Berangkat dari (Tempat Kedudukan) Ke Pada tanggal

: : :

II. Tiba di Pada Tanggal

: :

Berangkat dari Ke Pada tanggal

: : :

III. Tiba di Pada Tanggal

: :

Berangkat dari Ke Pada tanggal

: : :

IV. Tiba di Pada Tanggal

: :

Berangkat dari Ke Pada tanggal

: : :

V. Tiba di Pada Tanggal

: :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed NIP. 196107231985032001 VI. Catatan Lain lain :

VII. PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.