Retinopati Diabetika Abstrak R e t i n o p a t i d i a b e t i k a m e r u p a k a n s u a t u g a n g g u a n p a d a m a t a ya n g d i s e b a b k a n a k i b a t penyakit diabetes mellitus yang diderita dalam waktu yang relatif lama .

Jumlah insidens penderitanya yang cukup tinggi ditambah pula dengan manifestasi klinis tahap akhir b e r u p a k e b u t a a n ; k e d u a n ya m e r u p a k a n t a n t a n g a n t e r s e n d i r i b a g i p a r a klinisi untuk mengoptimalkan penatalaksanaan bagi penderita diabetes m ellitus sebelum merekak e h i l a n g a n d a y a p e n g l i h a t a n n y a . T e r a p i y a n g d i l a k u k a n h i n g g a s a a t i n i a d a l a h mengontrol faktor penyebab dan laser terapi .Diperlukan telaah yang lebih dalam , agar dapat ditemukan suatu cara yang lebih optimalguna menghindari terjadinya retinopati diabetika ini pada penderita deabetes mellitus . Kata kunci : retinopati diabetika diabetes mellitus neuro oftalmologi AbstractD i a b e t i c r e t i n o p a t h y i s v i s u a l d i s o r d e r c a u s e b y h i p e r g l yc e m i a n d d e p e n d b y t i m e . Incidens for diabetic retinopathy is high, and its end stage clinical manifestation ( blind )m a d e t h i s situation must become a caution for clinician to find the optimize way t o prevent . So far, how to manage hiperglycemi and laser therapy are the best way that wec o u l d d o n e . W e n e e d m o r e c o u r a g e a n d c u r i o u s t o f i n d t h e b e t t e r w a y t o p r e v e n t hyperglycemi cause diabetic retinopathy . Keywords : diabetic retinopathy diabetes mellitus neuro ophthalmology Pendahuluan Diabetes mellitus merupakan gangguan dari metabolisme karbohidrat , dimanatepung dan gula tidak disimpan atau dipakai dengan semestinya . Hal ini menimbulkangangguan pula pada nutrisi jaringan diseluruh tubuh, termasuk mata . Pengobatannyad e n g a n d i i t d a n i n s u l i n , d a p a t m e m p e r p a n j a n g u m u r p e n d e r i t a d i a b e t e s m e l l i t u s , sehingga proses degenerasi dimata menjadi bertambah penting . Yang paling khas adalah penyulitnya di retina . (1,2) R e t i n o p a t i d i a b e t i k a b i a s a n ya t i m b u l s e t e l a h p e n d e r i t a m e n d e r i t a d i a b e t e s mellitus selama 5 15 tahun. Dimana angka kejadian pada wanita lebih banyak daripada p r i a . U m u r y a n g t e r b a n ya k m e n d e r i t a r e t i n o p a t i d i a b e t i k a a d a l a h 50 65 tahun .

(3) Walaupun demikian Watkins memberikan batasan rentang umur yang lebih panjang lagiy a i t u berkisar antara 30 69 tahun . (9) Retinopati ini merupakan penyulit yang paling p e n t i n g d a r i d i a b e t e s m e l l i t u s , dengan frekuensi 40 50% dari penderita d iabetes .P r o g n o s a n ya k u r a n g b a i k u n t u k p e n g l i h a t a n . D i A m e r i k a S e r i k a t , 5000 orang

p e r t a h u n n ya m e n j a d i b u t a o l e h r e t i n o p a t i d i a b e t i k a , s e d a n g d i I n g g r i s , k e a d a a n i n i merupakan penyebab kebutaan nomor 4 dari seluruh penyebab kebutaan . Selain olehkarena kelainan endokrin, stresspun dapat menimbulkan diabetes mellitus . (3)

Patogenesa Beberapa teori dikatakan dapat menyebabkan terjadinya retinopati diabetika . Namun terdapat 2 buah teori yang paling banyak menarik perhatian para pakar , yaitu (10) 1 . T e o r i E n z i m k a t a l i s i s a l d o s e r e d u k t a s e . Enzim ini akan mengkatalisa perubahan glukosa menjadi sorbitol . Bila kadar glukosa intraselular meningkat , hal ini akan meningkatkan pula kadar sorbitor intraselular, yang kemudian akan menghambat sintesis mio-inositol yang terdapat p a d a g l o m e r u l a r d a n j a r i n g a n s a r a f . P e n u r u n a n k a d a r m i o inositol ini akanmenurunkan metabolisme fosfoi n o s i t i d i n , ya n g k e m u d i a n a k a n m e n u r u n k a n aktivitas dari Na-K-ATPase dan memperburuk kerusakan mikrovaskular . 2 . T e o r i p r o t e i n A m i n o g u a n i d i n . Aminoguanidin ( suatu fraksi dari protein esensial ) , melalui mekanisme yangmasih terus diselidiki , pada tikus tikus percobaan ternyata dapat memperlambat pertambahan mikroaneurisma dan penumpukan deposit protein pada kapiler kapiler di retina .Retinopati diabetika merupakan mikroangiopati , sebagai akibat dari gangguanmetabolik , yaitu defisiensi insulin dan hiperglikemi .

Peningkatan gula darah sampaiketinggian tertentu , mengakibatkan keracunan sel sel tubuh , terutama darah dan dinding pembuluh darah , yang disebut glikotoksisitas. Peristiwa ini merupakan penggabunganirreversibel dari molekul glukosa dengan protein yang disebut proses glikosilase protein . (1,2,3) Dalam keadaan normal , proses glikosilase ini hanya sekitar 4 -9% , sedang pada penderita diabetes mencapai 20% . (4) G l i k o s i l a s e i n i d a p a t m e n g e n a i i s i d a n d i n d i n g pembuluh darah , yang secara keseluruhan dapat menyebabkan meningkatnya viskositasd a r a h , g a n g g u a n a l i r a n d a r a h , ya n g d i m u l a i p a d a a l i r a n d i d a e r a h s i r k u l a s i k e c i l , k e m u d i a n d i s u s u l d e n g a n g a n g g u a n p a d a d a e r a h s i r k u l a s i b e s a r d a n m e n ye b a b k a n h i p o k s i a j a r i n g a n ya n g d i u r u s n y a . K e l a i n a n k e l a i n a n i n i d i d a p a t k a n j u g a d i d a l a m pembuluh pembuluh darah retina , yang dapat diamati dengan melakukan (2) 1 . f u n d u s f l u o r e s c e i n a n g i o g r a p h y2 . p e m o t r e t a n d e n g a n m e n g g u n a k a n f i l m berwarna3.oftalmoskop langsung dan tak langsung4.biomikroskop dengan l e n s a k o n t a k d a r i g o l d m a n Mula mula didapatkan kelainan pada kapiler vena, yang dindingnya menebal danmempunyai affinitas yang besar terhadap fluoresein . Keadaan ini menetap untuk waktuyang lama tanpa mengganggu penglihatan . Dengan melemahnya dinding kapiler , makaakan menonjol membentuk mikroaneurisma . Mula mula keadaan ini terlihat pada daerahkapiler vena sekitar makula, yang tampak sebagai titik titik merah pada oftalmoskop .Adanya 1 -2 mikroaneurisma sudah cukup mendiagnosa adanya retinopati diabetika . (2) Pada keadaan lanjut , mikroaneurisma didapatkan sama banyaknya pada kapiler venamaupun arteri . Baik kapiler yang abnormal maupun aneurisma menibulkan kebocoran ,yang tampak sebagai edema, eksudat, perdarahan, di sekitar kapiler dan mikroaneurisma . (8)

Adanya edema dapat mengancam ketajaman penglihatan bila terdapat di daerahmakula, edema yang ringan dapat diabsorbsi, tetapi yang he bat dan berlangsung dalamwaktu relatif lama akan menyebabkan degenerasi kistoid . Bila hal ini terjadi di daerahmakula , ketajaman penglihatan yang terganggu, tak dapat dikembalikan kepada keadaansemula meskipun dilakukan fotokoagulasi pada pengobatan . (4,5) Perdarahan selain akibat kebocoran juga dapat disebabkan oleh karena pecahnyamikroaneurisma . Kebocoran lipoprotein , tampak sebagai eksudat keras , menyerupail i l i n b e r k e l o m p o k ya n g b e r b e n t u k l i n g k a r a n d i d a e r a h m a k u l a , y a n g d i s e b u t b e n t u k sirsiner berwarna putih kekuning kuningan . Eksudat lemak ini didapatkan pada penderitayang gemuk dengan kadar lemak darah yang tinggi . (2,3 ) Akibat perubahan isi dan dinding pembuluh darah , dapat menimbu l k a n penyumbatan yang dimulai di kapiler, kearteriola, dan pembuluh darah besar ; karenanyatimbul hipoksi, disusul dengan daerah iskemik kecil dan timbulnya kolateral kolateral .Hipoksi mempercepat timbulnya kebocoran, neovaskularisasi, dan mikroaneurisma yang

1 . O b s t r u k s i k a p i l e r , ya n g m e n ye b a b k a n b e r k u r a n g n y a a l i r a n d a r a h d a l a m k a p i l e r retina.2 . M i k r o a n e u r i s m a , b e r u p a t o n j o l a n d i n d i n g k a p i l e r . M e r u p a k a n t a n d a a w a l d a r i retinopati diabetika

3 . E k s u d a t b e r u p a : a.hard eksudat : berwarna kuning karena eksudasi plasma yang lama . Padaangiografi fluoresin tampak sebagai kebocoran fluoresin diluar pembuluhd a r a h i d a p a t k a n hiperlipoproteinemia . T e r u t a m a t e r d i r i d a r i l i p i d y a n g d

p a d a

. b.cotton wool patch : berwarna putih , tidak berbatas tegas, d i h u b u n g k a n dengan iskemik retina .4.Shunt arteri vena , akibat pengurangan aliran darah arteri karena obstruksi kapiler 5 . P e l e b a r a n v e n a , l u m e n n ya t i d a k t e r a t u r , b e r k e l o k k e l o k , t e r j a d i a k i b a t k e l a i n a n sirkulasi . Dapat disertai kelainan endotel dan eksudasi plasma .6 . P e r d a r a h a n b i n t i k a t a u p e r d a r a h a n b e r c a k , a k i b a t g a n g g u a n p e r m e a b i l i t a s mikroaneurisma atau karena pecahnya kapiler .7 . A k i b a t p r o l i f e r a s i s e l s e l e n d o t e l , t i m b u l n e o v a s k u l a r i s a s i , t a m p a k s e b a g a i pembuluh darah yang berkelok kelok , yang merupakan tanda awal dari penyakity a n g b e r a t . M u l a m u l a t e r d a p a t p a d a r e t i n a , k e m u d i a n m e n j a l a r k e preretinauntuk kemudian masuk kedalam badan kaca. Bila neovaskularisas i i n i p e c a h dapat menimbulkan perdarahan di retina, preretina, dan juga didalam badan kaca .8.Neovaskularisasi preretina diikuti pula dengan proliferasi sel glia .9 . E d e m a m a k u l a , k o n d i s i i n i m e r u p a k a n p e n y e b a b u t a m a d a r i g a n g g u a n penglihatan pada pasien pasien diabetes . Da l a m s e t a h u n n y a d i A m e r i k a , didapatkan 75.000 kasus baru .B e r d a s a r k a n k e l a i n a n d i a t a s . D a n i e l V a u g h a n m e m b a g i r e t i n o p a t i d i a b e t e s m e n j a d i stadium : (2) I.

Mikroaneurisma , yang merupakan tanda khas, tampak sebagai perdarahan b u l a t kecil didaerah papil dan makula ; dengan vena sedikit melebar dan

secara histologis didapatkan mikroaneurisma di kapiler bagian vena dilapisannuklear luar .II.

Vena m e l e b a r ; t a m p a k e k s u d a t k e c i l k e c i l s e p e r t i l i l i n , t e r s e b a r , d a n terletak dilapisan pleksiform luar .III.

Stadium II + cotton wool patches, sebagai akibar iskemik pada arteriola terminal .IV.

Vena vena melebar, sianosis, disertai sheating pembuluh darah . Perdarahannyata besar dan kecil, terdapat pada semua lapisan retina dan preretina .V.

Perdarahan besar di retina dan preretina, juga infiltrasi ke badan kaca . Disusul dengan terjadinya retinitis proliferans , yang diakibarkan timbulnya jaringan fibrotik dan neovaskularisasi .Derajat retinopati ini berhubungan erat dengan lamanya diabetes melitus diderita .Pengobatan yang baik dapat memperlambat timbulnya retinopati , namun sekali timbul ,tampaknya tidak ada satu obatpun yang mampu mempengaruhi jalannya keadaan ini . (5) Diabetes pada orang muda , dapat menyebabkan retinopati diabetes yang hebat dalam 20 tahun meskipun dikontrol dengan baik . (7) Beberapa keadaan yang dapat memperberat retinopati diabetes adalah (2,3) 1.arteriosklerosis dan hipertens i arteri2 . h i p o g l i k e m i 3 . h i p e r l i p o p r o t e i n e m i 4.kehamilan pada penderita diabetes juvenilis. Terapi Pengobatan dari diabetes melitusnya sendiri dengan diit dan pemberian obat obatanti diabetik . Kontrol gula yang ketat dapat menurunkan insidens dan perbutukan dariretinopati diabetika ini , terutama pada penderita diabetes IDDM . (6) Fotokoagulasi dengan Xenon Arc Fotokoagulator atau Argon Laserphoto Koagulator .Dimana sinar dari alat tersebut ditembakan secara tidak langsung sehingga menimbulkan j a r i n g a n p a r u t d i k h o r i o r e t i n a , s e h i n g g a m e n g u r a n g i k e b u t u h a n m e t a b o l i s m e d a n berakibat regresinya neovaskularisasi . Tujuan dari fotokoagulasi ini adalah menutup

kebocoran , merangsang penyerapan cairan , mengurangi neovaskularisasi, mencegahtimbulnya ablasi retina , dengan harapan dapat menghambat menurunnya visus. (7) Kesimpulan :1.

Retinopati diabetika merupakan salah satu penyulit yang paling penting pada p e n d e r i t a d i a b e t e s m e l i t u s , d a n s a n g a t b e r p o t e n s i m e n ye b a b k a n k e c a c a t a n berupa kebutaan .2.

P e r j a l a n a n p e n ya k i t a k a n s e m a k i n m e m b e r a t b i l a f a k t o r p e n ye b a b n ya y a i t u diabetes melitus tidak diatasi .3.

Penatalaksaan diabetes yang tepat , akan memperlambat perjalanan retinopatidiabetika4.

Terapi yang digunakan hingga saat ini adalah kontrol yang ketat dari diabetesmelitus dan fotokoagulasi .5.

Pembetian aspirin pada keadaan retinopati diabetika hingga saat ini masih mengundang berbagai pendapat , baik yang setuju ataupun tidak . Daftar Pustaka 1.

Kline LB, Bajandas FJ . Neuro-ophthalmology Review Mannual 5th ed. Slack Incorporated New Jersey 2001; 155-62.

Sudiana N . Ilmu Penyakit Mata. Trisakti Press , Jakarta 1990;3.

Valero SO, Droilhet JH . Background of retinopathy Diabetic . E medicine 20044.

Harding S, Kohner E. Clinical Evidence of Retinopathy Diabetic : Virectomy in people with maculopathy . E-medicine 20055.

Ryder B . Screening for diabetic retinopathy . BMJ 1995;311:207-2086.

Kohner EM .Aspirin for diabetic retinopathy .

BMJ 2003;327:1060-1061

7.

Christie B . Scotland to start screening programme for diabetic retinopathy. BMJ April 2002;324:8718.

Feman SS . Ocular Problem in Diabetes Mellitus . NEJM July 329: 286-2879.

Watkins PJ . ABC of diabetes retinopathy . NEJM April BMJ 2003;326:924-92610.Clark CM, Lee DA . Prevention and treatment of the complication of Diabetes Mellitus. NEJM1995;333(12): 810 http://www.freewebs.com/fsumantri/retinopatidiabetika.htm