sepan$ang hidupnya.

Gam(ar 1)18 .'(ular 4ar4in'ma in 2i!u 2. +nvasive !ar!inoma +. *aget1s disease dari papilla mammae *aget1s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun 192". )eringnya mun!ul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. *aget's disease biasanya berhubungan dengan D5+) (0uctal Carcinoma in situ yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasi/. 3iopsi papilla mammae akan menun$ukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid . 'atognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pu!at dan

21

bervakuola (*aget's cells dalam deretan epitel. ,erapi pembedahan untuk *aget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasi/. ++. +nvasive du!tal !ar!inoma a. Adenocarcinoma 'it! producti"e fibrosis (scirr!ous& simplex& 2S.) ((01 Kanker ini ditemukan sekitar (01 dari kanker payudara dan pada *01 kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik ke K73 aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada 0anita perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. 3atasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk kon/igurasi bintang di bagian tengah dengan garis ber0arna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling $aringan payudara. )el-sel kanker sering berkumpul dalam kelompok ke!il, dengan gambaran histologi yang bervariasi. b. -edullary carcinoma ("1 -edullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar "1 dari seluruh kanker payudara yang invasi/ dan merupakan kanker dan payudara herediter 201 yang berhubungan dengan 3.5A-1. 'eningkatan ukuran yang !epat dapat ter$adi sekunder terhadap nekrosis perdarahan. kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik inti mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1 in/iltrat lim/oretikular yang padat terutama terdiri dari sel lim/osit dan plasma@ (2 pleomor/ik besar yang berdi/erensiasi buruk dan mitosis akti/@ (# pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada di/erensiasi duktus atau alveolar. )ekitar &01 kanker ini berhubungan dengan D5+) dengan karakteristik terdapatnya kanker peri/er, dan kurang dari 101 menun$ukkan reseptor hormon. Danita dengan kanker ini mempunyai 3) year sur"i"al rate yang lebih baik dibandingkan 9), atau in"asi"e lobular carcinoma. !. -ucinous (colloid) carcinoma (21

22

-ucinous carcinoma (colloid carcinoma , merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara, sekitar 21 dari semua kanker payudara yang invasi/, biasanya mun!ul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada 0anita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik. d. *apillary carcinoma (21 *apillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar 21 dari semua kanker payudara yang invasi/. 3iasanya ditemukan pada 0anita dekade ketu$uh dan sering menyerang 0anita non kulit putih. Jkurannya ke!il dan $arang men!apai diameter # !m. -!Divitt dan ka0an-ka0an menun$ukkan /rekuensi metastasis ke K73 aksila yang rendah dan &- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma. e. .ubular carcinoma (21 .ubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar 21 dari semua kanker payudara yang invasi/. 3iasanya ditemukan pada 0anita perimenopause dan pada periode a0al menopause. (ong)term sur"i"al mendekati 1001. +++. In"asi"e lobular carcinoma (101 In"asi"e lobular carcinoma sekitar 101 dari kanker payudara. 7ambaran histopatologi meliputi sel-sel ke!il dengan inti yang bulat, nu!leoli tidak $elas, dan sedikit sitoplasma. 'e0arnaan khusus dapat mengkon/irmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet)ring cell carcinoma . )eringnya multi/okal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi. +>. Kanker yang $arang (adenoid cystic& s4uamous cell& apocrine

,abel 1.2. Distribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada semua pasien 1

2#

.'4a!i'n 9ipple 5entral Jpper inner =o0er inner Jpper outer =o0er outer A;illary tail 4verlappingM 94) (not other0ise spe!i/ied

.'(ular :@; *u4!al :@; C'm(ina!i'n :@; 2.2 *.0 2.# #.( #2.0 &.( 0.( 1(.* 1(.* 1.2 &.# 9.2 ".2 #*.9 *." 0.( 1(.2 1*.( 1.9 *.1 (.# #.9 #2.1 &.2 0.* 19.9 1*.&

M=esions overlap bet0een t0o :uadrants 0ithin the breast. %)#) S!aging #
,abel 1.#. .2- Staging System untuk #reast Cancer Tum'r Primer :T; ,N ,0 ,is ,is(D5+) ,is(=5+) ,umor primer tidak dapat dinilai ,idak ada bukti terdapat tumor primer 5ar!inoma in situ Du!tal !ar!inoma in situ =obular !ar!inoma in situ

,is('agetAs 'agetAs disease dari papilla mammae tanpa tumor (5atatan C 'agetAs disease yang berhubungan dengan tumor diklasi/ikasikan menurut ukuran tumor ,1 ,1mi! ,1a ,1b ,1! ,2 ,# ," ,"a ,"b ,umor O 2 !m -i!roinvasion O 0.1 ,umor K 0.1 !m tetapi tidak lebih dari 0.& !m ,umor K 0.& !m tetapi tidak lebih dari 1 !m ,umor K 1 tetapi tidak lebih dari 2 !m ,umor K 2 !m tetapi tidak lebih dari & !m ,umor K & !m ,umor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding dada atau kulit, seperti yang diuraikan diba0ah ini C 'erluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pe!toralis <dema (termasuk peau dAorange , atau ulserasi kulit Fayudara, atau ada nodul satelit terbatas di kulit payudara yang sama

2"

,"! ,"d 9N 90 91 92

Kriteria ,"a dan ,"b +n/lammatory !ar!inoma K73 regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah diangkat ,idak ada metastasis ke K73 regional -etastasis ke K73 aksilla ipsilateral tetapi dapat digerakkan -etastasis K73 aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat digerakkan atau ter/iksasi, atau tampak se!ara klinis ke K73 internal mammary ipsilateral tetapi se!ara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke K73 aksilla ipsilateral -etastasis ke K73 aksilla ipsilateral dengan K73 saling melekat atau melekat ke struktur lain sekitarnya. -etastasis hanya tampak se!ara klinis ke K73 internal mammary ipsilateral dan tidak terbukti se!ara klinis terdapat metastasis ke K73 aksilla ipsilateral -etastasis ke K73 in/raklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan K73 aksilla, atau se!ara klinis ke K73 internal mammary ipsilateral tetapi se!ara klinis terbukti terdapat metastasis ke K73 aksilla ipsilateral@ atau metastasis ke K73 supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan K73 in/raklavikula atau aksilla ipsilateral -etastasis ke K73 in/raklavikula ipsilateral -etastasis ke K73 internal mammary dan aksilla -etastasis ke K73 supraklavikula ipsilateral K73 regional tidak dapat dinilai (sebelumnya telah diangkat atau tidak dilakukan pemeriksaan patologi )e!ara histologis tidak terdapat metastasis ke K73, tidak ada pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor !ells (5atatan C +solated tumor !ells (+,5 diartikan sebagai sekelompok tumor ke!il yang tidak lebih dari 0.2 mm, biasanya dideteksi hanya dengan immunohisto!hemi!al (+85 atau metode molekuler ,idak ada metastasis ke K73 regional se!ara histologis, +85 (,idak ada metastasis ke K73 regional se!ara histologis, +85 (P , +85 !luster tidak lebih dari 0.2 mm ,idak ada metastasis ke K73 regional se!ara histologis, pemeriksaan molekuler (- (.,-'5. ,idak ada metastasis ke K73 regional se!ara histologis, pemeriksaan molekuler (P (.,-'5. -etastasis ke 1-# K73 aksila, dan atau K73 internal mammary terdeteksi se!ara mikroskopis melalui diseksi sentinel K73, se!ara klinis tidak tampak -i!rometastasis (K 0.2 mm, I 2.0 mm

elen5ar Ge!ah -eningA lini2 :N;

92a 92b

9#

9#a 9#b 9#! p9N p90b

elen5ar Ge!ah -ening Regi'nalAPa!'l'gia ana!'mi :,N;

p90(iH p90(iP p90(molH p90(molP p91

p91mi

2&

p91a p91b p91!

-etastasis ke 1-# K73 aksila -etastasis ke K73 internal mammary terdeteksi se!ara mikroskopis melalui diseksi sentinel K73, se!ara klinis tidak tampak -etastasis ke 1-# K73 aksila dan ke K73 internal mammary terdeteksi se!ara mikroskopis melalui diseksi sentinel K73, se!ara klinis tidak tampak ($ika berhubungan dengan K# (P K73 aksila, K73 internal mammary diklasi/ikasikan sebagai p9#b -etastasis ke "-9 K73 aksila, atau tampak se!ara klinis ke K73 internal mammary tetapi se!ara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke K73 aksilla -etastasis ke "-9 K73 aksila (sedikitnya 1 tumor K 2 mm tampak se!ara klinis ke K73 internal mammary tetapi se!ara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke K73 aksilla -etastasis ke 10 K73 aksila, atau K73 in/raklavikula, atau se!ara klinis ke K73 internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke K73 aksilla atau K # metastasis ke K73 aksilla tetapi se!ara klinis mi!ros!opi! metastasis (- ke K73 internal mammary@ atau ke K73 supraklavikular ipsilateral -etastasis ke Q10 K73 aksila (minimal 1 tumor K 2 mm , atau metastasis ke K73 in/raklavikula )e!ara klinis metastasis ke K73 internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke K73 aksilla atau K # metastasis ke K73 aksilla dan dalam K73 internal mammary dengan kelainan mikroskopis yang terdeteksi melalui diseksi K73 sentinel, tidak tampak se!ara klinis -etastasis ke K73 supraklavikular ipsilateral -etastasis $auh tidak dapat dinilai ,idak terdapat metastasis $auh

p92

p92a p92b p9#

p9#a p9#b

p9#! -N -0

Me!a2!a2i2 3auh :M;

-1 ,erdapat metastasis $auh .ampak secara klinis didefinisikan ba!'a dapat dideteksi melalui alat pencitraan atau dengan pemeriksaan klinis atau kelainan patologis terli!at 5elas. .idak tampak secara klinis berarti tidak terli!at melalui alat pencitraan (kecuali dengan lymphos!intigraphy atau dengan pemeriksaan klinis. Klasi/ikasi berdasarkan diseksi K73 aksila dengan atau tanpa diseksi sentinel dari K73. Klasi/ikasi semata-mata berdasarkan diseksi sentinel K73 tanpa diseksi K73 aksila yang selan$utnya diren!anakan untuk Rsentinel nodeR, seperti p9-(lP (sn . .,-'5. L reverse trans!riptase polymerase !hain rea!tion. )4J.5<C -odi/ied 0ith permission /rom Ameri!an %oint 5ommittee on 5an!erC A,CC Cancer Staging -anual, *th ed. 9e0 BorkC )pringer, 2002, pp 222H22(. ,abel 1.". ,9- )tage 7roupings

2*

S!age 0 S!age I S!age IIA

,is ,1 ,0 ,1 ,2
a a

90 90 91 91 90 91 90 92

-0 -0 -0 -0 -0 -0 -0 -0 -0 -0 -0 -0 -0 -0 -0 -0 -1

S!age IIS!age IIIA

,2 ,# ,0 ,1 ,2 ,# ,#
a

92 92 91 92 90 91 92 9# Any 9

S!age III-

," ," ,"

S!age IIIC S!age IB

a

Any , Any ,

,1 termasuk ,1 mi!.

)4J.5<C -odi/ied 0ith permission /rom Ameri!an %oint 5ommittee on 5an!erC A,CC Cancer Staging -anual, *th ed. 9e0 BorkC )pringer, 2002, p 22(.

%)7) *iagn'2i2 a) Ge5ala 7e$ala yang yang paling sering meliputi # C 1. 'enderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting susunya a. 3en$olan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiak b. 'uting susu terasa mengeras 2. 'enderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya a. 'erubahan ukuran maupun bentuk dari payudara b. 'uting susu tertarik ke dalam payudara !. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit $eruk.

22

#. Keluarnya sekret atau !airan dari puting susu 'ada a0al kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. %ika sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelen$ar lim/e yang berada di sekitar payudara. )el kanker $uga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak." 'ada ##1 kasus kanker payudara, penderita menemukan ben$olan pada payudaranya. ,anda dan ge$ala lain dari kanker payudara yang $arang ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal. &01 0anita dengan kanker payudara tidak memiliki ge$ala apapun. 9yeri pada payudara biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersi/at $inak.* () Pemeri12aan 9i2i1 1) In2,e12i +nspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema (peau dSorange , retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.*

%) Pal,a2i Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelen$ar lim/e di aksila, supraklavikula, dan parasternal. )etiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau /iksasinya.*

2(

4) Pemeri12aan ,enun5ang 1) Mamm'gra9i -ammogra/i merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi kanker payudara sebelum ben$olan atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidenti/ikasi dengan mammogra/i setidaknya 2 tahun sebelum men!apai ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi.* -ammogra/i telah digunakan di Amerika Jtara se$ak tahun 19*0 dan teknik ini terus dimodi/ikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan kualitas gambarnya. -ammogra/i konvensional menyalurkan dosis radiasi sebesar 0,1 sentigray (!7y setiap penggunaannya. )ebagai perbandingan, 6oto N-ray thoraks menyalurkan 2&1 dari dosis radiasi mammogra/i. -ammogra/i dapat digunakan baik sebagai skrining maupun diagnostik. -ammogra/i mempunyai 2 $enis gambaran, yaitu kraniokaudal (55 dan oblik mediolateral (-=4 . -=4 memberikan gambaran $aringan mammae yang lebih luas, termasuk kuadran lateral atas dan axillary tail of Spence. Dibandingkan dengan -=4, 55 memberikan visualisasi yang lebih baik pada aspek medial dan memungkinkan kompresi payudara yang lebih besar. .adiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara dengan tingkat false)positi"e sebesar 101 dan false)negati"e sebesar 21. 7ambaran mammogra/i yang spesi/ik untuk karsinoma mammae antara lain

29

massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate , penebalan asimetris $aringan mammae dan kumpulan mikrokalsi/ikasi. 7ambaran mikrokalsi/ikasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada 0anita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammogra/i yang ada. -ammogra/i lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma mammae stadium a0al, dengan tingkat akurasi sebesar 901. 'rotokol saat ini berdasarkan 9ational 5an!er 5enter 9et0ork (9559 menyarankan bah0a setiap 0anita diatas 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan payudara setiap # tahun. 'ada usia di atas "0 tahun, pemeriksaan payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammogra/i. 'ada suatu penelitian atas screening mammograp!y, menun$ukkan reduksi sebesar "01 terhadap karsinoma mammae stadium ++, +++ dan +> pada populasi yang dilakukan skrining dengan mammogra/i.2 %) /l!ra2'n'gra9i :/SG; 'enggunaan J)7 merupakan pemeriksaan penun$ang yang penting untuk membantu hasil mammogra/i yang tidak $elas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. 'ada pemeriksaan dengan J)7, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas ec!o di bagian tengahnya. -assa payudara $inak biasanya menun$ukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, ec!o yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat $uga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. J)7 $uga digunakan untuk mengarahkan fine)needle aspiration biopsy (69A3 , core) needle biopsy dan lokalisasi $arum pada lesi payudara. J)7 merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter O 1 !m.* 8) Magne!i4 Re2'nan4e Imaging :MRI;

#0

)ebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammogra/i, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, $ika pada pemeriksaan klinis dan mammogra/i tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat ke!il.* -.+ sangat sensiti/ tetapi tidak spesi/ik dan tidak seharusnya digunakan untuk skrining. )ebagai !ontoh, -.+ berguna dalam membedakan karsinoma mammae yang rekuren atau $aringan parut. -.+ $uga berman/aat dalam memeriksa mammae kontralateral pada 0anita dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi neoad$uvan.2 4) -i',2i Fine)needle aspiration biopsy (69A3 dilan$utkan dengan pemeriksaan sitologi merupakan !ara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko yang rendah. ,eknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan $uga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang dalam mungkin terle0atkan. +nsidensi false)positi"e dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-21 dan tingkat false)negati"e sebesar 101. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang men!urigakan $ika hasil sitologi 69A adalah negati/, ke!uali se!ara klinis, pen!itraan dan pemeriksaan sitologi semuanya menun$ukkan hasil negati/. (arge)needle (core)needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti $aringan dengan $arum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large)core needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi men$adi mudah dilakukan di klinik dan cost)effecti"e dengan anestesi lokal.2 6pen biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur a0al sebelum memutuskan tindakan de/inti/ merupakan !ara diagnosis yang paling dapat diper!aya. 69A3 atau core)needle biopsy, ketika hasilnya positi/,

#1

memberikan hasil yang !epat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negati/ maka harus dilan$utkan dengan open biopsy. 6pen biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. 'ada biopsi insisional mengambil sebagian massa payudara yang di!urigai, dilakukan bila tidak tersedianya core)needle biopsy atau massa tersebut hanya menun$ukkan gambaran D5+) sa$a atau klinis !uriga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core)needle biopsy. 'ada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil.2,2 <) -i'mar1er 3iomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa $enis. 3iomarker sebagai salah satu /aktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. 3iomarker ini me0akili gangguan biologik pada $aringan yang ter$adi antara inisiasi dan perkembangan karsinoma. 3iomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian kemopreventi/ $angka pendek dan termasuk perubahan histologis, indeks dari proli/erasi dan gangguan genetik yang mengarah pada karsinoma. 9ilai prognostik dan predikti/ dari biomarker untuk karsinoma mammae antara lain (1 petanda proli/erasi seperti proliferating cell nuclear antigen ('95A , 3rJdr dan Ki-*2@ (2 petanda apoptosis seperti b!l-2 dan rasio ba;Cb!l-2@ (# petanda angiogenesis seperti "ascular endot!elial gro't! factor (><76 dan indeks angiogenesis@ (" gro't! factors dan gro't! factor receptors seperti !uman epidermal gro't! receptor (8<. -2?neu dan epidermal gro't! factor receptor (<76r dan (& p&#. * %)$) S1rining .ekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American Cancer Society " C

#2

Danita berumur Q "0 tahun harus melakukan screening mammogram se!ara terus-menerus selama mereka dalam keadaan sehat, dian$urkan setiap tahun. Danita berumur 20-#0 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis payudara (termasuk mammogram sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang periodik oleh dokter, dian$urakan setiap # tahun.

)etiap 0anita dian$urkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri mulai umur 20 tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila menemukan kelainan. Danita yang berisiko tinggi (K201 harus melakukan pemeriksaan -.+ dan mammogram setiap tahun. Danita yang risiko sedang (1&-201 harus melakukan mammogram setiap tahun, dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan -.+ atau tidak. Danita yang risiko rendah (I1&1 periodik tiap tahun. Danita termasuk risiko tinggi bila C tidak perlu pemeriksaan -.+

- mempunyai gen mutasi dari 3.5A1 atau 3.5A2 - mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-adik yang memiliki gen mutasi dari 3.5A1 atau melakukan pemeriksaan genetik - mempunyai risiko kanker 20-2&1 menurut penilaian /aktor risiko terutama berdasarkan ri0ayat keluarga - pernah mendapat radioterapi pada dinding dada saat umur 10-#0 tahun - mempunyai (i)Fraumeni syndrome& Co'den syndrome, atau #annayan) Riley)Ru"alcaba syndrome, atau ada kerabat dekat tingkat pertama memiliki salah satu sindrom-sindrom ini. Danita dengan risiko sedang bila C berdasarkan ri0ayat keluarga - mempunyai risiko kanker 1&-201 menurut penilaian /aktor risiko terutama 3.5A2 tetapi belum pernah

##

- mempunyai ri0ayat kanker pada satu payudara, ductal carcinoma in situ (0CIS)& lobular carcinoma in situ ((CIS)& atypical ductal !yperplasia (A07)& atau atypical lobular !yperplasia (A(7) - mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat pada pemeriksaan mammogram

,abel 1.&. 'enilaian risiko kanker payudara*

Fa1!'r ri2i1' Jsia menar!he (tahun K1" 12H1# I12 Jmur (tahun 'asien tanpa saudara yg menderita kanker I20 20H2" 2&H29 or nullipara Q #0 'asien dengan saudara dekat tingkat satu yg menderita kanker I20 20H2" 2&H29 or nullipara Q #0 'asien dengan saudara dekat tingkat dua yg menderita kanker I20 20H2" 2&H29 or nullipara Q#0 3reast biopsies (n 'asien berumur I &0 tahun saat konseling *.(0 &.2( ".91 ".12 1.00 2.*" 2.2* 2.(# 1.00 1.2" 1.&& 1.9# 1.00 1.10 1.21 Rela!i7e Ri21

#"

Fa1!'r ri2i1' 0 1 2 'asien berumur &0 tahun saat konseling 0 1 2 Atypi!al hyperplasia 9o biopsies At least 1 biopsy, no atypi!al hyperplasia 9o atypi!al hyperplasia, hyperplasia status unkno0n /or at least 1 biopsy Atypi!al hyperplasia in at least 1 biopsy

Rela!i7e Ri21 1.00 1.20 2.(( 1.00 1.22 1.*2 1.00 0.9# 1.00 1.(2

%)=) Pena!ala12anaan ,erapi dapat bersi/at kurati/ atau paliati/. ,erapi kurati/ dian$urkan untuk stadium +, ++, dan +++. 'asien dengan tumor lokal lan$ut (,#,," dan bahkan inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersi/at paliati/. ,erapi paliati/ diberikan pada pasien dengan stadium +> dan untuk pasien dengan metastasis $auh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.2 A) Tera,i 2e4ara ,em(edahan 1) Ma2!e1!'mi ,ar!ial :breast conservation; ,indakan konservati/ terhadap $aringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer hingga batas $aringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status K73 (kelen$ar getah bening aksilla. .eseksi tumor payudara primer disebut $uga sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy. ,indakan konservati/, saat ini merupakan terapi standar untuk 0anita dengan karsinoma mammae invasi/ stadium + atau ++. Danita dengan D5+) hanya

#&

memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi ad$uvan. Ketika lumpectomy dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple)areola complex dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae. %aringan karsinoma diangkat dengan diliputi oleh $aringan mammae normal yang adekuat se$auh 2 mm dari tepi yang bebas dari $aringan tumor. Dilakukan $uga permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi 8<.-2Eneu kepada patologis. )etelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi K73 aksilla ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional. )aat ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla yang tidak ditemukan adanya pembesaran K73. Ketika sentinel node biopsy menun$ukkan hasil negati/, diseksi K73 akilla tidak dilakukan.2 %) Modified Radical Mastectomy -odified radical mastectomy mempertahankan baik -. pe!toralis mayor and -. pe!toralis minor, dengan pengangkatan K73 aksilla level + dan ++ tetapi tidak level +++. -odi/ikasi 'atey mengangkat -. pe!toralis minor dan diseksi K73 a;illa level +++. 3atasan anatomis pada -odified radical mastectomy adalah batas anterior -. latissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah sternum pada bagian medial, bagian in/eriornya 2-# !m dari lipatan in/ra-mammae dan bagian superiornya m. sub!alvia. )eroma diba0ah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering dari mastektomi dan diseksi K73 aksilla, sekitar #01 dari semua kasus. 'emasangan closed)system suction drainage mengurangi insidensi dari komplikasi ini. Kateter dipertahankan hingga !airan drainage kurang dari #0 mlEhari. +n/eksi luka $arang ter$adi setelah mastektomi dan kebanyakan ter$adi sekunder terhadap nekrosis skin)flap. 'endarahan sedang dan hebat $arang ter$adi setelah mastektomi dan sebaiknya dilakukan eksplorasi dini luka untuk mengontrol pendarahan dan memasang ulang closed)system suction drainage. +nsidensi lymp!edema /ungsional setelah modified radical mastectomy sekitar 101. Diseksi K73 aksilla

#*

ekstensi/, terapi radiasi, adanya K73 patologis dan obesitas merupakan /aktor/aktor predisposisi. * -) Tera,i 2e4ara medi1ali2 :n'n6,em(edahan; 1) Radi'!era,i ,erapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. Jntuk 0anita dengan D5+), setelah dilakukan lumpectomy, radiasi ad$uvan diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, $uga dilakukan untuk stadium +, ++a, atau ++b setelah lumpectomy. .adiasi $uga diberikan pada kasus resikoEke!urigaan metastasis yang tinggi. 'ada karsinoma mammae lan$ut ()tadium +++a atau +++b , dimana resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan dilan$utkan dengan terapi radiasi ad$uvan.* %) a) em'!era,i em'!era,i ad5u7an Kemoterapi ad$uvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae tanpa pembesaran K73 dengan tumor berukuran kurang dari 0,& !m dan tidak dian$urkan. %ika ukuran tumor 0,* sampai 1 !m tanpa pembesaran K73 dan dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. 6aktor prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau lim/e, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi 8<.-2Eneu dan status reseptor hormonal yang negati/ sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi ad$uvan. 5ontoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklo/os/amid, do;orubisin, &-/luorourasil dan methotre;ate. Jntuk 0anita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negati/ dan lebih besar dari 1 !m, kemoterapi ad$uvan !o!ok untuk diberikan.

#2

.ekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan 9)A3' 3-1&, untuk stadium +++a yang operabel adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi ad$uvan dengan do;orubisin diikuti terapi radiasi. * () Neoadjuvant chemotherapy Kemoterapi neoad$uvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy. .ekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lan$ut adalah kemoterapi neoad$uvan dengan regimen adriamy!in diikuti mastektomi atau lumpectomy dengan diseksi K73 aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi ad$uvan, dilan$utkan dengan terapi radiasi. Jntuk )tadium +++a inoperabel dan +++b, kemoterapi neoad$uvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilan$utkan modified radical mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi. * 8) Tera,i an!i6e2!r'gen Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesi/ik berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. .eseptor hormon ini ditemukan pada lebih dari 901 karsinoma duktal dan lobular invasi/ yang masih berdi/erensiasi baik. )etelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamo;i/en menghambat pengambilan estrogen pada $aringan payudara. .espon klinis terhadap anti-estrogen sekitar *01 pada 0anita dengan karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang positi/, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 101 pada reseptor hormonal yang negati/. Kelebihan tamo;i/en dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat. 9yeri tulang, !ot flus!es, mual, muntah dan retensi !airan dapat ter$adi pada pengunaan tamo;i/en. .esiko $angka pan$ang pengunaan tamo;i/en adalah karsinoma endometrium. ,erapi dengan tamo;i/en

#(

dihentikan setelah & tahun. 3eberapa ahli onkologi merekomendasikan tamo;i/en untuk ditambahkan pada terapi neoad$uvan pada karsinoma mammae stadium lan$ut terutama pada reseptor hormonal yang positi/. Jntuk semua 0anita dengan karsinoma mammae stadium +>, anti-estrogen (tamo;i/en , dipilih sebagai terapi a0al.*

4) Tera,i an!i('di an!i6"ER%?neu 'enentuan ekspresi 8<.-2Eneu pada semua karsinoma mammae yang baru didiagnosis, saat ini direkomendasi. 8al ini digunakan untuk tu$uan prognostik pada pasien tanpa pembesaran K73, untuk membantu pemilihan kemoterapi ad$uvan karena dengan regimen adriamy!in menberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan overekspresi 8<.-2Eneu. 'asien dengan overekspresi 8er-2Eneu mungkin dapat diobati dengan trastu?umab yang ditambahkan pada kemoterapi ad$uvan. Pr'gn'2i2 Sur"i"al rates untuk 0anita yang didiagnosis karsinoma mammae antara tahun 19(#-19(2 telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan, epidemiologi dan hasil akhir program data, didapatkan bah0a angka &-year survival untuk stadium + adalah 9"1, stadium ++a (&1, ++b 201, dimana pada stadium +++a sekitar &21, +++b "(1 dan untuk stasium +> adalah 1(1. *

#9

-A- III ESIMP/.AN

1. Karsinoma payudara pada 0anita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviks uterus. 'en!egahannya dapat dilakukan dengan pemeriksaan rutin payudara. 2. 'enegakan diagnosis Karsinoma payudara dapat dilakukan melalui prosedur pemeriksaan klinis dan beberapa pemeriksaan penun$ang, dengan 7old standard diagnostik menggunakan pemeriksaan histopatologik

"0

*AFTAR P/STA A
1. De $ong, )yamsuhadi. +lmu 3edah. <75. %akarta. 200&. 2. Kumpulan 9askah +lmiah -uktamar 9asional >+ 'erhimpunan Ahli 3edah 4nkologi +ndonesia. )emarang.200# #. -oningkey, )hirley +vonne, 2000. <pidemiologi Kanker 'ayudara. -edika@ %anuari 2000. %akarta. ". 'ro/il Kesehatan +ndonesia. 'usat Data Kesehatan. %akarta, 1992 &. )urvei Kesehatan .umah ,angga ()K., 199&. 3adan 'enelitian dan 'engembangan Kesehatan. %akarta. *. ,$indarbumi, 2000. Deteksi Dini Kanker 'ayudara dan 'enaggulangannya, DalamC 0eteksi 0ini 8anker. 6akultas Kedokteran Jniversitas +ndonesia. %akarta 2. >aidya, -.', and )hukla, 8.). A textbook of #reast Cancer. >ikas 'ublishing 8ouse '>, =,D.

"1