Anda di halaman 1dari 11

Responsi

SEORANG P3A0 USIA 50 TAHUN DENGAN KISTOMA OVARII SINISTRA

Oleh :

Utami Lestari S. A. Damarjati Hening P. Ula Firdausi Lanny Margaretha B. Revathe Rajendran

G 99112139 G 99112040 G 99112138 G 99112088 G 0007516

Pembimbing : dr. Heru Priyanto, Sp.OG(K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2013

BAB III STATUS PASIEN

A. IDENTITAS 1. Pasien Nama Umur : Ny. S : 50 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Status paritas : P3A0 Alamat Status Pendidikan Pekerjaan Suku Agama Tgl masuk No. RM : Gemolong, Sragen : Menikah : SLTA : Ibu Rumah Tangga : Jawa : Islam : 21 Mei 2013 : 01197479

2. Suami Nama Umur Pendidikan Pekerjaan : Tn. J : 53 tahun : SLTA : Swasta

B. ANAMNESIS 1. Keluhan utama Tanggal 21 Mei 2013 rujukan dari Puskesma Gemolong Sregen dengan keterangan suspek kista ovarii.

2. Riwayat penyakit sekarang Seorang P3A0, 50 tahun, rujukan dari Puskesmas Gemolong, Sragen dengan keterangan suspek kistoma ovarii. Pasien mengeluh ada benjolan di perut bagian bawah hampir sepusat yang mulai muncul sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan tidak disertai rasa nyeri. Penurunan berat badan lebih dari 5 kg (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan, perut kembung (-), menstruasi teratur. Pada bulan Mei pasien menstruasi sebayak 2 kali.

3. Riwayat Menstruasi Menarche Siklus menstruasi Lama menstruasi Darah haid Dismenorea : 13 tahun : 28 hari : 6-7 hari : 50 cc (3 kali ganti pembalut) : disangkal

Perdarahan di luar siklus : (+)

4. Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali. Dengan suami sekarang 31 tahun.

5. Riwayat Fertilitas Riwayat fertilitas dinilai baik.

6. Riwayat Obstetrik Riwayat obstetrik dinilai baik.

7. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat diabetes mellitus : disangkal Riwayat asma Riwayat alergi obat Riwayat alergi makanan : disangkal : disangkal : disangkal

8. Penyakit dan Operasi yang Pernah Dialami Tidak ada.

9.

Riwayat Kontrasepsi Setelah memiliki 3 anak, pasien menggunakan kontrasepsi KB suntik.

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. 2. 3. KU Kesadaran Vital Sign : Baik : Compos mentis : T RR 4. 5. 6. 7. 8. TB/BB Gizi Kepala Mata Leher : 120/70 mmHg : 24x/ menit Nadi : 88x/ menit Suhu : 36,70C

: 155 cm / 57 kg : Kesan cukup : Bentuk mesocephal : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) : Tidak ada pembesaran limfonodi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

9.

Thorax Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Paru-paru Inspeksi : Retraksi dada (-), pengembangan dada kanan = dada kiri, simetris kanan dan kiri Palpasi Perkusi Auskultasi : Fremitus taktil kanan = kiri : Sonor/sonor : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-) : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

10. Abdomen Hati Lien : Tidak teraba : Tidak teraba : Odema - varices - refleks + +

Anggota gerak

+ +

STATUS OBSTETRI 1. Inspeksi Abdomen : Supel 2. Palpasi Nyeri tekan (-), teraba massa kistik, mobile, permukaan rata, batas atas setinggi pusat, batas kanan linea midclavicularis dextra, batas kiri linea midclavicularis sinistra, batas bawah kesan masuk pangggul. 3. Auskultasi : BU (+) normal 4. Perkusi 5. Inspekulo : V/U tenang, dinding vagina dbn, portio utuh, OUE tertutup, flek darah (+), discharge (-), sonde 6,5 cm. 1. Vagina Toucher: v/u tenang, dinding vagina dbn, porsio licin, OUE tertutup, teraba massa kistik, mobile, kesan masuk panggul, jika massa digerakkan portio tidak ikut bergerak. Floating cyst (-) kesan mendukung gambaran kistoma ovarii. 2. USG: Vesica urinaria kesan terisi cukup, tampak uterus dalam batas normal, ukuran 6 x 5 x 2 cm, tampak lesi hipoechoic multilokuler papiliform, ukuran 14 x 9 x 6 cm. kesan mendukung gambaran kistoma ovarii. : Pekak alih (-), pekak sisi (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah Pemeriksaan Tgl 20/05/2013 Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit Albumin Ureum Kreatinin Gula darah seaktu Hasil 8,8 29 3,94 4,9 243 4,5 20 0,5 100 Satuan g/dl % Juta/ul Ribu/ul Ribu/ul g/d Mg/dl Mg/dl Mg/dl

E. KESIMPULAN Seorang P3 A0, 50 tahun, dengan keluhan benjolan di perut setinggi pusat. Riwayat fertilitas dan riwayat obstetri dinilai baik. Pada pemeriksaan ginekologi dengan Vaginal Toucher teraba porsio licin, OUE tertutup, teraba massa kistik, mobile, kesan masuk panggul, jika massa digerakkan portio tidak ikut bergerak. Floating cyst (-) kesan mendukung gambaran kistoma ovarii

F. DIAGNOSIS SEMENTARA Kistoma Ovarii

G. PROGNOSIS Dubia ad Malam

H. PENATALAKSANAAN Transfusi PRC sampai Hb 10 g/dl Usul Kistektomi jika KU baik

I. FOLLOW UP S 22 Mei 2013 pukul 06.30 WIB (DPH 1) :-

KU : Baik, CM TD : 120/80 RR : 20x/menit Mata Thorax Abdomen : CA (-/-), SI (-/-) : Cor dan Pulmo dalam batas normal : Supel, Nyeri tekan (-), teraba massa kistik, mobile, permukaan rata, batas atas setinggi pusat, batas kanan linea midclavicularis dextra, batas kiri linea midclavicularis sinistra, batas bawah kesan masuk pangggul. BU (+) normal. Genital : v/u tenang, dinding vagina dbn, porsio licin, OUE tertutup, teraba massa kistik, mobile, kesan masuk panggul, jika massa digerakkan portio tidak ikut bergerak. Floating cyst (-) kesan mendukung gambaran kistoma ovarii. Laboratorium : Pemeriksaan Tgl 22/05/2013 jam 06.00 WIB Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit PT APTT GDS SGOT SGPT 12,4 39 5,23 10 278 13,3 27,6 130 23 16 g/dl % Juta/ul Ribu/ul Ribu/ul Detik Detik mg/dl l l Hasil Satuan HR : 92x/menit t : 36,70C

Albumin Kreatinin Ureum Natrium Kalium Klorida HbSAg

3,8 0,8 26 137 3,7 106 Non reaktif

g/dl mg/dl mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L

Diagnosis Terapi

: Kistoma ovarii :

Infus RL 30 tpm Injeksi Ceftriaxon 2 gr / 24 jam 23 Mei 2013 (DPH II) S :-

KU : Baik, CM TD : 120/80 RR : 20x/menit Mata Thorax Abdomen : CA (-/-), SI (-/-) : Cor dan Pulmo dalam batas normal : Supel, Nyeri tekan (-), teraba massa kistik, mobile, permukaan rata, batas atas setinggi pusat, batas kanan linea midclavicularis dextra, batas kiri linea midclavicularis sinistra, batas bawah kesan masuk pangggul. BU (+) normal. Genital : v/u tenang, dinding vagina dbn, porsio licin, OUE tertutup, teraba massa kistik, mobile, kesan masuk panggul, jika massa digerakkan portio tidak ikut bergerak. Floating cyst (-) kesan mendukung gambaran kistoma ovarii. Diagnosis Terapi : Kistoma ovarii : HR : 92x/menit t : 36,70C

Infus RL 30 tpm

Injeksi Ceftriaxon 2 gr / 24 jam 24 Mei 2013 (DPH III) S :-

KU : Baik, CM TD : 120/80 RR : 22x/menit Mata Thorax Abdomen : CA (-/-), SI (-/-) : Cor dan Pulmo dalam batas normal : Supel, Nyeri tekan (-), teraba massa kistik, mobile, permukaan rata, batas atas setinggi pusat, batas kanan linea midclavicularis dextra, batas kiri linea midclavicularis sinistra, batas bawah kesan masuk pangggul. BU (+) normal. Genital : v/u tenang, dinding vagina dbn, porsio licin, OUE tertutup, teraba massa kistik, mobile, kesan masuk panggul, jika massa digerakkan portio tidak ikut bergerak. Floating cyst (-) kesan mendukung gambaran kistoma ovarii. Diagnosis Terapi : Kistoma ovarii : HR : 90x/menit t : 36,70C

Infus RL 30 tpm Injeksi Ceftriaxon 2 gr / 24 jam 25 Mei 2013 (DPH IV) S :-

KU : Baik, CM TD : 120/70 RR : 20x/menit Mata Thorax Abdomen : CA (-/-), SI (-/-) : Cor dan Pulmo dalam batas normal : Supel, Nyeri tekan (-), teraba massa kistik, mobile, permukaan rata, batas atas setinggi pusat, batas kanan linea midclavicularis dextra, batas HR : 92x/menit t : 36,70C

kiri linea midclavicularis sinistra, batas bawah kesan masuk pangggul. BU (+) normal. Genital : v/u tenang, dinding vagina dbn, porsio licin, OUE tertutup, teraba massa kistik, mobile, kesan masuk panggul, jika massa digerakkan portio tidak ikut bergerak. Floating cyst (-) kesan mendukung gambaran kistoma ovarii. Diagnosis Terapi : Kistoma ovarii :

Infus RL 30 tpm Injeksi Ceftriaxon 2 gr / 24 jam 26 Mei 2013 (DPH V) S :-

KU : Baik, CM TD : 120/80 RR : 20x/menit Mata Thorax Abdomen : CA (-/-), SI (-/-) : Cor dan Pulmo dalam batas normal : Supel, Nyeri tekan (-), teraba massa kistik, mobile, permukaan rata, batas atas setinggi pusat, batas kanan linea midclavicularis dextra, batas kiri linea midclavicularis sinistra, batas bawah kesan masuk pangggul. BU (+) normal. Genital : v/u tenang, dinding vagina dbn, porsio licin, OUE tertutup, teraba massa kistik, mobile, kesan masuk panggul, jika massa digerakkan portio tidak ikut bergerak. Floating cyst (-) kesan mendukung gambaran kistoma ovarii. Diagnosis Terapi : Kistoma ovarii : HR : 92x/menit t : 36,70C

Infus RL 30 tpm Injeksi Ceftriaxon 2 gr / 24 jam

28 Mei 2013 (DPH VI / DPH 1 Post Op) S :-

KU : Baik, CM TD : 120/70 RR : 20x/menit Mata Thorax Abdomen Genital Diagnosis Terapi : CA (-/-), SI (-/-) : Cor dan Pulmo dalam batas normal : Supel, Nyeri tekan (-), tampak luka operasi tertutup verban : Darah (-), discharge (-) : Post salphingoovorektomi sinistra a/i kistoma ovarii sinistra : Inj Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam Inj Ketorolac 3 mg/ 8 jam Inj Metamizol 500mg/ 8 jam Inj Asam Tranexamat 500mg/ 8 jam Mobilisasi Diet bubur halus HR : 92x/menit t : 36,70C