Anda di halaman 1dari 15

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI SMF NEUROLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL

Nama Mahasiswa NIM D!"t#$ P#m%im%i&' Dita Rahmita : 030.08.08 : ($. )is&* A+i A$i%!w!, M. K#s, S-. S

I.IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny. M : 46 tahun : Menikah : Ibu umah !angga : Pekauman #ul$n ! %&' ( %& Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pen"i"ikan !anggal masuk S : Perempuan : Jawa : Islam : SMP : )%')%'*%)&

II.ANAMNESIS +iambil se,ara aut$anamnesis "an all$anamnesis pa"a tanggal )) -kt$ber *%)& "i bangsal Nusa In"ah SU+ #ar"inah pukul )4.%% (I.. K#.*ha& Utama K#.*ha& Tam%aha& : Pusing berputar sejak / ) hari SM S. : Sakit kepala ber"enyut "i bagian belakang0 "emam0 mual "an

muntah0 serta telinga terasa ber"engung. Riwa/at P#&/a"it S#"a$a&' Se$rang pasien wanita 46 tahun "atang ke U1+ SU+ #ar"inah 2)% -kt$ber *%)& pukul %3.4% (I.4 "engan keluhan pusing berputar sejak / ) hari SM S. Pasien mengaku keluhan tersebut baru pertama kali "irasakan "an mun,ul se,ara tiba 5 tiba. #eluhan tersebut terutama "irasakan bila se"ang berpin"ah p$sisi "ari berbaring ke "u"uk ataupun sebaliknya. Pasien juga merasakan sakit kepala ber"enyut "i bagian belakang kepala. Pasien mengalami )

"emam selama * hari sejak / ) hari SM S. Pasien merasa mual hingga muntah sebanyak 4 kali0 muntah berisi makanan "an air0 ti"ak a"a "arah. Pasien juga mengeluh bahwa ke"ua telinganya terasa ber"engung. Pasien "atang ke U1+ "alam kea"aan sa"ar0 ti"ak a"a pingsan "an ti"ak a"a kejang. .A# "an .A. pasien n$rmal. Riwa/at P#&/a"it Dah*.* Pasien mengaku sebelumnya ti"ak pernah mengalami hal yang sama. Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit "arah tinggi. Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit ken,ing manis0 asma0 batuk lama atau penyakit kr$nis0 alergi $bat maupun makanan0 jantung "an ginjal. iwayat trauma atau $perasi sebelumnya juga "isangkal $leh pasien. Riwa/at P#&/a"it K#.*a$'a Pasien mengaku "i keluarganya a"a yang memiliki riwayat penyakit "arah tinggi. iwayat penyakit ken,ing manis0 asma0 batuk lama atau penyakit kr$nis0 jantung "an ginjal0 kejang0 str$ke0 alergi $bat maupun makanan semua "isangkal $leh pasien.

Riwa/at K#%iasaa& iwayat mer$k$k0 mengk$nsumsi alk$h$l "an $bat5$batan terlarang "isangkal $leh pasien. A&am&#sis Sist#m 5Sistem Serebr$spinal : +emam 264 #ejang 254 Sa"it "#-a.a 0%#$-*ta$ (a& %#$(#&/*t1 021 7emiparese 254 5Sistem pen"engaran : 5Sistem #ar"i$8askuler : t#.i&'a %#$(#&'*&' 021 Jantung ber"ebar 254 Nyeri "a"a 254 Hi-#$t#&si 021

5Sistem Pernapasan

.atuk 254 Pilek 254 Sesak napas 254 Nyeri "a"a 254

5Sistem 1astr$intestinal :

M*a. 021 M*&tah 021 +iare 254 Nyeri perut 254 Sulit .A. 254 Sulit menelan 254

5Sistem Ur$genital

.A# lan,ar 264 Nyeri 254 Panas 254 +apat menahan .A# 264

5Sistem Integumen

uam5ruam 254 #emerahan 254 1atal 254

5Sistem muskul$skeletal: III.PEMERIKSAAN FISIK

Nyeri pa"a punggung 254

+ilakukan pa"a tanggal )) -kt$ber *%)& "i bangsa9 Nusa In"ah pa"a pukul )4.%% (I.. A.K#a(aa& Um*m #esa"aran #ea"aan umum !inggi .a"an .erat .a"an .MI Sikap pasien : :$mp$s Mentis : !ampak sakit se"ang : );6 ,m : ;* kg : ;* 2kg4 ' )0;6* 2m*4 < *)0 &= 2n$rmal4 : #$$perati> "engan pemeriksa

&

3.Ta&(a 4ita. !ekanan +arah Na"i Pernapasan Suhu 8.Stat*s G#&#$a.is K*.it (arna A>l$resensi A"a Jaringan Parut Pertumbuhan rambut Suhu aba #eringat 9apisan 9emak -e"em K#.#&+a$ G#tah 3#&i&' Subman"ibula Suprakla8ikula Inguinal 9eher #etiak K#-a.a .entuk ambut )a+ah Inspeksi : Asimetris0 pu,at 2540 sian$sis 2540 ikterik 254 4 : N$rm$,ephali0 ti"ak ter"apat "e>$rmitas : hitam0 "istribusi merata0 ti"ak mu"ah "i,abut : ti"ak teraba membesar : ti"ak teraba membesar : ti"ak teraba membesar : ti"ak teraba membesar : ti"ak teraba membesar : !i"ak a"a : Merata : 7angat : A"a : :ukup : ti"ak a"a Ikterus 9embab'#ering Pembuluh "arah !urg$r 9ain5lain : !i"ak a"a : #ering : !i"ak melebar : .aik : !i"ak a"a : Saw$ matang : !i"ak a"a Pigmentasi Petekie : Merata : !i"ak : 5607500 mmH' : 3%? 'menit : )6 ? 'menit : &604 @:

Mata Pupil #el$pak Sklera 9apangan penglihatan Nistagmus #$njungti8a T#.i&'a .entuk MAA Serumen :airan M*.*t .ibir 9angit5langit 1igi geligi Caring 9i"ah L#h#$ !ekanan Dena Jugularis 2JDP4 #elenjar !ir$i" #elenjar 9im>e Th!$a"s .entuk Pembuluh "arah : "atar simetris0tipe pernapasan th$rak$ab"$minal0 retraksi sela iga 254 : ti"ak tampak ; : ; 6 * ,m 7*-. : ti"ak teraba membesar : ti"ak tampak membesar : pu,at 2540 sian$sis 254 !$nsil : ti"ak a"a t$nj$lan : baik : ti"ak hiperemis : li,in0 atr$>i papil 254 .au pernapasan !rismus Selaput len"ir : !) B!) tenang : ti"ak a"a : ti"ak a"a : ti"ak a"a : 5'5 : N$rm$tia : 9apang'9apang : 5'5 !uli Membran !impani Per"arahan Penyumbatan : 5'5 : 5'5 : intak'intak : 5'5 : bulat0 is$k$r : $e"em 2 5'5 4 : ikterik 2 5 '54 : +.N'+.N : 5'5 : anemis 2 5'5 4 7emat$m 9ensa 1erakan Mata !ekanan b$la mata :9' :!9 : 5'5 : jernih'jernih : +.N'+.N : n$rmal'palpasi : 26'64'26'64

+e>$rmitas Pa$* 9 Pa$* P#m#$i"saa& I&s-#"si #anan #iri Pa.-asi #anan #iri P#$"*si A*s"*.tasi #anan #iri #anan #iri

:5

D#-a& Simetris saat statis "an "inamis Simetris saat statis "an "inamis 5 !i"ak a"a benj$lan 5 D$,al Cremitus 6 5 !i"ak a"a benj$lan 5 D$,al Cremitus 6 S$n$r "i seluruh lapang paru S$n$r "i seluruh lapang paru 5 Suara na>as 8esikuler 5(heeEing 2 5 40 $nki 2 5 4 5 Suara na>as 8esikuler 5(heeEing 2 5 40 $nki 2 5 4

3#.a"a&' Simetris saat statis "an "inamis Simetris saat statis "an "inamis 5 !i"ak a"a benj$lan 5 D$,al Cremitus 6 5 !i"ak a"a benj$lan 5 D$,al Cremitus 6 S$n$r "i seluruh lapang paru S$n$r "i seluruh lapang paru 5 Suara na>as 8esikuler 5(heeEing 2 5 40 $nki 2 5 4 5 Suara na>as 8esikuler 5(heeEing 2 5 40 $nki 2 5 4

:a&t*&' Inspeksi Palpasi Perkusi : !i"ak tampak pulsasi iktus ,$r"is : !i"ak teraba iktus ,$r"is pa"a I:S D ),m me"ial "ari linea mi"kla8ikularis sinistra : .atas jantung kanan : I:S III5ID linea sternalis "ekstra .atas jantung kiri .atas atas jantung : I:S D0 ) ,m lateral linea mi"kla8ikularis sinistra : I:S II linea mi"sternal sinistra

Auskultasi: .unyi jantung I5II n$rmal reguler0 1all$p 2540 Murmur 254. A%(!m#& Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : +atar0 simetris0 "ilatasi 8ena 2540 ikterik 254 : .ising usus 2 6 4 &?'menit : !impani "i empat kua"ran perut0 shi>ting "ullness 254 :+in"ing perut : Supel0 rigi" 2 5 40 nyeri tekan 2 5 40 nyeri lepas 2 5 40 un"ulasi 254 7epar : !i"ak teraba 6

9ien 1injal

: !i"ak teraba : .all$tement 5'50 nyeri ket$k :DA 5'5

E"st$#mitas Atas (a& 3awah +e>$rmitas Akral hangat D.Stat*s N#*$!.!'is i. K#sa(a$a& #ualitati> #uantitati> ii. P*-i. Is$k$r0 "iameter 6*mm'6*mm0 re>leks ,ahaya langsung "an ti"ak langsung 26'64'26'64 iii. Ta&(a Ra&'sa&' M#&i&'#a. #aku ku"uk .ru"Einski I #ernig 9aseH i<. N#$<*s K$a&ia.is N#$<*s I 0O.=a>t!$i*s1 +aya pembau N#$<*s II 0O-ti>*s1 #etajaman penglihatan Menilai warna Cun"usk$pi Papil etina Me"an penglihatan #anan .aik .aik !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan .aik #iri .aik .aik !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan .aik #eterangan N$rmal #anan N$rmal #iri N$rmal #eterangan N$rm$smia :5 :5 :5 :; : :$mp$s mentis : 1:S ); 2A4D;M64 : 25'54'25'54 : 26'64'26'64 -e"em : ! : 25'54'25'54 : 2F *G'F *G4'2F *G'F *G4

.ru"Einski II : 5

N#$<*s III 0O>>*.!m!t!$i*s1 Pt$sis 1erakan mata ke me"ia 1erakan mata ke atas 1erakan mata ke bawah .entuk Pupil e>lek :ahaya 9angsung e>lek :ahaya !i"ak 9angsung e>lek Ak$m$"ati> Strabismus +i8ergen +ipl$pia N#$<*s I4 0T$!>h.#a$is1 #anan 1erakan mata ke lateral bawah Strabismus k$n8ergen +ipl$pia N#$<*s 4 0T$i'#mi&*s1 6 5 5 6 5 5 #iri #eterangan N$rmal #anan 5 6 6 6 .ulat0 is$k$r 6 6 6 5 5 #iri 5 6 6 6 .ulat0 is$k$r 6 6 6 5 5 #eterangan

N$rmal

#anan 3a'ia& M!t!$i" Menggigit Membuka mulut 3a'ia& S#&s!$i" -phtalmik Ma?illa Man"ibula R#=.#" K!$&#a N#$<*s 4I 0A%(*s#&1 #anan 1erakan mata ke lateral Strabismus k$n8ergen +ipl$pia N#$<*s 4II 0Fa>ia.is1 2 ; ; 2 ; ; 6 6 .aik .aik .aik .aik 6 6

#iri

#eterangan

N$rmal .aik .aik .aik .aik

#iri

#eterangan N$rmal N$rmal N$rmal

#anan F*&'si M!t!$i" Mengerutkan "ahi Mengangkat alis Memejamkan mata Menyeringai Mengembungkan pipi Men,u,urkan bibir e>lek 1labella :h$8stek F*&'si P#&'#>a-a& *'& "epan li"ah 6 6 6 6 6 6 5 5 6 6 6 6 6 6 5 5 .aik

#iri

#eterangan

N$rmal

N#$<*s 4III 04#sti%*.!"!".#a$is1 #anan Men"engar suara berbisik !es inne !es (eber !es Swaba,h Nistagmus Past P$inting 6 !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan 5 5 #iri 6 !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan 5 5 #eterangan N$rmal

N#$<*s I? 0G.!ss!=a$i&'#*s1 (a& ? 04a'*s1 #anan Arkus >aring U8ula e>leks muntah !erse"ak +isartria +aya ke,ap )'& li"ah N#$<*s ?I 0A>>#s!$i*s1 I Simetris 9etak "i tengah !i"ak "ilakukan 5 5 .aik #iri #eterangan N$rmal N$rmal N$rmal N$rmal N$rmal N$rmal

Memalingkan kepala Mengangkat bahu !r$>i $t$t bahu N#$<*s ?II Hi-!'.!s*s Menjulurkan li"ah Atr$>i Artikulasi !rem$r

#anan .isa melakukan 6 5

#iri .isa melakukan 6 5

#eterangan N$rmal

6 5 .aik 5

<.

Sist#m M!t!$i" #anan #iri ; ; N$rmal Autr$>i 254 ; ; N$rmal Autr$>i 254 254 254 254 254 #eterangan

Akstremitas atas #ekuatan +istal Pr$ksimal !$nus !r$>i 1er. in8$lunter Akstremitas bawah #ekuatan +istal Pr$ksimal !$nus !r$>i 1er. in8$lunter .a"an !r$>i 1. in8$lunter e>. "in"ing perut e>. kremaster

; ; N$rmal Autr$>i 254 ; ; N$rmal Autr$>i 254 254 254 254 254

#esan : n$rmal

#esan : n$rmal

N$rmal

1erakan in8$lunter yang "inilai : trem$r0 ,h$rea0 ballismus0 athet$se

)%

<i.

R#=.#"s #anan #iri 264 264 264 264 254 254 254 #eterangan e>leks >isi$l$gis n$rmal

Cisi$l$gis .iseps !riseps Patella A,hilles Pat$l$gis .abinski :ha""$,k 7$>>man !r$mer <ii. Sist#m S#&s!$i"

264 264 264 264 254 254 254

e>leks pat$l$gis 254

Penilaian Akter$septi> Nyeri Suhu Pr$pri$septi> Dibrasi P$sisi !ekan "alam <iii. +alam batas n$rmal !i"ak "ilakukan

#eterangan

N$rmal !i"ak "ilakukan +alam batas n$rmal +alam batas n$rmal

K#s#im%a&'a& (a& K!!$(i&asi Penilaian #eterangan 5 .aik .aik .aik .aik 5 5 5

!es h$mberg +is"ia"$kinesia Jari 5 Jari Jari 5 7i"ung !umit 5 9utut eb$un" Phen$men$n !rem$r #h$rea i@. Sist#m Ot!&!m Miksi Ink$ntinensia urine +e>ekasi Ink$ntinensia al8i

N$rmal

:6 :5 :6 :5 ))

@. F*&'si L*h*$ Astere$gn$sia Apraksia A>asia @i. K#a(aa& Psi"is Intelegensia +emensia !an"a regresi : baik : 254 : 254 :5 :5 :5

I4.PEMERIKSAAN PENUN:ANG LA3ORATORIUM P#m#$i"saa& HEMATOLOGI 7em$gl$bin 7emat$krit 9euk$sit !r$mb$sit Aritr$sit HITUNG :ENIS .as$>il A$sin$>il Netr$>il 9im>$sit M$n$sit Hasi. 55,A '7(. 3 ,B C =6%% 'UI *;4%%% 'UI &0I juta'UI %04 J %J BA,3 C 5 ,8 C 404 J Ni.ai $*+*"a& )*0% B )60% &= 5 4= ;.% 5 )%.% );% ribu 5 4%% ribu 40* 5 ;04 %5) *54 ;% 5 =% *; 5 4% *53

)*

La+* E&(a- Da$ah 9A+ ) jam 9A+ * jam FUNGSI HATI S1-! S1P! FUNGSI GIN:AL Ureum +arah #reatinin +arah DIA3ETES 1luk$sa sewaktu SERO IMUNOLOGI 7bsAg Negati> Negati> **0= U'I );0) U'I 44 mg'"l )0*% mg'"l ))= mg'"l F &* F &* )% 5 ;% %.6 5 ).* =% 5 )6% 30 mm7+am DB mm7+am % 5 *% % 5 &;

8T S8AN !i"ak tampak lesi hiper"ens' hip$"ens 1iry "an sul,y n$rmal Sisterna 8entrikel "an >issura sil8ii ti"ak menyempit Struktur me"iana tak "e8iasi K#sa& : n$rmal 4.RESUME Se$rang pasien wanita 46 tahun "atang ke U1+ SU+ #ar"inah 2)% -kt$ber *%)& pukul %3.4% (I.4 "engan keluhan pusing berputar sejak / ) hari SM S. Pasien mengaku keluhan tersebut baru pertama kali "irasakan "an mun,ul se,ara tiba B tiba0 )&

terutama "irasakan bila se"ang berpin"ah p$sisi "ari berbaring ke "u"uk ataupun sebaliknya. Pasien juga merasakan sakit kepala ber"enyut "i bagian belakang kepala. Pasien mengalami "emam selama * hari sejak / ) hari SM S. Pasien merasa mual hingga muntah sebanyak 4 kali0 muntah berisi makanan "an air. Pasien juga mengeluh bahwa ke"ua telinganya terasa ber"engung. Pasien "atang ke U1+ "alam kea"aan sa"ar. Pasien mengaku memiliki penyakit "arah tinggi "an a"a keluarga pasien yang juga memiliki penyakit "arah tinggi. +ari pemeriksaan >isik "i"apatkan kesa"aran ,$mp$s mentis0 tekanan "arah )4%')%% mm7g0 na"i 3%? 'menit0 pernapasan )6 ? 'menit0 suhu &604 @:0 hasil pemeriksaan status generalis "alam batas n$rmal. +ari hasil pemeriksaan neur$l$gis "i "apatkan 1:S ); 2A4 D; M64 "an pemeriksaan yang lain "alam batas n$rmal. +ari hasil pemeriksaan lab$rat$rium "i"apatkan penurunan hemat$krit0 peningkatan netr$>il0 lim>$sit$peni0 peningkatan 9A+ ) "an * jam. +ari hasil pemeriksaan :! s,an "i"apatkan n$rmal. 4I.DIAGNOSIS +iagn$sis klinis +iagn$sis t$pis +iagn$sis eti$l$gis Cakt$r resik$ : Dertig$ 7ipertensi gra"e I : 7emis>er ,erebri0 ""' telinga "alam 2 8estibul$k$klea0 labyrinth4 : I"i$patik0 ""' in>eksi telinga : Usia0 hipertensi

4II. PENATALAKSANAAN : ). N$n Me"ikament$sa 5 .e" rest 5 #en"alikan >akt$r resik$ 5 +iet ren"ah garam 5 #$nsul "$kter spesialis jantung *. Me"ikament$sa 5 In>us 9 )6 tpm 5 Injeksi :iti,$line)%%% mg ')* jam 5 Injeksi S$h$bi$n )'*4 jam

)4

5 Inj. :e>$ta?im )gr *?) 5 :l$pi"$grel )?) tab

5 Destig$ &?) tab 5 Creg$ ;mg *?) tab 5 Para,etam$l ;%%mg &?) 2k'p4 5 :apt$pril *; mg &?) 5 7:! K5%5% 5 9uminal &% mg &?) 4III.PROGNOSIS : A" Ditam : +ubia A" b$nam A" Cungsi$nam : +ubia A" b$nam A" Sanati$nam : +ubia A" b$nam

);