LAPORAN KASUS PROFESI DOKTER ILMU KESEHATAN ANAK DATTD

Disusun oleh : Ofi dwian o!o "#$%&#'%'#'#(

FAKULTAS KEDOKTERAN UNI)ERSITAS ISLAM SULTAN A*UN* SEMARAN* &#$#

LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Agama Suku Alamat Nama A$ah Umur Peker&aan Nama I'u Umur Peker&aan *angsal Masuk +S Keluar +S : An. Melinda vega mila : 9 tahun : perempuan : SD kelas 3 : Islam : Ja a : !egalsari I"93# Semarang. : Sugi$ant% : 33 tahun : S asta : N$. Madesi tri rinasari : () tahun : I'u rumah tangga : Perikesit : ,- &anuari (-,: ,3 &anuari (-,-

B. DATA DASAR Anamnesis ( Alloanamnesis ) All%anamnesis dengan %rang tua penderita dilakukan pada tanggal ,3 &anuari (-,pukul (-.-- .I* di ruang Peristi dan didukung dengan /atatan medis. Keluhan utama : Men/ret

Riwayat Penya it Se a!an" :

2

Se#elum masu !umah sa it : 0 1( minggu hari anak mengeluh sakit gigi karna gigi 'erlu'ang di periksakan ke Puskesmas. 1, minggu setelah sakit gigi# men/ret# 32# /air# ampas 345# lendir345# darah 305# n$emp%t# 6 1 7 gelas 'elim'ing# muntah 305# panas 305# diperiksa di puskesmas# ( hari mem'aik se'elum men/ret sempat minum susu kemasan. ,hari $ang lalau men/ret 89 :air 345# ampas 345#lendir 345# darah 305# n$empr%t# 6 1,"( gelas 'elim'ing# panas semlenget se'elum men/ret# muntah (9# 6 1 ; gelas 'elim'ing# isi muntahan makanan. *atuk 305#pilek 305# se'elum men/ret minum susu kental manis ken/ing 345 lan/ar tidak n$eri. <leh %rang tua di'a a ke +SUD K%ta Semarang. Setelah masu !umah sa it $ Menret 'erkurang ada ampas# arna kuning sedikit# minum 345# mual 'erkurang# muntah 305# *A* 345# *AK 3N5# Riwayat Penya it Dahulu $ +i a$at pernah sakit seperti ini se'elumn$a disangkal +i a$at ada tetangga atau saudara $ang menderita pen$akit seperti ini disangkal. +i a$at pernah sakit se'elumn$a disangkal

Riwayat Pe!salinan %an Kehamilan $ Anak Perempuan lahir dari i'u =, P- A- hamil aterm# lahir se/ara sp%ntan dit%l%ng %leh 'idan # anak lahir langsung menangis# 'erat 'adan lahir (>-- gram # pan&ang 'adan saat lahir i'u lupa# lingkar kepala saat lahir i'u lupa dan lingkar dada saat lahir i'u lupa. Riwayat Pemeliha!aan P!enatal $ Sang i'u 'iasa memeriksakan kandungann$a se/ara teratur ke *idan. !idak pernah menderita pen$akit selama kehamilan. +i a$at perdarahan saat hamil disangkal. +i a$at trauma saat hamil disangkal. +i a$at minum %'at tanpa resep d%kter ataupun minum &amu disangkal. <'at ? %'at $ang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan ta'let tam'ah darah.
3

Riwayat Pemeliha!aan Postnatal $ Pemeliharaan p%stnatal dilakukan di puskesmas dan anak dalam keadaan sehat. Riwayat Pe! em#an"an %an Pe!tum#uhan Ana Pe!tum#uhan $ *erat 'adan lahir (>-- gram # 'erat 'adan sekarang (- kg Pe! em#an"an $ Kesan : Pertum'uhan dan perkem'angan anak 'elum 'isa di nilai Riwayat &a an %an &inum Ana $ I'u mengaku anak di'eri ASI dan susu S=M # 'u'ur milna se'agai tam'ahan se&ak lahir. Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan dan minum /ukup 'aik Riwayat Imunisasi $ *:= @APA!I!IS * DP! P<BI< :AMPAK : ( 'ln : -#,#3 'ln : (#8#) 'ln : -#(#8#) 'ln : 9 'ln C ) th

Riwayat Kelua!"a Be!en'ana $ I'u penderita tidak menggunakan K* se'elum kelahiran anak ini. Data Kelua!"a
Perka inan ke Umur Keadaan kesehatan" pen$akit 'ila ada ADA@".ABI I 33 tahun Sehat I*U".ABI I () tahun sehat

Peme!i saan (isi !anggal ,3 &anuari (-,-# pukul ,>.-- .I* Anak Permpuan usia 9 tahun# 'erat 'adan (-kg
4

Kesan umum $ /%mp%s mentis# giEi /ukup# kurang aktiF# tampak sakit ringan. Tan%a )ital 0 0 0 0 @+ Nadi Ba&u naFas Suhu : ,(- 9"menit : isi dan tegangan /ukup : 3(2" menit : 3G#H : 3 a2illa 5

Status Inte!nus Kepala Kulit Mata @idung !elinga Mulut =igi Beher !engg%r%k : mes%/ephale : tidak sian%sis : /% %ng 345# k%n&ungtiva anemis 30"05 : sekret 30"05 : dis/harge 30"05# n$eri tekan 30"05 : 'i'ir kering 345# 'i'ir pu/at 305# 'i'ir sian%sis 305 : sudah tum'uh : simetris : !%nsil :!,0!, +am'ut dan kulit kepala : hitam# tum'uh merata

Din%in" tho!a* Paru I : retraksi Statis Dinamis

: :0 : hemith%ra2 de2tra dan sinistra simetris : hemith%ra2 de2tra dan sinistra simetris

Pa : stem Fremitus de2tra sama dengan sinistra Pe : s%n%r di seluruh lapangan paru Aus: suara dasar Jantung I : Iesikuler# Suara tam'ahan : 0 : i/tus /%rdis tidak tampak : SI: II linea parasternalis sinistra
5

Pa : i/tus /%rdis tidak tera'a Pe : *atas atas

*atas pinggang *atas kanan 'a ah *atas kiri 'a ah sinistra

: SI: III linea parasternal sinistra : SI: I linea sternalis de2tra : SI: I ( /m medial linea mid /lavi/ula

Kesan : k%nFigurasi &antung dalam 'atas n%rmal Aus : *J I0II regular# 'ising 305 A'd%men I Pe Pa : datar : timpani345 : supel# n$eri tekan epigastrium 305 @epar : tidak tera'a Bien Alat kelamin : perempuan Iagina : la'ia ma$%r sudah menutupi la'ia min%r An%rektal Akstremitas : Dalam 'atas n%rmal : Superi%r 0"0 0"0 0"0 J (K InFeri%r 0"0 0"0 0"0 J (K : tidak tera'a Aus : peristaltik 345 n%rmal

Akral dingin Akral sian%sis <edem :apillar$ reFill Kulit

: !urg%r agak melam'at +eFleks pat%l%gis 305 Kaku kuduk 305

Pemeriksaan neur%l%gis : +eFleks Fisi%l%gis 345 N%rmal

Peme!i saan Penun+an" Da!ah !anggal ,- &anuari (-,- pukul ,(.-@' Beuk%sit : ,(#( gr" dl : ,).>9" mm3 6

@t !r%m'%

: 3)#3 L : 38H u"l

(eses tanggal ,- &anuari (-,- pukul ,(.-&a !os o,is .arna : /%klat K%nsistensi : lem'ek *au : khas Bendir : 345 Am%e'a h$st%liti/ia : 345 Beuk%sit : 3-08Ar$tri/it : )0,*akteri 345 &i !os o,is .arna : kuning K%nsistensi : /air *au : khas Bemak : 345 Beuk%sit : (03 Ar$tri/it : -0, *akteri 345

-. DIA.NOSIS BANDIN. DA!!D D. DIA.NOSIS SE&ENTARA D$sentri am%e'a E. TERAPI ( &EDIKA&ENTOSA %an DIETETIK ) !2" P< : InF +B (- tpm In&eksi ampi/ilin 32 3--mg. iv : Para/etam%l 3 /th (
7

Metr%nidaE%le 3 9 (-- mg pu$er Diet : Diit 3 2 lunak

Pr%gram : Avaluasi KU# dan !!I

(. PRO.NOSA Mu% ad vitam Mu% ad sanam .. USULAN a. Ba'%rat%rium : Neses rutin /. NASE/AT Di rumah sakit : 0 ,. (. !irah 'aring Istirahat $ang /ukup Makan makanan $ang 'ergiEi Di rumah : : du'ia ad '%nam : du'ia ad '%nam

Mu% ad Fungsi%nam : du'ia ad '%nam

.aktu !anggal Keluhan

/a!i e0 1 ,e!awatan ,- &anuari Men/ret 345# # n$eri tekan 305# kemerahan 305# mual 305# muntah 305# n$eri telan 305# makan 3J5# minum 305# *A* 3N5# *AK 3N5

/a!i e02 ,e!awatan ,, &anuari Panas 305# n$eri tekan 305# kemerahan 305# mual 305# muntah 305# n$eri telan 305# makan 3J5# minum 305# *A* 3N5# *AK 3N5

Keadaan Umum

:%mp%s mentis# giEi /ukup# tampak sakit ringan 345

:%mp%s mentis# giEi /ukup# tampak sakit ringan 345

!anda vital: @+ Nadi Isi dan !egangan ++ Suhu

,-/ukup (>2" menit 3HO: 3 a2illa 5

,(/ukup 3)2" menit 3)O: 3 a2illa 5

Ba'%rat%rium Darah

@' : ,(#( gr" dl Beuk%sit : ,).>9" mm @t : 3)#3 L !r%m'% : 38H u"l

Assesment !erapi

DA!!D !2": KAAN 3* (- tpm In&eksi ampi/ilin 32 3-- mg. iv P< :Para/etam%l III 9 (

DA!!D !2": KAAN 3* (- tpm In&eksi ampi/ilin 32 3-- mg. iv P< :Para/etam%l III 9 ( Metr%nidaE%le 3 9 (-- mg Avaluasi KU dan !!I

Pr%gram

Avaluasi KU dan !!I

10

.aktu !anggal Keluhan

/a!i e03 ,e!awatan ,( &anuari (-,Panas 305# n$eri tekan 305# kemerahan 345# mual 305# muntah 305# n$eri telan 305# makan 305# minum 345# *A* 3N5# *AK 3N5

/a!i e04 ,e!awatan ,3 &anuari (-,n$eri tekan 345# kemerahan 345# n$eri telan 305# makan 345# minum 345# *A* 3N5# *AK 3N5

Keadaan Umum

:%mp%s mentis# giEi /ukup# tampak leher 'engkak 345# tampak sakit ringan 345 ,(/ukup 8-2" menit 3)O: 3 a2illa 5

:%mp%s mentis# giEi /ukup# tampak leher 'engkak 345# tampak sakit ringan 345 ,,) /ukup 3)2" menit 3)O: 3 a2illa 5

!anda vital: @+ N Isi dan !egangan ++ Suhu

Ba'%rat%rium Darah

Assesment !erapi

Disentri am%e'a !2": KAAN 3* (- tpm In&eksi ampi/ilin 32 3-- mg. iv P< :Para/etam%l III 9 ( Metr%nidaE%le 3 9 (-- mg

Disentri am%e'a !2": InF +B (- tpm In&eksi ampi/ilin 32 3-- mg. iv P< :Para/etam%l III 9 ( Metr%nidaE%le 3 9 (-- mg Avaluasi KU dan !!I

Pr%gram

Avaluasi KU dan !!I

11

12