Anlisis de la marcha

El conocimiento de la locomocin humana normal es la base del tratamiento sistemtico y del manejo de la marcha patolgica, especialmente cuando se usan prtesis y ortesis.

La locomocin humana normal se ha descrito como una serie de movimientos alternantes, rtmicos, de las extremidades y del tronco que determinan un desplazamiento hacia delante del centro de gravedad. Ms especficamente, la locomocin humana normal puede describirse enumerando algunas de sus caractersticas [*].

DEFINICION DE LA MARCHA

El caminar o andar de una persona, se define como la repeticin de una serie de movimientos simultneos, que desplazan el cuerpo sobre una lnea de progresin deseada. Y al mismo tiempo mantienen una postura estable, soportando el peso corporal.

La movilidad libre de las articulaciones y el trabajo que desempean los msculos es importante para el xito de esta tarea. Estos ltimos deben actuar en el momento preciso y con la intensidad necesaria. La falta de ciertas acciones durante la marcha debe ser sustituida por otras, con el fin de mantener la estabilidad y la progresin deseada [**].

CICLO DE LA MARCHA

El ciclo de la marcha comienza cuando el pie contacta con el suelo y termina con el siguiente contacto con el suelo del mismo pie. Los dos mayores componentes del ciclo de la marcha son: la fase de apoyo y la fase de balanceo (Fig. 1). Una pierna est en fase de apoyo cuando est en contacto con el suelo y est en fase de balanceo cuando no contacta con el suelo [*].

La longitud del paso completo es la distancia lineal entre los sucesivos puntos de contacto del taln del mismo pie. Longitud del paso es la distancia lineal en el plano de progresin entre los puntos de contacto de un pie y el otro pie (Fig. 2).

Apoyo sencillo.

Se refiere al perodo cuando slo una pierna est en contacto con el suelo. El perodo de doble apoyo ocurre cuando ambos pies estn en contacto con el suelo simultneamente. Para referencia del pie significa que por un corto perodo de tiempo, la primera parte de la fase de apoyo y la ltima parte de la fase de apoyo, el pie contralateral estar tambin en contacto con el suelo. La ausencia de un perodo de doble apoyo distingue el correr del andar [*].

La cantidad relativa de tiempo gastado durante cada fase del ciclo de la marcha, a una velocidad normal, es:

1. Fase de apoyo: 60% del ciclo. 2. Fase de balanceo: 40% del ciclo. 3. Doble apoyo: 20% del ciclo.

Con el aumento de la velocidad de la marcha hay un aumento relativo en el tiempo gastado en la fase de balanceo, y con la disminucin de la velocidad una relativa disminucin. La duracin del doble apoyo disminuye conforme aumenta la velocidad de la marcha.

Subdivisin de la fase de apoyo

Hay cinco momentos que son tiles al subdividir la fase de apoyo: Contacto del taln, apoyo plantar, apoyo medio, elevacin del taln y despegue del pie.

El contacto del taln se refiere al instante en que el taln de la pierna de referencia toca el suelo. El apoyo plantar se refiere al contacto de la parte anterior del pie con el suelo. El

apoyo medio ocurre cuando el trocnter mayor* est alineado verticalmente con el centro del pie, visto desde un plano sagital. La elevacin del taln ocurre cuando el taln se eleva del suelo, y el despegue del pie ocurre cuando los dedos se elevan del suelo [*].

La fase de apoyo puede tambin dividirse en intervalos con los trminos de aceptacin del peso, apoyo medio y despegue. El intervalo de aceptacin del peso empieza en el contacto del taln y termina con el apoyo plantar. El intervalo de apoyo medio empieza con el apoyo plantar y termina con la elevacin del taln al despegue de taln. El despegue se extiende desde la elevacin de los dedos (Fig. 3).

Subdivisiones de la fase de balanceo

La fase de balanceo puede dividirse en tres intervalos designados con los trminos de aceleracin, balanceo medio y deceleracin. Cada una de estas subdivisiones constituyen aproximadamente un tercio de la fase de balanceo. El primer tercio, referido como perodo de aceleracin, se caracteriza por la rpida aceleracin del extremo de la pierna inmediatamente despus de que los dedos dejan el suelo. Durante el tercio medio de la fase de balanceo, el intervalo del balanceo medio, la pierna balanceada pasa a la otra pierna, movindose hacia delante de la misma, ya que est en fase de apoyo. El tercio final de la fase de balanceo est caracterizado por la deceleracin de la pierna que se mueve

rpidamente cuando se acerca al final del intervalo [*].

MOVIMIENTO DE LAS ARTICULACIONES

Para obtener un resultado satisfactorio de los tres elementos funcionales explicados con anterioridad, se requiere de una interaccin compleja y cambiante en cada una de las secciones de la extremidad inferior. Durante la fase de postura los cambios son inducidos pasivamente por el peso corporal, y, durante la etapa de oscilacin, el movimiento es provocado por la accin de los msculos. La interaccin de las secciones de la extremidad puede ser analizada por el movimiento aislado de cada una de las articulaciones, en este

caso, la de mayor importancia a considerar es la del tobillo por lo que se menciona primero [**].

Tobillo

El tobillo presenta dos periodos de dorsiflexin y flexin plantar durante cada ciclo de la marcha. Al principio de la fase de postura (contacto del taln con el piso) el tobillo presenta 90 0 grados, como algunos autores prefieren expresarlo, para ste trabajo se utiliza 0 cuando no se presenta ningn tipo de flexin. Con la cada del pie al piso, alcanza 10 de flexin plantar, seguido de un movimiento opuesto hasta alcanzar 10 de dorsiflexin. Cuando esto sucede, se reanuda la flexin plantar hasta alcanzar 20 al final de la fase de postura. Durante la oscilacin de la rodilla, el tobillo regresa rpidamente a su posicin neutral y se queda as hasta el inicio del siguiente ciclo.

Rodilla

La rodilla, as como el tobillo, tiene dos periodos de flexin y dos periodos de extensin durante cada ciclo de marcha. Comienza extendida completamente, y en algunos casos puede estar flexionada 5, cuando el taln toca el piso. Rpidamente se flexiona 15 grados y progresivamente regresa a neutro o extensin total. Cuando comienza el apoyo con ambos pies, al final de la fase de postura, esta se comienza a flexionar nuevamente hasta alcanzar los 60 durante la fase de oscilacin de la rodilla.

Cadera

La cadera presenta solo un periodo de extensin y flexin en cada ciclo de marcha. Cuando el pie toca el piso comienza flexionada 30, durante la etapa de postura esta se extiende lentamente hasta alcanzar 10 de hiperextensin. La flexin comienza nuevamente al final de la fase de postura cuando el peso est sostenido por ambos pies y sta contina hasta alcanzar los 30 iniciales [**].

FASES DE LA MARCHA

Las fases de la marcha explicadas anteriormente es posible dividirlas en sub-fases para entender mejor el trabajo que realiza cada una de las articulaciones para satisfacer las necesidades de la extremidad completa. Esta divisin resulta en 8 unidades funcionales conocidas como fases de la marcha y fueron que inicialmente propuestas por Jacqueline Perry.

Sub-fases de la Postura

El objetivo de esta fase de postura consiste en permitir la progresin y mantener el equilibrio mientras soporta al cuerpo. Esto es posible subdividirla en cinco sub-fases Contacto inicial Carga sobre el pie Postura media Postura final Pre-oscilacin

De las cuales se dar una breve explicacin a continuacin

Contacto Inicial

Este contacto se da cuando el taln toca el suelo por primera vez. El ngulo ms comn entre el pie y el suelo es de 25 y en la mayora de los casos el taln se encuentra en posicin neutral o con 3 de flexin plantar. La rodilla esta flexionada entre 0 y 5, y la cadera esta flexionada 30 [**].

Debido a estos ngulos y a la manera en que el peso del cuerpo esta cayendo, crea un vector vertical que pasa por delante de la cadera y la rodilla y detrs del tobillo (sobre el taln). Esto ocasiona torques o momentos en la rodilla, tobillo y cadera. (Fig. 4).

El trabajo desempeado por la rodilla y el tobillo es muy importante para poder tener un contacto adecuado con el suelo. La posicin neutral del tobillo depende de la movilidad libre de la articulacin y del trabajo de los msculos de la tibia. La extensin de la rodilla depende de los cudriceps y gracias a la cadera se da el ngulo entre el piso y el pie. (Fig. 4).

Carga sobre el pie

El objetivo principal de esta fase es la aceptacin del peso de manera que asegura la estabilidad del mismo y siga permitiendo el avance.

Tobillo

Una vez que se hizo contacto el pie se deja caer contra el piso de manera controlada, alcanzando 10 de flexin plantar. El contacto realizado por la planta del pie contra el piso debe ser gradual para evitar lesiones, y este trabajo es realizado por los msculos de la tibia para evitar que el pie azote contra el piso. Existe cierta rotacin en la articulacin, provocada por el contacto lateral del taln, pero fuertes ligamentos en el tobillo provocan que ste gire hacia adentro y regrese a su alineacin normal. El vector de fuerza se encuentra ligeramente por detrs del tobillo. (Fig. 5).

Rodilla

En esta fase la rodilla se encuentra flexionada 15. Los msculos de la tibia empujan rpidamente a la misma hacia delante para obtener la flexin plantar ya mencionada, y el muslo y el tronco la siguen pero a menor velocidad lo que provoca que el vector de la lnea de peso cambie de posicin y se ubique detrs de la rodilla provocando un torque o momento en la flexin.

Cadera.

El gran momento de flexin que se present durante el contacto inicial en la cadera se ve atenuado por dos acciones pasivas. El rpido alineamiento trae a la lnea de peso del cuerpo muy cerca de la cadera por lo que el brazo de palanca es disminuido a casi nulo y el impulso de la tibia provoca que el fmur avance tambin [**]. Postura media.

El objetivo principal es utilizar el apoyo completo del pie para hacer que el cuerpo avance sobre l. Comienza una etapa en la que el cuerpo se apoya sobre un solo pie ya que el otro es despegado del piso para oscilar. Gracias al contacto total que existe entre la planta del pie y el suelo, se cuenta con gran estabilidad cuando el tobillo sirve como mecedora para hacer que el cuerpo avance. El vector del cuerpo pasa del taln a la planta del pie.

Tobillo

Cuando comienza el apoyo sobre solo una de las piernas el tobillo sigue en flexin plantar de al menos 5, gradualmente el tobillo comienza con flexin contraria hasta alcanzar los 10 de dorsiflexin poco antes de que el taln se levante para la etapa final de la postura. El tobillo sirviendo como mecedora permite que la tibia rebase su posicin neutral y el peso del cuerpo se encuentra completamente sobre la planta del pie por delante del tobillo, sto se puede observar en la (Fig. 6).

Rodilla

La rodilla se flexiona un poco ms alcanzando los 18 en el apoyo sobre un solo pie, despus la rodilla comienza estirarse gradualmente hasta quedar totalmente extendida. El trabajo mximo de los cudriceps se realiza al inicial esta fase para provocar que el fmur avance junto con la tibia. Una vez que el vector del peso corporal pasa por delante de la rodilla el trabajo de los cudriceps se reduce ya que la extensin es provocada por el mismo peso.

Cadera

La flexin de la cadera tambin se reduce gradualmente, ya que para que el tronco est derecho una vez que la extremidad busca la verticalidad, se requiere que la cadera est extendida. El msculo abductor de la cadera realiza el trabajo mientras los extensores se relajan [**].

Postura Final.

Se inclina el cuerpo dejndolo caer hacia delante para generar fuerzas de propulsin. El levantamiento del taln representa el comienzo de esta fase. De esta forma la planta del pie es la que sirve como mecedora para lograr que el cuerpo avance y el peso del cuerpo se apoya sobre una sola pierna. Durante esta etapa tanto el tobillo como el pie son de crtica importancia.

Tobillo

Al comienzo de esta etapa el tobillo cae en 10 de dorsiflexin, movimiento que se revierte para alcanzar 5 grados de flexin plantar comenzando el impulso. Cuando el taln se levanta el vector del peso apunta hacia la parte final de la planta del pie (casi en los dedos) y la distancia entre el vector y el centro de la articulacin del tobillo genera el torque mximo de dorsiflexin en el ciclo de marcha.

Pie

Debido a que el apoyo se encuentra sobre la planta y el tobillo se genera un torque en la parte media del pie, el cual se corrige con un movimiento de inversin. Tambin gracias a que el apoyo se encuentra en la parte distal del pie concentrado en la cabeza del metatarso, las falanges o dedos se dorsiflexinan hasta 20, esto con dos objetivos: proporcionar mayor rea de apoyo y generar fuerzas de propulsin.

Rodilla

La rodilla puede estar completamente extendida o con una flexin mxima de 5 y esto no se debe la accin de los msculos, sino que gracias a que el peso sigue por delante de la rodilla.

Cadera.

La extensin de la cadera contina para mantener derecho el tronco, esto hasta lograr una hiperextensin de 10. Conforme el cuerpo va cayendo sobre la otra extremidad los abductores se comienzan a relajar. (Fig. 7). [**]. Pre oscilacin

La tarea principal de esta fase es preparar a la extremidad para oscilar. La rodilla es la articulacin de mayor importancia para realizar esta tarea. La rodilla tiene una flexin rpida y pasiva de 40, debido a que el peso del cuerpo ha avanzado tanto sobre el eje de la planta del pie que la tibia pierde estabilidad. Se dice que es pasiva ya que no intervienen msculos flexores. Se provoca un torque de flexin. En la cadera se inicializa la flexin recuperando la hiperextensin alcanzada en la fase anterior llegando a una posicin neutra. El tobillo tiene una rpida flexin plantar de 20 y este es otro evento pasivo debido a que los msculos estn relajados. En cuanto al pie la articulacin del metatarso con las falanges sigue en dorsiflexin y an existe contacto con el suelo pero el apoyo es mnimo debido a que ste se encuentra en su mayora sobre la otra extremidad.

SUB-FASES DE LA OSCILACIN.

Esta fase tiene la responsabilidad de levantar el pie del piso, oscilarlo para que avance y prepararlo para el contacto inicial del siguiente ciclo. Este lo podemos dividir en tres sub fases:

Oscilacin inicial Oscilacin media Oscilacin final

Que sern explicadas a continuacin

Oscilacin inicial

La flexin de la cadera y de la rodilla es importante para esta fase. La cadera se flexiona 20 rpidamente cuando se despegan los dedos del piso. De la misma forma la rodilla se flexiona otros 20 hasta alcanzar 60 de flexin total, considerando que alcanz una flexin previa de 40 de la fase anterior, que es la necesaria para que los dedos del pie no toquen el piso y afecten a la marcha. La dorsiflexin del tobillo es iniciada pero solo se logran recuperar 10 de los 20 de la flexin plantar obtenida con anterioridad.

Oscilacin media.

En esta sub-fase es importante la alineacin de la tibia, mientras la extremidad avanza para evitar que el pie choque contra el piso. La cadera alcanza su mxima flexin de 30. La relajacin de los msculos flexores permite que la rodilla se extienda pasivamente con la ayuda de la gravedad, al final de esta sub-fase la rodilla est nicamente flexionada 30. La posicin neutra del tobillo se obtiene y es mantenida hasta el final de esta etapa.

Oscilacin final.

El avance llega a su fin y la extremidad es preparada para iniciar la fase postura y con esto un nuevo ciclo de marcha manteniendo los 30 de flexin de la cadera y la rodilla se extiende por completo controlada por los cudriceps. En el tobillo lo ideal es la posicin neutra, pero muchas veces sta tiene una pequea flexin plantar de 3 a 5.

Es importante darse cuenta que los msculos del tobillo nicamente son accionados para mantener estable el peso del cuerpo sobre el pie, a diferencia de la rodilla, donde los msculos cudriceps actan para flexionar y extender la rodilla en algunas partes del ciclo de marcha. Esto quiere decir que el consumo de energa provocado por el accionamiento de msculos responsables de mover la rodilla, es mucho mayor al consumo ocasionado por los msculos tibiales usados para estabilizar el tobillo.

Es importante conocer y comprender el anlisis de la marcha para realizar un diseo con el que se pueda caminar. Este captulo proporciona los ngulos necesarios en el tobillo en la marcha comn de una persona, los cuales sern utilizados como parmetros para poder realizar algunos clculos en el captulo del diseo. Cabe mencionar que una persona amputada que utiliza una prtesis, no presenta el mismo patrn de marcha y el diseo busca que se acerque lo ms posible al patrn natural [**].

Anexo

Figura 1. Fases en la Marcha Humana.

Figura 2. Longitud del Paso.

Figura 3. Subdivisin de las fases de apoyo.

Figura 4. Vector del peso cuando el contacto con el piso ocurre.

Figura 5. Vector de peso en la carga sobre el pie.

Figura 6. Vectores de peso en la fase de postura media.

Figura 7. Vector de fuerza de la postura final.

Bibliografa

[*] Jacquelin Perry MD, Gait Analysis: Normal and Pathological Function, Cap. 2, 1992, 556 Pages, ISBN: 1556421923

[**] Rayn Fernndez, A. 2007. Diseo de prtesis de pie. Tesis Licenciatura. Ingeniera Mecatrnica.

Biografia

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