BAB I STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Agama Tanggal masuk Nama suami Umur Pekerjaan Agama Alamat : Ny. S : 26 tahun : Perempuan : Swasta : SD : Islam : 25 Desember 2011 : Tn. M : 30 tahun : Petani : Islam : Mantingan RT 02/12 Mantingan

B. ANAMNESIS Tanggal 25 Desember 2011, pukul 19.40 WIB 1. Keadaan Sekarang dan Alasan Dirawat G2P1A0 merasa hamil 9 bulan, tidak haid Tanggal 25 Desember 2011 jam 19.40 kiriman bidan dengan Kala I lama Tanggal 25 Desember 2011 jam 04.00 kenceng-kenceng 1x, gerak anak + Tanggal 25 Desember 2011 jam 11.00 Air ketuban merembes 2. Riwayat Menstruasi Menarche Lama menstruasi Siklus menstruasi Darah haid Dismenorea Pendarahan di luar siklus : 14 tahun : 7 hari : 28 hari : 25-80 cc (2-3 kali ganti pembalut) : disangkal : disangkal

HPMT HPL 3. Riwayat Perkawinan

: 15 April 2011 : 22 Januari 2012

Menikah 1 kali. Dengan suami sekarang 6 tahun. 4. Riwayat Obstetrik No 1. 2 Keadaan kehamilan, persalinan, keguguran dan nifas Laki-laki, 3700gram. Spontan Hamil sekarang Umur sekarang 6 tahun Keadaan Anak Baik

5. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi/ penyakit jantung/ diabetes melitus/ asma/ alergi obat/ makanan. 6. Penyakit dan Operasi yang Pernah Dialami Tidak ada. 7. Riwayat ANC Pasien mulai melakukan ANC mulai usia kehamilan 6 bulan di bidan. 8. Riwayat Kontrasepsi Pasien tidak menggunakan kontrasepsi sebelum kehamilan Pendidikan terakhir suami Pendidikan terakhir istri Ingin anak Ingin KB : SMP : SD : 2 orang : (+) suntik tiap 3 bulan

C. PEMERIKSAAN FISIK STATUS PRAESENS 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Berat badan/ tinggi badan 4. Gizi : baik : compos mentis : 155 cm/ 65 kg : kesan cukup

5. Vital sign Tekanan darah Frekuensi napas 6. Kepala 7. Mata 8. Thorax Cor Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: : 130/90 mmHg : 20x/menit : Bentuk mesocephal : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Nadi: 84x/menit Suhu: 36,40C

: Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar : B1-B2 murni, bising (-), reguler

: retraksi dada (-), ketinggalan gerak (-), simetris kanan kiri : fremitus kanan = kiri : sonor/sonor, batas pengembangan paru 2 jari : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

9. Ekstremitas : Oedem (-), varices (-), refleks (+)

STATUS OBSTETRI 1. Inspeksi Abdomen : perut tampak membuncit membujur, tidak mengkilat, venektasi (-), tampak striae gravidarum, bundle ring (-) 2. Palpasi Leopold I Leopold II : Teraba bagian besar lunak janin : Teraba bagian keras panjang janin sebelah kiri Teraba bagian kecil-kecil janin sebelah kanan Leopold III : teraba bagian besar keras, balotemen (-) Leopold IV : Divergen His (-) 3. Perkusi 4. Auskultasi : pekak alih (-), pekak sisi (-), reflek patella (+) : DJJ (+) reguler 12/11/12

5. Vaginal toucher a. - cm, KK (-), eff 20% Bagian bawah kepala U di Hodge I-II, Munrokeer Muller <900 UUK belum dapat dinilai b. Ukuran Panggul Dalam Promontorium : tidak teraba Linea Inominata teraba : < 1/3 Dinding samping pelvis : sejajar Spina Ischiadica Lengkung Sacrum Arcus pubis Kesan panggul : tidak menonjol : cukup : >900 : tidak sempit

c. Septum vagina (-), kondoliloma akuminata (-), myoma servikalis (-), kista bartolini (-), kista gardner (-). D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium WBC RBC HGB HCT MCV MCH : 13.5 x 103/l : 4.57 x 106/l : 12.7 gr/dl : 36.0% : 83.2 fl : 27.8 pg : 213 x 103/l : 18.4% : 13.fl MPV : 9.7 fl

P-LCR : 24.0% NEUTRO% LYMPH% MONO% HbsAg : (-) Gol darah CT BT :A : 2 menit : 2 menit : 84.5 % : 14.6 % : 6.9 %

MCHC : 33.4 g/dl PLT RWD-CV PWD

2. USG : tampak janin tunggal, intra uterin, puki, presentasi kepala, memanjang DJJ (+), dengan FB: BPD: 38 minggu, AC: 395, FL: 74, EFBW: 3557. Plasenta insersi di fundus uteri, air ketuban kesan cukup. Kelainan kongenital mayor tidak tampak. Kesan saat ini janin dalam keadaan baik. E. DIAGNOSIS SEMENTARA G2P1A0, 26 tahun, hamil 38 minggu Janin 1 hidup intra uterin Presentasi kepala, U Hodge I-II, punggung kiri Belum Dalam Persalinan Ketuban Pecah Dini 8 jam

F. LAPORAN PERSALINAN
Tanggal/ Jam 25-12-2011 19.40 T: 130/90 N: 84x RR: 20x S: 36,4 C
o

Nadi/ Tensi/ Suhu

His

DJJ

Keadaan umum, dll

12-11-12 reguler

VT: = - cm, KK (-), eff 20%, konsistensi serviks lunak, posisi serviks kedepan Bagian bawah kepala turun di Hodge I-II, Bishop score: 7 UUK belum dapat dinilai UPD: kesan panggul tidak sempit

Diagnosis: G2P1A0, 26 tahun, UK 38 minggu Janin 1 hidup intra uterin Preskep, Belum in partu Ketuban pecah dini 8 jam

Hodge I-II, puki

Sikap: Induksi persalinan dengan oksitosin 5 IU dalam 500ml D5% botol I Evaluasi 4 Jam

19.55

11-12-11 Reguler

20.10

11-12-11 Reguler

20.25

1x/10/10

12-11-12 Reguler

20. 40

11-11-12 Reguler

20.55

11-11-12 Reguler

21.10

12-11-12 Reguler

21.25

1x/10/20

11-12-11 Reguler

21.40

12-11-11 Reguler

21.55

12-11-12 Reguler

22.10

1x/10/20

11-11-12 Reguler

22.25

11-11-12 Reguler

22.40

12-11-11 Reguler

22.55

1x/10/20

12-11-12 Reguler

23.10

11-11-12 Reguler

23.25

1x/10/20

11-11-12 Reguler

23.40

T: 130/90 N: 84x/mnt R: 20x/mnt S: 36,5 C

0

11-11-12 Reguler

VT: = 1 cm, KK (-), eff 30%, konsistensi serviks lunak, posisi serviks kedepan Bagian bawah kepala turun di Hodge I-II, Bishop score: 8 UUK belum dapat dinilai UPD: kesan panggul tidak sempit

Dx: idem Sikap: Lanjutkan induksi persalinan dengan oksitosin 5 IU dalam 500ml D5% Botol I 23.55 1x/10/30 11-12-11 Reguler 00.10 1x/10/30 1x/10/30 12-11-11 Reguler 00.25 12-11-12 Reguler 00.40 T: 130/90 N: 84x/mnt R: 20x/mnt S: 36,5 C 00.55 1x/10/30 1x/10/30 1x/10/30 1x/10/30 1x/10/30 2x/10/30
0

Evaluasi 4 Jam

11-11-12 Reguler 11-11-12 Reguler 12-11-11 Reguler

01.10

12-11-12 Reguler

01.25

11-11-12 Reguler

01.40

11-11-12 Reguler

01.55

11-11-12 Reguler

02.10

11-11-12 Reguler

VT: = 2 cm, KK (-), eff 40%, konsistensi serviks lunak, posisi serviks kedepan Bagian bawah kepala turun di Hodge I-II, Bishop score: 9 UUK belum dapat dinilai UPD: kesan panggul tidak sempit Diagnosis: Idem Ketuban pecah dini 14 jam In partu kala I fase laten

Sikap: 02.25 3x/10/30 3x/10/30 3x/10/30 3x/10/30 3x/10/30 3x/10/30 3x/10/30 3x/10/30 3x/10/30 3x/10/30 3x/10/30 3x/10/30 3x/10/30 3x/10/30 4x/10/30 4x/10/30 4x/10/30 11-11-12 Reguler 02.40 11-11-12 Reguler 02.55 11-11-12 Reguler 03.10 11-11-12 Reguler 03.25 11-11-12 Reguler 03.40 11-11-12 Reguler 03.55 11-11-12 Reguler 04.10 11-11-12 Reguler 04.25 11-11-12 Reguler 04.40 11-11-12 Reguler 04.55 11-11-12 Reguler 05.10 11-11-12 Reguler 05.25 11-11-12 Reguler 05.40 11-11-12 Reguler 05. 55 11-11-12 Reguler 06.10 11-11-12 Reguler 06.25 11-11-12 Reguler VT: = 8 cm, KK (-), eff 80% Observasi 10 Evaluasi 4 jam

Bagian bawah kepala turun di Hodge III, Bishop score: 13 UUK arah jam 10 UPD: kesan panggul tidak sempit Diagnosis: Idem Preskep, di Hodge III, puki

In partu Kala I aktif Ketuban Pecah Dini 18 jam Sikap: 06.40 4x/10/30 4x/10/30 4x/10/30 4x/10/30 11-11-12 Reguler 06.55 11-11-12 Reguler 07.10 11-11-12 Reguler 07.25 Ibu ingin BAB, vulva dan anus terbuka, perineum menonjol VT: = lengkap, KK (-), eff 100% Bagian bawah kepala turun di Hodge III+, Bishop score: 13 UUK arah jam 12 UPD: kesan panggul tidak sempit Diagnosis: Idem Preskep, In partu Kala II Ketuban Pecah Dini 18 jam Sikap: 07.27 Pimpin persalinan Siapkan partus set Siapkan resusitasi set di Hodge III+, puki Observasi 10 Evaluasi Jam

Lahir neonatus laki-laki, BB 3000gr, LK=32cm, LD=31cm, PB=49cm, AS=7-9-10 Lahir plasenta bentuk cakram, 07.37 ukuran 20x20x2cm Inserssi IUD pasca placenta lahir

Lama Persalinan: Kala I : 5 jam (02.10-07.10) Kala II : 17 menit (07.10-07.27) Kala III : 10 menit (07.27-07.37) 5 jam 27 menit Jumlah Perdarahan: Kala II : 40cc Kala III: 40cc Kala IV: 10cc 90cc

G. FOLLOW UP 26 Desember 2011 KU : Baik , Compos mentis VS : Tekanan darah : 130/90 mmHg Frekuensi Nadi : Mata Abdomen 80x/menit Suhu : 36,5 C RR : 20x/menit

: Conjunctiva Anemis (-/-) Sclera Icteric (-/-) : Supel, Nyeri tekan (-), TFU teraba setinggi 2 jari dibawah pusar, kontraksi kuat, peristaltik (+)

Genital Diagnosis

: darah (-), lokhia (+) :

Post partus spontan a/i Ketuban pecah dini 18 jam pada sekundigravida hamil aterm dalam induksi oksitosin botol I + cukup anak Terapi : Amoxicilin 3 x 500mg Vit C 2 x 500mg Sulfas ferosus 1 x 300mg Methyl ergometrin 3 x 0,125mg

 27 Desember 2011 KU : Baik , Compos mentis VS : Tekanan darah : 120/90 mmHg Frekuensi Nadi : Mata Abdomen 80x/menit Suhu : 36,5 C RR : 20x/menit

: Conjunctiva Anemis (-/-) Sclera Icteric (-/-) : Supel, Nyeri tekan (-), TFU teraba setinggi 3 jari dibawah pusar, kontraksi kuat, peristaltik (+)

Genital Dx

: darah (-) :

Post partus spontan dalam perawatan hari pertama a/i Ketuban pecah dini 18 jam pada sekundigravida hamil aterm dalam induksi oksitosin botol I + cukup anak Terapi : Amoxicilin 3 x 500mg Vit C 2 x 500mg Sulfas ferosus 1 x 300mg Methyl ergometrin 3 x 0,125mg