Anda di halaman 1dari 4

Rujukan 140/3 Bil.

Index ()

Lekatkan Gambar Bersai Pas!"t Di sini

SUKARELAWAN POLIS DIRAJA MALAYSIA


BORANG PERMOHONAN UNTUK MENGANGGOTAI PASUKAN SPDRM KONTINJEN SELANGOR
(Sila tulis dengan tulisan sendiri dalam HURUF BESAR menggunakan ball-pen biru atau hitam) 1. Nama Penuh : (Sama seperti ejaan di dalam Kad Pengenalan)

2. No. KP (baru) 7 #. em$a% !ahi" (!aerah "egeri) 7

3. No.K/P !ama

4. a"ikh !ahi" (hh bb tttt) 7 7 &.'ku"an in((i ).!ili%an dada

8m 8m *. +lama% "umah / 8m

(biasa) ( tarik na#as)

,. Ban(-a

10. a"a. Ke"ak/a%an

11. a"a. Pe"kah0inan

12 a.'mu"

ahun 13. N/a%akan 1ae"ah 2P1R3 4an( 1i$ohon 12 5. +(ama

14. 6a"ak da"i "umah/%em$a% %in((al ke I5u Peja5a% Poli- 4an( 1i$ohon

1#. Kelulu-an +kademik e"%in((i

Km 1

1&. Peke"jaan -eka"an(:

1). 9aji / Penda$a%an -e5ulan (R3)

# Kakitangan Kerajaan/Swasta hendaklah disertakan surat kebenaran / persetujuan ketua jabatan / majikan. Bagi pemohon yang berniaga perlu disertakan pendaftaran perniagaan / lesen berniaga )

1) a. 3a-a 5eke"ja hakiki: . 1) 5. Pen(e-ahan 3ajikan: +dalah di-ahkan 5aha0a makluma% $eke"jaan dan majikan adalah 5e%ul. 3ajikan MEMBENARKAN $ TIDAK MEMBENARKAN $enama ini un%uk menjadi an((o%a 2uka"ela0an Poli- 1i"aja 3ala/-ia.

................................................................. Tan%a tan&an %an '"! Ma(ikan 1*. Nama : +lama% 6a5a%an / 3ajikan

1,. Nama : +lama% ;a"i- ( "e$t %# kin )

20. N/a%akan $en(alaman7$en(alaman di dalam 5adan75adan 5e"uni.om ( jika ada )


a a h h u u n n

7 7

20.1 20.2 21. Ke(ema"an dalam -ukan : ( "&atakan jenis permainan sukan )

22. 2eki"an/a anda memiliki le--en memandu< -e5u%kan jeni- kela-n/a : < < < <

23. 2eki"an/a anda menjadi -eo"an( ahli mana7mana $e"-a%uan<$e"%u5uhan<$a"%i $oli%ik< "ade 'nion a%au N9=. N/a%akan : "ama Persatuan'Pertubuhan'Parti P%litik'"()* 6a0a%an

24. Nama Pe"ujuk $e"mohonan anda


24.1 24.1 el:

6a0a%an

2# a. Pe"nahkah anda mem5ua% $e"mohonan -e5elum ini> 6ika Ya) n/a%akan ta*+n . <

2# 5. +dakah anda 5e"-edia un%uk 5e"khidma% men(iku% hukuman7hukuman Ke%ua Poli- Ne(a"a > ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 2&. Pe"akuan Pemohon: Saya sahkan bahawa saya pada masa ini tidak berkhidmat di dalam mana mana Pasukan Sukarelawan yang ditubuhkan oleh Kerajaan dan butir butir yang saya nyatakan di atas adalah betul dan benar.! 2*. anda %an(an Pemohon : .. ) ( Nama : Be"%a"ikh : .. . )

2).

anda %an(an 2ak-i : ( Nama: 6a0a%an : .

+ajukan Perm%h%nan anda ke alamat *

Komandan" Sukarelawan Polis #i$aja %alaysia Kontinjen Selangor" &bu Pejabat Polis Kontinjen Selangor" '()*+ Shah ,lam" Selangor #arul -hsan. . /.P. 0 /rusetia Pengambilan $ekrut SP#$% )

+lama% -u"a% men/u"a% $emohon :

@ @ 2ila -e"%akan sat+ sa,inan -ijil -e"%a dokumen /an( %elah di-ahkan -e$e"%i 5e"iku% 5e"-ama7 -ama 5o"an( $e"mohonan ini : a. 5. 8. d. e. .. (. h. i. 2ijil Kelahi"an Kad Pen(enalan 2ijil7-ijil Kela/akan +kademik 2ijil Be"hen%i / ama% Pe"-ekolahan 2u"a% Ke5ena"an / Pe"-e%ujuan Ke%ua 6a5a%an / 3ajikan (jika berkaitan ) Penda.%a"an Pe"nia(aan / !e-en Be"nia(a (jika berkaitan ) !e-en 3emandu ( jika ada ) 2ijil7-ijil +k%iAi%i Ko7ku"ikulum / 2ukan / Ke(ia%an !ua" (jika ada ) 2ijil Kemahi"an +-a- ( jika ada )

B"ran& -an& ti%ak ,en&ka! ata+ (ika mak,+mat %i%a!ati ti%ak benar $ !a,s+) !erm"*"nan ti%ak akan %i!r"ses.

Anda mungkin juga menyukai