BAB I ASPEK UMUM

A.

PENDAHULUAN Bayi dengan pertumbuhan janin terhambat (PJT) atau IUGR (Intra Uterine

Growth Retardation), sering disamakan dengan bayi Kecil Masa Kehamilan (KMK) atau Small for Gestational Age (SGA). Diagn sis bayi KMK dapat disebabkan leh beberapa keadaan seperti, kesalahan dalam pencatatan umur kehamilan (!P!T), bayi kecil tapi sehat, cacat ba"aan#kelainan genetik#kr m s m, in$eksi intrauterine, dan PJT. Kurang lebih %&'%( ) bayi KMK adalah kecil tapi sehat, *&'*() yang sesungguhnya PJT dan sisanya ('*&) adalah janin dengan kelainan kr m s m, cacat ba"aan atau in$eksi intrauterin.*, +, *, -mpat puluh persen PJT karena per$usi plasenta yang menurun atau insu$isiensi uter plasenter dan .&) hambatan pertumbuhan karena p tensi tumbuh yang kurang. P tensi tumbuh yang kurang karena kelainan genetik atau kerusakan lingkungan. Tidak semua PJT adalah KMK dan tidak semua KMK menderita PJT. !anya *() KMK badannya kecil karena PJT./, + 0ngka kejadian PJT ber1ariasi antara 2'*& ), yang lebih penting lagi, angka kematian perinatal bayi'bayi dengan PJT kurang lebih /'% kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi'bayi n rmal. Kurang lebih .3) atau lebih kejadian lahir mati, ternyata berhubungan dengan PJT (4einer,.&&&).+ Jika didapatkan estimasi berat badan dan lingkar perut kecil, maka perlu dipertimbangkan , hal 5 *. .. 2. ,. umur kehamilan yang salah janin kecil tetapi n rmal janin kecil abn rmal janin kecil yang mengalami star1asi.(, + 6ecara klinis PJT dibedakan atas . tipe yaitu5 tipe 7 (simetris) dan tipe 77 (asimetris). Kedua tipe ini mempunyai perbedaan dalam eti l gi, terapi dan pr gn sisnya. 8ara'cara pemeriksaan klinis untuk mendeteksi PJT (berupa identi$ikasi *

$akt r risik

dan pengukuran tinggi $undus uteri) seringkali memberikan hasil yang

kurang akurat. 3, / 9mur kehamilan yang salah disebabkan karena !P!T tidak jelas atau lupa, siklus haid tidak teratur, dan setelah penggunaan k ntrasepsi pil atau suntik. 6emua ukuran bi metri janin kecil simetris, tidak ada kelainan anat mis, 1 lume air ketuban dan akti1itas janin yang n rmal. Perlu pemeriksaan ulangan setelah . minggu, akan didapatkan peningkatan ukuran bi metri janin dan kecepatan pertumbuhan yang n rmal. Janin kecil tapi n rmal5 ibu biasanya k nstitusi tubuhnya kecil, pada pemeriksaan 96: sama dengan umur kehamilan yang salah. Pada pemeriksaan ulangan setelah . minggu, akan menunjukkan de1iasi ukuran ;ukuran janin lebih jauh dari n rmal. Janin kecil abn rmal5 mungkin didapatkan kelainan anat mis, akibat kelainan kr m s m atau karena $akt r lingkungan. Janin kecil star1asi5 ukuran janin asimetris, pengurangan ukuran lingkar perut, panjang $emur, dan lingkar kepala. Pengurangan 1 lume air ketuban dan gerakan janin, serta terdapat kelainan aliran darah pada a. uterina dan a. umbilikalis.(, 3, + Perbandingan bayi PJT dan bayi Kecil-Sehat * Pertumbuhan Janin Terhambat Berat lahir biasanya < *&) tetapi dapat juga < .() Berat lahir biasanya < .(&& g tetapi dapat lebih besar 7ndeks timbangan yang rendah Penurunan lemak subkutan 6eringkali timbul k mplikasi pada peri de ne natal seperti hip glikemia, hiperbilirubinemia, hip kalsemia, hiper1isk sitas, enter k litis nekr tikans Kecil dan 6ehat Berat lahir < *&) Berat lahir < .(&& g 7ndeks timbangan n rmal =emak subkutan n rmal Biasanya perjalanan ne natal n rmal

B.

DE INISI Pertumbuhan janin terhambat (PJT) adalah janin dengan berat badan kurang atau

sama dengan *& persentil, atau lingkar perut kurang atau sama dengan ( persentil atau >=#08 ? .,. !al tersebut dapat disebabkan leh karena berkurangnya per$usi plasenta,

kelainan kr m s m, dan $akt r lingkungan atau in$eksi. Penentuan PJT juga dapat secara 96: di mana bi metri tidak berkembang secara bermakna setelah . minggu. + !. P"E#ALENSI Pada penelitian pendahuluan di , senter $et maternal di 7nd nesia tahun .&&,' .&&( didapatkan (/* KMK dalam *,./&. persalinan atau rata'rata ,,,&). Paling sedikit di @6. Dr. 6 et m 6urabaya .,&%) dan paling banyak di @6. Dr. 6ardjit A gyakarta 3,,,). +, **, *, D. KLASI IKASI 6imetris5 ukuran badannya secara pr p rsi nal kecil, gangguan pertumbuhan janin terjadi sebelum umur kehamilan .& minggu, sering disebabkan kr m s m atau in$eksi. 0simetris5 ukuran badannya tidak pr p rsi nal, gangguan pertumbuhan janin terjadi pada kehamilan trimester 777, sering disebabkan leh insu$isiensi plasenta. *, /, + Jika $akt r yang menghambat pertumbuhan terjadi pada a"al kehamilan, saat hiperplasia (biasanya karena kelainan kr m s m atau in$eksi), akan menyebabkan PJT simetris (IUGR tipe 7). Jumlah sel berkurang dan secara permanen akan menghambat pertumbuhan janin dan pr gn sisnya jelek. Penampilan klinisnya pr p rsinya tampak n rmal karena berat dan panjangnya sama'sama tergangnggu, sehingga p nderal indeksnya n rmal. *, /, + Jika $akt r yang menghambat pertumbuhan terjadi pada saat kehamilan lanjut, saat hipertr $i (biasanya gangguan $ungsi plasenta, misalnya preeklamsia), akan menyebabkan ukuran selnya berkurang, menyebabkan PJT yang asimetris ( IUGR tipe 77) yang pr gn sisnya lebih baik. =ingkaran perutnya kecil, skeletal dan kepala n rmal, p nderal indeksnya abn rmal. 0dapula tipe intermediate (IUGR tipe 777), dimana janin pada a"alnya simetris tetapi kemudian menjadi asimetris pada akhir kehamilan. *, /, + Beberapa peneliti lebih menyukai klasi$ikasi eti l gi janin kecil dan membagi mereka dalam kel mp k sebagai berikut5 *. IUGR intrinsik. Janin'janin ini kecil karena k ndisi janin, seperti in$eksi intrauterin atau kelainan kr m s m, leh kelainan

.. 2. $akt r ,. tidak diketahui. *, (, + E. intrinsik pertumbuhan,

IUGR ekstrinsik. :agalnya pertumbuhan karena pengaruh luar janin seperti keadaan plasenta atau penyakit ibu, IUGR k mbinasi. Pada pasien'pasien ini terdapat baik maupun ekstrinsik yang berhubungan dengan gagalnya

IUGR idi patik. Penyebab kegagalan pertumbuhan janin

AKT$" "ISIK$ Kecurigaan akan PJT ditegakkan berdasarkan pengamatan $akt r'$akt r risik dan

ketidaksesuaian tinggi $undus uteri dengan umur kehamilannya. Tetapi kurang akuratnya pemeriksaan klinis dalam meramalkan kejadian PJT pada umumnya disebabkan leh5 *) kesalahan dalam menentukan umur kehamilan, .) kesalahan dalam cara pengukuran tinggi $undus uteri, 2) adanya $en mena trimester terakhir, yaitu bayi'bayi yang tersangka PJT pada kehamilan .%'2, minggu, kemudian menunjukkan pertumbuhan yang cepat pada kehamilan 23'2+ minggu. *, (, /, + >akt r'$akt r risik PJT antara lain 5 *. .. 2. ,. (. 3. lingkungan s si 'ek n mi rendah ri"ayat PJT dalam keluarga ri"ayat bstetri yang buruk berat badan sebelum hamil dan selama kehamilan rendah k mplikasi bstetri dalam kehamilan k mplikasi medik dalam kehamilan. ri"ayat PJT sebelumnya ri"ayat penyakit kr nis (penyakit paru#jantung kr nis#kurang giBi) ri"ayat 0P6 (Antiphospholipid syndrome) 7ndeks Masa Tubuh yang rendah !ip ksia maternal (anemia berat).

>akt r'$akt r risik yang terdeteksi sebelum kehamilan5

>akt r'$akt r risik yang terdeteksi selama kehamilan5

Peninggian M60>P#h8: @i"ayat makan bat' batan tertentu (8 umarin, hydant in) Perdarahan per1aginam Kelainan plasenta Partus prematurus Kehamilan ganda Kurangnya pertambahan BB selama kehamilan (< / kg). *, (, /, + ETI$L$%I Maternal5 hipertensi dalam kehamilan, penyakit jantung sian sis, DM kelas lanjut,

hem gl bin pati, penyakit aut imun, malnutrisi, mer k k, nark tik, kelainan uterus, tr mb $ili. Plasenta dan tali pusat5 sindr ma twin-twin transfusion, kelainan plasenta, s lusi plasenta kr nik, plasenta pre1ia, kelainan insersi tali pusat, gemelli. 7n$eksi5 !7C, cyt megal 1irus, rubella, herpes, t ks plasm sis, syphilis. Kelainan kr m s m#genetik5 tris mi *2, *%, dan .*, tripl id, sindr m Turner, penyakit metab lisme. Di @6 Dr. 6 et m 6urabaya penyebab PJT adalah preeklamsia#eklamsia /+) dan hipertensi */). 2,,) dari kehamilan dengan KMK di , senter $et maternal menderita cacat ba"aan. *, (, /, + Penyebab PJT yang &ering ' In&()i&ien&i *la&enta Pada PJT, berat plasenta biasanya di ba"ah *& persentil dan terdapat penurunan panjang tali pusat serta kapiler'kapiler 1illi. Penurunan kapiler 1illi sebagai akibat de$isit pembentukan 1illi tersier, sehingga terjadi penurunan parenkim dan penurunan str ma plasenta. Juga terjadi gumpalan 1illi yang membentuk simpul pada ruang inter1illi dan terjadi dep sit $ibrin dan jendalan darah. Penya+it ,a&+(ler -aternal

8 nt h5 hipertensi kr nis, preeklamsia, penyakit ginjal kr nis, menyebabkan plasenta kecil dengan perubahan hist l gis serupa dengan insu$isiensi plasenta. Kh ng dkk. menyatakan bah"a kurangnya in1asi tr $ blas ke dalam arteri spiralis sering terjadi pada preeklamsia dan pada PJT. Sindr.-a geneti+ PJT sering terjadi kelainan kr m s m terutama tris mi s matik. Tetapi dapat pula terjadi disaut n m $amilial, ste genesis imper$ekta dan kelainan'kelainan multi$akt rial lainnya. Mekanisme gangguan pertumbuhan janin karena sindr ma genetik tidak diketahui. De$ek kr ms m dapat menyebabkan gangguan $ungsi plasenta karena malnutrisi janin. Kebia&aan -aternal Mer k k dapat menyebabkan PJT. Penurunan pertumbuhan janin antara *(&',&& gr. Mengunyah tembakau saat hamil dan per k k pasi$ juga dapat menyebabkan penurunan berat badan janin. Mekanismenya mungkin karena k mbinasi antara penurunan aliran darah melalui 1illi, e$ek karb n m n ksida, dan ti sianat pada janin, serta penurunan pr stasiklin. -$ek alk h l sinergis dengan mer k k. Terdapat satu dari /3 bayi dengan sindr ma alk h l janin, +*) terjadi PJT. -$ek alk h l pada janin lebih berat pada peminum berat. Pemakaian kr nis her in, m r$in, k kain, dan Bat'Bat adikti$ lainnya sering berhubungan dengan retardasi pertumbuhan janin. Mekanismenya tidak jelas, tetapi berhubungan dengan e$ek langsung bat pada janin dan malnutrisi penggunanya. %e&ta&i -(lti)etal Keadaan ini berhubungan dengan gangguan pertumbuhan janin pada .*) kasus. Penyebab tersering gangguan pertumbuhan pada janin kembar adalah plasentasi abn rmal, ukuran plasenta kecil atau kelainan anat mis 1askuler plasenta. Masalah tersering terjadi pada kembar plasenta m n kh ri nik. Penyebab PJT yang /arang '

Kelainan tali *(&at dan *la&enta Kelainan insersi tali pusat, t rsi tali pusat, hemangi ma plasenta dan plasenta pre1ia sering berhubungan dengan PJT "alaupun pre1alensinya sedikit. In)e+&i /anin 6ebagian besar in$eksi bakteri mempunyai perjalanan akut dan berakibat persalinan prematur, ketuban pecah dini, atau kematian janin. 7n$eksi 1irus dapat menjadi kr nis dan mengganggu pertumbuhan janin misalnya rubella k ngenital. #illiti& +r.ni& Cillitis kr nis mungkin merupakan in$eksi 1irus tetapi tidak ada bukti kuat tentang hal ini. PJT terjadi pada 2&) pasien dengan 1illitis kr nis. Maln(tri&i -aternal Penelitian pada "anita hamil selama Perang Dunia 77 di =eningrad dan di Belanda tahun *+,, menunjukkan malnutrisi pr tein kal ri berat, terutama selama pertengahan kedua masa kehamilan, menyebabkan penurunan berat badah lahir sekitar (2& gr. 8 nt h lain adalah akibat malnutrisi maternal pada "anita yang mengalami perasi by pass gastrik untuk mencegah besitas dengan insiden PJT .&',&). $bat-.batan yang di-in(- ib( Kem terapi, "ar$arin (8 umarin), dan $enit in (Dilantin) adalah bat' bat yang p tensial menyebabkan PJT. *, ., ,, (, /, +

BAB II ASPEK KLINIS

A.

SK"ININ% Pada p pulasi umum skrining dilakukan dengan cara mengukur tinggi $undus

uteri (T>9), yang dilakukan secara rutin pada "aktu 0D8 sejak umur kehamilan .& minggu sampai aterm. Jika ada perbedaan sama atau lebih dari 2 cm dengan kur1a standard, perlu dilakukan pemeriksaan ultras n gra$i (96:). Pada kehamilan yang berisik terjadi PJT, pemeriksaan 96: dilakukan pertama kali pada kehamilan trimester 7 untuk k n$irmasi haid pertama yang terakhir. Kemudian pada pertengahan trimester 77 (*%'.& minggu) untuk mencari kelainan ba"aan dan kehamilan kembar. Pemeriksaan 96: diulang pada umur kehamilan .%'2. minggu untuk deteksi gangguan pertumbuhan dan $isi l gi brain sparing effect ( lig hidramni n dan pemeriksaan Doppler velocimetry yang abn rmal). *, ,, + Penegakan diagn.&i&5 estimasi berat sama atau kurang dari *& persentil dan lingkar perut (08) yang sama atau kurang dari ( persentil atau >=#08 ? ., atau bi metri tidak berkembang setelah . minggu. /, + B. *. .. 2. ,. (. SUSPEK PJT JIKA TE"DAPAT SATU ATAU LEBIH TANDA-TANDA DI BA0AH INI' T>9 2 cm atau lebih di ba"ah n rmal pertambahan berat badan < ( kg pada uk ., mgg atau < % kg pada umur kehamilan 2. minggu (untuk ibu dengan BM7 < 2&) estimasi berat badan < *& persentil !8#08 ? * 0>7 ( cm atau kurang %

3. /.

sebelum uk 2, mgg plasenta grade 2 ibu merasa gerakan janin berkurang. *, ,, /, +

!.

DIA%N$SIS 9ntuk menegakkan diagn sis PJT dimulai dengan pemeriksaan sederhana

dilanjutkan dengan pemeriksaan yang lebih rumit. Pemeriksa harus "aspada pada ibu hamil dengan risik tinggi yang dapat mengarah pada suspek PJT. *, (, /, +, *& *. "i1ayat -edi& dan .b&tetri+. @i"ayat medis pasien diperlukan untuk mengiidenti$ikasi paskah pasien berisik tinggi terhadap PJT. @i"ayat bstetrik juga penting ' pasien dengan bayi PJT pada persalinan sebelumnya, memiliki risik lebih tinggi untuk terulang kembali pada kehamilan berikutnya. .. Berat badan. Kenaikan berat badan ibu selama hamil yang tidak adekuat merupakan tanda terjadinya gangguan pertumbuhan janin, "alaupun kurang sensiti$. Penambahan berat badan ibu merupakan indeks yang tidak sensiti$ untuk membedakan PJT dengan bayi kecil tetapi sehat. 2. Meng(+(r tinggi )(nd(& (teri 2T U35 terbatas akurasinya untuk mendeteksi janin KMK, sensiti1itas (3'%3), spesi$itas %&'+2). Tidak dapat membedakan antara PJT dengan bayi kecil tetapi sehat. Prediksi PJT diketahui jika hasil pengukuran di ba"ah garis *& persentil dari kur1a n rmal. Pemeriksaan T>9 dengan pita harus dilakukan dengan kandung kemih k s ng. Kekeliruan hasil pengukuran juga bisa terjadi pada kehamilan ganda, hidramni n, letak lintang, turunnya kepala dalan jalan lahir, hamil dengan mi ma uteri, besitas, di samping kurang tepat meletakkan pita. ,. Dia-eter Bi*arietal 2BPD3. Met de ini menunjukkan . p la yang nyata pada gangguan pertumbuhan janin. Slow growth profile dimana pertumbuhan BPD selalu di ba"ah *& persentil dari usia kehamilan. 6edangkan late flattening profile yaitu pertumbuhan BPD yang n rmal selama dua trimester pertama diikuti berhentinya pertumbuhan selama trimester terakhir. Janin dengan late flattening profile lebih cenderung menyerupai PJT dan mengalami masalah antepartum dan ne natal dibandingkan dengan janin slow growth profile. 6ensiti$itas dan

spesi$isitas pengukuran BPD serial terlalu rendah sebagai met de primer untuk menge1aluasi janin kecil karena kepala adalah rgan terakhir yang terpengaruh leh malnutrisi janin. (. E&ti-a&i berat /anin 2EFW3 dan Abdominal Circumference 2AC3. Tingkat pertumbuhan lingkar perut tidak terpengaruh usia gestasi. Bila tingkat pertumbuhan < * cm dalam . minggu menunjukkan PJT. 08 mempunyai nilai prediksi negati$ ++). Pada K@T 08<*& persentil untuk memprediksi luaran perinatal yang jelek . 3. "a&i. ling+ar +e*ala dan *er(t 2 H/A ratio3. Membandingkan rgan yang paling akhir dipengaruhi malnutrisi janin, yaitu tak, dengan yang paling mudah terpengaruh, yaitu hati, dan memiliki nilai yang signi$ikan dalam mengidenti$ikasi bayi PJT asimetris. Bila bayi kecil dan simetri, hati akan terjaga sehingga rasi !#0 n rmal. 6ehingga janin kecil dengan rasi !#0 n rmal mungkin mengalami PJT asimetri atau mungkin kecil tetapi sehat. @asi !#0 diperkirakan dari umur kehamilan, sehingga diperlukan data tanggal !PMT pasien yang tepat. 08 diukur setinggi bi$urkasi 1ena hepatika pada pusat hati janin. =ingkar kepala diukur setinggi thalamus. Keuntungan menggunakan lingkar kepala daripada BPD adalah e$ek m lding diminimalkan. /. "a&i. e-(r-abd.-en 2F/A ratio3. Membandingkan panjang $emur (>=) yang minimal dipengaruhi gangguan pertumbuhan janin, dengan lingkar perut (08) yang sangat dipengaruhi leh gangguan pertumbuhan janin. >= cukup mudah diukur dan tidak terpengaruh m lding atau presentasi atau letak janin yang tidak n rmal. @asi >#0 tetap k nstan setelah kehamilan .& minggu. Dilai n rmalnya adalah .. E .. Bila kelainan rasi >#0 cukup tinggi, harus dicurigai kuat adanya malnutrisi janin. Jika rasi %. >#0 n rmal, janin mungkin kecil dan sehat atau menderita PJT simetri tetapi tidak mengalami malnutrisi berat. Inde+& Ti-bangan bayi 2Fetal Ponderal Index / PI3. P7 diukur dengan membagi perkiraan berat janin dengan 2 kali panjang $emur. Dilai n rmalnya adalah %.2.( E ..( (. 6D). P7 tidak terpengaruh usia gestasi dan memiliki nilai k nstan pada pertengahan akhir kehamilan.

*&

+.

#.l(-e air +et(ban 2AFV3 dengan menentukan indeks cairan amni n (Amniotic Fluid Inde ! AFI ), yaitu dengan teknik , kuadran. Disebut lig hidramni n jika AFI kurang dari *&. Flig hidramni n adalah tanda akhir terjadinya malnutrisi janin. 0>7 dilakukan setiap minggu atau . kali seminggu tergantung berat ringannya PJT.

*&.

Anali&a D.**ler 2Doppler Velocimetry3. :el mbang D ppler digunakan untuk melihat hambatan aliran darah ke janin yaitu kelainan 1askuler plasenta. Pengukuran dengan D ppler biasanya digunakan untuk mengetahui berbagai tingkat tahanan 1askuler dengan rasi sist le#diast le (6#D rati ). 6elama kehamilan, arteri umbilikalis dan uterus mempunyai resistensi yang rendah serta rasi 6#D yang rendah. PJT tipe 77 yang terutama disebabkan leh insu$isiensi plasenta akan terdiagn sis dengan baik secara D ppler 96:. Peningkatan resistensi peri$er dari kapiler'kapiler dalam rahim akan ditandai dengan penurunan tekanan diast le sehingga rasi 6#D akan naik, demikian juga dengan P7 dan @7. Cel simetri umbilikal lebih baik daripada 1el simetri uter plasental untuk mendiagn sa PJT. Damun pemeriksaan D ppler juga dapat membedakan janin kecil tetapi sehat (KMK) dengan yang PJT. 0khir'akhir ini D ppler 96: dianggap sebagai met de yang paling dini mendiagn sis adanya gangguan pertumbuhan sebelum terlihat tanda'tanda lainnya. Kelainan aliran darah pada pemeriksaan D ppler baru akan terdeteksi dengan pemeriksaan KT: satu minggu kemudian. 0nalisa D ppler yang dapat dilakukan antara lain 5 *, (, /, +, *& a. Arteri U-bili+ali& Pada PJT, maka gambaran gel mbang D pplernya ditandai leh

menurunnya $rekuensi akhir diast lis. Pada preeklamsia dan adanya PJT akan terlihat gambaran gel mbang diast lik yang rendah (reduce), hilang (absent), atau terbalik (reversed). 0kibat adanya perubahan'perubahan pada pembuluh darah di plasenta dan umbilikus, yaitu skler sis yang disertai dengan bliterasi lapisan t t p l s pada dinding arteri le 1ili kh rialis sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan tahanan peri$er. !ilang (0-D>) atau terbaliknya (@-D>) gel mbang diast l arteri umbilikalis berhubungan dengan peningkatan kesakitan dan kematian perinatal,

**

karena disertai dengan peningkatan kejadian perdarahan serebral, anemia dan hip glikemia.

b.

Arteri Serebrali& Media 2ASM4MCA3 Doppler velocimetry pada serebral janin juga membantu mengidenti$ikasi

fetal compromise pada Kehamilan @isik Tinggi (K@T). Jika janin tidak cukup mendapat ksigen akan terjadi central redistribution dari aliran darah dengan meningkatnya aliran darah ke tak, jantung dan glandula adrenal. !al ini disebut brain-sparing reflu atau brain"sparing effect, yaitu redistribusi aliran darah ke rgan' rgan 1ital dengan cara mengurangi aliran darah ke peri$er dan plasenta. Keadaan seperti ini dapat ditemukan pada PJT (hip ksia) sehingga terjadi penurunan aliran darah uter plasenter. :ambaran D ppler akan memperlihatkan adanya peninggian resistensi atau peninggian indeks pulsatilitas arteri umbilikalis yang disertai penurunan resistensi sirkulasi serebral pada 06M yang terkenal dengan $en mena Gbrain sparing effectH (B6-). Pada keadaan hip ksia yang berat, hilangnya $en mena B6- merupakan tanda kerusakan yang ire1ersibel yang mendahului kematian janin. c. Cerebroplacental ratio 2CP 3 Pemeiksaan rasi tak#plasenta (@6P) janin (yaitu nilai P7 arteri serebralis media (06M)# nilai P7 arteri umbilikalis) merupakan alternati$ lain untuk mendiagn sis PJT. Pemeriksaan @6P berman$aat untuk mendeteksi kasus PJT yang ringan. Janin yang mengalami PJT akibat insu$isiensi plasenta sebelum kehamilan 2, minggu sering kali disertai dengan gambaran D ppler arteri umbilikalis yang abn rmal. 0pabila terjadi gangguan nutrisi setelah kehamilan 2, minggu, bisa terjadi gambaran D ppler arteri umbilikalis masih n rmal "alaupun resp ns 06M abn rmal. Fleh sebab itu nilai @6P bisa abn rmal pada janin dengan PJT yang "a&i. Serebr.*la&enta 2"SP3 4

*.

ringan. 6etelah kehamilan 2, minggu, nilai indeks D ppler 06M atau @6P yang menurun harus dicurigai akan adanya PJT "alaupun indeks arteri umbilikalis masih n rmal. Pemeriksaan @6P juga diindikasikan pada janin yang kecil dengan nilai D ppler a.umbilikalis yang n rmal. 0pabila sudah ditemukan 0-D>#@-D> pada a.umbilikalis, maka pemeriksaan @6P tidak diperlukan lagi. d. #ena U-bili+ali& 2#U3 Dalam keadaan n rmal, pada kehamilan trimester 7, terlihat gambaran pulsasi 1ena umbilikalis (C9) sedangkan pada kehamilan ?*. minggu gambaran pulsasi ini menghilang dan diganti leh gambaran continuous forward flow. Pada keadaan insu$isiensi uter plasenta, gambaran pulsasi C9 akan terlihat (kembali) pada trimester 77'777 dan gambaran ini menunjukan keadaan hip ksia yang berat sehingga sering dipakai sebagai indikasi untuk melakukan terminasi kehamilan. e. D(+t(& #en.&(& 2D#3 Arantii Duktus 1en sus (DC) arantii, pada akhir'akhir ini menarik untuk diteliti leh karena perannya yang penting pada keadaan hip ksia janin. 0pabila terjadi keadaan hip ksia, maka mekanisme spingter di percabangan C9 ke 1ena hepatica akan bekerja sebaliknya, akan terjadi penurunan resistensi DC sehingga darah dari plasenta (C9) akan lebih banyak diteruskan melalui DC langsung ke atrium kanan dan atrium kiri melalui $ ramen 1ale. Dengan demikian gambaran penurunan resistensi DC yang menyerupai gambaran mekanisme B6-, merupakan petanda penting dari adanya hip ksia berat pada PJT. Dalam keadaan n rmal, gambaran arus darah DC ditandai leh adanya gel mbang G0H dari takik akhir diast le. Jadi, merupakan gambaran bi$asik seperti punggung unta. Puncak yang kedua (gel mbang G0H) merupakan akibat dari adanya k ntraksi atrium. Pada keadaan hip ksia seperti pada preeklamsia atau PJT, maka akan terjadi pengurangan aliran darah yang ditandai dengan pengurangan atau hilangnya gambaran gel mbang G0H. Pada hip ksia yang berat bisa terlihat gambaran

*2

gel mbang 0 yang terbalik. =ebih lanjut dikemukakan bah"a pemeriksaan D ppler DC merupakan predikt r yang terbaik dibandingkan dengan D ppler arteri uterina dan KT:. *, +, *&, **

D.

DAMPAK PJT M rbiditas dan m rtalitas perinatal kehamilan dengan PJT lebih tinggi daripada

kehamilan yang n rmal. M rbiditas perinatal adalah5 prematuritas, lig hidramni n, DJJ yang abn rmal, meningkatkan angka 68, as$iksia intrapartum, sk r 0P:0@ yang rendah, hip glikemia, hip kalsemia, p lisitemia, hiperbilirubinemia, hip termia, apne, kejang, dan in$eksi. *, /, + M rtalitas perinatal dipengaruhi leh beberapa $akt r, termasuk5 derajat keparahan PJT, umur kehamilan, dan penyebab dari PJT. Makin kecil presentil berat badannya makin tinggi angka kematian perinatalnya. P la kecepatan pertumbuhan bayi KMK ber1ariasi, pertumbuhan tinggi badan, dan berat badan bayi preterm KMK yang PJT ketinggalan dibanding bayi preterm Apropriate for Gestational Age #AGA$ yang tidak PJT. 5. K.-*li+a&i Ante*art(Terdapat hubungan yang nyata antara malnutrisi uterin dengan insiden lahir mati. 6alah satu penelitian menemukan hampir .&) bayi lahir mati menunjukkan tanda'tanda retardasi pertumbuhan. Penelitian lainnya menyatakan bah"a PJT berhubungan dengan dan mungkin bertanggungja"ab atas .3) kelahiran mati dengan berat lahir kurang dari .(&& gr. Kematian janin pada PJT dapat timbul kapan saja, tetapi tersering setelah usia kehamilan 2( minggu. a. $lig.hidra-ni.n Flig hidramni n adalah hal yang sering terjadi pada PJT berat. C lume cairan amni n n rmal pada PJT ringan. !ubungan antara 1 lume cairan dengan pertumbuhan janin dipelajari leh 8hamberlain dkk. Mereka menemukan bah"a

*,

insiden PJT dengan cairan amni n n rmal adalah (). Dengan adanya lig hidramni n, insiden PJT hampir ,&). Penyebab lig hidramni n pada PJT yang tersering adalah penurunan utput urin janin karena redistribusi aliran darah diutamakan menuju ke tak dan penurunan per$usi renal. b. A&id.&i& /anin intra*art(M nit ring tanda'tanda asid sis janin seperti deselerasi lambat, deselerasi 1ariabel berat, penurunan DJJ, dan epis de bradikardi sering terjadi pada janin dengan PJT daripada janin n rmal. Pada ,&) PJT terjadi asid sis selama persalinan. 6ebagai akibatnya insiden persalinan dengan seksi sesaria pada janin PJT cukup tinggi. *, (, /, +, ** 6. K.-*li+a&i Ne.natal Pada saat lahir bayi dengan PJT menunjukkan tanda'tanda kehilangan jaringan lemak. Kulitnya l nggar dan tipis, hanya sedikit sekali lemak subkutan. 0bd men berbentuk ska$ id, k sta'k stanya men nj l, dan masa t t pada lengan, pantat, dan paha berkurang. Tali pusat lemas, tipis, dan mek neum ber"arna. 6ebagian besar diameter kepala tampak lebih besar daripada diameter abd men. Juga pada sebagian besar kasus berat lahir dan berat plasenta di ba"ah *& persentil. Kebalikannya, perkembangan bayi KMK yang sehat berbanding lurus dengan perkembangan kepala'abd men dan lemak subkutan yang n rmal. Perjalanan ne natus PJT berbeda dengan bayi kecil dan sehat. Aang terakhir jarang memiliki masalah dan sebagian besar kasus pulang ke rumah tanpa dira"at dalam "aktu lama di rumahsakit. Kebalikannya, ne natus dengan PJT sering mengalami banyak k mplikasi. K mplikasi'k mplikasi yang penting adalah5 *. .. berhubungan dengan as$iksia ne natus dan asid sis, sirkulasi janin yang persisten, aspirasi mek neum, ense$al pati hip ksi'iskemik. perubahan metab lik5 hip glikemia, hip kalsemia, sindr ma hiper1isk sitas, dan hip termia.

*(

2.

berhubungan dengan penyebab retardasi pertumbuhan janin yang spesi$ik5 in$eksi, mal$ rmasi k ngenital dan kelainan kr m s m.

a. Sindr.-a a&*ira&i -e+.ne(0spirasi mek neum adalah penyebab utama m rtalitas dan m rbiditas pada bayi PJT. Penggunaan amni in$us sebelum kelahiran dan teknik resusitasi yang memadai dapat mengurangi beratnya masalah. b. Sir+(la&i /anin *er&i&ten Merupakan gejala sisa dari hip ksia dan asid sis perinatal. Pat $isi l ginya ditandai dengan 1as k nstriksi pulm ner berat dengan aliran darah persisten melalui duktus arteri sus. Tanda'tanda utamanya adalah hip ksia dengan adanya penyakit jantung intrinsik dan kardi megali. Terapinya adalah 1entilasi adekuat, stimulasi minimal, dan 1as dilatat r pulm ner. c. Hi*.+&ia i&+e-i+ en&e)al.*ati Merupakan gejala dan tanda neur l gi yang terjadi setelah epis de as$iksia perinatal yang berat. 8edera tak karena as$iksia n n spesi$ik dapat berupa edema serebri sampai perdarahan intrakranial. :ejalanya antara lain kejang, iritabilitas, twitching, dan apnea. Terapinya simpt matik dan sup rti$. d. Hi*.gli+e-ia 2+adar gl(+.&a 7 89 -g4dl3 Pada .() bayi PJT dan 3/) bayi preterm dengan PJT. Terjadi karena kurangnya persediaan glik gen di hati dan t t serta penurunan lemak subkutan. K mp nen lainnya adalah de$isiensi relati$ enBim glik ne genik hati. :ejalanya tidak spesi$ik5 gelisah, twitching, apnea, takipnea, dan kadang'kadang kejang. 0supan makanan ral atau intra1ena meminimalkan atau mencegah hip glikemia.

*3

e. Hi*.+al&e-ia Disebabkan karena hip paratir idisme relati$, peningkatan kalsit nin karena as$iksia kr nis, dan peningkatan kadar $ s$ r akibat katab lisme. :ejalanya hampir mirip dengan hip glikemia.

). Sindr.-a hi*er,i&+.&ita& Terjadi pada *%) bayi PJT. Mani$estasi utamanya adalah 5 p lisitemia, yaitu nilai hemat krit yang terlalu tinggi atau k nsentrasi hem gl bin di atas ..). P lisitemia mungkin karena hip ksia kr nis merangsang sistem hem p etik janin. !iper1isk sitas memperlambat aliran darah dalam mikr sirkulasi, sehingga menyebabkan in$ark pulm ner dan enter k litis nekr tikans. Perusakan sejumlah besar sel darah merah menyebabkan terjadinya hiperbilirubinemia. Juga 1 lume yang berlebihan dapat menimbulkan edema pulm dan gagal jantung k ngesti$. Terapi sindr ma hiper1isk sitas dengan trans$usi tukar parsial dengan plasma atau albumin untuk menggantikan darah. *, (, /, +, **, *, g. De)i&it *engat(ran &(h( Bayi PJT mempunyai k ntr l suhu yang tidak sempurna dan cenderung mengalami hip termia karena de$isit cadangan energi dan lapisan lemak subkutan yang tipis. Terapi dengan pemanasan arti$isial selama hari'hari a"al kehidupan.

*/

BAB III PEN%EL$LAAN

=angkah pertama dalam manajemen pertumbuhan janin sub ptimal adalah mengidenti$ikasi pasien dengan risik tinggi. =angkah kedua adalah membedakan janin yang benar'benar malnutrisi atau bayi IUGR dengan janin yang kecil tetapi sehat. =angkah ketiga menggunakan met de adekuat untuk m nit r janin pada pasien dengan PJT dan persalinan dilakukan dalam keadaan ptimal. *, ., 3, / A. *. PENILAIAN A0AL anamnesa dan pemeriksaan $isik teliti dapat menemukan $akt r'$akt r risik tinggi PJT. 0namnesa untuk menentukan usia kehamilan dan pemeriksaan $isik dengan menentukan T>9 dengan mempertimbangkan risik tinggi PJT. .. membedakan janin PJT dengan janin kecil dan sehat adalah dengan pemeriksaan 96: dan D ppler. Pengukuran terpenting adalah rasi >#0, !#0, P7 janin dan rasi 6#D umbilikalis. @asi 6#D a.umbilikalis jika meningkat menandakan kemungkinan risik tinggi PJT. 0liran balik atau tidak adanya aliran diast le adalah tanda penting fetal compromise. Kemungkinan besar janin dengan rasi 6#D n rmal adalah kecil dan sehat dan sedikit yang mengalami PJT di luar sebab insu$isiensi 1askuler. Penga"asan antepartum ditujukan pada banyaknya gerakan janin dan stimulasi 1ibr akustik pada tiap kunjungan. 2. 0>7 < (cm, single poc%et < . cm ada hubungannya dengan meningkatnya risik 06 < / pada ( menit. @eduksi 0>C ada hubungannya dengan meningkatnya m rtalitas perinatal dibanding dengan k ntr l. *%

,. (.

BP6 5 pada K@T dikerjakan jika Doppler a.umbilikalis abn rmal. 0da bukti bah"a BP6 jarang abn rmal jika D ppler a.umbilikalis n rmal. KT: 5 D6T dilakukan setiap minggu, . kali perminggu atau setiap hari tergantung berat ringannya PJT. *, ., 2, (, +

B.

PEN%A0ASAN ANTEPA"TUM Bila janin sudah didiagn sis mengalami PJT, maka harus disiapkan penga"asan

perinatal janin dan "aktu terminasi yang ptimal. Beberapa met de untuk menge1aluasi PJT yaitu penga"asan elektr nik denyut jantung janin, pemeriksaan cairan amni n, amni sentesis untuk menentukan maturitas paru janin, dan sampel darah janin perkutaneus. !on "tre## $e#t %!"$&. Merupakan tes terpenting, karena menentukan apakah keadaan janin berbahaya atau tidak. Penurunan 1ariabilitas denyut jantung janin, hilangnya reakti1itas, kurangnya akselerasi, dan timbulnya deselerasi 1ariabel, merupakan tanda'tanda lemahnya pertahanan janin dan terminasi perlu segera dilakukan. &S' dilakukan antara seminggu sekali sampai tiap hari tergantung keadaan klinisnya. 7ndikasi &S' tiap hari adalah PJT berat dengan rasi 6#D ? 3. Contraction "tre## $e#t %C"$& dan Biop'i#ic "core 2BP"3 4 Biop'y#ical profile %BPP&, dapat digunakan pada &S' abn rmal. Bila hasilnya fetal compromise maka harus terminasi segera. Pada keadaan dimana tidak terdapat tes'tes pelengkap ini, maka &S' cukup untuk memutuskan terminasi kehamilan segera. #.l(-e cairan a-ni.n, penting untuk mengetahui perkembangan janin PJT. 6ebaiknya dilakukan tiap minggu dan $rekuensi &S' ditingkatkan bila terjadi penurunan jumlah cairan amni n. Kriteria 96: terpenting yang menunjukkan fetal compromise adalah lig hidramni n. A-ni.&ente&i&, pada janin PJT sebaiknya dilakukan tiap minggu mulai usia kehamilan 23 minggu dan kehamilan segera diakhiri jika paru'paru telah matur. !.rd.&ente&i&. 6ampel darah k rda umbilikalis jarang diindikasikan untuk PJT. Terutama adalah kecurigaan de$ek kr m s m sehingga diperlukan penentuan kari tipe janin. 0da pula yang menyarankan pemeriksaan ini untuk mengetahui tingkat hip ksia

*+

dan asid sis janin. Dic lini dkk justru menemukan bah"a sampling k rda umbilikalis berbahaya bagi janin PJT, karena sering mengalami bradikardi yang lama dan berat saat pr sedur ini. *, ,, 3, +

!.

PE"SALINAN Manajemen persalinan merupakan bagian penting dalam pera"atan janin PJT. !al

ini disebabkan karena selain de$ek k ngenital, as$iksia intra partum merupakan penyebab utama m rbiditas perinatal janin PJT. ., (, /, + Janin aterm mempunyai kemampuan lebih baik menghadapi stress saat persalinan. Pada janin PJT kemampuan ini lebih rendah karena kurangnya simpanan energi pada hepar dan jaringan subkutaneus. Pada hip ksia cadangan energi cepat sekali dik nsumsi dan diganti dengan meteb lisme anaer b untuk pr duksi energi. Tetapi metab lisme anaer b mempr duksi i n hidr gen dalam jumlah besar sehingga terjadi asid sis metab lik. ., ,, /, + = " dkk menemukan asid sis sedang sampai berat pada ,%) janin PJT selama persalinan. Penulis lainnya menemukan 2&'2() $etal distress dari m nit ring denyut jantung janin pada kehamilan dengan PJT. 6emua penelitian menemukan peningkatan rendahnya 0P:0@ 6c re ( menit pertama dibanding bayi dengan pertumbuhan n rmal. Karena tingginya insiden as$iksia intra partum, manajemen persalinan bayi PJT harus dilakukan secara agresi$. ., ,, /, + Dalam persalinan perlu pemantauan terus'menerus sebab $etus dengan PJT mudah mengalami hip ksia. Pada lig hidramni n dapat terjadi jepitan tali pusat sehingga rekaman jantung janin menunjukkan deselerasi 1ariabel yang dapat diatasi dengan pemberian in$us ke dalam r ngga amni n (amnio infusion). Pemantauan kardi t k gra$i sebaiknya dengan rekaman internal menggunakan elektr da pada kulit kepala janin dan jika perlu diperiksa p! janin dengan sampel darah kulit kepala janin. Bila p! janin < /,. segera lakukan resusitasi intrauterin disusul terminasi secara bedah sesar. @esusitasi intrauterin dilakukan dengan cara hidrasi maternal dengan pemberian in$us, ibu rebah ke

.&

samping kiri, b k ng ditinggikan sehingga kepala lebih rendah, ksigen 3 =#menit dan t k litik misalnya terbutalin &,. mg subkutan. *, 2, ,, + Jika (nd Diastole (-D) masih ada, persalinan ditunda sampai usia kehamilan 2/ minggu. 7nsidensi @D6 dan D-8 tidak meningkat pada 0-D> (Absent (nd Diastole >l ") atau @-D> (Reversed (nd Diastole Flow), tetapi meningkatkan perdarahan tak, anemia atau hip glikemia. Jika 0-D> atau @-D> sur1eillance ketat, diberi ster id. Jika sur1eillance yang lain (BP6, venous Doppler) abn rmal segera diterminasi. Jika umur kehamilan ? 2, minggu, meskipun yang lain n rmal, terminasi perlu dipertimbangkan. Pemberian k rtik ster id bila umur kehamilan <23 minggu untuk mengurangi kejadian Respiratory Distress Syndrome (RDS). *, (, /, + Dila+(+an ter-ina&i +eha-ilan bila ' Dite-(+an ' a. @asi >=#08 bi metri I .3, janin termasuk PJT berat b. D ppler 1el cimetry a atau 1 umbilikalis (P7 I *,%) yang disertai 0@D>#@-D> c. 0>7 J , d. BP6 memburuk e. KT: 5 deselerasi lambat $. Tambahan 5 D ppler a.uterina, M80,DC Dilakukan terminasi mutlak bila 5 a,b, dan c terpenuhi. U-(r Keha-ilan ' a. I 2/ minggu 5 terminasi kehamilan dengan seksi sesaria atau per1aginam bila Bish p sc re I (. b. 2.'23 minggu 5 k nser1ati$ selama *& hari dapat berlangsung lebih dari (&) kasus K@T terutama preeklampsia. c. < 2. minggu 5 pera"atan k nser1ati$ tidak menjanjikan, sebagian besar kasus berakhir dengan terminasi. Plasenta bayi PJT perlu diperiksa secara pat l gi anat mi untuk mencari penyebab terjadinya retardasi pertumbuhan. Tr mb sis arteri pada tali pusat yang menyebabkan in$ark, dep sit $ibrin, insu$isiensi in1asi arteri spiralis, an mali insersi tali pusat, dan terdapatnya mal$ rmasi arteri 1en sa sering dijumpai pada plasenta janin PJT.

.*

Mana/e-en Pert(-b(han Janin Terha-bat ()ractical Guide to *igh-Ris% )regnancy and Delivery, 0rias. >. MD., PhD)5 *
Identi)i+a&i *a&ien ri&i+. tinggi dengan ' @i"ayat medis dan bstetri 9sia kehamilan yang tidak jelas Pertumbuhan intrauterin inadekuat

Identi)i+a&i /anin +ecil dengan ' BPD !8 08 ->4

Identi)i+a&i /anin -aln(tri&i -engg(na+an ' @asi !#0 @asi >#0 P7 janin Pemeriksaan D ppler arteri umbilikalis

Kecil dan Sehat

PJT

Diikuti jumlah gerakan Persalinan aterm

Diikuti dengan D6T E C lume cairan Persalinan saat paru'paru matur atau D6T abn rmal

..

Mana/e-en Pert(-b(han Janin Terha-bat 2Pr.ta* Bag.$bgin "SDM3' *.

Kemungkinan Janin Tumbuh Terhambat

96: serial (untuk e1aluasi pertumbuhan)

>akt r @isik 5 PJT sebelumnya Penyakit kr nis Malnutrisi !ipertensi :erakan janin berkurang

Pertumbuhan janin adekuat

Berhenti

Berkurang

96: tiap .#2 minggu

Tentukan maturitas janin

Dilai kesejahteraan janin

Matur Tanda $etal distress Tak terbukti insu$isiensi placenta

Persalinan dipercepat

6ecara umum ' istirahat baring (miring) ' makan ? .*&& kal#hari ' minum ? .&&& cc#hari Khusus ; kausal .2

D.

Terminasi kehamilan 5 ' bila pertumbuhan janin masih berlangsung, terminasi pada kehamilan 2% minggu ' bila pertumbuhan janin tidak ada, maturitas paru cukup, kehamilan ? 2( minggu ; terminasi dengan 5 o janin reakti$ induksi persalinan o janin n n reakti$ atau terdapat ga"at janin bedah sesar. Bayi memerlukan perhatian khusus. TE"MINASI KEHAMILAN LEBIH A0AL Janin dengan hambatan pertumbuhan intra uterin sebaiknya dilahirkan lebih a"al

di pusat pelayanan perinatal, berhubung hasil pr gram surveillance janin ante partum belum mencapai tingkat sempurna. Bila semua hasil pemeriksaan survaillance janin n rmal, maka terminasi kehamilan yang ptimal dilakukan pada usia kehamilan 2% minggu. Jika ser1iks matang dilakukan induksi partus. 6ebaliknya bila surveillance janin abn rmal pada usia kehamilan kurang dari 2% minggu maka harus diperiksa rasi lecitin#sping mielin air ketuban. Bila paru janin telah matang (=#6 I .) maka dilakukan terminasi kehamilan apabila 5 *) uji beban k ntraksi p siti$, .) lig hidramni n, 2) DBP tidak bertambah lagi (risik tinggi dis$ungsi tak janin). *, /, + Pada PJT dengan usia kehamilan masih preterm, umumnya tidak ada suatu tindakan tertentu yang dapat memperbaiki keadaan. Pertama, dipastikan bah"a tidak ada kelainan k ngenital yang berat seperti tris mi dan sebagainya untuk menghindari inter1ensi bedah yang tidak perlu. Bila kelainan k ngenital berat tidak ada, ibu hamil dengan PJT berat segera dira"at inap, istirahat baring, diet giBi tinggi dan lakukan pr gram surveillance janin. -dukasi untuk menghentikan kebiasaan buruk antara lain ibu per k k, atau pengguna nark ba, serta perbaikan giBi dengan banyak istirahat baring, akan memperbaiki pertumbuhan janin sekaligus mengurangi risik lahir preterm. 0spirin d sis rendah sejak a"al sebagai terapi anti tr mb sit akan mencegah tr mb sis uter plasenta, in$ark plasenta, maupun hambatan pertumbuhan intrauterin idi pati pada ri"ayat PJT berat. 9mumnya terminasi kehamilan pada PJT berat preterm lebih menguntungkan daripada membiarkan kehamilan berlangsung lama karena biasanya $etus yang demikian sudah cukup matang untuk hidup jika 5 *) persalinan dapat berlangsung

.,

cepat dan tidak membiarkan risik ga"at bertambah, .) tersedia m nit ring ketat saat persalinan, 2) pera"atan intensi1 perinatal segera sejak ne natus lahir. *, (, /, +, ** E. TE"API LAIN +ed rest masih dipertanyakan man$aatnya, tidak ada perbedaan keluaran janin antara pera"atan bed rest dengan pera"atan jalan#ambulat ir. +ed rest bisa menyebabkan thromboembolism, makan biaya dan tidak menyenangkan. Dutrisi dengan pr tein tinggi, balanced energy!protein supplementation (pr tein <.() energi t tal) dapat mengurangi PJT. Kurang bukti bah"a pemberian ksigen, bat' bat seperti 5 8a channel bloc%er, beta mimetic dan magnesium menguntungkan dan e$ekti$ mencegah PJT. Meta analisis yang melibatkan *2.&&& ibu hamil mendapatkan bah"a pemberian aspirin dapat mengurangi kejadian PJT tetapi gagal dalam meningkatkan keluaran perinatal. Pemberian aspirin pada kehamilan risik tinggi tidak mengurangi kejadian PJT tetapi mengurangi preterm. ., %, +, *&

.(

. PEN%EL$LAAN P"ETE"M DEN%AN PJT

*. .. 2. ,. (. 3. *. ..

*. .. 2. ,.

U-(r Keha-ilan 7 86 -ingg( ' U-(r Keha-ilan : 86 -ingg( ' Klasi$ikasi PJT berdasarkan eti l gi 5 kelainan ba"aan, in$eksi atau menurunnya sirkulasi $et 'plasenter Tentukan jenis PJT 5 simetris atau asimetris Fbati k ndisi ibu, kurangi stress, peningkatan nutrisi, mengurangi r k k dan atau bat nark tika 7nstirahat tidur miring kiri Pemeriksaan 96: untuk e1aluasi pertumbuhan dan Doppler velocimetry a.umbilikalis setiap 2 minggu 6etiap minggu dilakukan BP6 termasuk D6T, diikuti dengan hanya D6T saja pada minggu yang sama Dira1at di "(-ah Sa+it /i+a' 0>7 < .,( *. 0>7 persentil dengan Doppler velocimetry kurang atau sama dengan ( cm a.umbilikalis n rmal .. 0tau Doppler eKui1 kal BP6 (3#*&) velocimetry a. 9mbilikalis hilang (0-D>) atau terbalik (@-D>) Ter-ina&i /i+a ' Anhydramnion Flig hidramni (tidak ada p ket) pada 9K 2& minggu atau n (0>7 < ( cm) lebih *. 9mur kehamilan .3 Deselerasi minggu atau lebih berulang .. Flig hidramni n pada 6elama . 9K < 23 minggu dik mbinasi dengan minggu tidak ada pertumbuhan janin dan Doppler velocimetry a.umbilikalis paru janin sudah masak Doppler 0bn rmal velocimetry 5 0-D> atau @-D> D ppler 1el cimetry a. 9mbilikalis 5 *. Pada 9K 23 minggu atau lebih .. Doppler velocimetry a.umbilikalis @-D> setelah 2. minggu 2. Doppler velocimetry a.umbilikalis 0-D> setelah 2, minggu, jika 0-D> pada < 2, minggu, BP6 dua kali seminggu ,. 0-D> E abn rmal D6T (. 0-D> E

.3

lig hidramni n BP6 5 *. dengan ,#*& .. Jika BP6 eKui1 kal (3#*&), dip nd kkan dan ulangi ,'3 jam, jika tetap eKui1 kal diterminasi Pertumbuhan yang kurang 5 jika tidak ada pertumbuhan selama . minggu pemeriksaan 96: serial. 0nhidramni n (tidak ada p ket) berulang. Deselerasi Kurang atau sama 0bn rmal

BAB I# KESIMPULAN
6ecara rasi nal pengel laan kehamilan yang tersangka PJT bisa dimulai dari tindakan untuk menghilangkan $akt r risik seperti, in$eksi, kekurangan nutrisi, meng bati hipertensi, mencegah atau menghilangkan kebiasaan mer k k dan sebagainya. Pelbagai upaya inter1ensi telah dic ba namun hasilnya belum dapat direk mendasikan seperti, terapi aspirin dan sebagainya. Pemberian k rtik ster id pada kehamilan .,'23 minggu dapat menurunkan kejadian sindr ma distress pernapasan (@D6). Pemantauan kesejahteraan janin dengan D ppler 96:, KT: dan BPP. Kehamilan diterminasi apabila ditemukan gambaran D ppler yang abn rmal (0-D>#@-D>, 0#@ Ductus -enosus flow, pulsasi 1.umbilikalis), abn rmal KT:, atau abn rmal BPP. 0pabila kehamilan akan diakhiri, pada janin yang prematur, pilihannya adalah seksi seksarea. Pada janin yang aterm, induksi persalinan per1aginam dapat dilakukan ksigen, nutrisi, ra"at nginap di @6, bed rest, betamimetik, calcium channel bloc%er, terapi h rm nal, plasma ekspander, pemberian

./

dengan pemantauan intrapartum yang k ntinyu. Belum tersedia data yang cukup untuk merek mendasikan seksi elekti$ pada semua janin dengan PJT. 0pabila D ppler a.umbilikalis memperlihatkan gambaran 0@-D atau F8T p siti$ ga"at janin maka seksi sesarea adalah pilihannya. Damun, bila D ppler a.umbilikalis hanya memperlihatkan peninggian nilai P7 dengan F8T yang negati$, maka induksi persalinan per1aginam akan berhasil baik pada 2&) kasus. Dianjurkan agar persalinan dilakukan di unit yang memiliki $asilitas dan ahli perinat l gi#ne natus yang baik. !arus didampingi leh petugas yang trampil melakukan resusitasi bayi.

DA TA" PUSTAKA
*. 0rias, >., )ractical Guide to *igh-Ris% )regnancy and Delivery, .&&(5 ,*+',,3 .. 0merican >amily Physician, Intrauterine Growth Restriction. Identification and /anagement, http5##""".ncbi.nln.nih.g 1#entre, *++% 2. 8han, P.D., 0urrent 0linical Strategies-Gynecology and 1bstetrics, =aguna, .&&35 .&* ,. 8unningham, >.:., et al, 2illiams 1bstetrics, *st 1 lume, .*th editi n, .&&*5 %.('%,( (. > rtner, K.B., et al, 'he 3ohns *op%ins /anual of Gynecology and 1bstetrics , 2th editi n, =ippinc lt, .&&/5 **2'**3, *32, *+3 3. :ra", M., 0urrent Diagnosis and 'reatment in 1bstetrics and Gynecology , http5##""".emedicine.c m#med., .&&, /. !ariadi, @., Ilmu 4edo%teran Fetomaternal, !impunan >et maternal PF:7, -disi 7, .&&,5 2+,',*. %. !arper, T., Fetal Growth Restriction, http5##""".emedicine.c m#med., .&&(

.%

+. Kel mp k Kerja'!impunan >et maternal PF:7, )anduan )engelolaan 4ehamilan dengan )ertumbuhan 3anin 'erhambat #)3'$ di Indonesia , !impunan >et maternal PF:7, .&&3 *&. =enBi, T.J., et al, )rothrombine Gene -ariants in &on-0aucasians with Fetal 5oss and Intrauterine Growth RestrictionsI, http5##jmd.amjpath l. rg., .&&2 **. Manuaba, 7.B.:, )engantar 4uliah 1bstetri, -:8, -disi 7, .&&/5 ,.*',.+ *.. Pr sedur Tetap Bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungan @69D. Dr. M e"ardi, 6urakarta, .&&, *2. 6akala, -.P., 4aplan /edical. 1bstetrics and Gynecology, .&&('.&&3 -diti n *,. 4iknj sastr , !., Ilmu 4ebidanan, Aayasan Bina Pustaka 6ar" n Pra"ir hardj , -disi 777, .&&(5 2(3

.+

2&