dr.FRIZAN NOVRIANSYAH
JL.GAMBIRAN 24 YOGYAKARTA
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Nama : ___________________________ Umur : ___________________________ Alamat : ___________________________ Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan SAKIT. Sehingga perlu istirahat selama________hari, dari tanggal,_________sampai tanggal,_________ Harap bagi yang berkepentingan maklum Sekian, terima kasih. _________,_________ !_____ "#kter Pemeriksa
dr.FRIZAN NOVRIANSYAH