Preload

Left ventricular size stroke volume

Peripheral Resistance Arterial Pressure Cardiac utput Heart rate

contractility

Myocardial fiber shortening

Afterload

Skema Komponen Komponen Penentu Aktivitas Jantung

!ikutip dari " Harrison#s $nternal Medicine ed%1& 'ol%$

Causes of Heart Failure

&

)erusakan katup

Hipertensi

$skemia

'irus

.oksin

)erusakan myokard

!isfungsi ventrikel kiri akut

-dema paru akut

Remodeling ventrikel kiri , disfungsi kronik ventrikel kiri

*agal +antung kronik

!ispnea Lelah -dema Hospitalisasi )ematian

Penyebab Dasar & Manifestasi Gagal Jantung !ikutip dari " Clinical Pharmacology/ 0th ed%/ Melmon and Morelli#s/ &111

Respons Kompensasi Selama Kegagalan Jantung Kongestif curah +antung

Firing sinus karotis

suplai darah gin+al

aktivitas simpatis

sekresi renin

Angiotensin $$

kontraktilitas

frekuensi denyut

preload

afterload

remodelling

curah +antung 2via kompensasi3

!ikutip dari " 4asic , Clinical Pharmacology/ 5th ed%/ )atzung/ &111

Exacerbating or Precipitating Factors of HF

Kerusakan myokard P* 8 4) ACE-I 'asodilatasi $naktif A$$

AT antagonis

A$ Disfungsi jantung

tak Digoxin 8-blocker blocker

Antioksidan

A'P
Spironolacton

Aldosterone Retensi garam

vasokonstriksi
Vasodilator

Stress oksidatif performa jantung

Stimulasi myokard

Retensi air

preload

afterload
Anti iskemia

Disfungsi endothel

9orsening H:

$H!

Lipid modulator Obat anti diabetes Insulin :aktor resiko "

!iabetes/ dislipidemia

Sitokin Neurohormon
ACE-I -blocker diuretic digoxin nitrat

Anti!ipertensi ACE-I -blocker Transplantasi

amiodarone

Hipertensi

tanda & gejala kualitas hidup lama pera!atan RS

Kematian aki"at kegagalan pompa jantung

Kematian aki"at aritmia ventrikel

#erapi $agal Jantung Sistolik 4erikan diuretika untuk mencapai uevolemia .ambahkan AC- inhibitor

.idak toleran terhadap ACinhibitor .ambahkan AR4 .ambahkan < blocker

.oleransi baik terhadap AC- inhibitor .ambahkan < blocker/ lakukan titrasi dosis .idak toleran terhadap < blocker .ambahkan AR4 atau spironolakton .oleransi baik terhadap < blocker Lan+utkan terapi dengan diuretika/ AC- inhibitor dan < blocker 2memiliki bukti efikasi paling besar3

.oleransi baik terhadap < blocker Lan+utkan terapi dengan diuretika/ AR4/ dan < blocker

.idak toleran terhadap < blocker

Lan+utkan terapi dengan Lan+utkan terapi dengan diuretika/ AC- inhbitor dan AR4 diuretika , < blocker/ atau spironolakton pertimbangkan penambahan spironolakton

!ikutip dari " Finding The Optimal Combination therapy/ Cleveland Clinic =ournal of Medicine/ 'ol%7>/ &11&

Angiotensin %onverting &n'yme (nhi"itors %ommonly )sed for %hroni* +eart ,ailure #reatment DRUG USUAL STARTING DOSE (mg) 6.25 2.5 2.5 2.5 5 1 DOSE RANGE TIME TO ONSET (H) 6.25 50 mg tid 2.5 bid 5 35 mg/da 5 10 mg bid 10 20 mg bid 1 4 mg/da 0.3 1 1 12 1 2 PEAK EFFECT (H) 1 46 46 36 4 6' T1/2 (H) PRO DRUG ROUTE OF ELIMINATION

Captopril Enalapril maleate Lisinopril Ramipril $%inapril &randolapril

2 11 13 12 3 16 24

N Y N Y Y Y

Renal Renal Renal R!" #0/30 Renal R!" 30/#0

A44R-'$A.$ 8 " R?H/ renal ? hepatic !ikutip dari " Clinical Pharmacology/ 0th ed%/ Melmon , Morelli#s/ &111

#herapeuti*s *lassifi*ation of su"sets in a*ute myo*ardial infar*tion (%bset 1. " po4olemia 2. +%lmonar )ongestion 3. +erip3eral )ongestion 4. +o9er 0ail%re 5. (e4ere s3o): ( stoli) *rterial +ress%re ,mm"g5 100 100 150 5 100 5 100 5 ;0 Le.t /entri)%lar 0illing +ress%re ,mm"g510 6 20 10 20 6 20 6 20 Cardia) 1nde2 ,L/min/m25 2.5 6 2.5 6 2.5 5 2.5 5 2.0 &3erap

/ol%me repla)ement 7i%reti)s None8 or 4asoa)ti4e dr%gs /asodilators8 inotropi) dr%gs /asoa)ti4e dr%gs8inotropi) dr%gs8 4asodilators8 )ir)%lator assist +ro4ide 4ol%me repla)ement .or L/0+8 inotropi) dr%gs8 a4oid di%reti)s /asodilators8 inotropi) dr%gs8 )ir)%lator assist8 s%rger

6. Rig3t 4entri)%lar in.ar)tion

5 100

R/0+ 6 10 L/0+ 5 15

5 2.5

#. <itral reg%rgitation8 4entri)%lar septal de.e)t

5 100

6 20

5 25

.he numerical values are intended to serve as general guidelines and not as absolute cutoff points% Arterial pressures apply to patients @ho @ere previously normotensive and should be ad+usted for patients @ho @ere previously hypertensive% 2R':P and L':P A right and left ventricular filling pressure%3 !ikutip dari " "asic # Clinical $!armacolog%/ )atzung/ &111

>

B . R 8ormal ) ' L C M (-.-D (-. ( . Congestive symptoms

D Lo@ output symptoms

'-8.R$CCLAR :$LL$8* PR-BBCR( / inotropi* agent0 . / vasodilator0 D / diureti* Respons Hemodinamik terhadap Intervensi Farmakologik pada Gagal Jantung !ikutip dari " $!armacological "asis o& T!erapeutics/ *oodman , *ilman#s/ 11th ed%/ &111

11

Penye"a" Resistensi terhadap Diuretika pada $agal Jantung )etidakpatuhan pada regimen terapi dan D atau asupan 8a? yang berlebihan pada diet Penurunan perfusi gin+al dan la+u filtrasi glomerulus akibat " Deplesi 'olume intra'askuler %ang berlebi!an dan !ipotensi akibat pemberian diuretika %ang agresi& dan ( atau terapi 'asodilator $enurunan cura! )antung ole! karena makin memburukn%a gagal )antung aritmia atau ole! pen%ebab primer pada )antung lainn%a *eduksi selekti& pada tekanan per&usi glomeruler %ang men%ertai pemberian a+al dan atau peningkatan dosis terapi dengan ACE in!ibitor bat E obat antiinflamasi non steroid 28BA$!#s3 )elainan primer pada gin+al 2misalnya/ emboli kolesterol/ stenosis arteri renalis/ drug , induced interstitial nep!ritis/ uropati obstruktif3 Penurunan atau gangguan absorpsi diuretika oleh karena edema dinding usus dan penurunan aliran darah splannikus !ikutip dari " $!armacological "asis o& T!erapeutics/ 11th ed%/ *oodman , *ilman#s/ &111

11

Angiotensinogen Renin 4radykinin AC- inhibitors AC2)ininase3 $nactive peptide A.1 receptors Angiotensin $$ Angiotensin $ 8on E AC- E dependent pat@ays/ e-g%/ chymase

4radykinin receptors

A.& receptors

A.1 receptor antagonist 'asoconstriction Bympathetic stimulation Cellular hypertrophy Renovascular effects

8itric Fide Prostacyclin

Aldosterone

#he renin angiotensin aldosterone system

!ikutip dari " $!armacological "asis o& T!erapeutics/ *oodman , *ilman#s/ 11th ed%/ &111

1&

B . R ) ' L C M -

normal

Hypertension

Myocardial dysfunction/ moderate

Myocardial dysfunction/ severe

C.:L 9 R-B$B.A8CRelationship "et!een ventri*ular outflo! resistan*e and stroke volume in patients !ith systoli* ventri*ular dysfun*tion !ikutip dari " $!armacological "asis o& T!erapeutics/ *oodman , *ilman#s/ 11th ed%/ &111

1(

Peran Potensial Aldosterone pada Patofisiologi $agal Jantung EFEK PATOFISIOLOGI MEKANISME +ening:atan retensi natri%m +ening:atan e:s:resi :ali%m dan magnesi%m +en%r%nan uptake norepine.rin dari m o:ard +en%r%nan sensiti4itas baroreseptor 0ibrosis m o:ard8 proli.erasi .ibroblast +er%ba3an e:spresi :anal natri%m Edema8 pening:atan te:anan pengisian =ant%ng *ritmogenesis dan resi:o 3enti =ant%ng mendada: +otensiasi e.e: NE ter3adap remodeling dan aritmogenesis +en%r%nan a:ti4itas parasimpatis dan resi:o 3enti =ant%ng mendada: Remodeling dan dis.%ngsi 4entri:el +ening:atan e:sitabilitas dan :ontra:tilitas otot =ant%ng

!ikutip dari " $!armacological "asis o& T!erapeutics/ 11th ed%/ *oodman , *ilman#s/ &111

10

bat E obat 'asodilator yang !igunakan pada .erapi *agal =antung

>EL*( ?@*& Nitrat ?rgani: 7onor Nitri) ?2ide ,N?C?N&?" Nitrogl )erin8 isosorbide dinitrate Nitropr%sside <E>*N1(<E >ERA* /*(?71L*&*(1 /asodilatasi ang diperantarai ole3 N? /asodilatasi ang diperantarai ole3 N? "ambatan pembent%:an angiotensin8 pen%r%nan degradasi brad :inin +ENBRBN*N +REL?*7 !!! !!! !! +ENBRBN*N *0&ERL?*7 ! !!! !!

*ngiotensin )on4erting Captopril8 enalapril8 enC me in3ibitors ,*CE1- lisinopril *ngiotensin re)eptor blo):ers +3osp3odiesterase in3ibitors 7ire)t a)ting (%bt pe sele)ti4e 1 adrenergi) re)eptor antagonists

Losartan8 )andesartan @lo):ade reseptor angiotensin <ilrinone8 inamrinone"ambatan degradasi )*<+ " dralaCine8 mino2idil &ida: di:eta3%i

!! !! ! !!!

!! !! !!! !!

7o2aCosin8 praCosin "ambatan sele:ti. reseptor 1

Non s%bt pe sele)ti4e +3entolamine adrenergi) re)eptor antagonists /asodilating / 1 adrenergi) re)eptor antagonists Ca2! )3annel blo):ers

"ambatan non sele:ti. reseptor

!!!

!!!

Car4edilol8 labetalol "ambatan sele:ti. reseptor 1

!!

!!

*mlodipine8 "ambatan :anal Ca2! tipe L ni.edipine8 .elodipine 1soproterenol (tim%lasi reseptor 2 4as:%ler

!!!

Dadrenergi) re)eptor agonists

!!

!ikutip dari " $!armacological "asis o& T!erapeutics/ 11th ed%/ *oodman , *ilman#s/ &111
16

Guideli e! "#$ P%&$m&'#l#gi'&l M& &geme ( #" Am)ul&(#$* P&(ie (! +i(% He&$( F&ilu$e 8GHA :unctional Class 1 <ild "0 11 111 1/ (e4ere "0

7i%reti)s *CE in3ibitors Dre)eptor blo):ers 7igo2in D atrial .ibrillation 7igo2in D sin%s r3 t3m (pironola)tone *R@ " dralaCine / Nitrates Ear.arin D atrial .ibrillation Ear.arin D sin%s r3 t3m )onsider %se in patients at 3ig3 D ris: o. t3romboembolism Consider %se Consider %se intoleran)e o. *CE in3ibitor D )o%g3 or angioedema intoleran)e o. *CE in3ibitor Consider %se Consider %se

17

" Routinely used " !rugs should be considered !ikutip dari " Pharmacological 4asis of .herapeutics/ *oodman , *ilman#s/ 11th ed%/ &111

Classi&ication # Drug T!erap% o& .eart Failure

1;

15

.reatment Algorithm for Chronic Heart :ailure