Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco C.P. 04200, Mxico D.F. Tel. 52273999 www.gnp.com.

mx

Identificacin del Cliente para trmite de Pago

No. de reclamacin I. Datos Generales Personas fsicas Apellido paterno, R.F.C.
Letras Ao Mes Da

No. de pliza

Lnea de negocio (marcar con una X) Autos Gastos Mdicos

Daos

Vida

Da

Fecha Mes

Ao

apellido materno,
Homoclave
(si cuenta con ella)

nombre(s)

Cdigo de Cliente (si cuenta con l) Nacionalidad

CURP
(si cuenta con ella)

Fecha de nacimiento Da Mes Ao

Ocupacin o profesin Definir cargo

En caso de ser extranjero indicar: Edo.Civil Sexo M Folio: S F D Pas: C Tipo de identificacin: Correo electrnico (si cuenta con l) El asegurado o beneficiario desempea o ha desempeado cargo alguno dentro del Gobierno Estatal o Federal en los lltimos 4 aos? S

No

Domicilio particular en Mxico (si tiene residencia en Mxico) Calle C.P. Personas morales Razn Social
Letras Ao Mes Da Homoclave

No. exterior Ciudad y/o Poblacin

No. interior

Colonia Telfono
Lada

Delegacin o Municipio

Entidad Federativa

Giro mercantil, actividad u objeto social

Cdigo de Cliente (si cuenta con l)

Fecha de constitucin Da Mes Ao

R.F.C. Domicilio Calle C.P.

Correo electrnico o pgina de internet (si cuenta con l)

No. exterior Delegacin o Municipio Ciudad y/o Poblacin

No. interior

Colonia Telfono
Lada

Entidad Federativa

Nombre del representante legal Apellido paterno,

apellido materno,

nombre(s)

II. Documentos Comprobante de domicilio Identificacin oficial Cul? Cul? (si cuenta con el) S S No No Mediante este documento declaro que toda la informacin vertida en l es verdadera y acorde con los antecedentes que conozco y me hago responsable de sus consecuencias.

Asegurado / Beneficiario

Nombre y firma
identif cliente260010siniestro_MMV.p65

Fecha de revisin: 12/07/2005 26 00 10 www.gnp.com.mx