Anda di halaman 1dari 17

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI SMF NEUROLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL

Nama Mahasiswa NIM D!"t#$ P#m%im%i&' Dita Rahmita : 030.08.08 : ($. S)&a$t!* S+. S

I.IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat II.ANAMNESIS +iambil se,ara aut-anamnesis "an all-anamnesis pa"a tanggal ). /kt-ber )%*& "i bangsal -sella SU+ #ar"inah pukul *0.%% WI1. K#,)ha& Utama : Nyeri pinggang kiri sejak 2 ' bulan SM S. : Ny. W : 44 tahun : Menikah : Ibu umah !angga Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pen"i"ikan : Perempuan : Jawa : Islam : SMA : )&$*%$)%*&

: #epan"ean !$ W %&$%' ( !egal !anggal masuk S

K#,)ha& Tam%aha& : Pusing berputar( nyeri "a"a seperti "itekan( ber"ebar3"ebar( "an penglihatan buram. Riwa-at P#&-a"it S#"a$a&' Se-rang pasien wanita 44 tahun "atang ke P-li Sara4 SU+ #ar"inah 5)& /kt-ber )%*&6 "engan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 2 ' bulan SM S. Nyeri pinggang kiri ini "irasakan menjalar hingga ke telapak kaki kiri pasien. Pasien mengaku keluhan tersebut baru pertama kali "irasakannya. Pasien sering merasakan pusing berputar. #eluhan tersebut terutama "irasakan saat bangun ti"ur. Pasien juga merasakan nyeri "a"a seperti "itekan "an ber"ebar3"ebar. Pasien

juga mengeluh bahwa penglihatannya menja"i buram. Pasien ti"ak mengalami "emam( mual ataupun muntah. Pasien "atang "alam kea"aan sa"ar. 1A# "an 1A1 pasien n-rmal. Riwa-at P#&-a"it Dah),) Pasien mengaku sebelumnya ti"ak pernah mengalami hal yang sama. Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit "arah tinggi( ken,ing manis( asma( batuk lama atau penyakit kr-nis( str-ke( keganasan( alergi -bat maupun makanan( jantung "an ginjal. iwayat trauma atau -perasi sebelumnya juga "isangkal -leh pasien. Riwa-at P#&-a"it K#,)a$'a Pasien menyangkal "i keluarganya a"a yang memiliki riwayat penyakit "arah tinggi( ken,ing manis( asma( batuk lama atau penyakit kr-nis( jantung "an ginjal( kejang( str-ke( keganasan( alergi -bat maupun makanan.

Riwa-at K#%iasaa& iwayat mer-k-k( mengk-nsumsi alk-h-l "an -bat3-batan terlarang "isangkal -leh pasien. A&am&#sis Sist#m 3Sistem Serebr-spinal : +emam 576 #ejang 536 P)si&' %#$+)ta$ ./0 8emiparese 536 3Sistem Penglihatan : 3Sistem #ar"i-9askuler : P#&',ihata& "a%)$ ./0 1a&t)&' %#$(#%a$ ./0 N-#$i (a(a ./0 8ipertensi 536

3Sistem Pernapasan

1atuk 536 Pilek 536 Sesak napas 536 Sakit tengg-r-kan 536

3Sistem :astr-intestinal :

Mual 536 Muntah 536 +iare 536 Nyeri perut 536 Sulit 1A1 536 Sulit menelan 536

3Sistem Ur-genital

1A# lan,ar 576 Nyeri 536 Panas 536 +apat menahan 1A# 576

3Sistem Integumen

uam3ruam 536 #emerahan 536 :atal 536

3Sistem muskul-skeletal:

Nyeri pa"a punggung 536 N-#$i +i&''a&' .23/0 N-#$i "a"i .23/0

III.PEMERIKSAAN FISIK +ilakukan pa"a tanggal ). /kt-ber )%*& "i bangsal -sella pa"a pukul *0.%% WI1. A.K#a(aa& Um)m #esa"aran #ea"aan umum : ;-mp-s Mentis : !ampak sakit se"ang &

!inggi 1a"an 1erat 1a"an 1MI Sikap pasien

: *0' ,m : <% kg : <% 5kg6 $ *(0') 5m)6 = 48* 56 .!%#s#0 : #--perati4 "engan pemeriksa

7.Ta&(a 8ita, !ekanan +arah Na"i Pernapasan Suhu 9.As+#" K#:iwaa& !ingkah @aku Alam Perasaan Pr-ses Pikir : !enang : 1iasa : Wajar : *)%$.% mm8g : .%> $menit : *' > $menit : &'(< ?;

D.Stat)s G#&#$a,is K),it Warna A4l-resensi A"a Jaringan Parut Pertumbuhan rambut Suhu aba #eringat @apisan @emak /e"em : !i"ak a"a : Merata : 8angat : A"a : ;ukup : ti"ak a"a Ikterus @embab$#ering Pembuluh "arah !urg-r @ain3lain : !i"ak a"a : #ering : !i"ak melebar : 1aik : !i"ak a"a : Saw- matang : !i"ak a"a Pigmentasi Petekie : Merata : !i"ak

K#,#&:a$ G#tah 7#&i&' Subman"ibula Suprakla9ikula Inguinal @eher #etiak : ti"ak teraba membesar : ti"ak teraba membesar : ti"ak teraba membesar : ti"ak teraba membesar : ti"ak teraba membesar

K#+a,a 1entuk ambut ;a:ah Inspeksi Mata Pupil #el-pak Sklera @apangan penglihatan Nistagmus #-njungti9a T#,i&'a 1entuk MAA Serumen ;airan M),)t 0 : 3$3 : N-rm-tia : @apang$@apang : 3$3 !uli Membran !impani Per"arahan Penyumbatan : 3$3 : 3$3 : intak$intak : 3$3 : bulat( is-k-r : -e"em 5 3$3 6 : ikterik 5 3 $36 : +1N$+1N : 3$3 : anemis 5 3$3 6 8emat-m @ensa :erakan Mata !ekanan b-la mata ;@$ ;!@ Iris : 3$3 : "#$)h3"#$)h : +1N$+1N : n-rmal$n-rmal : 57$76$57$76 : sha(!w3sha(!w : pu,at 536( sian-sis 536( ikterik 536 : N-rm-,ephali( ti"ak ter"apat "e4-rmitas : hitam( "istribusi merata( ti"ak mu"ah "i,abut

1ibir @angit3langit :igi geligi Caring @i"ah

: pu,at 536( sian-sis 536 !-nsil : ti"ak a"a t-nj-lan : baik : ti"ak hiperemis : li,in( atr-4i papil 536 1au pernapasan !rismus Selaput len"ir

: !* B!* tenang : ti"ak a"a : ti"ak a"a : ti"ak a"a

L#h#$ !ekanan Dena Jugularis 5JDP6 #elenjar !ir-i" #elenjar @im4e Th!$a"s 1entuk Pembuluh "arah +e4-rmitas Pa$) < Pa$) P#m#$i"saa& I&s+#"si #anan #iri Pa,+asi #anan #iri P#$")si A)s"),tasi #anan #iri #anan #iri D#+a& Simetris saat statis "an "inamis Simetris saat statis "an "inamis 3 !i"ak a"a benj-lan 3 D-,al Cremitus 7 3 !i"ak a"a benj-lan 3 D-,al Cremitus 7 S-n-r "i seluruh lapang paru S-n-r "i seluruh lapang paru 3 Suara na4as 9esikuler 3WheeEing 5 3 6( -nki 5 3 6 3 Suara na4as 9esikuler 3WheeEing 5 3 6( -nki 5 3 6 7#,a"a&' Simetris saat statis "an "inamis Simetris saat statis "an "inamis 3 !i"ak a"a benj-lan 3 D-,al Cremitus 7 3 !i"ak a"a benj-lan 3 D-,al Cremitus 7 S-n-r "i seluruh lapang paru S-n-r "i seluruh lapang paru 3 Suara na4as 9esikuler 3WheeEing 5 3 6( -nki 5 3 6 3 Suara na4as 9esikuler 3WheeEing 5 3 6( -nki 5 3 6 ' : "atar simetris(tipe pernapasan th-rak-ab"-minal( retraksi sela iga 536 : ti"ak tampak : ti"ak a"a : 0 7 ) ,m 8)/. : ti"ak teraba membesar : ti"ak tampak membesar

1a&t)&' Inspeksi Palpasi : !i"ak tampak pulsasi iktus ,-r"is : !i"ak teraba iktus ,-r"is pa"a I;S D *,m me"ial "ari linea mi"kla9ikularis sinistra Perkusi : 1atas jantung kanan : I;S III3ID linea sternalis "ekstra 1atas jantung kiri 1atas atas jantung : I;S D( * ,m lateral linea mi"kla9ikularis sinistra : I;S II linea mi"sternal sinistra

Auskultasi : 1unyi jantung I3II n-rmal reguler( :all-p 536( Murmur 536. A%(!m#& Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : +atar( simetris( "ilatasi 9ena 536( ikterik 536 : 1ising usus 5 7 6 &>$menit : !impani "i empat kua"ran perut( shi4ting "ullness 536 : +in"ing perut : Supel( rigi" 5 3 6( nyeri tekan 5 3 6( nyeri lepas 5 3 6( un"ulasi 536 8epar @ien :injal E"st$#mitas Atas (a& 7awah L#&'a& /t-t !-nus Massa Sen"i :erakan #ekuatan /e"em : @ain3lain : : : : : : : n-rm-t-nus eutr-4i n-rmal akti4 70 ti"ak a"a n-rm-t-nus eutr-4i n-rmal akti4 70 ti"ak a"a Ka&a& Ki$i : !i"ak teraba : !i"ak teraba : 1all-tement 3$3( nyeri ket-k ;DA 3$3

Palmar eritema 536( pte,hie 536( ,lubbing 4inger 536( k-ntraktur 536 <

T)&'"ai (a& Ka"i Ulkus Darises /t-t T!&)s Massa Sen"i :erakan K#")ata& /e"em : Nyeri tekan ; ! @ain3lain E.Stat)s N#)$!,!'is i. K#sa(a$a& #ualitati4 #uantitati4 ii. P)+i, : : : : : : : : : :

Ka&a& ti"ak a"a : ti"ak a"a

Ki$i ti"ak a"a ti"ak a"a

n-rm-t-nus eutr-4i n-rmal akti4 0 ti"ak a"a 3 F)G 3

n-rm-t-nus eutr-4i n-rmal akti4 0 ti"ak a"a 3 F)G

: ;-mp-s mentis : :;S *0 5A4D0M'6

Is-k-r( "iameter 7)mm$7)mm( re4leks ,ahaya langsung "an ti"ak langsung 57$76$57$76 iii. Ta&(a Ra&'sa&' M#&i&'#a, #aku ku"uk 1ru"Einski I #ernig i=. N#$=)s K$a&ia,is N#$=)s I .O,>a?t!$i)s0 . :3 :3 :3 @aseH :2

1ru"Einski II : 3

+aya pembau N#$=)s II .O+ti?)s0 #etajaman penglihatan Menilai warna Cun"usk-pi Papil etina Me"an penglihatan

#anan N-rmal

#iri N-rmal

#eterangan N-rm-smia

#anan 1aik 1aik !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan 1aik

#iri 1aik 1aik !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan 1aik

#eterangan N-rmal

N#$=)s III .O??),!m!t!$i)s0 Pt-sis :erakan mata ke me"ia :erakan mata ke atas :erakan mata ke bawah 1entuk Pupil e4lek ;ahaya @angsung e4lek ;ahaya !i"ak @angsung e4lek Ak-m-"ati4 Strabismus +i9ergen +ipl-pia #anan 3 7 7 7 1ulat( is-k-r 7 7 7 3 3 #iri 3 7 7 7 1ulat( is-k-r 7 7 7 3 3 #eterangan

N-rmal

N#$=)s I8 .T$!?h,#a$is0 #anan :erakan mata ke lateral bawah Strabismus k-n9ergen +ipl-pia N#$=)s 8 .T$i'#mi&)s0 7 3 3 7 3 3 #iri #eterangan N-rmal

#anan 7a'ia& M!t!$i" Menggigit Membuka mulut 7a'ia& S#&s!$i" /phtalmik Ma>illa Man"ibula R#>,#" K!$&#a N#$=)s 8I .A%()s#&0 #anan :erakan mata ke lateral Strabismus k-n9ergen +ipl-pia N#$=)s 8II .Fa?ia,is0 #anan F)&'si M!t!$i" Mengerutkan "ahi Mengangkat alis Memejamkan mata Menyeringai Mengembungkan pipi Men,u,urkan bibir e4lek :labella ;h-9stek F)&'si P#&'#?a+a& )$& "epan li"ah N#$=)s 8III .8#sti%),!"!",#a$is0 7 7 7 7 7 7 3 3 7 7 7 7 7 7 3 3 1aik #iri / 2 2 / 2 2 7 7 1aik 1aik 1aik 1aik 7 7

#iri

#eterangan

N-rmal 1aik 1aik 1aik 1aik

#iri

#eterangan N-rmal N-rmal N-rmal

#eterangan

N-rmal

*%

#anan Men"engar suara berbisik !es inne !es Weber !es Swaba,h Nistagmus Past P-inting 7 !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan 3 3

#iri 7 !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan 3 3

#eterangan N-rmal

N#$=)s I@ .G,!ss!>a$i&'#)s0 (a& @ .8a')s0

#anan Arkus 4aring U9ula e4leks muntah !erse"ak +isartria +aya ke,ap *$& li"ah Simetris @etak "i tengah 7 3 3 1aik

#iri

#eterangan N-rmal N-rmal N-rmal N-rmal N-rmal N-rmal

N#$=)s @I .A??#s!$i)s0 #anan 1isa melakukan 7 3 #iri 1isa melakukan 7 3 #eterangan N-rmal

Memalingkan kepala Mengangkat bahu !r-4i -t-t bahu N#$=)s @II Hi+!',!s)s

Menjulurkan li"ah Atr-4i Artikulasi !rem-r =. Sist#m M!t!$i"

7 3 1aik 3

**

#anan Akstremitas atas #ekuatan +istal Pr-ksimal !-nus !r-4i :er. in9-lunter Akstremitas bawah #ekuatan +istal Pr-ksimal !-nus !r-4i :er. in9-lunter 1a"an !r-4i :. in9-lunter e4. "in"ing perut e4. kremaster 0 0 N-rmal Autr-4i 536 0 0 N-rmal Autr-4i 536 536 536 536 536 0 0 N-rmal Autr-4i 536 0 0 N-rmal Autr-4i 536 536 536 536 536

#iri

#eterangan

#esan : n-rmal

#esan : n-rmal

N-rmal

:erakan in9-lunter yang "inilai : trem-r( ,h-rea( ballismus( athet-se =i. R#>,#"s #anan Cisi-l-gis 1iseps !riseps Patella A,hilles Pat-l-gis 1abinski ;ha""-,k 8-44man !r-mer =ii. Sist#m S#&s!$i" Penilaian Akster-septi4 #eterangan N-rmal *) 576 576 576 576 536 536 536 #iri 576 576 576 576 536 536 536 #eterangan e4leks 4isi-l-gis n-rmal

e4leks pat-l-gis 536

Nyeri Suhu Pr-pri-septi4 Dibrasi P-sisi !ekan "alam

+alam batas n-rmal +alam batas n-rmal +alam batas n-rmal +alam batas n-rmal +alam batas n-rmal

=iii. K#s#im%a&'a& (a& K!!$(i&asi Penilaian !es h-mberg +is"ia"-kinesia Jari 3 Jari Jari 3 8i"ung !umit 3 @utut eb-un" Phen-men-n !rem-r #h-rea iA. Sist#m Ot!&!m Miksi Ink-ntinensia urine +e4ekasi Ink-ntinensia al9i A. F)&'si L)h)$ Astere-gn-sia Apraksia A4asia :3 :3 :3 :7 :3 :7 :3 3 1aik 1aik 1aik 1aik 3 3 3 #eterangan

N-rmal

Ai.

K#a(aa& Psi"is Intelegensia +emensia : baik : 536 *&

!an"a regresi

: 536

I8.PEMERIKSAAN PENUN1ANG LA7ORATORIUM P#m#$i"saa& HEMATOLOGI 8em-gl-bin 8emat-krit @euk-sit !r-mb-sit Aritr-sit HITUNG 1ENIS 1as-4il A-sin-4il Netr-4il @im4-sit M-n-sit La:) E&(a+ Da$ah @A+ * jam @A+ ) jam FUNGSI HATI S:/! S:P! FUNGSI GIN1AL Ureum +arah #reatinin +arah *4(* U$I *0(< U$I &0 mg$"l %(') mg$"l F &) F &) *% 3 0% %.' 3 *.) *4 *% mm$jam &4 mm$jam % 3 )% % 3 &0 %(* J 0B 8C*C B C4* B '(& J %3* )34 0% 3 <% )0 3 4% )3. *) g$"l 36*3 B C3C00 3UI &&'%%% $UI 4() juta$UI Hasi, Ni,ai $):)"a& *)(% B *'(% &< 3 4< 0.% 3 *%.% *0% ribu 3 4%% ribu 4() 3 0(4

DIA7ETES :luk-sa sewaktu SERO IMUNOLOGI 8bsAg Negati4 Negati4 *)4 mg$"l <% 3 *'%

RADIOLOGI .8ERTE7RA LUM7OSA9RAL0 +eskripsi : 3 3 3 3 kelengkungan n-rmal corpus "an pedicle intak -ste-4it pa"a @4 K 0 +ID$AID tak menyempit

#esan : S+!&(i,!sis L)m%a,is

8.RESUME Se-rang pasien wanita 44 tahun "atang ke P-li Sara4 SU+ #ar"inah 5)& /kt-ber )%*&6 "engan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 2 ' bulan SM S. Nyeri pinggang kiri ini "irasakan menjalar hingga ke telapak kaki kiri pasien. Pasien mengaku keluhan tersebut baru pertama kali "irasakannya. Pasien sering merasakan pusing berputar terutama "irasakan saat bangun ti"ur.

*0

Pasien juga merasakan nyeri "a"a seperti "itekan "an ber"ebar3"ebar. Pasien juga mengeluh penglihatannya menja"i buram. Pasien "atang "alam kea"aan sa"ar. +ari pemeriksaan 4isik "i"apatkan kesa"aran ,-mp-s mentis( tekanan "arah *)%$.% mm8g( na"i .%> $menit( pernapasan *' > $menit( suhu &'(< ?;( hasil pemeriksaan status generalis pa"a mata "i"apatkan lensa : keruh$keruh( iris sha"-w : 7$7. +ari hasil pemeriksaan neur-l-gis "i "apatkan :;S *0 5A4 D0 M'6 "an pemeriksaan yang lain "alam batas n-rmal. +ari hasil pemeriksaan lab-rat-rium "i"apatkan lek-sit-sis( peningkatan netr-4il( "an lim4-sit-peni. +ari hasil pemeriksaan ra"i-l-gis 9ertebra lumb-sa,ral "i"apatkan kesan Sp-n"il-sis lumbalis. 8I.DIAGNOSIS +iagn-sis klinis +iagn-sis t-pis +iagn-sis eti-l-gis Cakt-r resik: 3 @1P e., P-ttLs "isease 5is,hialgia sinistra6 3 /+S #atarak sta"ium immature : Dertebra @umbal 4 K 0 : +egenerati4( gaya berat tubuh 5weight bearing6 : /besitas( usia

8II. PENATALAKSANAAN : *. N-n Me"ikament-sa

3 Menjelaskan tentang "iagn-sa penyakit terutama tentang tatalaksana "an tin"akan hingga pr-gn-sisnya 3 1e" rest 3 #en"alikan 4akt-r resik- 5-besitas6 3 #-nsul "-kter spesialis mata

). Me"ikament-sa 3 In4us Na;@ *' tpm 3 Mel->i,am *>*0 mg 3 +iaEepam &>*$) tab 3 ClunariEin )>0mg

*'

3 S-h-bi-n )>* tab 3 Destig- &>* tab 3 ;l-pi"-grel *>* tab

3 Destig- &>* tab 8III.PROGNOSIS : A" Ditam : +ubia a" b-nam A" Cungsi-nam : +ubia a" b-nam A" Sanati-nam : +ubia a" b-nam

*<