Ministrio da Educao

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN Pr - Reitoria de Gesto de Pessoas Coordenadoria de Ateno Integral Sade do Servidor Unidade de Convnios e Sade Suplementar

ASSISTNCIA SADE SUPLEMENTAR PARA TITULAR DE PLANO DE SADE

AUXLIO PER CAPITA N do processo: ___________________________________ Nome: Mat. SIAPE: Servidor Ativo ( Sigla da Lotao: Endereo residencial: Rua Complemento (apto, casa, bloco): CEP: Cidade: Telefone: Celular: Bairro: Estado: E - mail: N do Contrato: ) CPF: Servidor Aposentado ( Cargo: ) Pensionista ( Ramal: N: )

Plano de Sade: _________________________________________ ( ) Particular ( ) Convnio, qual? ______________________________________

Se GEAP, anexar o ltimo contracheque e cpia (s) da(s) carteirinha (s) do titular e dos dependentes, ou cpia do termo de adeso ao plano.

DEPENDENTES E CDIGOS 1 - Cnjuge ou companheiro (a) Nome do Dependente

2 - Filho (a)

3 - Enteado (a) Data de Cdigo Nascimento

4 - Guarda judicial portador CPF

de necessidade especial ou estudante?

O recebimento da assistncia sade suplementar (per capita) est condicionado ao preenchimento do presente formulrio em todos os seus campos e a incluso dos documentos comprobatrios, conforme Portaria N 3 de 30 de julho de 2009 MPOG que no seu Art.4 estabelece os beneficirios do plano de assistncia sade.

Declaro, sob as penas da lei, serem verdadeiras as informaes preenchidas acima, e que o(s) respectivo(s) dependente(s) vive(m) sob as minhas expensas. fonte pagadora no cabe qualquer responsabilidade perante a fiscalizao. Data: _____/_____/_____ _________________________________________ Assinatura do (a) servidor (a)

ATENO 1. Imprimir, preencher e assinar o presente formulrio. 2. Abrir processo na unidade de lotao ou na Central de Atendimento da PROGEPE e anexar: cpia da declarao da sua operadora de plano de sade, constando o nome do titular (obrigatoriamente o servidor) e os seus dependentes; cpia do comprovante de pagamento de todas as mensalidades j quitadas; cpia de CPF e RG do cnjuge ou companheiro e de demais dependentes; cpia de CPF, RG ou certido de nascimento do(as) filho(as) ou dependente(s) com proviso de guarda judicial; comprovante de matrcula atualizado de instituio de ensino regular reconhecido pelo MEC, caso o filho (a) ou dependente legalmente constitudo, esteja na faixa etria entre de 21 e 24 anos; cpia de laudo mdico para dependentes maiores de 21 anos e portadores de necessidade especial; cpia de certido de casamento ou escritura pblica declaratria de unio estvel com companheiro (a) ou relao homoafetiva. 3. Encaminhar processo via malote, com sada no SIE, para UCSS Unidade de Convnios e Sade Suplementar. Rua Dr. Faivre, 590 CEP 80060 140 - 3 andar - Curitiba Paran Fone: 3360 4508