Alur Pemeriksaan/Penemuan Kasus Berikut penjelasan alur pemeriksaan yang dapat di gunakan untuk menentukan langkah-langkah yang dilakukan

dalam menangani penemuan kasus anak gizi buruk berdasarkan kategori yang telah ditentukan : (Kemenkes, 2011) 1. Penemuan Anak Gizi Buruk, dapat menggunakan data rutin hasil penimbangan anak di posyandu, menggunakan hasil pemeriksaan di fasilitas kesehatan (Puskesmas dan jaringannya, Rumah Sakit dan dokter/bidan praktek swasta), hasil laporan masyarakat (media massa, LSM dan organisasi kemasyarakatan lainnya) dan skrining aktif (operasi timbang anak). 2. Penapisan Anak Gizi Buruk, anak yang dibawa oleh orangtuanya atau anak yang berdasarkan hasil penapisan Lila < 12,5 cm, atau semua anak yang dirujuk dari posyandu (2T dan BGM) maka dilakukan pemeriksaan antropometri dan tanda klinis, semua anak diperiksa tanda-tanda komplikasi (anoreksia, pneumonia berat, anemia berat, dehidrasi berat, demam sangat tinggi, penurunan kesadaran), semua anak diperiksa nafsu makan dengan cara tanyakan kepada orang tua apakah anak mau makan/tidak mau makan minimal dalam 3 hari terakhir berturut-turut. 3. Bila dalam pemeriksaan pada anak didapatkan satu atau lebih tanda berikut: tampak sangat kurus, edema minimal pada kedua punggung kaki atau tanpa edema, BB/PB atau BB/TB < -3 SD, LiLA < 11,5 cm (untuk anak usia 6-59 bulan), nafsu makan baik, maka anak dikategorikan gizi buruk tanpa komplikasi dan perlu diberikan penanganan secara rawat jalan. 4. Bila hasil pemeriksaan anak ditemukan tanda-tanda sebagai berikut:

tampak sangat kurus, edema pada seluruh tubuh, BB/PB atau BB/TB < -3 SD, LiLA < 11,5 cm (untuk anak usia 6-59 bulan) dan disertai dari salah

satu atau lebih tanda komplikasi medis sebagai berikut: anoreksia, pneumonia berat, anemia berat, dehidrasi berat, demam sangat tinggi, penurunan kesadaran, maka anak dikategorikan gizi buruk dengan komplikasi sehingga perlu penanganan secara rawat inap. 5. Bila hasil pemeriksaan anak ditemukan tanda-tanda sebagai berikut: BB/TB < -2 s/d -3 SD, LiLA 11,5 s/d 12,5 cm, tidak ada edema, nafsu makan baik, tidak ada komplikasi medis, maka anak dikategorikan gizi kurang dan perlu diberikan PMT Pemulihan. 6. Bila kondisi anak rawat inap sudah membaik dan tidak lagi ditemukan tanda komplikasi medis, tanda klinis membaik (edema kedua punggung tangan atau kaki), dan nafsu makan membaik maka penanganan anak tersebut dilakukan melalui rawat jalan. 7. Bila kondisi anak rawat inap sudah tidak lagi ditemukan tanda-tanda komplikasi medis, tanda klinis baik dan status gizi kurang, nafsu makan baik maka penanganan anak dengan pemberian PMT pemulihan 8. Anak gizi buruk yang telah mendapatkan penanganan melalui rawat jalan dan PMT pemulihan, jika kondisinya memburuk dengan ditemukannya salah satu tanda komplikasi medis, atau penyakit yang mendasari sampai kunjungan ke tiga berat badan tidak naik (kecuali anak dengan edema), timbulnya edema baru, tidak ada nafsu makan maka anak perlu penanganan secara rawat inap.

Gambar . Alur Pemeriksaan Sumber : Kemenkes, 2011

PENANGANAN GIZI BURUK RAWAT JALAN (Kemenkes, 2011) A. LANGKAH PERSIAPAN 1. Penyediaan Sarana Pendukung a. Alat antropometri : timbangan atau dacin, alat ukur PB/TB, pita LiLA b. Buku Pedoman Pelayanan Anak Gizi Buruk . c. Formulir pencatatan dan pelaporan. d. PMT Pemulihan: makanan lokal, Makanan Untuk Pemulihan Gizi, F-100 e. Media KIE seperti Poster, Leaflet, Lembar Balik, Booklet, Food Model, dll f. Obat gizi seperti Kapsul Vitamin A, Tablet Tambah Darah, Mineral Mix, dan Taburia g. Obat-obatan lain, misalnya obat cacing, antibiotik h. Peralatan lain seperti: ATK, APE, alat masak, dll 2. Pertemuan Tingkat Desa/Kelurahan Pertemuan tingkat desa merupakan forum pertemuan yang dihadiri oleh Kepala Desa, Ketua Tim Penggerak PKK, Ketua Badan Perwakilan Desa (BPD) atau Ketua Dewan Kelurahan (DEKEL), tokoh masyarakat, tokoh agama, tokoh adat, bidan dan kader, serta tenaga kesehatan puskesmas dan lintas sektor tingkat kecamatan. Pertemuan ini bertujuan untuk

mensosialisasikan rencana kegiatan penanganan anak gizi buruk secara rawat jalan. Pertemuan ini membahas permasalahan gizi/kesehatan yang ada di desa/kelurahan dan langkah-langkah tindak lanjut yang diperlukan, misalnya antara lain untuk mendapat dukungan pamong dan pemuka masyarakat dalam kegiatan penanganan anak gizi buruk secara rawat jalan.

3. Pelatihan Pelatihan tenaga kesehatan menggunakan modul yang ada dengan materi meliputi Pemantauan pertumbuhan anak seperti menimbang, mengisi dan interpretasi KMS, mengukur LiLA, konseling dan mengisi SIP), Pendampingan dalam melaksanakan PHBS, konseling pemberian makanan, kepatuhan

melaksanakan atau mengonsumsi paket pemulihan gizi, Peranan kader posyandu dalam penanganan anak gizi buruk secara rawat jalan. a. Tenaga Kesehatan Pelatihan dilaksanakan di tingkat kabupaten/kota oleh tim fasilitator. Tenaga kesehatan yang dilatih berasal dari Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Poskesdes, dengan melibatkan tenaga kesehatan sebagai berikut: Puskesmas: dokter, ahli gizi (TPG), perawat, tenaga promosi kesehatan; Puskesmas Pembantu: perawat atau bidan; Poskesdes: bidan di desa. b. Kader Posyandu Pelatihan di Posyandu dilaksanakan oleh tenaga kesehatan Puskesmas dan melibatkan tenaga kesehatan dari Puskesmas Pembantu atau Poskesdes.

B. LANGKAH PELAKSANAAN 1. Pelaksanaan Rawat Jalan di Fasilitas Kesehatan a. Tenaga Pelaksana

Tenaga pelaksana adalah Tim Pelaksana yang terdiri dari dokter, ahli gizi (TPG), perawat, tenaga promosi kesehatan (promkes) dan bidan di desa. Dalam pelaksanaan rawat jalan masyarakat yang dibantu oleh Kader Posyandu, anggota PKK dan perangkat desa. Peran Tim Pelaksana: 1) Dokter melakukan pemeriksaan klinis dan penentuan komplikasi medis, pemberian terapi dan penentuan rawat jalan atau rawat inap 2) Perawat melakukan pendaftaran dan asuhan keperawatan 3) Ahli gizi (TPG) melakukan pemeriksaan antropometri, konseling, pemberian Makanan untuk Pemulihan Gizi, makanan therapeutic/gizi siap saji, makanan formula 4) Tenaga Promosi kesehatan melakukan penyuluhan PHBS, advokasi, sosialisasi dan Musyawarah masyarakat desa 5) Bidan di desa sebagai koordinator di wilayah kerjanya, melakukan skrining dan pendampingan bersama kader 6) Kader melakukan penemuan kasus, merujuk dan melakukan

pendampingan 7) Anggota PKK membantu menemukan kasus dan menggerakkan masyarakat 8) Perangkat desa, BPD/Dekel melaksanakan perencanaan anggaran dan penggerakan masyarakat b. Waktu dan frekuensi pelaksanaan Pelayanan pemulihan anak gizi buruk dilaksanakan sampai dengan anak berstatus gizi kurang (-2 SD sampai -3 SD). Pelayanan anak gizi buruk dilakukan dengan frekuensi sebagai berikut:

 3 bulan pertama, anak gizi buruk datang dan diperiksa setiap minggu Bulan ke 4 sampai ke 6, anak gizi buruk datang dan diperiksa setiap 2 minggu Anak yang belum dapat mencapai status gizi kurang (-2 SD sampai -3 SD, dan tidak ada edema) dalam waktu 6 bulan, dapat melanjutkan kembali proses pemulihan, dengan ketentuan, jika: Masih berstatus gizi buruk, rujuk ke RS atau Puskesmas Perawatan atau Pusat Pemulihan Gizi (PPG) Sudah berstatus gizi kurang, maka dilanjutkan dengan program pemberian makanan tambahan dan konseling. c. Alur pelayanan penanganan anak secara rawat jalan 1. Pendaftaran Pengisian data anak di kartu (buku) status atau di catatan (rekam) medis 2. Pengukuran antropometri Penimbangan berat badan dilakukan setiap minggu Pengukuran panjang/tinggi badan dilakukan setiap bulan Pengukuran antropometri dilakukan oleh Tim Pelaksana dan hasilnya dicatat pada kartu status. Selanjutnya dilakukan ploting pada grafik dengan tiga indikator pertumbuhan anak (TB/U atau PB/U, BB/U, BB/PB atau BB/TB).

3. Pemeriksaan klinis Dokter melakukan anamnesa untuk mencari riwayat penyakit,

pemeriksaan fisik dan mendiagnosa penyakit, serta menentukan ada atau tidak penyakit penyerta, tanda klinis atau komplikasi. 4. Pemberian konseling Menyampaikan informasi kepada ibu/pengasuh tentang hasil penilaian pertumbuhan anak Mewawancarai ibu untuk mencari penyebab kurang gizi Memberi nasihat sesuai penyebab kurang gizi Memberikan anjuran pemberian makan sesuai umur dan kondisi anak dan cara menyiapkan makan formula, melaksanakan anjuran makan dan memilih atau mengganti makanan 5. Pemberian paket obat dan Makanan untuk Pemulihan Gizi a. Obat Bila pada saat kunjungan ke puskesmas anak dalam keadaan sakit, maka oleh tenaga kesehatan anak diperiksa dan diberikan obat Vitamin A dosis tinggi diberikan pada anak gizi buruk dengan dosis s esuai umur pada saat pertama kali ditemukan b. Makanan untuk Pemulihan Gizi Makanan untuk pemulihan gizi dapat berupa makanan lokal atau pabrikan 1. Jenis pemberian ada 3 pilihan: makanan therapeutic atau gizi siap saji, F100 atau makanan

lokal

dengan

densitas

energi

yg

sama

terutama

dari

lemak

(minyak/santan/margarin) 2. Pemberian jenis Makanan untuk pemulihan gizi disesuaikan masa pemulihan (rehabilitasi) : 1 minggu pertama pemberian F 100. Minggu berikutnya jumlah dan frekuensi F100 dikurangi seiring dengan penambahan makanan keluarga. 3. Tenaga kesehatan memberikan makanan untuk pemulihan gizi kepada orangtua anak gizi buruk pada setiap kunjungan sesuai kebutuhan hingga kunjungan berikutnya. 6. Kunjungan rumah Kunjungan rumah bertujuan untuk menggali permasalahan yang dihadapi keluarga termasuk kepatuhan mengonsumsi makanan untuk pemulihan gizi dan memberikan nasehat sesuai dengan masalah yang dihadapi. Dalam melakukan kunjungan, tenaga kesehatan atau kader membawa kartu status, cheklist kunjungan rumah, formulir rujukan, makanan untuk pemulihan gizi dan bahan penyuluhan. Hasil kunjungan dicatat pada checklist kunjungan dan kartu status. Bagi anak yang harus dirujuk, tenaga kesehatan mengisi formulir rujukan.Tenaga kesehatan atau kader melakukan kunjungan rumah pada anak gizi buruk rawat jalan, bila: Berat badan anak sampai pada minggu ketiga tidak naik atau turun dibandingkan dengan berat badan pada saat masuk (kecuali anak dengan edema). Anak yang 2 kali berturut-turut tidak datang tanpa Pemberitahuan

7. Rujukan, dilakukan apabila ditemukan : a. Anak dengan komplikasi medis atau penyakit penyerta b. Sampai kunjungan ketiga berat badan anak tidak naik (kecuali anak dengan edema) c. Timbul edema baru 8. Drop Out (DO) DO dapat terjadi pada anak yang pindah alamat dan tidak diketahui, menolak kelanjutan perawatan dan meninggal dunia. Anak yang menolak kelanjutan perawatan dilakukan kunjungan rumah untuk diberikan motivasi, bila tetap menolak diminta untuk membuat pernyataan tertulis atas penolakan. 9. Anak yang telah pulih keadaan gizinya, Dipantau pertumbuhannya di posyandu.

d. Tempat Pelaksanaan a. Pelayanan kesehatan dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan b. Pemberian makanan dilakukan di rumah tangga

2. Makanan untuk Pemulihan Gizi a. Prinsip 1) Makanan untuk Pemulihan Gizi adalah makanan padat energi yang diperkaya dengan vitamin dan mineral.

2) Makanan untuk Pemulihan Gizi diberikan kepada anak gizi buruk selama masa pemulihan. 3) Makanan untuk Pemulihan Gizi dapat berupa: F100, makanan therapeutic/gizi siap saji dan makanan lokal. Makanan lokal dengan bentuk mulai dari makanan bentuk cair, lumat, lembik, padat. 4) Bahan dasar utama Makanan Untuk Pemulihan Gizi dalam formula F100 dan makanan gizi siap saji (theurapeutic feeding) adalah minyak, susu, tepung , gula, kacang-kacangan dan sumber hewani. Kandungan lemak sebagai sumber energi sebesar 30-60 % dari total kalori. 5) Makanan lokal dengan kalori 200 kkal/Kg BB per hari, yang diperoleh dari lemak 30-60% dari total energi, protein 4-6 g/Kg BB per hari. 6) Apabila akan menggunakan makanan lokal tidakdilakukan secara tunggal (makanan lokal saja) tetapi harus dikombinasikan dengan makanan formula.

b. Jumlah dan Frekuensi Makanan untuk Pemulihan Gizi bukan makanan biasa tetapi merupakan makanan khusus untuk pemulihan gizi anak yang diberikan secara bertahap: 1) Anak gizi buruk dengan tanda klinis diberikan secara bertahap: Fase rehabilitasi awal 150 kkal/kg BB per hari, yang diberikan 5 -7 kali pemberian/hari. Diberikan selama satu minggu dalam bentuk makanan cair (Formula 100). Fase rehabilitasi lanjutan 200-220 kkal/kg BB per hari, yang diberikan 5-7 kali pemberian/hari (Formula 100).

2) Anak gizi buruk tanpa tanda klinis langsung diberikan fase rehabilitasi lanjutan 200-220 kkal/kg BB per hari, yang diberikan 5-7 kali pemberian/hari (Formula 100). Rehabilitasi lanjutan diberikan selama 5 minggu dengan pemberian makanan secara bertahap dengan mengurangi frekuensi makanan cair dan menambah frekuensi makanan padat.

PENANGANAN ANAK GIZI BURUK RAWAT INAP (Kemenkes, 2011) A. PERSIAPAN Pusat Pemulihan Gizi (PPG) atau yang dikenal sebagai Therapeutic Feeding Centre (TFC) berfungsi sebagai tempat perawatan dan pengobatan secara intensif, dengan melibatkan ibu atau keluargadalam perawatan anak. Penyelenggaraan PPG dapat memanfaatkan fasilitas bangunan yang sudah ada di Puskesmas perawatan/Rumah Sakit atau membuat bangunan khusus atau baru. Pembentukan PPG PPG dapat dibentuk bila dalam satu wilayah kecamatan memenuhi kriteria sebagai berikut: a. Global Acute Malnutrition (GAM) atau Prevalensi gizi kurang akut > 15% b. GAM/Prevalensi gizi kurang akut antara 10-14,9% dengan faktor penyulit seperti adanya bencana baik alam maupun non alam. Anak dengan BB/PB atau BB/TB < - 2 SD GAM = ------------------------------------------------------------------- x 100% Jumlah anak yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Penentuan Lokasi

PPG dapat diselenggarakan pada fasilitas-fasilitas sebagai berikut: a. Puskesmas perawatan b. Rumah Sakit c. Bila berupa bangunan di luar Puskesmas atau bangunan baru, lokasinya harus berdekatan dengan Puskesmas. Tenaga dan Waktu Kerja a. Tenaga Rasio tenaga yang dibutuhkan untuk merawat 10-20 anak: Dokter : 1 orang Perawat : 4 orang Ahli Gizi/ Nutrisionis : 1 orang Juru Masak : 1 orang Tenaga kebersihan dibantu oleh ibu atau anggota keluarga yang mendampingi anak yang dirawat. Tenaga kesehatan yang bertugas merawat anak, seharusnya telah mendapat pelatihan Tatalaksana anak gizi buruk. Tenaga kesehatan merawat secara bergantian selama 24 jam, 7 hari dalam seminggu. Pada kondisi tertentu dokter diharapkan bertugas selama 24 jam apabila terdapat pasien dalam keadaan gawat darurat. b. Waktu kerja Waktu kerja terbagi dalam 3 shift yaitu: Shift I : PK. 08.00 s/d 14.00

 Shift II : PK. 14.00 s/d 20.00 Shift III : PK. 20.00 s/d 08.00 Pembagian kerja disesuaikan dengan kondisi setempat Fasilitas a. Ruang Perawatan Ruang perawatan khusus, terpisah dari ruang perawatan lainnya. 1) Ruang perawatan dengan ventilasi dan pencahayaan cukup, tanpa AC dan kipas angin. 2) Tempat tidur anak gizi buruk dijauhkan dari jendela atau pintu masuk. Luas ruangan ditentukan berdasarkan jumlah tempat tidur. Untuk 10 tempat tidur diperlukan luas ruangan 10 m x 6 m. b. Fasilitas Ruangan dan Penunjang 1) Ruang perawatan dengan tempat tidur dan kelengkapannya (bantal, sprei, selimut, perlak, lemari pakaian dll) 2) Ruang petugas/ administrasi 3) Ruang konseling kesehatan dan gizi 4) Tempat bermain anak 5) Tempat penyimpanan obat 6) Dapur: ruang persiapan dan penyiapan formula makanan (F-75, F100, ReSoMal, dll) 7) Tempat penyimpanan bahan makanan

8) Fasilitas air bersih, Mandi Cuci Kakus (MCK) 9) Fasilitas pembuangan limbah c. Peralatan 1) Peralatan medis dan obat-obatan 2) Pemeriksaan laboratorium sederhana (Pemeriksaan HB, kadar gula darah dan mantoux tes) 3) Alat Antropometri (alat ukur BB, TB atau PB) 4) Media KIE (food model, leaflet, poster, buku pedoman Tatalaksana Anak Gizi Buruk I dan II) 5) Peralatan dapur dan peralatan pembuatan formula. 6) Peralatan kebersihan (sapu, kemoceng, kain pel, dll) 7) Peralatan mandi dan cuci (ember, sabun, sikat gigi, pasta gigi, dll) 8) Alat Permainan Edukasi (APE)

B. KEGIATAN PELAKSANAAN 1. Penerapan Tatalaksana Anak Gizi Buruk a. Pelayanan Medis, keperawatan dan konseling gizi sesuai dengan penyakit penyerta/penyulit. b. Pemberian formula dan makanan sesuai dengan fase sebagai berikut: 1) Fase Stabilisasi

Diberikan makanan formula 75 (F-75) dengan asupan gizi 80-100 KKal/kgBB/hari dan protein 1-1,5 g/KgBB/hari. ASI tetap diberikan pada anak yang masih mendapatkan ASI. 2) Fase Transisi Pada fase transisi ada perubahan pemberian makanan dari F-75 menjadi F-100. Diberikan makanan formula 100 (F-100) dengan asupan gizi 100-150 KKal/kgBB/hari dan protein 2-3 g/kgBB/hari. 3) Fase Rehabilitasi Diberikan makanan seperti pada fase transisi yaitu F-100, dengan penambahan makanan untuk anak dengan BB < 7 kg diberikan makanan bayi dan untuk anak dengan BB > 7 kg diberikan makanan anak. Asupan gizi 150-220 KKal/kgBB/hari dan protein 4-6 g/kgBB/hari. 4) Fase Tindak Lanjut (dilakukan di rumah) Setelah anak pulang dari PPG, anak tetap dikontrol oleh Puskesmas pengirim secara berkala melalui kegiatan Posyandu atau kunjungan ke Puskesmas. Lengkapi imunisasi yang belum diterima, berikan imunisasi campak sebelum pulang. Anak tetap melakukan kontrol (rawat jalan) pada bulan I satu kali/ minggu, bulan II satu kali/ 2 minggu, selanjutnya sebulan sekali sampai dengan bulan ke-6. Tumbuh kembang anak dipantau oleh tenaga kesehatan Puskesmas pengirim sampai anak berusia 5 tahun. Kriteria sembuh: Bila BB/TB atau BB/PB > -2 SD dan tidak ada gejala klinis dan memenuhi kriteria pulang sebagai berikut:

a) Edema sudah berkurang atau hilang, anak sadar dan aktif b) BB/PB atau BB/TB > -3 SD c) Komplikasi sudah teratasi d) Ibu telah mendapat konseling gizi e) Ada kenaikan BB sekitar 50 g/kgBB/minggu selama 2 minggu berturut-turut f) Selera makan sudah baik, makanan yang diberikan dapat dihabiskan. Selama perawatan di PPG anak diberikan stimulasi tumbuh kembang dengan APE sesuai umur dan kondisi anak mulai dari fase stabilisasi, transisi maupun rehabilitasi, karena anak gizi buruk sering terjadi keterlambatan tumbuh kembang seperti gangguan motorik dan sensorik. Kegiatan ini mengacu pada Buku Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak di tingkat Pelayanan Kesehatan Dasar. d. Rujukan Kasus 1) Rujukan ke Rumah Sakit dilakukan bila terdapat tanda

kegawatan/kesakitan yang tidak dapat diatasi dan memerlukan penanganan lebih lanjut oleh dokter spesialis anak. 2) Anak gizi buruk pasca perawatan di PPG, dikirim ke Puskesmas/ Puskesmas Pembantu/ Posyandu terdekat dengan rumah pasien untuk dilakukan pemantauan pertumbuhan dan perkembangan serta penyakit penyerta (contoh: TB-Paru) secara rutin. e. Pencatatan dan Pelaporan

Selama anak dirawat di PPG dilakukan pencatatan dan pelaporan kondisi anak gizi buruk dengan menggunakan formulir sebagai berikut: 1) Buku registrasi pasien 2) Form status pasien 3) Buku catatan penerimaan dan pemakaian bahan makanan 4) Buku inventarisasi peralatan 5) Form rujukan 6) Form pencatatan dan pemantauan perkembangan pasien 7) Dokumentasi pertumbuhan serta perkembangan anak sebelum dan sesudah perawatan f. Pendidikan Kesehatan dan Gizi bagi keluarga anak gizi buruk Selama anak gizi buruk dirawat di PPG, keluarga anak yang dirawat diberi pendidikan, kesehatan, gizi, stimulasi perkembangan, higiene perorangan dan sanitasi lingkungan. Dengan pendidikan kesehatan dan gizi serta konseling, diharapkan keluarga anak yang dirawat dapat meneruskan hal positif yang diperoleh di rumah sehingga anak tidak mengalami gizi buruk lagi serta mencapai pertumbuhan dan perkembangan yang optimal. g. Pembiayaan Biaya penyelenggaraan PPG menjadi bagian dari Biaya Operasional Kesehatan Puskesmas (BOK) yang diajukan Puskesmas ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Biaya tersebut bersumber dari APBD, JAMKESMAS, JAMKESDA, dan sumber lain yang tidak mengikat berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku. Komponen pembiayaan meliputi biaya

perawatan, penyelenggaraan makanan dan insentif/gaji petugas pelaksana PPG, diberikan sesuai dengan kebijakan Pemerintah Daerah setempat.