0 Emc Hernias Inguinales

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 40-105
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Anatoma quirrgica de las hernias inguinales

E Plissier
Resumen. Es indispensable poseer un conocimiento perfecto de la compleja anatoma de la ingle para comprender los mecanismos de formacin de las hernias inguinales y aplicar las diferentes tcnicas quirrgicas disponibles. La frecuencia de las hernias inguinales est relacionada con la existencia de una zona dbil de la pared situada entre el borde inferior de los msculos oblicuo menor y transverso y el ligamento de Cooper, cerrada solamente por la fascia transversalis. Todos los procedimientos de reparacin herniaria tienen como objetivo paliar la deficiencia de la fascia transversalis.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Introduccin
En la especie humana, la ingle presenta una debilidad constitucional relacionada con la adopcin de la posicin de pie y, en el varn, con el paso del cordn espermtico. En los mamferos, el espacio entre el borde inferior de los msculos y el hueso ilaco se reduce a una hendidura delgada. En el hombre, en cambio, el desarrollo de la posicin de pie se acompaa de un estiramiento transversal y longitudinal de estos msculos, debido al ensanchamiento de la pelvis sea y a la extensin del muslo con respecto a la pelvis. Como resultado de la dilaceracin de las aponeurosis de terminacin slo persiste una fascia delgada, que es an ms dbil en el sexo masculino debido al paso del cordn espermtico, consecuencia de la migracin del testculo [6]. Si bien la anatoma es nica, los elementos anatmicos se presentan al cirujano de manera muy diferente segn la va de acceso quirrgico elegida. Por lo tanto, se describirn sucesivamente la estructura anatmica de la pared y la diferente presentacin de los elementos anatmicos segn las vas de acceso anterior y posterior, tradicional y asistida por vdeo.
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Estructura anatmica de la ingle

El cordn espermtico atraviesa la pared abdominal por una hendidura situada entre los diferentes planos parietales, el conducto inguinal (canalis inguinalis), que tiene una direccin oblicua de afuera adentro, de atrs adelante y de arriba abajo. La pared anterior de este conducto est formada por la aponeurosis del msculo oblicuo mayor y la pared poste-
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Edouard Plissier : Membre de lAcadmie nationale de chirurgie, clinique Saint-Vincent, 33, chemin des Tilleroyes, 25000 Besanon, France.
1 Corte anteroposterior del conducto inguinal. A. Concepcin de Fruchaud [6]. 1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transverso; 4. peritoneo; 5. fascia transversalis; 6. fascculo principal externo del m. cremster; 7. vasos epigstricos; 8. arcada crural; 9. ligamento de Gimbernat; 10. ligamento de Cooper; 11. pectneo. B. Concepcin de Read [13]. 1. Fascia transversalis; 2. hoja anterior de la fascia transversalis; 3. hoja posterior de la fascia transversalis; 4. vasos epigstricos; 5. aponeurosis del m. transverso y hoja anterior de la fascia transversalis reunidas.
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rior por la aponeurosis del msculo transverso y la fascia transversalis. Su borde superior est delimitado por el oblicuo menor y su borde inferior por la arcada crural (fig. 1).
MARCO SLIDO DE LA INGLE (fig. 2)
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Est constituido por fuera por el msculo psoasilaco, formado a su vez por los msculos psoas (musculus [M] psoas major) e ilaco (M iliacus) recubiertos por una aponeurosis resistente, la fascia ilaca; por dentro, por la terminacin del msculo recto mayor (M rectus abdominis) sobre el pubis y por abajo, por la cresta pectnea, cubierta por el ligamento de Cooper [6].
PLANO MUSCULOAPONEURTICO
Est constituido por los tres msculos laterales de la pared abdominal (fig. 3).
3 Plano musculoaponeurtico.
I
Msculo oblicuo mayor (M obliquus externus abdominis)
1. M. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. aponeurosis del m. oblicuo mayor; 4. m. transverso.
A la altura de la ingle, este msculo est representado por su aponeurosis de terminacin, lmina delgada y ancha que se une por dentro a la hoja anterior de la vaina de los msculos
rectos (vagina M recti abdominis). Por abajo, se adhiere a la fascia ilaca en su parte externa y luego, frente a los vasos femorales, sus fibras se curvan hacia adentro para formar la arcada crural. Las fibras ms internas se curvan hacia adentro y hacia atrs y se insertan en la cresta pectnea, constituyendo el ligamento de Gimbernat. Un poco por encima y por fuera de la espina del pubis, las fibras de la aponeurosis del msculo oblicuo mayor, ms finas y separadas, se abren para formar los dos pilares del anillo inguinal superficial. La extensin de este defecto es variable, en el 20 % de los casos puede llegar ms all del conducto inguinal [1].
I
Msculo oblicuo menor (M obliquus internus abdominis)
Este msculo presenta una parte externa carnosa cuyas fibras inferiores se insertan en la fascia ilaca. Por dentro, su aponeurosis de terminacin se une a la vaina de los msculos rectos. Su borde inferior describe un arco que pasa a distancia de la cresta pectnea (fig. 3). Resulta as una zona dbil entre el marco slido de la ingle y el borde inferior del msculo oblicuo menor: el orificio miopectneo de Fruchaud (fig. 2) [6]. El desarrollo del msculo oblicuo menor es muy variable (fig. 4). La parte carnosa del msculo slo cubre completamente el conducto inguinal en el 2 % de los casos y en el 23 % cubre solamente la mitad superior [1]. Cuando el borde inferior del msculo oblicuo menor est en posicin baja, en contacto con el fascculo principal externo del msculo cremster y con el borde superior del cordn espermtico, el orificio miopectneo es pequeo y el plano de cobertura, slido. En cambio, cuando el borde inferior del msculo oblicuo menor tiene una posicin ms o menos alta, existe una zona de debilidad. Por otra parte, en el 48 % de los casos se observan defectos en el msculo, ocupados por grasa [1]. La presencia de defectos asociada a una insercin alta del msculo en el 36,8 % de los casos compromete seriamente la eficacia de la barrera muscular [1].
I
Plano musculofascial profundo
Est formado por la parte inferior del msculo transverso y su aponeurosis de terminacin unida a la fascia transversalis [1, 4, 6]. Msculo transverso del abdomen (M transversus abdominis) y fascia transversalis El msculo transverso est formado en su parte externa por fibras carnosas que se insertan en la fascia ilaca y por fibras
2 Marco slido de la ingle y agujero musculopectneo, segn Fruchaud [6]. 1. M. oblicuo menor; 2. m. recto mayor; 3. fascia ilaca; 4. ligamento de Cooper; 5. arcada de Douglas. A. Vista anterior. B. Vista posterior.
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4 Variaciones de la terminacin del msculo oblicuo menor, segn Anson et al [1]. A. Borde inferior del msculo oblicuo menor en posicin baja recubriendo completamente la fascia transversalis. B. Borde inferior del msculo oblicuo menor en posicin alta descubriendo la fascia transversalis. C. Defectos en el msculo oblicuo menor.
aponeurticas que se unen a la vaina de los msculos rectos. Est situado en un plano ms profundo que el msculo oblicuo menor (fig. 3). Como los dems msculos, el transverso est recubierto por una fascia sobre sus dos caras. La fascia transversalis corresponde a la hoja que cubre la cara profunda. El msculo y la fascia pueden estar separados en el vientre, pero en la aponeurosis son indisociables [1]. La mayora de las veces no existe el tendn conjunto, los tendones de los msculos oblicuo menor y transverso estn separados por un espacio celuloso y el msculo oblicuo menor cubre al transverso (fig. 5) [1, 6]. La insercin inferior de la fascia transversalis sigue el esquema siguiente: las fibras ms internas se pierden en la vaina del msculo recto y en el borde superior del pubis, las fibras inferiores y externas se unen por dentro al ligamento de Cooper, por el medio a la vaina de los vasos femorales y por fuera a la fascia ilaca (fig. 6) [6]. El borde inferior del msculo transverso slo llega al borde superior del conducto inguinal en el 14 % de los casos. Cubre solamente la mitad de la pared posterior en el 67 % de los casos y el cuarto en el 20 %. A lo ancho, slo cubre la mitad de la regin en el 67 % de los casos (fig. 7) [1]. Debido a esta disposicin particular de los msculos, el plano musculofascial profundo presenta dos zonas de debilidad limitadas por zonas de refuerzo [4, 6]. Zona de debilidad inguinal (fig. 5) Es una zona de forma oval, su borde superior corresponde al borde inferior de la aponeurosis del msculo transverso y su borde inferior a la cintilla iliopbica (ligamento inguinal) (figs. 5, 6, 8). Esta ltima es un engrosamiento de la fascia, en forma de cinta delgada y angosta, aproximadamente paralela a la arcada crural, que pasa por la cara anterior de los vasos femorales, extendindose de la fascia ilaca por fuera a la terminacin del msculo recto mayor por dentro. El extremo interno de la zona de debilidad inguinal es redondeado por dentro a la altura del ligamento de Henle, que en realidad corresponde simplemente a la unin de las fibras de terminacin inferior de la aponeurosis del msculo transverso y la cintilla iliopbica. El extremo externo est formado por la unin en ngulo agudo del borde inferior del msculo transverso y de la cintilla iliopbica. La zona de debilidad inguinal abarca el anillo inguinal profundo, localizacin de las hernias indirectas, y la zona de debilidad interna, localizacin de las hernias directas [6]. Zona de debilidad crural (fig. 8) Es un orificio aproximadamente triangular, situado entre el borde interno de la vena femoral por fuera, el ligamento de Cooper por detrs y la cintilla iliopbica por delante. Este orificio conduce al conducto crural y permite el paso de las hernias crurales del abdomen hacia el muslo.
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5 Zona dbil inguinal, segn Fruchaud [6]. 1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transverso; 4. fascia transversalis; 5. arcada crural; 6. cintilla iliopbica; 7. ligamento de Henle.
Los vasos femorales estn rodeados por una vaina vascular en continuidad con la fascia transversalis, de la cual es la prolongacin en el muslo. El conducto crural corresponde al espacio situado entre el borde interno de la vena femoral y la vaina vascular. Es un espacio virtual cnico con vrtice inferior, de alrededor de 2 cm de largo, que contiene tejido conjuntivo y vasos linfticos. El anillo crural corresponde a la base del conducto, mide entre 8 y 27 mm transversalmente y entre 9 y 19 mm en sentido sagital [1].
PLANO VASCULAR (fig. 8)
Los vasos iliofemorales atraviesan el orificio miopectneo en su parte externa. Discurren dentro de la vaina vascular que prolonga la fascia transversalis y estn rodeados de tejido celuloso en continuidad con el tejido subperitoneal. Los vasos circunflejos ilacos profundos y los vasos epigstricos nacen en los vasos iliofemorales, a la altura de la cintilla iliopbica. Los primeros se dirigen hacia afuera y penetran rpidamente debajo de la fascia ilaca. Los vasos epigstricos describen inicialmente una curva de concavidad superior, opuesta a la del cordn espermtico, luego se dirigen oblicuamente hacia arriba y hacia adentro, pasando por detrs de la fascia transversalis, para penetrar en la vaina de los msculos rectos a la altura de la arcada de Douglas. Dan origen a los vasos funiculares, que se dirigen al cordn espermtico (fig. 10), y a ramas anastomticas con los vasos obturadores que cruzan el ligamento de Cooper. 3
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6 Vista posterior que muestra la continuidad de la fascia transversalis con la vaina de los vasos femorales, segn Fruchaud [6]. 1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transverso y fascia transversalis; 4. anillo inguinal profundo; 5. arcada crural; 6. m. psoasilaco; 7. cintilla iliopbica; 8. vasos femorales; 9. ligamento de Cooper.
Segn Fruchaud, los vasos estn rodeados por una lmina conjuntiva gruesa [6], que constituye un refuerzo profundo de la zona de debilidad inguinal, situado por detrs de la fascia transversalis (fig. 9). Esta lmina tiene una forma ms o menos triangular. Su borde superior externo, bastante grueso, sigue el trayecto de los vasos epigstricos y forma el lmite interno del anillo inguinal profundo; corresponde al ligamento de Hesselbach. La lmina conjuntiva se extiende por dentro sobre el resto de la arteria umbilical y se fusiona con la aponeurosis umbilicoprevesical, en el borde externo de la vejiga. Por abajo, se prolonga hacia las lminas vasculares plvicas.
PLANO PERITONEAL Y ESPACIO SUBPERITONEAL
Este tejido celuloso facilita la diseccin entre el peritoneo y la fascia, salvo en la cara profunda del msculo transverso y en el contorno inmediato del anillo inguinal profundo [4, 6]. El espacio de Bogros (espacio retroinguinal) est comprendido entre la fascia transversalis por delante y el peritoneo por detrs; est limitado por fuera por la fascia ilaca. Se encuentra en continuidad con la grasa del espacio pararrenal, del cual es una prolongacin inferior [9, 16]. Contiene una red venosa cuyos elementos discurren por la cara profunda de la pared [2]. El espacio de Retzius (espacio retropbico) tiene forma de tringulo, el vrtice corresponde al ombligo y los bordes laterales a las arterias umbilicales. Est situado entre el pubis y la cara posterior de los msculos rectos por delante y entre la fascia umbilicoprevesical y la cara anterior de la vejiga por detrs. Los espacios de Bogros y de Retzius se pueden poner en comunicacin fcilmente rompiendo algunos tractos conjuntivos. Algunos autores americanos contemporneos, retomando la descripcin inicial de Cooper, consideran que la fascia transversalis est formada por dos hojas: una hoja anterior membranosa y una hoja posterior de tejido celuloso, entre las cuales discurren los vasos epigstricos (fig. 1) [3, 13]. Se puede considerar que se trata de una diferencia de interpretacin de una misma realidad anatmica, dado que esta hoja posterior corresponde a la lmina perivascular de Fruchaud. En el espacio subperitoneal, los elementos constitutivos del cordn espermtico, el conducto deferente y los vasos espermticos, divergen; el conducto deferente se dirige hacia abajo y hacia adentro en direccin a las vesculas seminales, mientras que los vasos espermticos se dirigen hacia arriba y hacia afuera en direccin al rin (figs. 13, 15). El conjunto est envuelto por una vaina conjuntiva, la vaina espermtica, prolongacin plvica de la fascia urogenital [16]. Esta vaina tiene una forma ms o menos triangular, el vrtice corresponde al anillo inguinal profundo y los bordes laterales al conducto deferente y a los vasos espermticos. Segn Stoppa, recubre bien los vasos ilacos externos y permite evitar la adherencia de una prtesis a los vasos [16].
CORDN ESPERMTICO (fig. 10)
El peritoneo parietal recubre la cara profunda de la pared abdominal, de la cual est separado por una capa de tejido celuloso (fig. 1) correspondiente al espacio subperitoneal.
Se forma a la altura del anillo inguinal profundo y desciende hacia el escroto. Contiene los vasos espermticos, el conducto deferente y el ligamento de Cloquet, resto fibroso del proceso vaginal peritoneal. Estos elementos, rodeados de tejido celuloso laxo, en continuidad con la lmina conjuntiva de los vasos espermticos, estn envueltos por la fascia espermtica interna. sta es una hoja conjuntiva delgada en continuidad con la fascia transversalis, de la cual es una evaginacin [6]. Sobre esta vaina fibrosa se insertan el fascculo principal externo del msculo cremster, emanacin del msculo oblicuo menor, por delante, y el fascculo accesorio profundo, emanacin del msculo transverso, por detrs. El conjunto forma la fascia cremastrica.
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7 Variaciones de la terminacin del m. transverso, segn Anson et al

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Tcnicas quirrgicas

NERVIOS (fig. 11)
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Las ramas del plexo lumbar atraviesan la regin inguinal para llegar al muslo.
I
Nervio abdominogenital mayor (nervus [N] iliohypogastricus)
Plano vascular, vaina de los vasos femorales y conducto crural, segn Fruchaud [6]. 1. Fascia ilaca; 2. m. transverso; 3. m. oblicuo menor; 4. m. oblicuo mayor; 5. vasos circunflejos ilacos profundos; 6. vaina de los vasos femorales; 7. vasos femorales; 8. vasos epigstricos. La flecha indica el conducto crural.
Nace en L1 entre los dos fascculos del psoas, emerge en el borde externo del psoas a la altura del disco L1-L2 y se dirige hacia abajo y hacia afuera, cruzando la cara anterior del msculo cuadrado lumbar. Atraviesa el msculo transverso a 3 o 4 cm del borde externo del msculo cuadrado lumbar [4], da origen a una rama que se dirige al glteo y se divide en dos ramas. La rama abdominal discurre entre los msculos transverso y oblicuo menor y se anastomosa con los ltimos nervios intercostales. La rama genital atraviesa el msculo oblicuo menor cerca de la espina ilaca anterosuperior y discurre por la cara profunda del msculo oblicuo mayor, paralela al cordn espermtico y muy cerca de l. Se aleja del conducto inguinal a la altura del anillo inguinal superficial para inervar los tegumentos de la regin crural del pubis y del escroto.
I
Nervio abdominogenital menor (N ilioinguinalis)
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Est ausente en el 25 % de los casos [4]. Sigue un trayecto paralelo al precedente, un poco ms abajo. Estos dos nervios estn ampliamente anastomosados y las ramas genitales se confunden a menudo en una sola.
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Nervio femorocutneo (N cutaneus femoralis lateralis)
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Nace en L2, emerge del psoas en su borde externo, discurre oblicuamente hacia abajo y hacia afuera por la cara anterior del msculo ilaco, debajo de la fascia ilaca, y pasa a ser superficial un poco por abajo y por dentro de la espina ilaca anterosuperior, de la cual se encuentra a una distancia de 1 a 4,5 cm [3], para inervar los tegumentos de la cara anteroexterna del muslo.
I
9 Vaina de los vasos epigstricos, segn Fruchaud
[6] . 1. M. recto mayor; 2. vasos epigstricos; 3. vaina de los vasos epigstricos; 4. fascia transversalis; 5. cintilla iliopbica; 6. fascia ilaca; 7. conducto deferente; 8. anastomosis entre vasos epigstricos y obturadores; 9. vasos obturadores.
Nervio genitocrural (N genitofemoralis)
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Nace en L2 y atraviesa el psoas, del cual emerge a la altura del disco L3-L4 [4]. Discurre oblicuamente hacia abajo y hacia afuera por debajo de la fascia ilaca. Cruza los vasos espermticos y el urter, sigue por el lado externo de la arteria ilaca externa y se divide en dos ramas. La rama crural acompaa a la arteria iliofemoral e inerva los tegumentos del tringulo de Scarpa. La rama genital sigue el trayecto de los vasos espermticos, atraviesa el anillo inguinal profundo y sigue el borde inferior del cordn espermtico; inerva el msculo cremster y los tegumentos del escroto.
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Nervio crural (N femoralis)
Nace en L2-L3-L4, emerge del surco formado por los msculos psoas e ilaco, desciende por debajo de la fascia ilaca y llega al muslo pasando por debajo de la arcada crural, por fuera de la arteria femoral, a 5 cm en promedio (3-7,5 cm) de la espina ilaca anterosuperior [3].
I
10 Constitucin del cordn espermtico, segn Fruchaud [6]. 1. M. transverso; 2. m. oblicuo menor; 3. fascculo principal externo del m. cremster; 4. fascia espermtica interna; 5. conducto deferente; 6. arteria epigstrica; 7. fascia transversalis; 8. arteria funicular; 9. arteria espermtica; 10. vena espermtica.
Nervio obturador (N obturatorius)
Nace en L2-L3-L4, desciende por detrs y luego por dentro del msculo psoas, discurre en la pelvis por debajo de los vasos ilacos externos y se dirige hacia el agujero obturador. 5
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Tcnicas quirrgicas
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12 Va de acceso quirrgico anterior. 1. M. oblicuo menor; 2. m. transverso; 3. aponeurosis del m. oblicuo mayor; 4. rama genital del n. genitocrural; 5. cintilla iliopbica; 6. arcada crural; 7. rama genital del n. abdominogenital mayor.
cordn est rodeado por elementos nerviosos sensitivos: la rama genital del nervio abdominogenital mayor discurre entre los dos msculos oblicuos, por delante y por fuera del cordn, luego atraviesa la aponeurosis del msculo oblicuo mayor a la altura del anillo inguinal superficial. La rama genital del nervio abdominogenital menor, cuando existe, sigue un trayecto paralelo. La rama genital del nervio genitocrural emerge del anillo inguinal profundo y sigue el borde posteroinferior del cordn. La diseccin del msculo cremster y la traccin del cordn permiten el acceso al pedculo funicular, que se extiende del pedculo epigstrico al cordn.
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11 Nervios de la regin inguinocrural. 1. N. abdominogenital mayor; 2. n. genitocrural; 3. n. femorocutneo; 4. rama genital del n. genitocrural; 5. rama crural del n. genitocrural.
Anatoma quirrgica
ACCESO ANTERIOR (fig. 12)
Plano musculofascial profundo
La va de acceso anterior por una incisin inguinal es la ms frecuente.

I
Planos cutneo y subcutneo
El revestimiento cutneo comprende varios puntos de referencia anatmicos: el pliegue de la ingle que marca la separacin entre el abdomen y el muslo; los relieves de la espina ilaca anterosuperior y de la espina del pubis, ms palpables que visibles. La lnea que une las espinas ilaca y pbica corresponde aproximadamente a la direccin del conducto inguinal. Las lneas de elasticidad de la dermis de Dupuytren y Langer tienen una direccin ms horizontal. El plano subcutneo est formado por tejido adiposo y por la fascia de Scarpa por la cual discurren los vasos subcutneos. Por debajo del pliegue inguinal se encuentra la fascia cribiforme, cuyos orificios permiten el paso de los vasos.
I
Est constituido por el msculo transverso y la fascia transversalis en continuidad. En la mayora de los casos, el msculo transverso est oculto por el msculo oblicuo menor, el tendn conjunto no existe. Desplazando el msculo oblicuo menor, se descubre el msculo transverso y la fascia transversalis. Esta zona de debilidad es ms o menos extensa segn el desarrollo de los msculos. La calidad de esta zona se aprecia mejor bajo anestesia local, solicitando al paciente que puje o tosa. Al apartar la hoja inferior de la aponeurosis del msculo oblicuo mayor, se descubre la arcada crural. Los vasos epigstricos que forman el lmite interno del anillo inguinal profundo son ms o menos visibles por debajo de la fascia transversalis. Levantando la hoja aponeurtica inferior en posicin anatmica y separando la fascia cribiforme, se puede explorar el sitio de exteriorizacin de las hernias crurales por dentro de la vena femoral.
I
Aponeurosis del msculo oblicuo mayor
Espacio subperitoneal
Es el primer plano resistente que se descubre, constituido por fibras oblicuas hacia abajo y hacia adentro, de aspecto blanco nacarado. Sus dos pilares delimitan el anillo inguinal superficial, un poco por encima y por dentro de la espina del pubis.
I
Plano del msculo oblicuo menor y del cordn espermtico
La incisin de la fascia transversalis da acceso al espacio de Bogros. La diseccin es fcil por dentro de los vasos epigstricos y permite descubrir el ligamento de Cooper. Siguiendo el trayecto de este ltimo de adentro afuera, se descubren los vasos iliofemorales que cruzan la rama iliopbica y las ramas anastomticas entre vasos epigstricos y obturadores, que hay que tener cuidado de no lesionar.
ACCESO POSTERIOR
La incisin de la aponeurosis del msculo oblicuo mayor abre el conducto inguinal. Por debajo de la hoja superior reclinada hacia arriba, se descubre el msculo oblicuo menor, que describe un arco por encima del cordn espermtico. El 6
Se puede acceder a la cara profunda de la pared inguinal en ciruga abierta o asistida por vdeo, ya sea por va transperitoneal o por va extraperitoneal.
Tcnicas quirrgicas
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Va de acceso tradicional (fig. 13)
La incisin puede ser mediana subumbilical, de tipo Pfannenstiel o lateral. En todos los casos, despus de incidir el plano aponeurtico, el plano de diseccin se sita en el espacio subperitoneal; no se abre el peritoneo. Sobre la lnea media, se hunde el tejido celuloso del espacio de Retzius, entre la cara posterior de los msculos rectos mayores y ms abajo el pubis, por delante, y la vejiga y ms abajo la prstata, por detrs. Lateralmente, la diseccin se contina hacia el espacio de Borgos. Se descubre as la cara posterior del msculo transverso y de la fascia transversalis, luego ms abajo la rama iliopbica, los vasos ilacos y el msculo psoas. Los vasos epigstricos que nacen en los vasos ilacos suben por la cara posterior del msculo transverso y luego del msculo recto mayor, separando las dos fositas inguinales externa y media. Los elementos del cordn espermtico convergen hacia el anillo inguinal profundo, por fuera de los vasos epigstricos. Estn envueltos por la vaina espermtica, prolongacin de la fascia urogenital que se presenta como una hoja delgada de tejido conjuntivo. Esta vaina tiene aproximadamente la forma de un tringulo subtendido por los elementos del cordn espermtico: el vrtice corresponde al anillo inguinal profundo, el borde interno al conducto deferente y el borde externo a los vasos genitales. Se extiende lateralmente hacia la fosa ilaca y recubre los vasos ilacos externos.
I
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13 Va de acceso quirrgico posterior y vaina espermtica segn Stoppa

1. Vasos genitales; 2. conducto deferente; 3. vaina espermtica.
[16]
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Va laparoscpica transperitoneal
El peritoneo parietal recubre el fondo de la depresin peritoneal de la ingle y se moldea sobre los elementos anatmicos, como un tapiz sobre los escalones de una escalera [6]. Los pliegues determinados por estos relieves constituyen puntos de referencia que es preciso saber reconocer perfectamente para acceder a esta regin sin peligro (fig. 14) [3, 7]. La saliente del uraco configura un pliegue mediano entre la vejiga y el ombligo que se angosta de abajo arriba: el ligamento umbilical medio. Los dems elementos estn dispuestos simtricamente a ambos lados de este relieve mediano. El resto fibroso de la arteria umbilical forma un pliegue saliente, situado por fuera del anterior: el ligamento umbilical lateral. El pliegue de los vasos epigstricos, situado por fuera del anterior es menos marcado. Estos tres relieves delimitan tres fositas. La fosita inguinal interna o supravesical, situada entre el pliegue umbilical medio y el lateral, es la localizacin de las raras hernias oblicuas internas. La fosita inguinal media, localizacin de las hernias directas, est situada entre el pliegue umbilical lateral y el pliegue de los vasos epigstricos. La fosita inguinal externa, situada por fuera de los vasos epigstricos, corresponde al anillo inguinal profundo y da lugar a las hernias indirectas. En la base del pliegue de los vasos epigstricos, se distingue el relieve de los vasos ilacos externos con direccin ligeramente oblicua hacia abajo y hacia afuera, casi sagital. Por fuera de los vasos epigstricos, los vasos espermticos describen un relieve oblicuo hacia arriba y hacia adentro en direccin al anillo inguinal profundo, por encima de los vasos ilacos. El conducto deferente, que sale del conducto inguinal para entrar en la pelvis cruzando la vena ilaca externa, crea un pliegue oblicuo hacia abajo y hacia adentro poco marcado. El ligamento de Cooper tiene una direccin aproximadamente transversal (fig. 15). Se percibe por contacto, ms que visualmente, en la base del pliegue umbilical lateral, entre este ltimo y la saliente del conducto deferente. El relieve aproximadamente transversal de la cintilla iliopbica slo se distingue en los pacientes delgados. La cintilla slo se descubre despus de la movilizacin del peritoneo. Hay que tener en cuenta el paso de nervios por debajo o a travs de la cintilla iliopbica, por fuera de la fosita inguinal externa y de los vasos espermticos, con el consiguiente ries-
14 Ligamentos y fositas peritoneales. 1. Ligamento umbilical medio (uraco); 2. ligamento umbilical lateral (arteria umbilical); 3. pliegue de los vasos epigstricos; 4. fosita inguinal externa; 5. anillo inguinal profundo; 6. fosita inguinal interna; 7. fosita inguinal media; 8. conducto deferente; 9. vasos genitales; 10. vasos ilacos.
go si se utilizan grapas en esta zona. El nervio crural situado debajo de la fascia ilaca, por fuera de la arteria ilaca, no es visible. La rama crural del nervio genitocrural se encuentra cerca de los vasos espermticos. El nervio femorocutneo, ms lateral, pasa por dentro de la espina ilaca anterosuperior. Los cirujanos laparoscopistas han dado el nombre de tringulo funesto a la zona triangular cuyo vrtice corresponde al anillo inguinal profundo y los lados al conducto deferente por dentro y a los vasos espermticos por fuera (fig. 16). Este tringulo es atravesado por los vasos ilacos y la rama genital del nervio genitocrural. El riesgo de lesin vascular es responsable de esta denominacin [13]. El tringulo del dolor (fig. 16), delimitado por los vasos espermticos por abajo y por dentro y la cintilla iliopbica por arriba, corresponde a una zona de paso de nervios. stos tienen una topografa variable y estn a menudo ocultos bajo el tejido subperitoneal y la fascia muscular. Las grapas deben evitarse absolutamente en esta zona. La hernia indirecta se presenta como un orificio de forma semilunar, situado por fuera de los vasos epigstricos, limitado por abajo por la cintilla iliopbica. La hernia directa se presenta como una depresin ms o menos profunda, situada entre el relieve de los vasos epigstricos y el pliegue umbilical lateral, por encima de la cintilla iliopbica. La her7
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En la regin lateral, se ven por arriba los msculos oblicuos recubiertos por la fascia transversalis y los vasos epigstricos, y por abajo, el conducto deferente y los vasos espermticos, que delimitan el tringulo funesto, por el cual pasan los vasos ilacos externos. Por fuera de los vasos espermticos, a la altura del tringulo del dolor, el nervio femorocutneo y la rama crural del nervio genitocrural no siempre son visibles, ya que pueden quedar escondidos detrs de la fascia. El crculo de la muerte (fig. 17) hace referencia a las variaciones vasculares en esta regin, en particular a las ramas anastomticas entre vasos epigstricos y vasos obturadores, que cruzan la rama iliopbica por dentro, por fuera o a la altura del paso de los vasos femorales, y cuya lesin puede provocar una hemorragia [13].
Fisiologa
15 Vista laparoscpica previa movilizacin del peritoneo, segn Colborn y
Skandalakis [13]. 1. Vasos epigstricos; 2. m. transverso; 3. m. recto mayor; 4. fascia transversalis; 5. nervios; 6. ligamento de Cooper; 7. conducto deferente; 8. vasos genitales; 9. vena femoral.
4 2 5
b a
6 3
16 Tringulo funesto y tringulo del dolor, segn Colborn y Skandalakis [13]. 1. Vasos epigstricos; 2. conducto deferente; 3. vena femoral; 4. nervios; 5. vasos genitales; 6. arteria femoral; a. tringulo funesto; b. tringulo del dolor.
nia crural se caracteriza por una fosita situada por dentro de la vena ilaca externa.
I
Los mecanismos que evitan la protrusin del saco visceral fuera del conducto inguinal son mltiples, a la vez pasivos y activos [15]. La oblicuidad del conducto inguinal y la disposicin de travs de sus dos orificios, anillo profundo y anillo superficial, crean una barrera pasiva mediante un efecto de vlvula: la pared posterior se pega contra la pared anterior cuando aumenta la presin intraabdominal. La contraccin muscular tiende a acentuar este efecto al poner en tensin las aponeurosis. La contraccin de los msculos transverso y msculo oblicuo menor tira del anillo inguinal profundo hacia arriba y hacia afuera. De este modo, aumenta la oblicuidad del conducto inguinal y tiende a reducir la abertura del anillo inguinal profundo al poner en tensin su borde inferior. Asimismo, la contraccin de estos dos msculos tira de sus tendones de terminacin hacia abajo y hacia afuera y tiende a reducir la extensin de la zona dbil inguinal. El borde inferior del msculo oblicuo menor desciende hacia la rama iliopbica y tiende a cubrir por delante la zona de debilidad. El descenso del msculo oblicuo menor es bien visible en los pacientes musculosos, cuando se opera bajo anestesia local y el paciente puja o tose. La elevacin del borde inferior del anillo inguinal profundo y el descenso del msculo oblicuo menor cierran la zona dbil como un diafragma de cmara fotogrfica (shutter mecanism de los anglosajones). Por ltimo, la contraccin del msculo cremster tira del cordn espermtico hacia el anillo inguinal profundo, donde se impacta como si fuera un tapn. Este mecanismo complejo requiere la participacin de varios elementos anatmicos. Es imperfecto, comparado con el de un obturador fotogrfico, y depende de la calidad de los elementos anatmicos. Si la fascia es deficiente o el msculo oblicuo menor est poco desarrollado, el mecanismo de cierre se desestabiliza.
Anatoma patolgica
ALTERACIONES ESTRUCTURALES DE LA FASCIA TRANSVERSALIS
Va extraperitoneal
[3, 7]
Los instrumentos pticos se introducen por la lnea media, el desprendimiento inicial se realiza a la altura del espacio de Retzius. En la regin mediana, se identifican en primer lugar los msculos rectos mayores, que se insertan en la ojiva pbica. Por fuera de la snfisis se puede seguir la rama iliopbica con el ligamento de Cooper, cruzada en su parte externa por los vasos ilacos y por la anastomosis entre vasos epigstricos y vasos obturadores. El nervio obturador cruza el borde inferior de la rama iliopbica para atravesar el agujero obturador. 8
Read ha dedicado numerosos trabajos a este tema [14]. Este autor muestra que los colgajos de fascia extrados de pacientes con hernia son menos densos que los de individuos testigo y que la diferencia es mayor en los pacientes con hernia directa o bilateral que en caso de hernia indirecta. Los anlisis histolgicos y bioqumicos realizados ponen de manifiesto diversas alteraciones del tejido conjuntivo: modificaciones del colgeno, disminucin de la concentracin de hidroxi-
Tcnicas quirrgicas

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1 2
6 3 4
3 4
17 Crculo de la muerte, segn Colborn y Skandalakis [13]. 1. Vasos ilacos externos; 2. vasos epigstricos; 3. anastomosis entre vasos epigstricos y obturadores; 4. vasos obturadores; 5. vasos ilacos primitivos; 6. vasos hipogstricos.
prolina, anomalas de las fibrillas al microscopio electrnico y reduccin de la proliferacin de los fibroblastos en cultivo. Pans [12], al estudiar las caractersticas biomecnicas de la fascia transversalis y de la vaina de los msculos rectos, constata que la fascia de las hernias directas es ms extensible y elstica que la de individuos testigo. En un estudio inmunohistolgico que compara fragmentos de fascia transversalis y de vaina de los msculos rectos extrados en intervenciones de Stoppa con fragmentos tomados de individuos testigo en autopsias o biopsias de rgano se pone de manifiesto un aumento del nmero de fibras conjuntivas aisladas (en vez de estar agrupadas) y una mayor desorganizacin de las redes de fibras colgenas en la fascia de las hernias directas [11]. El tabaco parece tener un papel determinante en las alteraciones del tejido conjuntivo [14]. Entre los soldados veteranos tratados por Read, a menudo grandes fumadores, la prevalencia de hernia inguinal, sobre todo directa o bilateral, era particularmente elevada. El tabaquismo es significativamente ms frecuente en los pacientes con hernia, sobre todo en las mujeres. Las hernias son dos veces ms frecuentes en los pacientes con aneurisma de la aorta que en los que padecen un sndrome de Leriche [14]. Por otra parte, tambin pueden intervenir anomalas congnitas del colgeno. As, entre los lactantes, las nias con luxacin congnita de cadera presentan cinco veces ms hernias que las dems y los nios tres veces ms [16]. Se ha puesto de manifiesto una anomala del metabolismo del colgeno en un grupo de nueve pacientes con hernia, no fumadores y con antecedentes familiares de hernia o hiperlaxitud ligamentaria [14]. Estas observaciones, que tienden a demostrar la existencia de una debilidad particular de la fascia en la gnesis de las hernias, sobre todo de las hernias directas, son argumentos a favor de un uso ms amplio de las prtesis.
DIFERENTES TIPOS DE HERNIA (fig. 18)
I
[8]
18 Principales tipos de hernias inguinales (A, B). 1. Hernia indirecta; 2. arcada crural; 3. cordn espermtico; 4. hernia crural; 5. hernia directa.
Hernias inguinales
Corresponden a la protrusin de un divertculo peritoneal a travs de la zona de debilidad inguinal. Se diferencian tres tipos. Hernias oblicuas externas o indirectas Son las ms frecuentes. Representan el 65 % de las hernias del hombre adulto en Europa [5]. Comprenden un saco peritoneal
que se exterioriza por la fosita inguinal externa, por fuera de los vasos epigstricos. La mayora de las veces, el saco es intrafunicular y corresponde a la persistencia del proceso vaginal. Se desarrolla en dedo de guante dentro de la fascia cremastrica siguiendo el trayecto oblicuo del cordn espermtico. Su longitud es variable. Puede sobrepasar el anillo inguinal superficial y llegar al escroto: hernia inguinoescrotal. El saco puede ser tambin extrafunicular y exteriorizarse por fuera de la fascia cremastrica. Pueden existir lipomas ms o menos desarrollados alrededor del saco. Estos lipomas, a veces voluminosos, pueden constituir la mayor parte de la hernia, que comprende entonces un saco pequeo. En las hernias recientes, el cuello herniario es de calibre reducido y se encuentra a la altura del anillo inguinal profundo. En las hernias voluminosas antiguas, el anillo inguinal profundo est ensanchado y los vasos epigstricos se encuentran desplazados hacia atrs. El ensanchamiento del anillo puede invadir la pared posterior que entonces se destruye en mayor o menor grado. El peritoneo parietal de la fosa ilaca puede deslizarse a travs del orificio herniario, arrastrando consigo al colon adyacente: hernia por deslizamiento. La vejiga tambin puede estar adherida a la parte interna del saco. Hernias directas Se exteriorizan por la fosita inguinal media, por dentro de los vasos epigstricos. El saco suele ser ms ancho que profundo, redondeado como un bol, y corresponde a un afloja9
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Tcnicas quirrgicas
miento extenso de la fascia transversalis a la altura de la fosita inguinal media. A veces el saco se exterioriza por un orificio limitado y toma un aspecto diverticular. Hernias oblicuas internas Son hernias que se localizan a la altura de la fosita inguinal interna, por dentro de la arteria umbilical, y se exteriorizan en el ngulo interno del conducto inguinal. Son excepcionales. Asociaciones Las asociaciones de diferentes tipos de hernia son frecuentes en el adulto, por lo que deben investigarse siempre. Una hernia indirecta puede asociarse a un simple abombamiento de la fascia transversalis por dentro de los vasos epigstricos, que traduce su debilidad. Tambin puede asociarse a un verdadero saco directo por dentro de los vasos epigstricos, constituyendo una hernia mixta, bilocular, en pantaln. Esta asociacin se observa a menudo en las hernias extrafuniculares [6]. Puede existir un aflojamiento difuso de la pared posterior que abarca toda la zona de debilidad inguinal, arrastrando vasos epigstricos en el desplazamiento. Una hernia crural puede estar asociada a una hernia inguinal, cualquiera que sea su tipo.
I
Las dems variedades de hernia crural son excepcionales: hernia de Laugier exteriorizada a travs del ligamento de Gimbernat, hernia prevascular que puede ser voluminosa. Pasa por la cara anterior de los vasos femorales, entre ellos y la arcada crural distendida y levantada hacia adelante. Las hernias situadas por fuera de la vaina vascular, entre el psoas y la arteria iliofemoral, son excepcionales.
CLASIFICACIN DE LAS HERNIAS
Hernias crurales
Son mucho ms raras que las hernias inguinales y ms frecuentes en el sexo femenino. Las hernias crurales salen del abdomen por la vaina exterior de los vasos femorales que prolonga la fascia transversalis en el muslo. Esta vaina es normalmente muy ajustada alrededor de los vasos femorales, salvo en la cara interna de la vena femoral [6], donde se desarrollan las hernias crurales comunes. El saco se exterioriza a travs del anillo crural, por debajo de la arcada crural y por dentro de la vena femoral. Por lo general es pequeo, con cuello reducido, localizado por debajo de la fascia cribiforme.
Existen varias clasificaciones. La clasificacin de Nyhus es la ms utilizada [10]. Tipo I: hernia indirecta con anillo inguinal profundo de tamao y configuracin normales. El saco indirecto se extiende de manera variable, como mximo hasta la mitad del conducto inguinal. La pared posterior es slida. Es la hernia tpica de los nios o los adultos jvenes. Tipo II: hernia indirecta con anillo inguinal ensanchado y deformado pero que no invade la pared posterior. La pared es normal cuando se la palpa introduciendo un dedo en el saco herniario abierto. El saco herniario puede ocupar toda la longitud del conducto inguinal sin llegar al escroto. Tipo III: estas hernias implican una debilidad de la pared posterior. Se distinguen tres subgrupos: tipo IIIa: todas las hernias directas, cualquiera que sea su tamao: protrusin de la hernia por dentro de los vasos epigstricos con una fascia transversalis dbil; tipo IIIb: hernias indirectas con un orificio herniario grande, dilatado, que empuja los vasos epigstricos e invade la pared posterior. Este grupo comprende las hernias inguinoescrotales, las hernias por deslizamiento y las hernias mixtas; tipo IIIc: hernias crurales que implican una forma particular de deficiencia de la pared posterior. Tipo IV: son las hernias recidivantes. Se distinguen cuatro subtipos: IVa: directas; IVb: indirectas; IVc: crurales; IVd: combinacin de varios tipos.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Plissier E. Anatomie chirurgicale des hernies de laine. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-105, 2000, 10 p.
Bibliografa
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Tcnica de hernioplastia por va transabdomino-preperitoneal

G. Fromont
La hernioplastia transabdominal preperitoneal (TAPP) consiste en la insercin de un refuerzo protsico en el espacio preperitoneal. Cuenta con las ventajas de cualquier procedimiento laparoscpico: reduccin de las molestias, de la invalidez, benecios estticos y, frente a la va totalmente extraperitoneal (TEP), facilidad de aprendizaje y posibilidad de reparacin bilateral. El inconveniente de la abertura del peritoneo obliga a realizar una peritonizacin rigurosa. Mediante tres trocares periumbilicales, a partir de una incisin peritoneal por encima de las fosas inguinales, se abre el espacio preperitoneal y despus el de Retzius hasta el psoas. La insercin de una prtesis de polipropileno de 13/15 cm permite la reparacin de todas las hernias inguinales o crurales, primarias o recidivadas, simples o irreducibles. La jacin mediante grapas debe respetar las bras nerviosas para no provocar secuelas dolorosas. El cierre del peritoneo mediante sutura en bolsa de tabaco debe permitir evitar las oclusiones del intestino delgado. Existen numerosas variantes tcnicas respecto a la localizacin y tamao de los trocares, as como a la naturaleza y forma del biomaterial sinttico empleado.
2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Hernioplastia; Peritonizacin; Espacio de Retzius; Ligamento de Cooper
Plan
Introduccin Indicaciones Preparacin y anestesia Tcnica quirrgica Instrumental Colocacin del paciente Creacin del neumoperitoneo Colocacin de los trocares Anatoma endoscpica Diseccin Insercin de la prtesis Peritonizacin y cierre Variantes tcnicas Va de acceso Trocares Tipo de hernia Tipo de prtesis Tipo de peritonizacin Conversin en laparotoma 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 4 4 5 5 5 5 5 6 6
5% de recidivas [1, 2]. Dichos procedimientos son: la tcnica totalmente extraperitoneal (TEP) y la tcnica transabdominal preperitoneal (TAPP) que es el tema de este captulo. Comparada con la laparotoma [3, 4], la tcnica TAPP tiene las ventajas potenciales de cualquier procedimiento laparoscpico: disminucin del dolor y de la limitacin posterior, y mejor resultado esttico, pero cuenta con los inconvenientes de la anestesia general, de una mayor duracin operatoria y de un coste ms elevado. Comparada con la TEP [3, 5, 6], es ms fcil de aprender, ofrece una excelente visibilidad del conjunto de la cavidad abdominoplvica, de las zonas herniarias y de los elementos anatmicos del espacio preperitoneal, ofrece un amplio espacio de trabajo, lo que permite una reparacin bilateral. Su inconveniente es la abertura del peritoneo, que expone al riesgo de lesiones viscerales, y adems obliga a cerrarlo, con la posibilidad de que aparezcan complicaciones oclusivas. La tcnica descrita es la que emplea el autor desde hace 15 aos, sabiendo que existen numerosas variantes.
Indicaciones
Todas las variedades anatomoclnicas de las hernias inguinales pueden tratarse por la va TAPP: hernias inguinales indirectas y directas, inguinoescrotales (incluidas las voluminosas hernias por deslizamiento del colon), hernias crurales y obturatrices, hernias no complicadas o irreducibles, hernias primarias o recidivadas. Las contraindicaciones relativas son los antecedentes de laparotoma infraumbilical que requieran una
Introduccin
El tratamiento de las hernias inguinales por va laparoscpica emplea dos tcnicas cuyo principio es idntico: la colocacin en el espacio preperitoneal de un refuerzo protsico cuya eficacia se ha demostrado en la ciruga convencional por va posterior con menos de un
Tcnicas quirrgicas Digestivo
E 40-137-B Tcnica de hernioplastia por va transabdomino-preperitoneal
eliminacin de las adherencias. Las contraindicaciones absolutas son de tipo general, por no poderse realizar la anestesia, y deben buscarse en el estudio preoperatorio. Los antecedentes de prostatectoma por va alta no contraindican la tcnica TAPP.
Preparacin y anestesia
La preparacin local incluye la desinfeccin del ombligo y el vaciamiento vesical mediante miccin o por sondeo en caso de antecedentes de trastornos funcionales del tracto urinario inferior. La antibioticoprofilaxis se administra de forma sistemtica y la anestesia debe ser general.
Tcnica quirrgica
Instrumental
Un trocar de 10 mm; dos trocares de 5 mm; pinzas de prensin atraumtica; un gancho monopolar; un par de tijeras; un portaagujas de 5 mm; un empujanudos de 5 mm; una grapadora de 5 mm; un insuflador electrnico de alto flujo; una fuente de luz fra de xenn; una cmara endoscpica; una ptica de 0; un monitor de alta definicin. (Fig. 1)
Figura 2. Posicin de los trocares (tratamiento de una hernia inguinal derecha).
laparotoma infraumbilical, se prefiere el acceso subcostal izquierdo, lo que permite una posible eliminacin de adherencias. El neumoperitoneo se mantiene a 15 mmHg.
Colocacin de los trocares
(Fig. 2)
Colocacin del paciente
El paciente se coloca en decbito supino, con ambos brazos a lo largo del cuerpo, lo que permite realizar una reparacin bilateral. El cirujano se coloca del lado opuesto a la hernia y el ayudante al lado de la misma. La columna de vdeo se sita a los pies del paciente. La mesa est en posicin de Trendelenburg de 10.
El trocar ptico de 10 mm se sita sobre la lnea media por encima del ombligo, ms o menos alto en funcin de la distancia umbilicopbica, para disponer de un espacio de trabajo suficiente. Se realiza una incisin de 10 mm sobre la piel y la aponeurosis a nivel de la lnea alba. Dos trocares de 5 mm completan este dispositivo, en el borde lateral del msculo recto, sobre una lnea horizontal que pasa por el ombligo en caso de hernia bilateral, y un poco desplazada hacia abajo para el trocar de 5 mm, contralateral a la hernia en caso de reparacin unilateral.
Creacin del neumoperitoneo

Puede realizarse por puncin supraumbilical con aguja de Veress o bajo control visual durante la introduccin del trocar ptico. En caso de antecedente de
Anatoma endoscpica
(Fig. 3A, B,Fig. 4)
Figura 1. Colocacin del paciente (tratamiento de una hernia inguinal derecha).
Conocer la anatoma endoscpica garantiza el xito de la intervencin [7] . Dos referencias anatmicas verticales se reconocen con facilidad: en la parte medial, el ligamento umbilical que recubre la arteria umbilical y en la parte lateral, el relieve de los vasos epigstricos (ligamento de Hesselbach). Estas dos referencias delimitan dos fosas inguinales: la lateral, que es lateral a los vasos epigstricos y constituye la localizacin de la hernia indirecta, en el orificio profundo del trayecto inguinal. La fosa medial, que es medial a los vasos, es la localizacin de la hernia directa. Por debajo de los vasos epigstricos aparecen (en el varn) el conducto deferente por la parte medial y los vasos espermticos por la lateral. Forman un tringulo (tringulo funesto), donde aparece la salida de los vasos ilacos externos. En esta zona est prohibido realizar cualquier diseccin o grapado. La hernia crural aparece como una fosa que se localiza medial a los vasos ilacos. Cuando se abre el peritoneo, se identifican los elementos precedentes. En la parte medial, tras abrir en primer lugar el espacio de Retzius, se identifica con facilidad el ligamento de Cooper, as como la vaina del msculo recto, que representa el lmite medial de la zona de debilidad de las hernias directas. Una rama venosa anastomtica (corona mortis) cruza de forma inconstante al ligamento de Cooper y conviene evitarla durante el grapado. En la parte lateral, el arco iliopectneo representa el lmite inferior de la zona de posible grapado a la pared muscular anterior. El arco y los vasos espermticos forman un tringulo donde aparece el relieve del psoas, por donde emergen los nervios cutneo femoral lateral
Tcnica de hernioplastia por va transabdomino-preperitoneal E 40-137-B
Figura 3. Anatoma endoscpica transperitoneal en el varn. A. Hernia indirecta. 1. Ligamento umbilical; 2. conducto deferente; 3. vasos epigstricos; 4. msculo psoas; 5. vasos espermticos; 6. vasos ilacos externos. B. Hernia directa.
Figura 4. Anatoma endoscpica preperitoneal en el varn. Abertura en primer lugar del espacio de Retzius y exposicin del ligamento de Cooper. 1. Hernia obturatriz; 2. ligamento de Cooper; 3. hernia crural; 4. msculo recto; 5. fascia transversal; 6. hernia directa.
y genitofemoral (tringulo del dolor). Cualquier coagulacin o grapado en esta zona puede provocar una neuralgia [8] (Fig. 5).
Figura 5. Tringulo funesto (rojo) y tringulo del dolor (azul). 1. Conducto deferente; 2. vena ilaca externa; 3. arteria ilaca externa; 4. ramo genital del nervio genitofemoral; 5. pedculo espermtico; 6. arco iliopectneo; 7. ramo femoral del nervio genitofemoral; 8. nervio cutneo femoral lateral; 9. msculo psoas.
Diseccin
Comienza por una incisin del peritoneo a lo largo de una lnea que se extiende entre la espina ilaca anterosuperior y el borde lateral del pedculo umbilical, 2-3 cm por encima del orificio herniario afectado. Esta incisin es cada vez ms corta segn se adquiere experiencia, lo que limita las posibles dificultades de peritonizacin (Fig. 6). La diseccin debe hacerse en contacto con el peritoneo, comenzando por el espacio de Retzius. Resulta til prolongar la incisin peritoneal a lo largo del pedculo umbilical y en ocasiones seccionarlo tras su coagulacin para encontrar con facilidad el tejido celular paravesical, identificar un posible cuerno vesical y liberar la espina del pubis y el ligamento de Cooper, que se reconoce con facilidad. La traccin sobre el labio inferior de la incisin peritoneal facilita la introduccin de gas en el espacio infraperitoneal, lo que realiza una neumodiseccin. La diseccin se prolonga en sentido lateral en el espacio de Bogros hasta ver la vena ilaca externa y el relieve del psoas.
Figura 6. Incisin del peritoneo por encima de los elementos del cordn.
Figura 7. Diseccin del saco peritoneal de una hernia indirecta por traccin y seccin con gancho. Figura 9. Despegamiento del borde anterior del peritoneo.
Figura 10. Forma y dimensiones de la prtesis (para una hernia derecha).
Insercin de la prtesis
Figura 8. Parietalizacin de los elementos del cordn.
En el caso de una hernia directa, la reduccin ya est asegurada por la diseccin del espacio de Retzius. El falso saco representado por la fascia transversal dehiscente se rechaza hasta exponer el ligamento de Cooper. En caso de hernia indirecta, la diseccin (en contacto estricto con el peritoneo) (Fig. 7) se acompaa de una traccin considerable sobre el saco peritoneal con seccin de los tractos fibrosos, lo que permite liberar los elementos del cordn subyacente (pedculo espermtico y conducto deferente) hasta encontrar el aspecto en V invertida delimitada por ambas estructuras. De este modo se libera el conducto deferente hasta su cruce con la arteria umbilical y el pedculo espermtico se parietaliza lo ms lejos posible sobre el msculo psoas (Fig. 8). El ligamento de Cooper, que se reconoce con facilidad, se hace evidente. Esta diseccin se realiza con tijeras cerradas de punta roma y sin coagulacin, o bien con un gancho monopolar. Los vasos ilacos no deben desnudarse de peritoneo. La traccin sobre el borde superior del peritoneo (Fig. 9), a veces difcil a nivel del pedculo epigstrico, permite completar el despegamiento y facilitar la peritonizacin. El ligamento redondo, en la mujer, puede seccionarse. El saco peritoneal suele ser simplemente rechazado, sin resecarse. Los sacos voluminosos pueden incidirse alrededor del orificio inguinal y su parte distal dejarse en su sitio, lo que evita las consecuencias de una diseccin amplia, que es una posible causa de una coleccin hemtica o serosa. En caso de hernia crural, la reduccin de un lipoma voluminoso herniario puede requerir que se ample la parte medial del orificio crural.
En caso de hernia directa, suele ser til, antes de colocar la prtesis, fijar la fascia transversal a nivel del ligamento de Cooper mediante grapado, para limitar el espacio muerto y de ese modo el riesgo de seroma. Se emplea una prtesis de polipropileno de 1515 cm. Su forma trapezoidal (Fig. 10) se adapta al relieve de los vasos ilacos. Mide 13 cm en su borde medial y su longitud debe ser siempre de 15 cm. La insercin se realiza por el trocar de 10 mm. Se enrolla en un soporte rgido como la aguja de Veress, de su borde lateral hacia el medial. Se dispone en vertical en el espacio de Reztius y se desenrolla de la parte medial a la lateral con la ayuda de dos pinzas de prensin (Fig. 11). Se mantiene en posicin medial mediante la pinza homolateral y se desenrolla con la pinza contralateral. La traccin sobre el colgajo peritoneal inferior permite colocar de forma adecuada la prtesis en la zona de reflexin. La fijacin se asegura a continuacin mediante grapado, con dos grapas en el ligamento de Cooper y en el pubis, dos en los bordes medial y lateral del msculo recto y una lateral al pedculo epigstrico, a poca distancia de ste ltimo para no arriesgarse a traumatizar el nervio cutneo femoral lateral (Fig. 12). La prtesis as colocada recubre el ligamento de Cooper, la fascia transversal, los vasos epigstricos, el cordn espermtico y el psoas, sobrepasando ampliamente el orificio inguinal profundo.
Peritonizacin y cierre
(Fig. 13)
La peritonizacin debe ser totalmente hermtica para evitar cualquier riesgo de desgarro residual que pueda originar una oclusin postoperatoria [9] . Se realiza
Tcnica de hernioplastia por va transabdomino-preperitoneal E 40-137-B
.1
No est justificado dejar drenaje. El abdomen se desinfla a continuacin y se cierran las incisiones. Todos los orificios aponeurticos de 10 mm deben suturarse con hilo reabsorbible. En las incisiones cutneas se aplican suturas intradrmicas con poliglactina de reabsorcin rpida.
Variantes tcnicas
Va de acceso
En caso de laparotoma media, es preferible la insercin del trocar ptico en la regin subcostal izquierda, lo que permite una posible liberacin de adherencias. La reparacin herniaria suele poder realizarse por esta va sin que deba colocarse un trocar suplementario supraumbilical.
Figura 11. Introduccin de la prtesis en el espacio de Retzius y desenrollamiento de la parte medial a la lateral.
Trocares
Algunos cirujanos colocan un trocar de 12 mm en la regin pararrectal derecha. Por esta va, se puede introducir una grapadora de 12 mm, e incluso la ptica, lo que evita que se crucen las manos del cirujano y del ayudante. Una estrategia diferente consiste en la utilizacin de un trocar de 12 mm supraumbilical que permite la introduccin de la prtesis y de la grapadora bajo control visual mediante una ptica de 5 mm en posicin lateral.
Tipo de hernia
En caso de hernia inguinoescrotal voluminosa, el saco puede dejarse en su sitio e incidirse el peritoneo alrededor del orificio herniario. Puede utilizarse un dren, introducido por un trocar de 5 mm directamente en la bolsa, bajo control visual. El dren puede atravesar en ocasiones la peritonizacin. En caso de deslizamiento del colon izquierdo, la tcnica es idntica tras la reduccin del contenido, abstenindose de realizar cualquier despegamiento del colon, que provocara unas dificultades considerables de la peritonizacin. En caso de hernia irreducible, es indispensable realizar la reduccin antes de iniciar cualquier diseccin. Se efecta con maniobras externas e internas y puede requerir la abertura del saco a nivel del cuello herniario, a distancia de las estructuras vasculares, sobre todo del pedculo epigstrico. Ante una hernia recidivada tras una plastia protsica por laparotoma o laparoscopia, es necesario dejar el material existente en su sitio. El riesgo de desgarro vesical en este caso puede justificar el sondeo. La peritonizacin puede ser ms difcil, y requerir sistemas de deslizamiento del peritoneo vesical, e incluso la utilizacin de biomateriales de tipo compuesto En las hernias bilaterales, es preferible utilizar dos prtesis, porque la colocacin de una sola prtesis semirrgida de gran tamao sera ms difcil.
Figura 12. Fijacin mediante grapas. 1. Dos grapas sobre el ligamento de Cooper; 2. dos grapas sobre el msculo recto; 3. una grapa lateral al pedculo epigstrico.
Figura 13. tabaco.
Cierre del peritoneo mediante sutura en bolsa de
mediante una sutura que comienza de la parte lateral a la medial, seguida de una bolsa de tabaco con un hilo de reabsorcin lenta. Los dos extremos de la sutura se exteriorizan a travs del trocar de 5 mm. Esto se sigue de un nudo extracorpreo que se empuja hacia un punto lateral para que se deslice el peritoneo vesical y repartir por igual la presin a nivel de la sutura. Un desgarro residual requiere una sutura o un grapado complementario.
Tipo de prtesis
Se dispone de numerosos productos manufacturados: implantes con memoria de forma con o sin recubrimiento, y anatmicos, preformados o precortados para el paso del cordn y que requieren una diseccin entre ste y el plano vascular subyacente, premontados en un sistema de colocacin con material de fijacin integrado.
Los biomateriales sintticos no reabsorbibles son de dos tipos: polister y polipropileno. Las prtesis de polipropileno pueden ocasionar una reaccin fibroblstica ms intensa. Hay que saber que puede producirse una retraccin de su superficie de hasta el 30% con el tiempo [10].
.
Conversin en laparotoma
Cuando est justificado por dificultades o complicaciones, la actitud ms lgica es acceder al espacio preperitoneal por una incisin media con implantacin de una prtesis.
Tipo de peritonizacin
Puede realizarse mediante una sutura simple continua bloqueada en cada extremo por nudos extracorpreos. Tambin puede efectuarse mediante grapas, lo que supone un peritoneo suficientemente resistente y disminuir la presin intraabdominal para facilitar la reaproximacin de los bordes.
Bibliografa
Nyhus LM, Pollak R, Bombeck CT, Donahue PE. The preperitoneal approach and prosthetic buttress repair for recurrent hernia. The evolution of a technique. Ann Surg 1988; 208:733-7. [2] Stoppa R. The treatment of complicated groin and incisional hernia. World J Surg 1989;13:545-54. [3] Yood SM, Litwin D. Laparoscopic groin hernia repair: transabdominal preperitoneal approach. In: Laparoscopic surgery of the abdomen. New York: Springer Verlag; 2004. p. 288-94. [4] Fitzgibbons RJ, Filipi CJ. The transabdominal preperitoneal laparoscopic herniorraphy. In: Nyhus and Condons hernia. Philadelphia: Lippincott and Wilkins; 2002. p. 255-68. [5] Felix EL, Michas CA, Gonzales Jr. MH. Laparoscopic hernioplasty. TAPP vs TEP. Surg Endosc 1995;9:984-9. [6] Cohen RV, Alvarez G, Roll S, Garcia ME, Kawahara N, Schiavon CA, et al. Transabdominal or totally extraperitoneal laparoscopic hernia repair? Surg Laparosc Endosc 1998;8: 264-8. [7] Spaw AT, Ennis BW, Spaw LP. Laparoscopic hernia repair: the anatomic basis. J Laparoendosc Surg 1991;1:269-77. [8] Eubanks S, Newman 3rd L, Goehring L, Lucas GW, Adams CP, Mason E, et al. Meralgia paresthetica: a complication of laparoscopic herniorraphy. Surg Laparosc Endosc 1993;3:381-5. [9] Patterson M, Walters D, Browder W. Postoperative bowel obstruction following laparoscopic surgery. Am Surg 1993; 59:656-7. [10] Schumpelick V, Arlt G, Schlachetzki A, Klosterhalfen B. Chronic inguinal pain after tpansperitoneal mesh implantation. Case report of net shrinkage. Chirurg 1998;68:1297-300. [1]
Puntos importantes
Conocer la anatoma endoscpica es la condicin previa indispensable para el aprendizaje de la hernioplastia TAPP. El aprendizaje de la hernioplastia TAPP es ms sencillo y rpido que el de la TEP. Los puntos obligatorios de seguridad para evitar las lesiones de los rganos del espacio preperitoneal son: C la incisin peritoneal localizada inicialmente por encima de las fosas inguinales; C la diseccin con contacto directo con el peritoneo a partir del espacio de Retzius. Para disminuir el inconveniente de la abertura del peritoneo, que ocasiona complicaciones oclusivas, se requiere una peritonizacin extremadamente rigurosa.
G. Fromont (gfromont@nordnet.fr). Clinique du Bois-Bernard, route de Neuvireuil, 62320 Bois-Bernard, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Fromont G. Technique de hernioplastie par voie transabdomino-prpritonale. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-137-B, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)

Ttulo del artculo: Technique de hernioplastie par voie transabdomino-prpritonale
Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin
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Tratamiento de las hernias inguinales con la tcnica de Kugel

P. Martel
Le tcnica de Kugel es una intervencin quirrgica mnimamente invasiva de tratamiento de las hernias inguinales y crurales. Consiste en la colocacin de una prtesis en posicin preperitoneal mediante una corta incisin inguinal de 3-5 cm. De esta forma aprovecha las ventajas de las tcnicas de la ciruga parietal llamadas sin tensin asocindolas a la rapidez, la facilidad de realizacin y el menor coste de las tcnicas efectuadas a cielo abierto.
2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Hernia inguinal; Prtesis de Kugel
Plan
Introduccin Tcnica quirrgica Material Colocacin del paciente Va de acceso Diseccin del espacio preperitoneal Colocacin de la prtesis Cierre Indicaciones y contraindicaciones Conclusin 1 1 1 1 1 2 2 3 3 4
prtesis en posicin preperitoneal a travs de una pequea incisin, sin entrar en el trayecto inguinal por va anterior y sin ayuda de laparoscopia [7]. Al otro lado del Atlntico, su xito en estos ltimos aos ha sido tal que su posicin en el mercado es cada vez ms importante. En Europa comienza a desarrollarse de forma progresiva. En Francia slo puede realizarse por el momento en las instituciones de servicio pblico, pero es de esperar que en un futuro prximo est a disposicin de los cirujanos privados.
Tcnica quirrgica
Material
La intervencin no requiere un material especfico, aunque s hay que tener previsto un separador de Farabeuf largo si el paciente es obeso, y una lmina flexible bastante ancha que sirva para facilitar la introduccin de la prtesis.
Introduccin
Las tcnicas quirrgicas de tratamiento de las hernias inguinales han experimentado una enorme evolucin en los ltimos aos, a lo cual ha contribuido en gran medida la introduccin de nuevas prtesis. El uso de prtesis se ha popularizado y hoy parece que las tcnicas en las que se utiliza la colocacin de material protsico gozan de un favor creciente por parte de los cirujanos, probablemente debido a la disminucin del riesgo de recidivas [1] y a la mayor comodidad postoperatoria [2-4]. Segn la tcnica que se utilice, la prtesis se coloca en el espacio peritoneal, como describieron inicialmente Stoppa y Rives [5, 6] , o delante del msculo oblicuo menor, como sucede por ejemplo en la tcnica de Lichtenstein. Aunque por el momento no hay datos que apoyen la superioridad de un emplazamiento sobre el otro, parece que la situacin preperitoneal de la prtesis es la ms lgica. En la prctica habitual, slo las tcnicas que utilizan una gran va de acceso o las tcnicas laparoscpicas permiten la colocacin de las prtesis en posicin subperitoneal. Un cirujano estadounidense, el doctor Kugel, ha desarrollado una tcnica que permite colocar una
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

El paciente se coloca en decbito supino con las piernas juntas; los miembros superiores pueden dejarse separados. La operacin puede hacerse con anestesia general, local o locorregional. Es probable que el tipo de anestesia que mejor se adapte a este tipo de intervencin sea la locorregional ya que, en caso necesario, permite pedir al enfermo que aumente la presin intraabdominal; tambin parece ms confortable para el paciente que la anestesia local defendida por los cirujanos estadounidenses. El cirujano se coloca en el lado de la hernia. Slo se precisa un ayudante, que se sita en el lado opuesto.
Va de acceso
La eleccin de la va de acceso es primordial para la buena realizacin de la tcnica. Conviene acceder al peritoneo por fuera del trayecto inguinal. Si se produce
E 40-120 Tratamiento de las hernias inguinales con la tcnica de Kugel
Figura 1.
Incisin cutnea.
un error, el acceso anterior directo del trayecto inguinal hace imposible la realizacin de la tcnica y obliga al cirujano efectuar una intervencin tipo Schouldice o Lichtenstein. Se identifica la espina ilaca anterosuperior con un marcador estril y se hace lo mismo con el borde superior de la snfisis del pubis. Se traza una lnea recta entre estos dos puntos. La incisin es horizontal y pasa por el punto medio de la recta antes trazada, con dos tercios de la incisin por dentro de dicha lnea (Fig. 1). La longitud de la incisin depende de la corpulencia del paciente y de la experiencia del cirujano con la tcnica. En un paciente de corpulencia normal, una incisin de 3 cm puede ser suficiente. En los pacientes obesos, la incisin es de 5-6 cm.
Diseccin del espacio preperitoneal

Una vez efectuada la incisin cutnea, es preferible separar el tejido celular subcutneo en lugar de cortarlo. La aponeurosis muscular se secciona en paralelo al sentido de sus fibras. Se abre la fascia transversal y se expone el peritoneo, que se respeta y se rechaza suavemente con el dedo. En el ngulo interno de la incisin se coloca un separador de Farabeuf para proteger el pedculo epigstrico. Con el dedo ndice dirigido hacia el borde externo de la snfisis del pubis, el cirujano localiza el orificio superficial del trayecto inguinal. Si la hernia es directa, los componentes del cordn espermtico se identifican con facilidad a la altura del orificio inguinal superficial. Una vez identificado el cordn no es necesario rodearlo con un lazo. Se crea a continuacin un espacio subperitoneal rechazando el peritoneo plvico con el dedo o con ayuda de una torunda montada. La diseccin se inicia en direccin al borde posterior de la snfisis del pubis, lo que permite exponer el ligamento de Cooper. Durante la diseccin, que ha de llevarse hasta la lnea media y lo ms atrs posible bajo la snfisis del pubis, se reduce el saco herniario directo. Por delante hay que despegar el peritoneo en una longitud de 1 o 2 cm bajo los msculos transversos. Por dentro, la diseccin se prolonga hasta el pedculo ilaco externo y se expone el orificio crural. De esta forma es posible tratar las hernias crurales con el mismo procedimiento (Fig. 2A, B). Si la hernia es indirecta, no es posible identificar a los componentes del cordn en el orificio superficial del trayecto inguinal, ya que est ocupado por el saco herniario y su contenido. Conviene entonces empujar
Figura 2. A. Espacio preperitoneal: visin posterior. B. Posicin de la prtesis en el espacio preperitoneal.
con el ndice de la mano opuesta al lado de la hernia el saco herniario y los componentes del cordn en el orificio superficial, pasndolos de fuera hacia dentro. Se coloca el conjunto en un lazo y se asla el saco herniario. En general, no es necesario abrir el saco o resecarlo. Se crea as el espacio preperitoneal igual que en el caso de las hernias directas. Tanto si la hernia es directa como si es indirecta, el cordn queda en contacto con la pared de la pelvis cuando se coloca la prtesis.
Colocacin de la prtesis
La prtesis tiene forma ovalada (Fig. 3) y est formada por dos capas de polipropileno unidas por un anillo perifrico que le confiere una cierta rigidez, facilitando su expansin y su exposicin. Una de las capas de polipropileno tiene una hendidura transversal en la parte media que permite introducir el dedo y enrollarla sobre l para encajarla en su sitio. En la periferia, pequeas lengetas recortadas permiten adaptar mejor la forma de la prtesis al relieve anatmico. Existen prtesis de tres tamaos (8 12, 11 14 y 14 18 cm). El ndice de la mano opuesta al lado de la hernia se introduce en la muesca de la prtesis que se enrolla
Tratamiento de las hernias inguinales con la tcnica de Kugel E 40-120
Cierre
La aponeurosis muscular se cierra con una sutura continua de hilo reabsorbible. La piel se cierre con puntos de hilo o con grapas.
Indicaciones y contraindicaciones
Esta tcnica puede aplicarse perfectamente a todas las hernias inguinales, tanto directas como indirectas, as como a las hernias crurales. Si la hernia es bilateral se hacen, como es lgico, dos incisiones. Tambin pueden tratarse con este mtodo las recidivas de las hernias, siempre que en la primera intervencin no se haya colocado una prtesis en posicin subperitoneal. Los pacientes en los que est contraindicada la anestesia general o locorregional pueden tratarse con anestesia local. La ciruga prosttica previa, sobre todo si se ha administrado radioterapia complementaria, puede dificultar la intervencin, aunque no la hace imposible. Por el contrario, las hernias inguinoescrotales muy voluminosas no deben tratarse con este mtodo ya que el riesgo de recidiva o de fracaso es muy elevado. Tampoco se aconseja operar con esta tcnica a los pacientes tratados con anticoagulantes en dosis eficaces y en los que no puede interrumpirse el tratamiento durante un tiempo suficientemente largo en el periodo perioperatorio. En estos casos, el riesgo de hematoma postoperatorio asociado al despegamiento que se efecta durante la creacin del espacio preperitoneal es muy alto.
Figura 3.
Prtesis de Kugel.
sobre l, y con su punta dirigida hacia el ligamento de Cooper se introduce la prtesis en el espacio preparado (Fig. 4A a C). A continuacin se sustituye el dedo por la lmina flexible lo que, con ayuda de pequeos movimientos de rotacin, permite terminar de introducir la prtesis en el espacio preperitoneal (Fig. 4D). Antes de retirar la lmina flexible, hay que comprobar que los bordes de la prtesis no se han plegado y, si es necesario, se los repone con el dedo. Se confirma la buena colocacin de la prtesis. No es absolutamente necesario fijar la prtesis, aunque puede hacerse con un punto o una grapa sobre el ligamento de Cooper o, de forma ms sencilla, con la sutura continua de cierre de la aponeurosis muscular.
Figura 4. A. Introduccin del ndice opuesto al lado de la hernia en la muesca de la prtesis. B, C, D. Colocacin de la prtesis.
E 40-120 Tratamiento de las hernias inguinales con la tcnica de Kugel
Conclusin
El objetivo que se busc con esta tcnica fue poder colocar una prtesis en posicin preperitoneal en el mismo espacio anatmico que se utiliza en laparoscopia, pero mediante una pequea laparotoma. De esta forma podran aprovecharse las ventajas de las tcnicas laparoscpicas evitando sus inconvenientes y, sobre todo, su elevado coste. Por el momento no se ha publicado ningn estudio comparativo entre los mtodos laparoscpicos y el de Kugel, por lo que es imposible confirmar la superioridad o la equivalencia de estas tcnicas. Sin embargo, adems del coste de la intervencin evidentemente menor con la tcnica no laparoscpica, los estudios retrospectivos publicados muestran una proporcin de recidivas pequea, rpida desaparicin del dolor postoperatorio y pronta reanudacin de la actividad fsica [8, 9]. La clara ventaja de esta tcnica es la facilidad de su realizacin, con una duracin quirrgica media de 10-30 minutos. La posibilidad de efectuarla con anestesia local o locorregional es otro argumento importante. La contrapartida es la muy escasa visibilidad durante la intervencin. Este inconveniente puede obviarse agrandando la incisin, pero entonces la tcnica pierde una parte importante de sus ventajas. Durante la intervencin, la identificacin y la diseccin se efectan sobre todo mediante el tacto, por lo que es conveniente poseer un buen conocimiento de la anatoma de la regin y una gran experiencia previa en la ciruga de las hernias inguinales.
Bibliografa
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P. Martel (phmartel@free.fr). Service de chirurgie gnrale et digestive, Hpital Beaujon, 100, boulevard Gnral-Leclerc, 92110 Clichy cedex, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Martel P. Cure des hernies de laine par la technique de Kugel. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-120, 2007.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
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Tratamiento de las hernias inguinales del adulto por va preperitoneal

R Stoppa
Resumen. La va preperitoneal es un recurso muy valioso para la reparacin de hernias inguinales, con el cual el cirujano debe familiarizarse. Esta va es simple, rpida, protege los nervios superficiales y el cordn en los tratamientos primarios y evita las disecciones reiteradas difciles en las intervenciones por hernias recurrentes. Con esta tcnica, despus de atravesar sin riesgo la pared con diferentes tipos de incisin y hacer una diseccin retroperitoneal exange, se exponen las hernias de la regin, sin pasar por alto las hernias asociadas. Despus del tratamiento del o de los sacos herniarios, esta tcnica permite llevar a cabo con gran comodidad los diferentes tipos de reparacin habituales. stos son el cierre electivo del orificio herniario utilizando el tracto iliopbico (operacin de Nyhus), o el cierre completo del orificio miopectneo por uno de los siguientes procedimientos: el de Rives (pieza protsica unilateral por va mediana), el mtodo de Stoppa (envoltura del saco visceral en una prtesis bilateral por va mediana) y la operacin de Wantz (pieza unilateral por va suprainguinal). En este captulo tambin se consideran algunas variantes tcnicas y casos particulares.
Introduccin
La expresin hernias inguinales implica, en cierta manera, no hacer la diferencia entre hernias inguinales directas o indirectas y crurales, segn la concepcin de Fruchaud de la anatoma quirrgica de la regin de la ingle, reunin de las regiones inguinal y crural. Para esto se invoca la existencia de una zona dbil comn, sin fibras musculares estriadas, el orificio miopectneo, en el cual slo la fascia transversal se opone a la presin intraabdominal; es la zona de paso obligado en la anatoma normal de dos pedculos voluminosos (el cordn espermtico en el canal inguinal y los vasos ileofemorales en el embudo vascular femoral) y es atravesada tambin en anatoma patolgica, por todos los tipos de hernias de la ingle, que se encuentran as reunidos (fig. 1). La utilizacin de la va de acceso posterior preperitoneal precedi histricamente a la invencin del primer procedimiento moderno de reparacin de las hernias inguinales de Bassini [2], por la va anterior. Los pioneros de la va de acceso posterior preperitoneal fueron Annandale [1], Tait [12], luego Cheatle [3] y sobre todo Henry [4], pero no tuvieron muchos seguidores. A partir de 1959 Nyhus promovi y difundi esta va invocando sus ventajas: la diseccin retroparietal preperitoneal es fcil y puede ampliarse cuanto sea necesario; es particularmente til cuando se operan hernias recurrentes ya operadas por va anterior o hernias complejas. Se llega rpidamente a los orificios herniarios y es imposible pasar por alto el diagnstico de una hernia asociada. Pueden realizarse convenientemente todas las maniobras de la reparacin, sin riesgo de lesionar las
1
4 5 2 3
Base anatmica de las reparaciones de las hernias de la ingle descritas en este captulo: vista posterior esquemtica de la pared de la ingle abordada por va preperitoneal. En punteado, el contorno del orificio miopectneo de Fruchaud atravesado por todas las hernias de la ingle (inguinales, directas o indirectas, y crurales). 1. Pedculo epigstrico inferior; 2. Canal deferente; 3. Arteria obturatriz en el agujero obturador; 4. Pedculo espermtico; 5. Vasos ilacos externos.
Ren Stoppa : Professeur mrite de clinique chirurgicale, clinique chirurgicale A, hpital Nord, centre hospitalier universitaire, 1, place Victor Pauchet, 80054 Amiens, France.
estructuras nobles que deben preservarse (nervios, elementos del cordn, vasos), ni de degradar ms el piso del canal inguinal, que ya est debilitado en el caso de las hernias directas y las hernias complejas. La va preperitoneal atraviesa la pared abdominal, ya sea por una incisin lateral suprainguinal, que da acceso inmediato al espacio retroinguinal de Bogros homolateral, o por una incisin mediana infraumbilical, dividiendo el rafe
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2
Tcnicas quirrgicas
Tcnica de Nyhus. A: reparacin con sutura de una hernia indirecta derecha, vista por el operador situado en el lado opuesto. B: incisin cutnea suprainguinal.
A B
mediano, que abre primero el espacio de Retzius y permite as la diseccin de los espacios de Bogros de forma uni o bilateral. Esta va permite utilizar uno de los dos mtodos clsicos para la reparacin de las hernias: el cierre de los orificios herniarios (pure tissue repair de los anglosajones) o la colocacin de una pieza ms o menos grande de malla sinttica (prosthetic repair de los anglosajones). A continuacin se describen las principales tcnicas que se han hecho populares gracias a numerosas publicaciones con sus variantes validadas. Se considera la anatoma quirrgica en el hombre, teniendo en cuenta que en la mujer, el ligamento redondo (que puede resecarse sin problema) guarda las mismas relaciones anatmicas con el peritoneo y los sacos indirectos que el cordn espermtico.
Reparacin por va preperitoneal y sutura utilizando la cintilla iliopbica. Tcnica de Nyhus

[5]
Esta operacin clsica, cuya difusin en Norteamrica se benefici de la reputacin de su autor, es una aplicacin de la va preperitoneal a la reparacin por cierre del orifico herniario (fig. 2).
I
Anestesia
Nyhus nunca utiliz la anestesia local. Segn la experiencia del autor, la anestesia raqudea es adecuada.
I
Tcnica
La incisin cutnea horizontal se practica dos dedos por encima de la snfisis pbica, centrada por el borde externo del msculo recto del abdomen. Luego, la incisin de la aponeurosis anterior del msculo recto se prolonga lateralmente en el sentido de las fibras aponeurticas del msculo oblicuo externo. Se rechaza el cuerpo del msculo recto y se incide horizontalmente la fascia transversal. Luego se disocian los msculos oblicuos interno y transverso a lo largo de varios centmetros para penetrar en el espacio disecable subperitoneal de Bogros. La diseccin preperitoneal, fcil y exange, se contina hacia abajo y luego hacia la lnea media y lateralmente. Se identifican entonces claramente los sacos herniarios (inguinal directo o indirecto, o crural) por su aspecto de divertculo peritoneal que pasa a travs del orifi2
cio herniario. Segn Nyhus todos los tipos de hernia pueden tratarse a partir de este punto. Tratamiento de una hernia inguinal directa (tipo III-A): el saco se encuentra inmediatamente hacia adentro de los vasos epigstricos; de volumen generalmente moderado, se reduce fcilmente, eventualmente oculto en una bolsa de hilo de reabsorcin lenta. Esta actitud parece preferible a la reseccin del saco, que no es indispensable y expone al riesgo de lesin vesical. Tpicamente, el cierre del orificio herniario se realiza mediante cuatro o cinco puntos separados con hilo monofilamento no reabsorbible nmero 0, aproximando por arriba la fascia transversal, con frecuencia engrosada en el borde superomediano del orificio herniario, y por abajo, la cintilla iliopbica de Thompson. Tratamiento de una hernia inguinal indirecta (tipo III-B): el saco forma con los elementos del cordn un pedculo que atraviesa la pared por el orificio inguinal profundo, por fuera de los vasos epigstricos inferiores. Los sacos pequeos se disecan y se separan del cordn; esta maniobra se facilita introduciendo un dedo por una pequea incisin practicada en el saco. Los sacos escrotales se separan del cordn slo al nivel de su cuello y se seccionan; la parte distal se deja en el escroto y se drena. Numerosos autores aconsejan esta actitud para evitar el riesgo de orquitis isqumica cuando la diseccin del cordn se contina por debajo del nivel del pubis. A continuacin se hace una ligadura cuidadosa del cuello proximal. Luego se realiza un estrechamiento del orificio inguinal profundo por puntos separados con hilo no reabsorbible, uniendo el tendn conjunto y la fascia transversal (arriba y adentro) con la cintilla iliopbica de Thompson (abajo y afuera), colocados hacia adentro del cordn, buscando que el paso de ste se haga lo ms hacia afuera posible. Cuando el orificio herniario es muy amplio, se puede completar con puntos situados por fuera del cordn. Hernias crurales (tipo III-C): tras la reduccin, simplemente se rechaza el saco, que generalmente es pequeo. La cintilla iliopbica se sutura al ligamento de Cooper por puntos separados de hilo no reabsorbible.
I
Variantes
Nyhus propuso algunas variantes a su tcnica (ver arriba): utilizacin del ligamento de Cooper y no de la cintilla iliopbica de Thompson, para dar un punto slido de anclaje inferior a la sutura, en el caso de hernias voluminosas directas o indirectas; pero el resultado es una mayor tensin que expone al fracaso por hernia recurrente;
Tcnicas quirrgicas
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asociacin de una incisin en la vaina anterior del msculo recto para reducir la tensin de las suturas; su eficacia es controvertida; refuerzo protsico de las suturas; inicialmente Nyhus se opuso a la utilizacin de materiales sintticos, pero los resultados decepcionantes de mltiples centros, en particular en el caso de hernias directas, lo llevaron recientemente a aceptar esta variante.
I
Indicaciones
En resumen, la excelente va posterior facilita mucho el inventario de las lesiones herniarias y las maniobras quirrgicas sobre la pared posterior, pero no puede evitar la tensin sobre la sutura de los orificios herniarios voluminosos. Lgicamente, debe reservarse la ciruga de Nyhus para las reparaciones primarias de hernias de pequeo volumen y tambin para las pequeas recidivas despus de tratamiento por va anterior.
Reparaciones protsicas por va preperitoneal

Existen dos operaciones tipo: una es la verdadera reparacin directa de la pared por fijacin de una prtesis; la otra consiste en la envoltura amplia del saco visceral para impedir que el peritoneo se extienda y permita la evaginacin de la hernia.
OPERACIN POR VA MEDIANA INFRAUMBILICAL Y UTILIZACIN DE UNA PIEZA UNILATERAL. OPERACIN DE RIVES (fig. 3) [7]
I
Tcnica de Rives: reparacin por va mediana y pieza retromuscular unilateral hendida, para el paso del cordn y fijada.
Observaciones
Anestesia
Cada vez que se utiliza un material extrao, la preparacin general y local del operado debe ser lo ms cuidadosa posible. La anestesia puede ser general o peridural. El cirujano se coloca en el lado opuesto a la hernia. La sonda vesical es innecesaria cuando el paciente ha orinado antes de ir al quirfano.
I
Los puntos delicados de esta intervencin son el riesgo de lesin de los nervios femorocutneo, crural u obturador, e incluso de los vasos del crculo retroparietal, escondidos tras el parche, cuando se fija ste. Tambin debe suturarse con cuidado la hendidura que da paso al cordn en la prtesis, pues puede llegar a constituir un punto dbil. Por ltimo, la incisin del rafe mediano comporta el riesgo de eventracin postoperatoria en los pacientes con pared dbil. Sin embargo, la colocacin del parche retroparietal es ms fcil a travs de la va posterior que de la va anterior.
Tcnica
La incisin mediana infraumbilical atraviesa todos los planos parietales pero respeta el peritoneo. ste se separa de la pared con la ayuda de una torunda montada o con el dedo; la diseccin se comienza en el espacio de Retzius y se contina en el espacio retroinguinal de Bogros opuesto al cirujano, hasta ver el msculo psoasilaco. Se reducen los sacos directos (inguinal o crural) sin dificultad con una traccin suave. Los sacos herniarios indirectos, fusionados con el cordn, se tratan de forma diferente segn su tamao: los pequeos se separan completamente del cordn sin mayor dificultad en los tratamientos primarios, mejor con tijeras que con torunda montada; los sacos escrotales grandes se seccionan, preferiblemente al nivel del cuello, se sutura el infundbulo proximal, se deja en el escroto la parte distal del saco y se hace un drenaje por aspiracin. Se corta una prtesis cuadrada de 10 cm de lado de una malla de dacrn. Se realiza una incisin en su borde superior o lateral, para dar paso al cordn espermtico y se sutura la hendidura alrededor del cordn, lo cual para algunos autores ayuda a mantener la pieza en su sitio. Rives fija la prtesis con algunas suturas hechas en sitios accesibles sin riesgo, es decir, la vaina del msculo psoas, la cara posterior del msculo recto y el ligamento pectneo. Cuando la hernia es bilateral, se procede de la misma manera en el otro lado. Se deja un drenaje por aspiracin para la sutura de la incisin musculoaponeurtica.
Tratamiento de las hernias de la ingle por va mediana infraumbilical y prtesis bilateral. Operacin de Stoppa
[8 - 11]
Principios
Adems de la utilizacin de la va preperitoneal y de la malla de mersilene, los otros principios de la operacin son: la envoltura de la parte inferior del saco visceral con una gran prtesis de malla de dacrn bilateral, que impide que el peritoneo se produzca y que se produzca reherniacin; en consecuencia, no se requiere ninguna reparacin del orificio herniario y, por lo tanto, ninguna sutura; la parietalizacin de los elementos del cordn espermtico es otro principio importante, que evita la incisin de la prtesis preservando as la continuidad del refuerzo prosttico y simplifica la operacin; el ltimo principio se basa en la ley de la hidrosttica de Pascal, que utiliza la presin intraabdominal para adosar la gran pieza contra la pared abdominal, lo cual hace innecesaria toda fijacin del material de refuerzo.
I
Tcnica
La anestesia general o peridural es adecuada, sabiendo que la operacin slo dura entre 20 y 45 minutos. La incisin estndar es mediana infraumbilical, no alcanza el pubis ni el ombligo, atraviesa todos los planos parietales y respeta el peritoneo (fig. 4). El espacio preperitoneal se 3
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Tcnicas quirrgicas
1 2 3
5 4 Operacin de Stoppa. 1. Incisin mediana infraumbilical usual; 2. Incisin cutnea horizontal baja, esttica; 3. Incisin separada que permite, eventualmente, ayudar a liberar el contenido adherente de una hernia escrotal.
encuentra con facilidad por diseccin digital o con torunda montada; en el caso de hernias multirrecurrentes, pueden utilizarse tijeras para liberar el peritoneo en las zonas cicatriciales. La diseccin comienza en el espacio retropbico de Retzius, por delante de la vejiga, y desciende hasta la prstata. Luego se ampla hacia el lado opuesto al cirujano, por detrs del msculo recto y los vasos epigstricos inferiores, en la regin retroinguinal y el espacio de Bogros, hasta alcanzar el msculo psoasilaco. El saco de una hernia inguinal directa o de una hernia crural puede reducirse fcilmente por simple traccin; el cordn espermtico se encuentra en posicin lateral con respecto al saco (figs. 5 y 6). En el caso de una hernia indirecta, el saco y el cordn espermtico forman una especie de pedculo cuyos dos componentes deben separarse (fig. 7). Los sacos herniarios directos inguinales, crurales y ms rara vez obturadores, se pueden incluir en una sutura en bolsa de tabaco. Los sacos indirectos se abren para introducir un dedo y ayudar a la diseccin; cuando son pequeos, se tratan por reseccin o invaginacin; cuando son ms grandes, es importante no disecar el saco por debajo del nivel del pubis para evitar el riesgo de una orquitis isqumica por traumatismo de la parte distal de la vascularizacin testicular (fig. 8). En el curso de la diseccin, los componentes del cordn espermtico son parietalizados, es decir, separados del peritoneo dejndolos en el interior de su vaina fibrocelular triangular (fig. 9). La parietalizacin, maniobra rpida y sencilla, facilita mucho la colocacin de la prtesis y evita tener que incidirla para dar paso al cordn. La diseccin preperitoneal se contina en todas las direcciones para exponer la cara posterior de la regin obturatriz por abajo y los vasos ilacos y el msculo psoas a los lados. No es necesario llevar la diseccin por encima del nivel de la lnea semicircular de Douglas, en donde el peritoneo se adhiere a la pared y puede desgarrarse. Cuando se han terminado estas maniobras en un lado, el cirujano y su ayudante cambian de sitio y realizan los mismos pasos en el lado opuesto. Al final de la ciruga, se han visualizado claramente todos los orificios herniarios existentes; pero no es necesario suturarlos, sobre todo cuando se trata de grandes orificios cuya sutura slo puede hacerse bajo tensin, dado que es fuente de dolores postoperatorios y de posible aflojamiento y, en ese caso, de formacin de un hematoma que puede desplazar la prtesis no fijada. 4
Operacin de Stoppa: vista por el operador, situado en el lado opuesto del saco de una hernia inguinal derecha directa en curso de reduccin.
Operacin de Stoppa: vista por el operador, situado en el lado opuesto de una hernia crural derecha en curso de reduccin.
Preparacin de la prtesis en malla de dacrn (fig. 10) Se dispone la elasticidad en sentido transversal y se corta la pieza segn las dimensiones del operado; su ancho promedio (distancia entre las dos espinas ilacas anterosuperiores menos 2 cm) es de 24 cm y su altura media (distancia umbilicopbica) es de 17 cm; la forma de la prtesis en espiga da al ngulo saliente del borde superior una flecha de 4 cm y al ngulo entrante del borde inferior una flecha de 6 cm. Colocacin de la prtesis (fig. 11) Despus de sumergir rpidamente la prtesis en yodopolividona se toma con ocho largas pinzas de Rochester - Kelly colocadas en cada uno de los seis ngulos y en el medio de sus dos bordes laterales. Estas pinzas largas son muy tiles para la manipulacin asptica y la colocacin fcil de la prtesis. Para realizarla, se abre el espacio de diseccin preperitoneal separando la pared mediante una valva de ngulo recto, mientras el cirujano retrae el saco peritoneal hacia el ombligo con su mano izquierda. La pinza mediana inferior
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Operacin de Stoppa: vista por el operador, situado en el lado opuesto del saco de una hernia inguinal derecha indirecta fusionada con los componentes del cordn espermtico derecho (en punteado); la vena ilaca externa derecha (2) y los vasos epigstricos inferiores derechos (1) forman un ngulo de localizacin del pedculo herniario.
Operacin de Stoppa: vista por el operador, situado en el lado opuesto, al final del tiempo de parietalizacin de los componentes del cordn espermtico derecho, que deben preservarse, vistos por transparencia en la vaina espermtica. 1. Canal deferente; 2. Vasos espermticos.
del borde superior durante la sutura parietal. Se cierra el plano musculoaponeurtico con una sutura continua con hilo de reabsorcin lenta nmero 1.
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Observaciones
Operacin de Stoppa: vista por el operador, situado en el lado opuesto del cierre del cuello (2) del saco de una hernia inguinal indirecta derecha. 1. Parte distal del saco dejada abierta en su sitio.
Esta operacin puede considerarse como la mayor expresin de la utilizacin de material protsico para tratar las hernias de la ingle (fig. 12). Es, no obstante, sencilla y fcil de realizar sin experiencia ni habilidad particulares. Tericamente, el hecho de atravesar la lnea media expone al riesgo de eventracin postoperatoria, pero la prtesis bilateral protege el acceso mediano contra esta eventualidad adversa; en efecto, el autor no ha observado ninguna eventracin en su experiencia. El riesgo infeccioso, que se considera correlacionado con el tamao de la prtesis, lleva a algunos autores a hacer una profilaxis antibitica en bolo intravenoso inmediatamente antes de la ciruga (cefazolina o vancomicina); sta es una precaucin particularmente recomendable en los casos complejos. Las indicaciones adecuadas de este mtodo son las hernias con alto riesgo de recidiva, ya sean primarias (tipo III A, B o C) o, por supuesto, recidivante (tipo IV).
VARIANTES TCNICAS
I
lleva la prtesis por detrs del pubis y por delante de la vejiga; la pinza lateroinferior se introduce lo ms atrs posible del marco obturador correspondiente; la pinza mediolateral, empujada casi verticalmente, se coloca hacia adentro de los vasos ilacos externos; la pinza laterosuperior coloca el ngulo correspondiente de la prtesis lo ms lejos posible hacia arriba y hacia atrs; la pinza mediana superior se empuja bajo la fascia umbilical. En este momento puede retirarse el separador de la pared; luego se retiran las pinzas en el mismo orden en que fueron colocadas, sin modificar la posicin de la prtesis, lo cual es fcil pues el dacrn se adhiere suavemente a los tejidos. El cirujano y su ayudante cambian nuevamente de sitio para colocar la prtesis en el lado opuesto. Cuando se han retirado todos los instrumentos y las pinzas, debe fijarse el punto medio del borde superior de la prtesis a la fascia umbilical con un nico punto de sutura, para evitar el desplazamiento
Vas de acceso diferentes
Cheatle [3], ya haba utilizado una incisin horizontal (Pfannenstiel) en asociacin con la va mediana infraumbilical, segn describi en su publicacin inicial. Rignault [6] y Dumeige la utilizaron de rutina (fig. 4). La ventaja esttica es evidente, pero la exposicin anatmica de los planos profundos laterales es menos fcil y requiere varios separadores, mientras que la va mediana slo necesita uno. Operacin de Wantz [13, 14] Combina el refuerzo del saco visceral (segn Stoppa) y la va preperitoneal a travs de una incisin transversa del cuadrante inferolateral del abdomen, similar a la de la operacin de Nyhus. Wantz justifica su opcin de una va lateral por la posibilidad de utilizar la anestesia local para satisfacer la costumbre norteamericana de la One Day Surgery. La incisin cutnea se prolonga lateralmente desde la lnea media 5
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18 cm
3 1 2 24 cm
Operacin de Stoppa: vistas esquemticas de la prtesis en malla de dacrn. A. Forma en espiga y dimensiones promedio (en centmetros); puntos (1 a 8) tomados por las pinzas de Rochester - Kelly. B. Prtesis bilateral en su sitio, cubriendo ampliamente los orificios miopectneos de Fruchaud y envolviendo el saco peritoneal.
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1 2 1
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Operacin de Stoppa. Representacin esquemtica del objetivo de la ciruga: la envoltura amplia del saco visceral con la prtesis bilateral. Los planos parietales (fascia endoabdominal incluida) fueron suprimidos para mostrar la posicin del material prosttico por delante de la fascia umbilicoprevesical (vista por transparencia, lnea discontinua) y por detrs de las vainas espermticas (1). En (2) se ve la fascia transversal (representada parcialmente).
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Operacin de Stoppa: colocacin de la parte derecha de la prtesis bilateral, del lado derecho del paciente, utilizando las pinzas de Rochester-Kelly (1 a 5). NB: del lado izquierdo se realizarn sistemticamente los mismos pasos que el derecho, aunque no se ilustren aqu.
unos 8 a 9 cm y se realiza 2 o 3 cm por debajo de la lnea biilaca. Se inciden horizontalmente la vaina anterior del msculo recto y los msculos oblicuos, y luego, la fascia transversal. El espacio preperitoneal se diseca en todas las direcciones, como en las intervenciones precedentes. Los sacos herniarios se tratan como en la operacin de Nyhus o la tcnica de Stoppa. El cordn espermtico se parietaliza en su trayecto retroparietal, como en la tcnica de Stoppa. Los orificios herniarios no se suturan. El parche de mersilene tiene forma trapezoidal, con una altura de 14 cm. Inicialmente se coloca por debajo el msculo recto y de la parte superior de la pared inguinal, por medio de tres hilos de traccin que atraviesan todo el espesor de la pared. Para esto es cmodo utilizar una aguja de Reverdin. El borde inferior del parche de mersilene se coloca utilizando tres largas pinzas de Rochester - Kelly, que lo disponen en forma adecuada por detrs del pubis y del marco obturador, y lateralmente. Se instala un drenaje por aspiracin en contacto con la prtesis, especialmente cuando se ha dejado un gran saco escrotal. Inmediatamente antes de la ciruga se prescribe un antibitico en bolo intravenoso.
I
neal. En el caso de los orificios grandes, la sutura se realiza bajo tensin, lo que es fuente de dolores postoperatorios y expone al aflojamiento; cuando ste ocurre precozmente, puede ser hemorrgico y provocar un hematoma, con el riesgo de desplazamiento de las prtesis no fijadas. Por esta razn Wantz y el mismo autor previenen contra la sutura de los orificios herniarios, que es intil cuando se emplea una pieza de refuerzo muy grande.
I
Distintos materiales protsicos
Cierre del orificio herniario
Algunos autores lo aconsejan para los orificios indirectos, pero no siempre es tcnicamente sencillo por va preperito6
La malla de dacrn ha dado prueba de sus cualidades desde hace tiempo y est avalada en Europa por una experiencia muy amplia. Este polister es ligero, flexible y su estructura en malla macroporosa lo hace fcil y rpidamente penetrable por el tejido cicatricial, que lo incorpora. Adems, se adhiere ligeramente a los tejidos, lo cual le confiere cierta estabilidad inmediata. Por ltimo, es poco costoso. La malla de polipropileno tambin tiene muy buena tolerancia. Puede reprochrsele cierta rigidez, que la hace menos adaptable a la morfologa irregular de la hendidura de insercin en la regin inguinal; por esta razn, Wantz previene contra su utilizacin en el caso particular de las hernias de la ingle. La malla de nailon, rgida, se utiliz en los aos 50; con el tiempo perda su solidez. Las prtesis impermeables deben rechazarse, se trate de hojas de silicona, pao siliconado o incluso de material microporoso como el ePTFE (politetrafluoretileno expandido), dado que como no se incorporan, favorecen la formacin de seromas, que comprometen la resistencia de la reparacin.
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Prtesis unilateral fijada
Houdard realiza por va mediana infraumbilical las mismas etapas que en la ciruga de Stoppa: diseccin, tratamiento del saco herniario y parietalizacin de los elementos del cordn. Su prtesis de dacrn es rectangular, con eje mayor transverso en el sentido de la elasticidad, y est doblada transversalmente en la unin del tercio inferior y los dos tercios superiores de su altura. Este pliegue se fija a la pared con algunos puntos separados con hilo de reabsorcin lenta, de adentro hacia afuera, sobre el ligamento de Cooper, la cintilla iliopbica y la vaina del msculo psoas. Luego se extiende la pieza y el peritoneo se adosa por accin de la presin intraabdominal (fig. 13). En las hernias bilaterales, la operacin unilateral debe repetirse en el lado opuesto. Sin embargo, la utilizacin de dos prtesis unilaterales no protege la cicatriz mediana contra el riesgo de eventracin postoperatoria.
I
Prtesis hendida (sin parietalizacin del cordn)
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Ciertos cirujanos no realizan la parietalizacin de los elementos del cordn; se debe entonces hacer una hendidura en la pieza a partir de uno de sus bordes, para dejar pasar el cordn por el medio, y luego cerrarla, lo cual tiene la ventaja, segn los partidarios de la tcnica, de mantener la prtesis en su sitio; en realidad, la fijacin central de la prtesis es menos importante que la estabilidad de sus bordes, cuyo desplazamiento origina recidivas despus de una reparacin protsica. Por otra parte, la hendidura introduce un punto dbil en un plano cuya principal funcin es hacer barrera; por ltimo, el cierre de la hendidura puede ser delicado (demasiado flojo o demasiado ajustado).
Tcnica de Houdard. En este caso, la pieza unilateral se fija al ligamento pectneo y a la vaina del msculo psoas.
Dificultades en la diseccin preperitoneal
[8]
En general, los antecedentes de laparotoma slo conllevan una esclerosis preperitoneal lineal limitada. Son ms delicadas las esclerosis difusas que suceden a lesiones traumticas de la cintura plvica, a supuraciones o a las raras hernias recurrentes despus de una prtesis bilateral grande. Las soluciones a estos problemas varan: una snfisis limitada del espacio de Retzius puede disociarse con tijeras para encontrar lateralmente el plano de diseccin correcto; tambin puede recurrirse a una incisin lateral suprainguinal para colocar una prtesis unilateral.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LAS REPARACIONES PROTSICAS POR VA PREPERITONEAL
CASOS PARTICULARES
I
Obesidad
La obesidad requiere una ligera adaptacin de la tcnica: posicin de Trendelenburg; incisin mediana ms larga, sobre la totalidad de la lnea umbilicopbica; prtesis de mayor tamao, de manera que su altura sea igual a la distancia umbilicopbica ms 1 o 2 cm y su ancho, a la distancia entre las dos espinas ilacas anterosuperiores, ms 1 o 2 cm.
I
Dificultad en la reduccin del contenido del saco escrotal
Es el caso de las hernias gigantes y las hernias por deslizamiento. Primero se debe intentar reducir el contenido a travs de una abertura del peritoneo, evitando las tracciones demasiado fuertes sobre las vsceras herniadas. En caso de dificultad para la reduccin y sobre todo en el caso de las hernias por deslizamiento, una incisin horizontal en la parte alta del escroto permite ayudar a la reduccin de las vsceras o realizar una diseccin perisacular de las hernias por deslizamiento, seguida de una reduccin en masa para evitar la devascularizacin de las vsceras herniadas (fig. 4).
Las indicaciones son selectivas. El sentido comn invita a renunciar a la utilizacin del material sinttico cada vez que no sea indispensable, especialmente en el adulto joven (sobre todo la mujer joven) en el que un tratamiento primario encuentra estructuras tendinosas y aponeurticas slidas para una sutura eficaz por va anterior. Los siguientes puntos parecen razonables: hernias recurrentes y multirrecurrentes: la indicacin clsica es la eventracin de la regin inguinal con destruccin de la cintilla de Thompson y del ligamento de Cooper, y un amplio orificio herniario perivascular; en los tratamientos primarios de las hernias complejas con alto riesgo de recidiva: muy grandes, por deslizamiento, mltiples, las hernias crurales prevasculares; en pacientes obesos, con ascitis o que sufren de colagenosis; las personas que realizan trabajos de fuerza; contraindicaciones: algunas son absolutas: riesgo sptico debido a una dermatosis, granuloma por el hilo de sutura y hernias estranguladas. Otras son relativas: cicatriz infraumbilical y secuelas de trombosis iliocava.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Stoppa R, Traitement par voie prpritonale des hernies de laine de ladulte. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-115, 2000, 8 p.
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Bibliografa
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Tratamiento de las hernias inguinales en el nio

H Lardy M Robert
Resumen. El tratamiento quirrgico de las hernias inguinales del nio difiere considerablemente del tratamiento del adulto debido a particularidades anatmicas y fisiopatolgicas importantes. Se trata de una intervencin muy frecuente pero no simple, debido al riesgo de lesin gonadal inherente a la diseccin del pedculo espermtico. En este captulo se exponen las indicaciones, la va de acceso, los principios y las modalidades de la herniorrafia, as como las particularidades del tratamiento en caso de hernia estrangulada, en la nia y en el prematuro. Por ltimo, plantea el inters de las nuevas tcnicas, como la ciruga laparoscpica, teniendo en cuenta indicaciones bien precisas.
Introduccin
Las hernias inguinales del nio son lesiones congnitas que resultan de la persistencia anormal de la permeabilidad del proceso vaginal del peritoneo. Por consiguiente, las hernias infantiles son la mayora de las veces oblicuas externas a travs de una pared muscular normal, lo que las diferencia totalmente de las hernias del adulto. Esto explica las diferencias en cuanto a tcnica quirrgica y pronstico: inutilidad de la reparacin parietal en los nios pequeos, baja frecuencia de las recidivas. No obstante, la patologa del conducto peritoneovaginal no est exenta de riesgos. La hernia inguinal puede presentar complicaciones digestivas y gonadales graves que deben prevenirse imperativamente mediante tratamiento quirrgico una vez que se ha establecido el diagnstico. La herniotoma programada es una intervencin simple pero especializada que se puede practicar en condiciones ambulatorias respetando las reglas elementales de esta ciruga.
Consideraciones generales
FISIOPATOLOGA: DESARROLLO DE LA PARED ABDOMINAL ANTERIOR
Hubert Lardy : Praticien hospitalier. Michel Robert : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de chirurgie viscrale pdiatrique, hpital Gatien de Clocheville, centre hospitalier universitaire de Tours, 49, boulevard Branger, 37044 Tours, cedex.
Las hernias inguinales congnitas se deben a un defecto de obliteracin del proceso vaginal del peritoneo. La embriologa de este conducto permite comprender la patogenia. La cavidad peritoneal del feto presenta dos pequeas fosas (fositas vaginales) que, por efecto de la hiperpresin abdominal creada por el desarrollo rpido de los rganos intraabdominales, se transforman en dos divertculos que atraviesan las regiones inguinales empujando los diferentes planos musculoaponeurticos. Estos divertculos terminan en los pliegues genitales. El proceso vaginal del peritoneo queda as formado al tercer mes de vida intrauterina, mientras que las gnadas se encuentran todava en posicin retroperitoneal. Entre el tercer mes de vida intrauterina y el trmino de la gestacin, el testculo migra desde su posicin lumbar retroperitoneal primitiva hasta el escroto por el crecimiento rpido del plano posterior y de la columna vertebral. En realidad, el testculo es traccionado por el gubernculo testicular, estructura ligamentaria que se extiende del testculo al fondo del escroto. Este ligamento se atrofia despus del sptimo mes de vida intrauterina de modo que el conducto inguinal, al cual ha calibrado, queda permeable para permitir el descenso del testculo. El proceso vaginal del peritoneo se fusiona a los dems elementos del cordn
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espermtico y se oblitera progresivamente para formar un cordn nico y fibroso: el ligamento de Cloquet. Este proceso de obliteracin finaliza normalmente en las ltimas semanas de gestacin, aunque puede prolongarse y terminar en los primeros meses de vida. La comunicacin del conducto peritoneovaginal con el conducto inguinal determina una zona de debilidad en la parte inferior de la pared abdominal. Por efecto de la presin abdominal, las vsceras entran en el proceso vaginal del peritoneo no obliterado a nivel del anillo inguinal profundo. Antes de la edad de marcha, como el nio permanece acostado, la presin abdominal aumenta esencialmente slo cuando el nio llora o hace esfuerzos; por lo tanto, el conducto peritoneovaginal no es demasiado solicitado y puede cerrarse espontneamente en los primeros meses de vida. Cuando el nio comienza a caminar, se suman dos elementos: la posicin de pie provoca una sobrepresin permanente sobre la parte inferior de la pared abdominal; el desarrollo progresivo de la pared abdominal inferior, relacionado con la verticalizacin, cuyo signo ms evidente es el ascenso del ombligo: la distancia ombligo-xifoides, dos veces mayor que la distancia ombligo-pubis (R = 2/1) en el nio pequeo, pasa a ser igual a esta ltima en el nio de ms edad (R = 1/1). En este momento, es importante que el desarrollo de los msculos y del conducto inguinal, que al mismo tiempo se alarga, pueda realizarse normalmente. La entrada del cilindro del saco herniario en el conducto impide su desarrollo normal y es en gran parte responsable de la hipoplasia del tendn conjunto. Esto explica el inters de suprimir el saco herniario antes del desarrollo de la pared abdominal. Por ltimo, hay que destacar que en el nio pequeo, a diferencia del adulto, el anillo superficial del conducto inguinal se encuentra muy cerca de la lnea media, de la cual se va a ir alejando con la edad (12 mm al nacer, 35 mm a los 3 aos) [5], lo que va a condicionar la va de acceso quirrgico. Se puede decir, por lo tanto, que existe una verdadera continuidad fisiopatolgica del lactante al nio mayor, que se prolonga por otra parte en el adolescente y luego en el adulto joven. En la nia, el proceso vaginal se denomina conducto de Nuck. Sigue el trayecto del ligamento redondo que se extiende desde el anexo hasta el labio mayor. El defecto de obliteracin es responsable de la hernia inguinal de la nia, cuyo contenido es la mayora de las veces ovrico, aunque tambin puede ser digestivo o epiploico.
EPIDEMIOLOGA
criptorquidias se asocian a un saco herniario persistente. La reseccin del proceso vaginal del peritoneo es entonces uno de los tiempos de la orquiopexia.
INDICACIONES
I
Indicaciones generales
Toda hernia cuya sintomatologa reveladora es un episodio de protrusin herniaria requiere tratamiento quirrgico. Una hernia constatada por los padres y/o por el mdico en un nio de ms de seis meses debe ser objeto de una intervencin quirrgica programada. Antes de esta edad, es necesario sopesar el riesgo quirrgico testicular y el riesgo de estrangulacin herniaria teniendo en cuenta por supuesto las condiciones del medio y la angustia de los padres. Las hernias de los nios prematuros pueden ser una excepcin a esta regla, en la medida en que son sintomticas (bradicardia, cianosis, dificultades alimentarias, etc.) o si se trata de hernias, a menudo bilaterales, voluminosas. Las hernias de la nia, que no tienen tendencia a cerrarse espontneamente, requieren tambin un tratamiento quirrgico para prevenir una eventual exteriorizacin gonadal.
I
Ciruga ambulatoria
La herniotoma inguinal del nio es una intervencin quirrgica que puede realizarse en condiciones ambulatorias, respetando por supuesto las contraindicaciones de orden anestsico (premadurez, condiciones de vigilancia parental, etc.). No obstante, debe ser practicada por un equipo especializado. La mayora de las veces se realiza bajo anestesia locorregional complementaria de una ligera anestesia general (caudal o raquianestesia), tcnicas que deben ser perfectamente dominadas por el equipo. Los padres deben recibir una informacin clara y detallada tanto sobre los aspectos quirrgicos como anestsicos. Esta intervencin no debe considerarse nunca como una simple hernia [4].
Tcnica quirrgica clsica

ANESTESIA
En el 40 % de los casos, el proceso vaginal del peritoneo ya est cerrado al nacer y en el 60 % restante se cierra espontneamente antes del final del primer ao de vida. Las hernias inguinales oblicuas externas representan el 95 % de las hernias inguinales del nio y afectan mayoritariamente al varn (90 %). Como el cierre del conducto peritoneovaginal es un proceso que puede seguir evolucionando despus del nacimiento, la frecuencia de las hernias inguinales es mayor en los nios prematuros. Existe un predominio de la localizacin derecha (60 %) sobre la izquierda (30 %), aunque tambin existen hernias bilaterales (15 %) [2]. Por otra parte, en caso de sintomatologa herniaria unilateral, se constata la permeabilidad del proceso vaginal del peritoneo del lado contralateral en el 30 al 60 % de los casos. Las hernias directas y crurales son muy raras, lo que plantea problemas de diagnstico, ya que su desconocimiento aumenta el riesgo de recidiva. Por ltimo, en el 5 % de los casos, la hernia inguinal oblicua externa del varn puede estar asociada a una criptorquidia o a una ectopia, que deber tratarse en el mismo tiempo operatorio. Por otra parte, la mayora de las 2
Puede ser exclusivamente general o, de preferencia, locorregional precedida por una ligera anestesia general. Si se respetan las condiciones necesarias, la anestesia caudal provoca un bloqueo locorregional que permite obtener una analgesia postoperatoria de excelente calidad, evitando recurrir a un tratamiento analgsico suplementario. Esta anestesia puede practicarse en condiciones ambulatorias, pero requiere un control riguroso de la supresin del bloqueo sensitivomotor (marcha, diuresis) antes de que el nio sea dado de alta.
INSTALACIN
Se instala al nio en decbito dorsal simple, se examina bajo anestesia el lado que se va a operar y se verifica la posicin de los testculos. Durante la instalacin, se dibuja con lpiz el trazado de la incisin.
VA DE ACCESO QUIRRGICO
La herniotoma inguinal se realiza a travs de una incisin horizontal breve en el pliegue abdominal inferior (fig. 1). Esta incisin llega a un centmetro de la espina del pubis, que se palpa a travs del panculo adiposo. Tras la incisin de la fascia superficialis, gruesa y bien individualizada en el nio, se expone el anillo inguinal superficial mediante dos separadores de Farabeuf (fig. 2). La diseccin del saco herniario hasta la altura del orificio inguinal profundo requiere
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1 Trazado de la incisin en el pliegue abdominal inferior.
3 Apertura del conducto inguinal.
2 Exposicin del orificio inguinal superficial.
la apertura del conducto inguinal a partir del orificio inguinal superficial en el sentido de las fibras del msculo oblicuo mayor (fig. 3) o, como en la tcnica de Duhamel (acceso quirrgico subperitoneal suprainguinal oblicuo respetando el orificio inguinal superficial), abriendo el msculo oblicuo mayor y disociando transversalmente los msculos oblicuo menor y transverso.
DISECCIN DEL CORDN ESPERMTICO
4 Apertura de la fibrosa comn del cordn.
El cordn espermtico se diseca primero en su totalidad sin tratar de individualizar los elementos y luego se toma con una pinza de Ombrdanne o un lazo sin traccin para no daarlo. La rama genital del nervio genitofemoral debe respetarse cuidadosamente durante la exposicin del cordn. Despus de la incisin de la tnica fibrosa comn del cordn se identifica el saco herniario, se toma con pinzas (fig. 4) y se diseca con tijeras, alejando con cuidado los elementos vasculonerviosos del cordn y del conducto deferente (fig. 5).
El conducto deferente debe visualizarse perfectamente pero no se diseca para prevenir todo riesgo de lesin; con frecuencia tiene un trayecto en bucle, lo que debe ser una preocupacin constante durante la diseccin. Esta diseccin debe ser exsange, ya que la electrocoagulacin monopolar est totalmente contraindicada para evitar lesiones adyacentes. En caso de necesidad de hemostasia debe preferirse una coagulacin bipolar.
TRATAMIENTO DEL SACO HERNIARIO
[1]
La diseccin del cordn permite aislar el saco herniario para poder separarlo y seccionarlo entre dos pinzas, controlando siempre el trayecto del conducto deferente. La porcin proximal del saco herniario se diseca hasta el anillo profundo 3
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7 Tnica vaginal del testculo dejada abierta.
5 Diseccin del saco herniario.
8 Reposicin del testculo en el escroto.
6 Ligadura proximal del saco herniario.

donde se liga mediante una sutura en jareta o un punto por transfixin (hilo reabsorbible 4/0) y el excedente del saco se reseca (fig. 6). Si el saco herniario es cerrado, se retira en su totalidad despus de aislar los elementos nobles del cordn. Si comunica con la tnica vaginal del testculo, se suele abandonar la porcin distal; no se recomienda su reseccin (fig. 7). Al final de la intervencin, dada la movilizacin del cordn, hay que tener cuidado de volver a colocar el testculo en posicin escrotal, ya que ste siempre est traccionado durante la diseccin del saco herniario (fig. 8).
CIERRE
9 Cierre cutneo con puntos separados invertidos intradrmicos.
El cierre debe ser lo ms anatmico posible, reconstituyendo el anillo inguinal superficial. Despus de un eventual des4
censo del tendn conjunto sobre la arcada crural, aconsejado si un saco herniario voluminoso ha distendido el conducto inguinal, la aponeurosis del msculo oblicuo mayor se sutura por delante del cordn con puntos separados de hilo reabsorbible 4/0. Tras la verificacin de la hemostasia, una simple reparacin de la fascia superficialis permite obtener una
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cicatriz de buena calidad, prcticamente invisible. El cierre cutneo se realiza con puntos separados invertidos intradrmicos de hilo reabsorbible 5/0 (fig. 9). El vendaje ideal es un apsito impermeable que permita el paso de aire, sobre todo en los nios ms pequeos. Se realiza un vendaje simple que se conserva durante 48 horas. No se requieren cuidados postoperatorios particulares, dado que los hilos son reabsorbibles. Hay que prohibir los baos durante 8 das e informar a los padres sobre la posibilidad de un ligero edema escrotal durante varios das.
Debe evitarse en este caso toda maniobra de reduccin. El mejor tratamiento es quirrgico para asegurar la restitucin del ovario al abdomen y el cierre del saco herniario. La intervencin quirrgica se realiza segn la tcnica descrita por va inguinal, con algunas diferencias: se secciona el ligamento redondo; se abre sistemticamente el saco herniario en busca de una ectopia de la trompa; en este caso, el saco se invagina mediante dos jaretas sucesivas para restituir la trompa a la cavidad peritoneal.
LADO CONTRALATERAL
Particularidades
TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS ESTRANGULADAS
Tras la reduccin por taxis suaves con premedicacin, hay que esperar la resorcin completa del edema del cordn espermtico para facilitar la diseccin del proceso vaginal del peritoneo. Por esta razn, se prev un lapso de 6 a 8 das entre la reduccin y la intervencin quirrgica programada. Raramente es necesaria una ciruga de urgencia en el lactante, ya que habitualmente la hernia es reductible. La intervencin quirrgica de urgencia slo se decidir en el nio mayor o en caso de sospecha de necrosis intestinal.
HERNIAS DEL NIO PEQUEO
El tratamiento bilateral no debe ser sistemtico, salvo a veces en el prematuro que presenta un riesgo anestsico significativo. En la medida en que el lado contralateral es asintomtico, esta actitud implica un nmero considerable de verificaciones intiles (sobre todo del lado izquierdo) y adems un riesgo de traumatismo vasculodeferencial bilateral.
HERNIAS DIRECTAS
Dada la pequea longitud del conducto inguinal, la mayora de las veces es posible tratar la hernia a travs de un acceso limitado que expone el anillo inguinal superficial sin abrirlo. En este caso no es necesaria la reparacin de la pared muscular durante el tiempo de cierre.
HERNIAS DEL PREMATURO
[3]
El tratamiento quirrgico consiste en una sutura de la fascia transversalis por detrs del cordn espermtico con o sin procedimiento de Bassini descendiendo el tendn conjunto sobre la arcada crural. Por otra parte, cuando se practica una intervencin teniendo en cuenta la anamnesis y no se encuentra ningn saco herniario indirecto, debe buscarse un defecto directo mediante una exploracin cuidadosa de la pared posterior del conducto inguinal.
HERNIAS CRURALES
La intervencin se realiza idealmente bajo raquianestesia para limitar los riesgos intra y postoperatorios de apnea y/o bradicardia. La tcnica operatoria es similar a la descrita ms arriba, pero el riesgo de lesin gonadal en este tipo de intervencin est incrementado por el tamao de las estructuras disecadas (riesgo de atrofia testicular). Se trata en realidad de una intervencin muy especializada, sobre todo en caso de criptorquidia asociada. El tamao pequeo de los elementos del cordn y la brevedad de su trayecto inguinal (10 a 13 mm al nacer, 20 a 23 mm a los 3 aos) hacen que este tiempo sea delicado [5].
CRIPTORQUIDIA ASOCIADA
Son excepcionales y de diagnstico difcil [4]. No obstante, en caso de herniotoma por hernia inguinal indirecta, si el saco herniario no aparece claramente durante la intervencin, debe tenerse en cuenta este diagnstico diferencial. Hay que sealar que las hernias crurales pueden ser la consecuencia de un tratamiento de hernia inguinal en la nia con descenso intempestivo del tendn conjunto a la arcada crural, que fragiliza el anillo crural. El acceso de estas hernias puede realizarse por va inguinal o, de preferencia, por una incisin baja seguida de una diseccin del saco herniario lo ms completa posible dentro de un lipoma preherniario a menudo presente. Tras la reseccin del saco, se desciende la arcada crural al ligamento de Cooper.
Inters de la ciruga laparoscpica

CIRUGA DE LAS RECIDIVAS
El tratamiento debe realizarse durante la herniotoma mediante orquiopexia homolateral, despus de practicar una contraincisin escrotal continuando la diseccin del cordn hasta nivel subperitoneal despus del tratamiento del proceso vaginal del peritoneo.
HIDROCELE O QUISTE DEL CORDN ASOCIADOS
En caso de hidrocele o de quiste del cordn asociados a una sintomatologa herniaria, es conveniente tratarlos (reseccin del quiste o evacuacin del hidrocele) dejando abierta la tnica vaginal testicular.
TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS OVRICAS
En la nia, la persistencia del conducto de Nuck es el sustrato anatmico de la hernia inguinal, cuyo contenido es casi siempre ovrico. Cuando el ovario est presente en el saco herniario y se palpa bajo el panculo adiposo, su viabilidad est siempre amenazada por una eventual estrangulacin.
Como la recidiva es la consecuencia de una intervencin inicial inadecuada, ya sea por mala tcnica quirrgica (no diseccin o diseccin insuficiente del saco herniario) o por desconocimiento diagnstico (hernia directa o crural), es lgico abordar el tratamiento por una va laparoscpica que permite rectificar el diagnstico y comprender el proceso de la recidiva, evitando al mismo tiempo una diseccin iterativa del cordn, particularmente peligrosa por el riesgo de fibrosis postoperatoria. La realizacin es simple, si se respetan las reglas elementales de toda ciruga laparoscpica y las precauciones de instalacin que facilitan el procedimiento. Para nios de hasta 6 o 7 aos, el cirujano puede ubicarse a la cabecera del paciente para poder trabajar en el eje de los orificios herniarios (el monitor de vdeo se instala entonces a los pies del paciente). El principio de la ciruga laparoscpica es una incisin circular del saco herniario a nivel del anillo inguinal profundo con control visual permanente de las estructuras funiculares y luego el cierre de la parte proximal del peritoneo median5
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Tcnicas quirrgicas
te una sutura en jareta o una sutura continua con nudos intracorporales. La parte distal del saco se deja en el lugar como en la tcnica convencional. Se aprovecha este acceso intraperitoneal para verificar el lado opuesto.
HERNIAS BILATERALES
un inconveniente de orden terico. La falta de anlisis comparativos limita la actitud definitiva que debe tomarse; no obstante, la practicabilidad de una herniorrafia por va laparoscpica ha sido perfectamente demostrada.
En caso de certeza diagnstica o de alta presuncin de hernia contralateral, algunos equipos practican un acceso y un tratamiento laparoscpico segn el mismo principio. La ventaja es la posibilidad de realizar una intervencin bilateral con una sola va de acceso. El inconveniente es que hay que penetrar en intraperitoneal, aunque ste parece ser ms bien
Conclusin
La herniotoma inguinal del nio es una ciruga falsamente simple, que implica en el varn un riesgo de lesin testicular real. Este riesgo debe ser aceptado, teniendo en cuenta la indicacin operatoria imperativa y precoz, pero debe controlarse esencialmente con una ciruga atraumtica en medio especializado.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Lardy H et Robert M. Traitement des hernies de laine chez lenfant. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-125, 2000, 6 p.
Bibliografa
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Tratamiento de las hernias inguinales estranguladas

E Plissier JM Damas
Resumen. La hernia estrangulada es una urgencia quirrgica. El riesgo de estrangulacin es diez veces ms alto en las hernias crurales que en las hernias inguinales. El tratamiento de la hernia estrangulada es una urgencia e incluye un primer tiempo visceral que consiste en liberar el intestino herniado, evaluar su viabilidad y eventualmente efectuar su reseccin; el segundo tiempo, de reparacin parietal, consiste usualmente en una herniorrafia, a causa del riesgo sptico.
Palabras clave: hernia inguinal, hernia crural, ciruga, estrangulacin, prtesis.
Introduccin
La estrangulacin de una hernia corresponde a la constriccin del contenido herniario por el cuello del saco herniario. Su incidencia es de alrededor del 8 al 11 % en las hernias inguinales [2, 3, 5]. La estrangulacin es diez veces ms frecuente en las hernias crurales que en las hernias inguinales [2, 5]. La hernia estrangulada es una urgencia quirrgica y el retraso en la intervencin conlleva un riesgo vital.
2 1 3
Resea fisiopatolgica
MECANISMO Y LESIONES
El factor desencadenante de la estrangulacin es una fuerte hiperpresin abdominal, secundaria en la mayora de los casos a un esfuerzo: tos, pujo abdominal intenso o levantamiento de un gran peso. El intestino o el epipln se introducen a travs del cuello herniario. En general el cuello del saco peritoneal provoca la estrangulacin (fig. 1), lo cual explica que la estrangulacin complique principalmente las hernias inguinales indirectas y sea excepcional en las hernias directas. En realidad, el cuello del saco es ms apretado y ms rgido que el anillo del orificio inguinal profundo. En las hernias crurales intervienen tanto el cuello del saco, como el mismo anillo crural, que es usualmente de pequeo calibre. El epipln y el intestino delgado son las vsceras que se estrangulan con mayor frecuencia, rara vez el colon, a veces el apndice y en la nia el ovario.
1 Hernia estrangulada. 1. Cuello del saco; 2. Contorno del orificio inguinal profundo; 3. Surco de estrangulacin.
douard Plissier : Membre de lAcadmie nationale de chirurgie, clinique Saint-Vincent, 33, chemin des Tilleroyes, 25000 Besanon, France. Jean-Michel Damas : Ancien chirurgien des hpitaux des Armes, ancien prosecteur danatomie, centre de chirurgie herniaire Paris-la-Dfense, 4, rue Paul-Napolon-Roinard, 92400 Courbevoie, France.
El epiplocele estrangulado evoluciona en tres fases; congestin, infarto y luego necrosis asptica, que lleva a la formacin de una brida fibrosa, si la intervencin no se lleva a cabo. Evidentemente, las consecuencias del enterocele estrangulado son ms graves. La constriccin del intestino por el cuello herniario origina al mismo tiempo una oclusin intestinal por estrangulacin y una oclusin vascular: la compresin provoca primero el bloqueo de la circulacin venosa y linftica que produce el edema y luego el bloqueo de la circulacin arterial y la isquemia. Las lesiones intestinales evolucionan en tres fases: en la fase de congestin, la pared intestinal se encuentra edematizada, roja, congestionada y engrosada. El surco de estrangulacin es blancuzco, lvido. El saco contiene un lquido seroso inodoro que puede estar ausente en la variedad llamada hernia estrangulada seca. Despus de su liberacin, el intestino recobra el color y sus movimientos peristlticos pues las lesiones son reversibles. En la
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fase de infarto, el intestino toma un color negruzco, est inmvil y el surco de estrangulacin es delgado y gris. El saco contiene un lquido parduzco y ftido. En la fase de gangrena, el saco contiene un lquido purulento y eventualmente contenido intestinal en caso de perforacin. El intestino presenta placas de esfacelo verdosas o incluso zonas de perforacin, principalmente a nivel del surco de estrangulacin. El flemn herniario se caracteriza por la presencia de pus y materias intestinales en el saco. Es excepcional en actualidad: el 0,6 % segn el colectivo de la AFC (Asociacin francesa de ciruga) en 1988 [3].
CASOS PARTICULARES
I
completamente el intestino herniado, existe el riesgo de permitir la evolucin, en la cavidad peritoneal, de una necrosis intestinal que pas desapercibida. A la derecha, una de las asas puede estar constituida por el ciego [1].
I
Reduccin en masa
Actualmente esta situacin es excepcional; es la consecuencia de una reduccin manual en la cual se reduce la totalidad del saco herniario y su contenido hacia el espacio subperitoneal, dejando que persista la estrangulacin en el cuello.
Tratamiento
PREPARACIN
Pinzamiento lateral de Richter (fig. 2)

Toda hernia estrangulada debe ser operada urgentemente. La preparacin del paciente, necesaria sobre todo en los individuos de edad, debe llevarse a cabo en colaboracin con el anestesista y debe ser corta. En caso de signos de oclusin intestinal debe instalarse una sonda nasogstrica y comenzar la correccin del desequilibrio hidroelectroltico y la antibioticoterapia por va venosa. La anestesia puede ser general, en particular cuando los sntomas dejan entrever la posibilidad de un recurso complementario a la laparotoma. La anestesia local puede utilizarse en caso de hernia pequea en un terreno muy deteriorado. La anestesia locorregional parece la mejor solucin en la mayora de los casos, sobre todo en los pacientes ancianos con mal estado general, pues evita los inconvenientes de la anestesia general, proporcionando comodidad operatoria.
INTERVENCIN
I
Esta forma de estrangulacin ocurre en hernias que presentan un orificio pequeo: hernia crural en la mayora de los casos, hernia obturatriz o tambin hernia inguinal indirecta. El borde antimesentrico del intestino delgado pasa a travs del orificio herniario, lo cual da origen a una oclusin incompleta pero provoca constriccin intensa de la pared intestinal que puede llevar rpidamente a necrosis y perforacin.
I
Hernia retrgrada (en W) de Maydl (fig. 3)
Se trata en general de grandes hernias indirectas que contienen un asa intestinal en W. Esta hernia es fuente de error, porque las dos asas laterales contenidas en el saco herniario pueden ser viables, pero el asa encarcelada por encima del cuello, que no es visible a la abertura del saco, puede encontrarse necrosada. Si no se tiene el cuidado de desenrollar
Hernia inguinal
Va de acceso La incisin se traza sobre la saliente de la hernia, siguiendo la misma direccin inguinal oblicua de la incisin usual, pero alargndola un poco ms hacia arriba. Despus de separar los planos subcutneos, se incide la aponeurosis del oblicuo mayor, desde el orificio inguinal superficial hasta ms all del orificio profundo. Se descubre el saco, distendido por su contenido, y todava recubierto por las fibras del cremster, las cuales se separan longitudinalmente. Los bordes de la incisin parietal se protegen con dos compresas abdominales impregnadas con polividona iodada. Herniotoma Cuando el saco propiamente dicho est al descubierto, se practica una pequea incisin con el bistur manipulado muy suavemente. Se prefiere incidir directamente el peritoneo con delicadeza, en lugar de tratar de hacer un pliegue entre dos pinzas, que podran pinzar el intestino (fig. 4), ya que ste se encuentra usualmente en contacto directo e ntimo con la cara interna del saco. Usualmente la abertura del saco da salida a un lquido que an puede ser seroso e inodoro o sanguinolento y ftido, segn el grado de evolucin de las lesiones. Primero debe agrandarse la abertura del saco en direccin caudal para exponer bien su contenido y poder mantenerlo en su sitio durante la herniotoma. nicamente despus se efecta la herniotoma (fig. 5). Los msculos oblicuo menor y transverso se rechazan y levantan con un separador de Farabeuf hasta el borde superoexterno del orificio inguinal profundo. El intestino se mantiene en su sitio con una mano. La otra mano secciona progresivamente el saco hacia el orificio profundo con ayuda de tijeras de Metzenbaum, manipuladas delicadamente. La seccin del anillo fibroso, ms resistente, se percibe al mismo tiempo que la
2 Pinzamiento lateral de Richter.
3 Hernia retrgrada o en W de Maydl.

2
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Hernia inguinal estrangulada, incisin del saco. 1. Oblicuo menor; 2. Cremster.
6 Tratamiento de la hernia inguinal estrangulada: inspeccin del asa. 1. Surco de estrangulacin.

La reseccin intestinal debe hacerse como en toda oclusin por estrangulacin. Debe hacerse en zona sana, en tejidos que sangren normalmente. Inmediatamente se restablece la continuidad por anastomosis. Tiempo de reparacin A causa del riesgo sptico, la reparacin parietal se hace con una herniorrafia de tipo Shouldice con monofilamento no absorbible. Cuidados postoperatorios La venoclisis y la antibioticoterapia se mantienen durante varios das. La alimentacin por va oral slo se autoriza despus del restablecimiento del trnsito intestinal. Est indicada la profilaxis de las trombosis con heparina de bajo peso molecular.
5 Tratamiento de la hernia inguinal estrangulada. Herniotoma.

I
Hernia crural
relajacin de la tensin a nivel del contenido del saco. Debe tenerse sumo cuidado de no dejar escapar el contenido hacia el abdomen. Si esto se produce, en lugar de practicar una laparotoma, se puede tratar de recuperar el intestino a travs del orificio herniario y luego desenrollarlo hasta encontrar el asa implicada. Tambin se ha propuesto la introduccin de un laparoscopio en el cuello del saco, asegurar su estanqueidad con una ligadura y crear un neumoperitoneo, inspeccionar el asa intestinal y si es necesario recuperarla por medio de dos trocares [4]. Tratamiento del contenido Cuando se trata de un infarto epiploico, se practica la reseccin sin dudar. Cuando se trata del intestino, el asa intestinal se exterioriza ampliamente hasta la zona sana y se la observa cuidadosamente as como su mesenterio (fig. 6). Cuando el asa est simplemente roja, edematizada y congestiva, las lesiones son probablemente reversibles. Debe rociarse con suero fisiolgico caliente. Cuando reaparece una coloracin normal o subnormal y sobre todo reaparecen los movimientos peristlticos a nivel del segmento herniado y los latidos arteriales en el meso, el intestino puede reintegrarse. Al contrario, cuando el lquido del saco es parduzco y ftido, el intestino negruzco o incluso esfacelado, se impone la reseccin. La decisin es ms difcil de tomar en los casos intermedios, cuando el intestino est rojo oscuro, violceo, inmvil, el reborde de la estrangulacin es grisceo y hay equimosis en el meso. Si los movimientos peristlticos no reaparecen despus de la aplicacin de suero caliente, es preferible resecar.
Va inguinal Va de acceso Se practica una incisin inguinal baja, paralela y un poco por encima del pliegue inguinal. Despus de separar el plano subcutneo, se descubre la aponeurosis del oblicuo mayor, que se incide en el sentido de sus fibras a partir del orificio inguinal superficial. Luego, hay que dirigirse hacia la saliente de la hernia, por debajo del arco crural. Se incide la fascia cribiforme para descubrir el saco herniario y se contornea haciendo una diseccin roma. Luego se vuelve al nivel inguinal. Despus de haber rechazado el cordn o el ligamento redondo, se descubre la fascia transversa que se incide desde el orificio inguinal profundo hasta la espina pbica. Luego se descubren el ligamento de Cooper y la vertiente abdominal del saco, por medio de una diseccin roma subperitoneal. Herniotoma Se incide transversalmente la vertiente abdominal del saco herniario por va inguinal, para poder acceder al segmento de intestino o de epipln no herniado. Luego se vuelve al nivel crural para abrir el saco. La abertura a este nivel debe hacerse progresivamente y con prudencia. El saco es grueso, se incide por pequeos toques sucesivos de bistur hasta que fluya un poco de lquido intrasacular. Se descubre luego el contenido del saco herniado, que no siempre es fcil de diferenciar de las paredes del saco. La herniotoma propiamente dicha se hace preferentemente a nivel del ngulo interno del anillo crural: con una mano se 3
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sostiene el saco apretando con un dedo y con la otra mano se inciden cuidadosamente el ligamento de Gimbernat y el cuello del saco, con la punta de las tijeras de Metzembaum (fig. 7). Es preferible evitar la seccin del arco crural. Por supuesto, no debe incidirse por fuera a nivel de la vena femoral. Tiempo visceral Despus de la herniotoma, es fcil reducir el contenido hacia el abdomen y exteriorizarlo a travs de la incisin practicada previamente a nivel del saco. Se hace entonces el mismo tratamiento que en la hernia inguinal. Tiempo de reparacin Para esta va de acceso, el procedimiento de reparacin de McVay es el ms adaptado. Va crural La incisin inguinal baja no es muy diferente de la precedente. Debe evitarse la incisin vertical sobre la saliente de la hernia, perpendicular al pliegue de flexin. Despus de abrir la fascia cribiforme se descubre el saco herniario. Se procede entonces a la abertura del saco y luego a la herniotoma como previamente, tratando de mantener el contenido en su sitio. En caso de epiplocele, la reseccin del epipln y del saco es fcil. La reparacin puede hacerse por sutura del arco crural al ligamento de Cooper o a la aponeurosis pectnea, segn el procedimiento de Bassini, o por un tapn (plug) si el contenido del saco es claro. En caso de enterocele, si al liberar el ligamento de Gimbernat se obtiene un espacio suficiente para exteriorizar el intestino sin constriccin excesiva, se procede a la inspeccin y al tratamiento de las lesiones como previamente. Si el orificio es demasiado estrecho para permitir una exteriorizacin sin constriccin del intestino, se puede liberar el arco crural por adelante. En este caso, la reparacin se hace uniendo el tendn del transverso y/o del oblicuo menor, el ligamento de Cooper y los dos colgajos del arco crural, con tres o cuatro puntos de hilo no absorbible. En esta tcnica, debe tenerse cuidado de no comprimir la vena femoral con una sutura demasiado apretada hacia afuera. Tambin se puede intervenir a nivel inguinal, incidiendo la fascia transversal y procediendo como por va inguinal.
CASOS PARTICULARES
I
Flemn herniario
Cuando el contenido purulento y estercolar del saco y el intestino necrosado y perforado se descubren luego de un acceso directo a la hernia, se puede proceder a la reseccin intestinal por esta va y realizar una limpieza muy cuidadosa del campo operatorio con polividona iodada, evitando al mximo toda efusin hacia la cavidad peritoneal. Si el flegmn herniario se sospecha clnicamente por la antigedad de los primeros signos de estrangulacin, la existencia de un sndrome infeccioso, el aspecto inflamatorio, rojo edematizado e infiltrado del escroto o de los labios mayores, se puede optar por una laparotoma inicial. Con una laparotoma mediana se descubren las asas aferente y eferente sin buscar liberar el asa herniada (fig. 8). Se practica una reseccin intestinal en tejido sano despus de haber obliterado
8 Tratamiento del flemn herniario. Laparotoma inicial.
1 2 3 4
Tratamiento de la hernia crural estrangulada por va inguinal. Herniotoma. 1. Vena femoral; 2. Saco abierto; 3. Asa estrangulada; 4. Ligamento de Gimbernat.
9 Tratamiento del flemn herniario. El asa estrangulada resecada permanece todava en su sitio. Se restablece la continuidad intestinal por sutura terminoterminal.
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cada extremo distal con una hilera de grapas o una gran ligadura. Se restablece la continuidad inmediatamente por una anastomosis terminoterminal (fig. 9). Tambin se puede seccionar cada asa con una pinza GIA y efectuar una anastomosis mecnica. Despus del cierre de la pared, se va hacia el nivel de la hernia. Se abre el saco con una incisin inguinal o crural, se retira el asa esfacelada y se procede a la reseccin y al lavado cuidadoso con polividona iodada, antes de realizar la reparacin parietal por sutura (fig. 10). Est indicado un drenaje subcutneo.
I
Prtesis y hernia estrangulada
En principio, debe proscribirse el uso de prtesis en el tratamiento de las hernias estranguladas, a causa del riesgo sptico. Sin embargo, en el caso de una hernia voluminosa con gran prdida de sustancia y en la cual el acercamiento de los bordes no ser posible, puede ser til una plastia protsica. Algunas series publicadas han mostrado que el riesgo de complicaciones es en realidad mnimo. Pans [6] coloc una prtesis en el espacio subperitoneal por va mediana en 35 casos de hernias estranguladas, de los cuales 12 requirieron reseccin intestinal. Slo observ un absceso superficial y un absceso profundo que curaron con tratamiento local y antibioticoterapia. Ninguna prtesis tuvo que retirarse y no se observ ninguna supuracin tarda. En la serie de Amiens [2], de 32 mallas de dacrn y 15 plugs, slo hubo un absceso, que cur. En la serie de Reims [5], en 30 prtesis de dacrn, no hubo ninguna complicacin sptica. Por lo tanto, la contraindicacin de uso de prtesis en urgencia no es absoluta. Sin embargo, slo debe recurrirse a ellas en casos excepcionales, cuando la prtesis es realmente necesaria a causa del tamao del defecto de la pared. La indicacin debe ser lgica y la prtesis no debe colocarse en los casos que presentan pus (flemn purulento estercolar) o cuando el contenido del saco es muy turbio, en casos de necrosis o intervencin tarda. Si se opta por la colocacin de una prte-
10 Se cierra el abdomen. Ablacin del asa intestinal por va inguinal.

sis, deben tomarse estrictas precauciones: tomar una muestra bacteriolgica del lquido intrasacular para disponer eventualmente de un antibiograma en caso de infeccin postoperatoria, limitar al mximo las contaminaciones, proteger la pared con campos impregnados con polividona iodada durante el tiempo visceral y limpiar de nuevo abundantemente el campo operatorio con polividona iodada al final de este tiempo. Por ltimo, se deben cambiar los campos operatorios y los instrumentos en el tiempo de reparacin parietal y evitar la colocacin de prtesis de gran tamao. En estas condiciones y segn los resultados publicados, parece apropiado colocar una prtesis cuando sta puede facilitar un tiempo de reparacin particularmente difcil.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Plissier E et Damas JM. Traitement des hernies de laine trangles. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-139, 2000, 6 p.
Bibliografa
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Tratamiento laparoscpico de las hernias inguinales por va totalmente extraperitoneal

G.-F. Begin
El tratamiento laparoscpico de las hernias inguinales por va totalmente extraperitoneal (TEP) consiste en la colocacin de una prtesis de gran tamao en situacin posterior a travs de un acceso directo al espacio extraperitoneal. Las indicaciones abarcan todas las hernias inguinales. Las estranguladas y los casos con antecedentes de ciruga preperitoneal requieren otro acceso. En la actualidad, la tcnica est perfectamente codicada, y en manos de un cirujano experto las recidivas son excepcionales. La calidad del resultado obtenido permite efectuar la intervencin de forma ambulatoria y que el paciente reanude sus actividades normales en un plazo muy breve.
Palabras Clave: Laparoscopia; Hernia inguinal; Va totalmente extraperitoneal
Plan
Introduccin Va TEP Indicaciones quirrgicas Estudio preoperatorio Tcnica Material Colocacin del paciente Disposicin de los trocares Diseccin del cordn espermtico y de las zonas herniarias Preparacin de la prtesis Colocacin de la prtesis Fijacin de la prtesis Cierre Cuidados postoperatorios Variantes tcnicas Insuacin del espacio extraperitoneal Diseccin del espacio extraperitoneal Trocares Variedades de hernias Prtesis Modo de conversin Complicaciones Complicaciones peroperatorias Complicaciones postoperatorias Conclusin 1 1 1 2 2 2 2 2 4 4 5 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 8 9
Los estudios de Stoppa [1, 2] y de Rives [1] han demostrado la eficacia de esta estrategia y su excelente tolerancia. Los beneficios de esta ciruga mnimamente invasiva en lo que se refiere al dolor, la invalidez y el resultado esttico estn ya fuera de toda duda. Este tratamiento, de aprendizaje ms difcil que el acceso transperitoneal, carece de los inconvenientes de esta segunda alternativa laparoscpica: abertura del peritoneo, posibles complicaciones oclusivas y lesiones viscerales.
Va TEP
Indicaciones quirrgicas
Todos los tipos de hernias, primitivas o recidivadas, pueden tratarse con esta tcnica. Sus contraindicaciones pueden ser: absolutas, como sucede en las hernias estranguladas en las que hay que comprobar la vitalidad de los elementos estrangulados, lo que justifica el recurso a la va transperitoneal (TAPP); relativas: C cuando existen antecedentes de ciruga extraperitoneal, sobre todo urolgica [3] (prostatectoma radical, tratamiento de un cistocele) o de radioterapia; C sacos voluminosos de hernias inguinoescrotales de diseccin difcil para un cirujano poco experto que prefiera un acceso transabdominoperineal ms fcil; C las recidivas de hernias tratadas con prtesis por acceso posterior (Stoppa-Rives-Nyhus o laparoscopia) pueden justificar un acceso quirrgico anterior; C antecedentes de ciruga abdominal con incisin media. En estos casos debe preferirse la va extraperitoneal a la transperitoneal debido al riesgo de adherencias intraabdominales [4];
Introduccin
El principio fundamental del tratamiento laparoscpico de la hernia inguinal por va extraperitoneal es la colocacin de una prtesis de gran tamao entre el plano muscular y el peritoneo sin abrir este ltimo.
E 40-137-A Tratamiento laparoscpico de las hernias inguinales por va totalmente extraperitoneal
C recidivas tras una ciruga convencional, en las que hay que prestar una atencin especial a la diseccin del saco herniario abierto en la mayora de los casos.
Estudio preoperatorio
Adems de las pruebas preoperatorias habituales en la ciruga convencional (analtica estndar, consulta de anestesia con exploracin cardiovascular), siempre deben buscarse posibles alteraciones prostticas en los varones mayores de 50 aos mediante un estudio clnico y complementario (con determinacin del antgeno prosttico especfico si es necesario y ecografa de la prstata).
Tcnica
Material
(Fig. 1) Consta de: dos trocares de 10 mm, transparentes si es posible; un trocar de 5 mm; una ptica de 30 grados mejor que una de 0 grados; dos pinzas de prensin atraumticas de 5 mm; un par de tijeras de diseccin, si es posible con coagulacin monopolar; una pinza de coagulacin bipolar; un portaagujas endoscpico de 5 mm; una grapadora de 5 o 10 mm; un sistema de aspiracin-lavado a disposicin; un insuflador electrnico de gran flujo; una fuente de luz fra de xenn; una cmara de endoscopia; un monitor de alta definicin; en ocasiones un sistema de imagen, a ser posible digital. (Fig. 2)
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5 6
La intervencin se realiza bajo anestesia general. La anestesia epidural slo debe plantearse si existe una contraindicacin absoluta para la anestesia general [5], ya que una abertura accidental del peritoneo obliga a una anestesia general complementaria. El paciente se coloca en decbito supino, con los dos brazos a lo largo del cuerpo. El primer cirujano se sita en el lado opuesto a la hernia y el ayudante frente a l. La columna de vdeo se pone a los pies del paciente, y la mesa del quirfano se fija en posicin de Trendelenburg.
7 4
Disposicin de los trocares

Se necesitan tres trocares.
(Figs. 3 y 4)
B
Figura 1. A. 1. Monitor; 2. insuador electrnico; 3. carcasa y cabeza de la cmara; 4. fuente de luz; 5. impresora para fotos en color; 6. magnetoscopio; 7. sistema ptico de 30 grados. B. 1. Trocar de 10 mm; 2. trocar de 5 mm; 3. pinza bipolar; 4. pinza de prensin de 5 mm; 5. tijeras coagulantes; 6. sistema de irrigacin-lavado; 7. disector de 5 mm; 8. sistema de grapado automtico de 10 mm.
Colocacin del primer trocar T1 (10 mm)

(Fig. 5) La seguridad, es decir, el xito del acceso extraperitoneal, depende de la calidad de esta primera maniobra, por lo que se describir con gran precisin. Se realiza una incisin cutnea vertical de 10 mm en el borde inferior del ombligo (si el ombligo est desplegado la incisin puede ser arciforme). Se diseca el plano subcutneo oblicuamente hacia abajo hasta llegar a la vaina anterior del recto anterior del lado de la hernia. Se efecta una incisin transversal paramedial de 8 mm (hay que evitar cualquier fuga de CO 2 ) para penetrar en el espacio situado entre las vainas anterior y posterior del recto anterior. Con un separador de 5 mm (de tipo Chigot) se eleva la vaina anterior hacia arriba, mientras que con otro separador del mismo tipo se rechaza el msculo hacia el exterior.
El trocar T1 de 10 mm cerrado o trocar blunt se coloca en el espacio as creado y se empuja en sentido horizontal desde el ombligo hacia la snfisis del pubis sobre el plano de la vaina posterior. Es preferible utilizar un trocar transparente que permite situarlo exactamente con la ptica en relacin a las estructuras anatmicas adyacentes. Se hace avanzar el trocar hacia la snfisis. A media distancia entre sta y el ombligo, la vaina posterior se interrumpe de manera progresiva hasta convertirse, a partir de la arcada de Douglas, en un tejido avascular de tipo aracnoideo. La vaina posterior sirve de soporte al trocar como una hamaca en suspensin.
Tratamiento laparoscpico de las hernias inguinales por va totalmente extraperitoneal E 40-137-A
A A C C
Figura 4. Disposicin de los trocares, hernia inguinal derecha. C: cirujano; A: ayudante. Figura 2. Colocacin del paciente, hernia inguinal derecha. C: cirujano, A: ayudante; I: Instrumentista; M: monitor; T: mesa de instrumental.
1 2 1 2 3 4 5 6 7
Figura 3. Posicin de los trocares, hernia inguinal derecha. 1: Trocar de 10 mm T1; 2. trocar de 5 mm T2; 3: trocar de 10 mm T3.
La insuflacin con CO2 del espacio extraperitoneal al que se ha accedido de esta forma se efecta con una presin de 10 mmHg. La ptica introducida en el trocar permite garantizar que su posicin es la correcta. Con movimientos hacia arriba y abajo, se crean tneles en el tejido ya distendido por el gas, para obtener un espacio suficiente para introducir el segundo trocar T2 en el lugar adecuado. Durante estas maniobras se busca el contacto con la snfisis del pubis.
C
Figura 5. A. Incisin transversal de la vaina anterior de los rectos. B. Presentacin de la vaina posterior de los rectos. A. Colocacin del trocar T1. 1. Vaina anterior de los msculos rectos; 2. vaina posterior de los msculos rectos; 3. lnea arqueada o arcada de Douglas; 4. peritoneo; 5. msculo recto; 6. vejiga; 7. snsis del pubis.
Colocacin del segundo trocar T2 de 5 mm

La incisin cutnea se realiza 4 cm por debajo de la lnea umbilical y a 4 cm de la lnea media en el lado opuesto a la hernia. Con un eje de penetracin de arriba hacia abajo y de fuera hacia adentro, se atraviesa con el trocar sucesivamente el plano subcutneo, la vaina anterior del recto y el msculo hasta visualizar con la ptica la llegada al espacio antes creado.
Diseccin del espacio extraperitoneal (Fig. 6)

Se efecta con ayuda de un nico instrumento, unas tijeras con coagulacin monopolar que se introducen a travs del trocar T2.
En una primera fase, se expone la snfisis del pubis; se reconoce con facilidad el ligamento de Cooper. En la cara lateral de la vejiga no debe sobrepasarse el eje del pedculo obturador en sentido distal. La diseccin se contina desde la parte media hacia fuera, siguiendo la arcada de Douglas. El pedculo epigstrico rodeado por su ligamento adiposo se visualiza en el punto en que se cruza con esta arcada. Queda fijado en el plano posterior del msculo recto.
Diseccin del cordn espermtico y de las zonas herniarias (Fig. 7)

T2
El cirujano dispone ahora de dos instrumentos de trabajo, en la mano izquierda una pinza de Johann en el trocar T2 y en la mano derecha las tijeras en el trocar T3.
Hernia oblicua externa

El borde anterior del saco herniario est adherido al cordn y por dentro al conducto deferente. Hay que insistir en dos aspectos. No debe cogerse el conducto deferente con una pinza, ya que es necesario conservar las estructuras tisulares situadas entre el conducto y los vasos espermticos. Se individualiza por completo el saco herniario y se rechaza hacia atrs. No es excepcional que se trate de un saco largo con anillos fibrosos, que se debe controlar con suturas preanudadas de tipo Endoloop o ligadura despus de comprobar su contenido. Lo ms frecuente es que aparezca atenuado por el efecto de la presin del CO2. El deferente por dentro, los vasos espermticos por fuera y la insercin del peritoneo por abajo forman un tringulo en el que se inscribe el eje femoral rodeado de tejido adiposo y ganglios nerviosos. Este tringulo, llamado de la fatalidad (doom triangle) exige una atencin especial.
Hernia directa
El saco es fcil de encontrar por dentro del pedculo espermtico y de los componentes del cordn. Se separa con facilidad por simple traccin de la fascia transversal distendida. El retorno de esta fascia a su lugar y su fijacin al plano del ligamento de Cooper o a la cara posterior del msculo recto evitan la formacin de un seroma residual. Para llevar a cabo esta maniobra se introduce una pinza en T2 con la que se devuelve y se mantiene la fascia transversal en su lugar, mientras que con la grapadora introducida en T3 se fijan los elementos anatmicos citados.
T3
Hernia bilateral
C
Figura 6. Hernia inguinal derecha. A. Diseccin del espacio extraperitoneal: exposicin del ligamento de Cooper. T2: tijeras coagulantes. B. Diseccin del espacio extraperitoneal: exposicin de los distintos elementos anatmicos. 1. Vaina posterior del recto; 2. lnea arqueada; 3. saco peritoneal; 4. pedculo epigstrico; 5. oricio inguinal interno. C. Colocacin del trocar T3.
La diseccin se realiza desde el principio con los instrumentos colocados a travs de los trocares T2 y T3 de dentro hacia fuera segn la tcnica antes descrita.
Hernias femorales
Se disecan de la misma forma; hay que prestar una atencin especial al eje arteriovenoso femoral situado por fuera del saco. Los autores de este artculo son partidarios de la colocacin de una prtesis hendida que se coloca alrededor del cordn. Para ello, hay que separar la cara posterior del cordn del eje vascular femoral y del orificio inguinal profundo hasta el cruce entre el conducto deferente y el ligamento de Cooper. Al acabar la diseccin se identifican, de dentro hacia fuera: la snfisis del pubis; el ligamento de Cooper; la aponeurosis transversal distendida en los casos de hernia directa; el orificio femoral; el pedculo epigstrico; el orificio inguinal profundo y el cordn espermtico; la cintilla ileopbica; el plano del msculo psoas; la cara interna del msculo transverso.
Se alcanza la unin de la vaina posterior del recto con el plano del msculo transverso. Se diseca el espacio de Bogros rompiendo las fibras de la aponeurosis propia hasta llegar al plano del msculo psoas. La capa adiposa que recubre las estructuras nerviosas se deja intacta para evitar que ms tarde la prtesis entre en contacto con ellas (nervio lateral mayor del muslo, nervio genitofemoral). La diseccin prosigue hacia arriba por encima de la espina ilaca anterosuperior, hasta llegar al punto de encuentro entre la lnea umbilical y la lnea axilar media. Para ello es necesario en la mayora de los casos cortar la insercin de la vaina posterior del recto en el plano del transverso a la altura de la arcada de Douglas.
Colocacin del trocar T3

La incisin cutnea se hace en el cruce de la lnea umbilical con la lnea axilar media. Con un trocar de 10 mm se atraviesa la pared en direccin al orificio inguinal profundo hasta llegar, con control visual, a la parte alta del espacio anatmico antes disecado.
Preparacin de la prtesis
(Fig. 8)
La distancia media entre la snfisis del pubis y la espina ilaca anterosuperior es de 11 cm. Por tanto, la longitud de la prtesis debe ser de alrededor de 14 cm y su anchura mxima de 12 cm.
7 cm A T2 T3 12 cm B
A
14 cm
Figura 8. Prtesis. Recortada para el lado derecho. A: Interno; B: externo.
T3
T2
T3
T2
B
Figura 9. Introduccin de la prtesis, hernia inguinal derecha.
1 4 2 3 6 7 5
C
Figura 7. Hernia inguinal derecha. A. Diseccin y pediculizacin del saco herniario. B. Diseccin del saco peritoneal. C. Exposicin de los elementos anatmicos de la regin. 1. Vasos epigstricos; 2. conducto deferente; 3. ligamento de Cooper; 4. arcada crural; 5. msculo psoas; 6. vasos espermticos; 7. vasos ilacos.
El material debe poseer una adaptabilidad proporcional a su gramaje mtrico y una memoria de forma suficiente para que su colocacin sea fcil. El corte de la prtesis se adapta a la anatoma, ms alto por dentro para cubrir el ligamento de Cooper y menos por fuera a la altura del psoas, para evitar un recubrimiento excesivo de las estructuras nerviosas en la zona llamada tringulo de los nervios. El uso de una prtesis hendida significa que hay que hacer una incisin vertical en su parte media, cortando un tringulo de tejido en la parte interna para permitir el paso de los componentes del cordn. El recubrimiento de la parte inferior de la prtesis por su parte externa por encima del cordn reproduce el cono inguinal de Fruchaut y crea un trayecto en bayoneta para el cordn; de esta forma, la prtesis cubre el orificio inguinal profundo.
(Fig. 9)
En sentido vertical se coloca por abajo sobre la snfisis del pubis, cubre el ligamento de Cooper y llega, como mximo, al agujero obturador. Por arriba alcanza la arcada de Douglas.
Con una pinza en T2 se atraviesa el espacio extraperitoneal disecado por encima del cordn. No debe pasarse por debajo de los elementos del cordn debido al riesgo de lesin por traccin excesiva. A continuacin, esta pinza se introduce en el trocar T3 de dentro hacia fuera, exteriorizando su extremidad en este punto. La prtesis se pliega en acorden con la hendidura dirigida hacia arriba y con su parte interna fijada con la pinza T2. Tirando de sta, se introduce toda la prtesis en el trocar T3 hasta cerrar su vlvula de
T2
T2
T1
T1
Figura 10.
Fijacin de la prtesis, hernia inguinal derecha.
Figura 11. Fijacin con grapas del refuerzo de la prtesis al ligamento de Cooper, hernia inguinal derecha.
estanqueidad. En esta fase, la prtesis sobresale 2-3 cm de la extremidad externa del trocar T3. La pinza T2 deja de servir de elemento de traccin. El conjunto formado por el trocar T3 y la prtesis se desliza bajo los componentes del cordn. Con la pinza T2 se vuelve a coger la extremidad de la prtesis liberndola del trocar T3 y colocando la hendidura a la altura del cordn.
Variantes tcnicas
Insuacin del espacio extraperitoneal [10]
Algunos autores insuflan el espacio extraperitoneal a travs de una puncin directa del espacio de Retzius en posicin suprapbica con una aguja de Veress. El primer trocar T1 se coloca oblicuamente en relacin con el plano cutneo, sin control visual. Una tcnica ciega de este tipo no debe considerarse como estndar.
Fijacin de la prtesis
(Fig. 10)
El uso de una grapadora permite cerrar la hendidura y estabilizar la prtesis. Se coloca de nuevo la ptica de 30 grados en T3. La grapadora introducida en T1 permite la fijacin en un plano ms perpendicular, ms fcil que el plano oblicuo al que obligara su introduccin por el trocar T3. Con la pinza T2 se coge el borde externo de la hendidura por encima del cordn y se coloca solapndolo sobre la parte interna de la prtesis. En este punto se ponen tres grapas uniendo las dos partes de la prtesis por encima del cordn. Esta sutura no entra en conflicto con el pedculo epigstrico situado en posicin ms externa. La primera grapa se pone a 1 cm por encima del cordn para evitar comprimirlo. A continuacin se fija la parte interna de la prtesis sobre el ligamento de Cooper con dos grapas (Fig. 11). Algunos autores prefieren utilizar cola biolgica [6-9].
Diseccin del espacio extraperitoneal

El uso de un baln inflable introducido a travs de un trocar T1 especfico permite una diseccin amplia de este espacio. La transparencia de este baln, en el que puede introducirse la ptica, permite mantener el control visual durante la diseccin [11]. Respecto al uso de este material deben hacerse algunas puntualizaciones. No se aconseja utilizarlo en caso de intervencin infraumbilical anterior o de hernia recidivada con un saco peritoneal adherido, porque el riesgo de ruptura peritoneal es grande y pone en peligro el desarrollo adecuado de la intervencin. En las hernias inguinoescrotales voluminosas de tipo III b de la clasificacin de Nyhus, el pedculo epigstrico suele estar despegado de la pared abdominal anterior, con alargamiento del ligamento de Fruchaut; durante la colocacin, el baln puede introducirse entre la pared y el pedculo epigstrico, despegndolo an ms o rompindolo, lo que obliga a recolocarlo o a controlarlo mediante coagulacin bipolar o grapas. El baln se dilata hacia ambos lados; la diseccin del lado en el que no hay hernia no es indispensable. Por ltimo, pero no menos importante, tambin hay que considerar el coste de este material, sobre todo en una intervencin que puede llevarse a cabo con seguridad sin necesidad de recurrir a materiales especficos.
Cierre
T1 y T2 se cierran en dos planos, aponeurtico y subcutneo, con hilo reabsorbible. Una inyeccin de anestsico local de accin prolongada en los orificios de los trocares reduce el dolor postoperatorio.
Cuidados postoperatorios
Los cuidados de los orificios de los trocares se mantienen durante los 3 primeros das del postoperatorio. La administracin de analgsicos, asociados o no a antiinflamatorios no esteroideos (AINE) puede prolongarse varios das ms.
Trocares
En los casos siguientes puede utilizarse un trocar T3 de 5 mm en lugar de uno de 10 mm: si no se fija la prtesis; si se fija con cola o con ayuda de un sistema de fijacin de 5 mm de dimetro. La prtesis se introduce por el trocar T1 de 10 mm y se empuja hasta el espacio extraperitoneal donde se coloca.
Complicaciones
Menores
Abertura del peritoneo
[14, 15]
Complicaciones peroperatorias
Variedades de hernias
Ya se ha comentado que las hernias inguinoescrotales voluminosas de tipo Nyhus IIIb pueden plantear problemas de diseccin por va totalmente extraperitoneal. En estos casos, el fondo de saco no debe abandonarse en el escroto, sino que se impone una diseccin progresiva y minuciosa con una cuidadosa hemostasia. Si no es posible lograr una hemostasia perfecta, se aconseja dejar un drenaje con aspiracin en el escroto a travs del canal inguinal, con salida por T3. El drenaje se deja un tiempo corto, suficiente para evitar la formacin de un hematoma o un seroma postoperatorio. En las hernias recidivadas hay un gran riesgo de abertura del saco peritoneal, por lo que se debe tener un cuidado especial durante la diseccin de los elementos del cordn. Si el saco se abre, hay que cerrarlo con una sutura y/o un lazo hemostsico de tipo Endoloop tras una inspeccin visual para evitar que algn elemento intraperitoneal quede atrapado en la sutura. Este riesgo es parecido al que se corre con la exposicin de una cicatriz de apendicectoma en la fosa ilaca derecha, en cuyo caso siempre hay que cerrar los orificios peritoneales.
Las dificultades que plantea la abertura del peritoneo son distintas segn la precocidad de la lesin durante la diseccin y segn su magnitud. Una abertura precoz durante la colocacin del trocar T1, sobre todo por un error de planificacin de la diseccin inicial, puede obligar a una conversin a TAPP si la abertura es importante. En caso contrario, una sutura simple de la herida, con colocacin de separadores de Chigot, seguida de la colocacin de T1 en una posicin adecuada, puede permitir continuar con la intervencin. La abertura peritoneal durante la diseccin del pedculo y/o de la fosa ilaca derecha puede repararse con una sutura o colocando un lazo hemostsico de tipo Endoloop. Una abertura de este tipo no altera el buen desarrollo de la intervencin. En realidad, la presin del CO2 mdico intraperitoneal es idntica a la que se aplica en situacin extraperitoneal. Por tanto, el peritoneo (a la manera de un tmpano) se coloca en posicin vertical, pero el espacio extraperitoneal disecado se respeta, lo que permite continuar con la intervencin. Por el contrario, si el orificio es demasiado grande, el cierre puede hacerse por va TAPP al final de la intervencin, colocando los trocares en la cavidad abdominal y conservando los mismos orificios cutneos. Lesin del pedculo epigstrico Pueden presentarse dos situaciones distintas: el pedculo epigstrico se despega de la parte posterior de la pared abdominal por una diseccin inadecuada o se haba despegado antes debido a una hernia inguinoescrotal voluminosa; se corta y se produce una hemorragia. En el primer caso, se vuelve a fijar el pedculo epigstrico temporalmente a la pared con una sutura por transfixin en U desde el exterior hacia el interior y despus desde el interior al exterior, lo que permite proseguir la intervencin sin alterar la buena posicin de la prtesis. El hilo de la fijacin es temporal y se quita al acabar la intervencin. En el segundo caso, la hemorragia puede controlarse con coagulacin bipolar o colocando grapas de 5 mm. En casos extremos, si el control endoscpico resulta imposible, puede ser necesaria la conversin a una laparotoma.
Prtesis
[12, 13]
Adems del tipo de material (polipropileno, polister, compuesto), tambin la forma de las prtesis puede ser distinta (anatmica, preformada, hendida o no hendida, etc.). La nica caracterstica constante importante es el tamao de la prtesis, que debe cubrir ampliamente los defectos herniarios; hay que tener en cuenta la posibilidad de que se retraiga debido a la variabilidad de la cicatrizacin segn los pacientes y los materiales, algo que es necesario prever. Algunos autores han descrito el fundamento y la forma de colocacin de las prtesis no hendidas. Las ventajas de esta opcin son las siguientes: colocacin ms fcil; parietalizacin sencilla del cordn sin diseccin amplia; posibilidad de no fijar una prtesis anatmica. El inconveniente es el riesgo potencial de recidiva por vuelta o desplazamiento de una prtesis no estabilizada.
Mayores
Lesin del cordn Los elementos que pueden lesionarse son dos: el conducto deferente; los vasos espermticos. Para evitar la lesin de estos elementos, la liberacin del saco peritoneal debe hacerse con una diseccin lo ms atraumtica posible. Hay que evitar manipular el conducto deferente con un instrumento quirrgico. No se debe intentar coagular un vaso pequeo sobre el deferente, ya que en general la hemorragia cesa de manera espontnea. Para limitar el riesgo de lesin vascular del pedculo, la diseccin de los componentes adiposos se limita a los lipomas que pueden movilizarse con facilidad. Si se produce hemorragia, la hemostasia se hace mediante coagulacin bipolar muy selectiva.
Modo de conversin
Cuando no es posible proseguir con la va TEP, lo que en la mayora de los casos se debe a la falta de reconocimiento de los elementos anatmicos o porque se ha producido una ruptura peritoneal muy grande, la va de conversin es el acceso TAPP, recolocando los trocares en situacin intraperitoneal bajo control visual. Para ello casi nunca hay que modificar su tamao ni su posicin. La aparicin de una complicacin ms grave, como una hemorragia mal controlada, es una indicacin para una laparotoma de control con acceso posterior (ruptura arterial o venosa iliofemoral) por la lnea media infraumbilical y acceso extraperitoneal.
Lesin de la vejiga Puede producirse si existen antecedentes de ciruga infraumbilical, sobre todo extraperitoneal (prostatectoma, tratamiento de la impotencia, etc.). La colocacin del primer trocar, T1, bajo control visual evita la lesin vesical en esta fase. Sin embargo, durante la exposicin de la snfisis de pubis o del ligamento de Cooper la liberacin de las adherencias en una vejiga de paredes adelgazadas puede provocar una herida en la mucosa vesical. Lo importante es reconocerla y efectuar una sutura tras colocar una sonda vesical. Si pasa inadvertida se forma un urinoma extraperitoneal que tambin hay que diagnosticar y tratar. Lesin de los nervios [16] El conjunto de elementos nerviosos se encuentra en el tringulo de los nervios, salvo el nervio obturador que pocas veces se expone durante la diseccin, y en el que slo una coagulacin intempestiva de un vaso obturador puede provocar una lesin. La ruptura parcial o la seccin de un nervio pueden producirse tanto durante la diseccin como durante la fijacin de la prtesis. Para evitar la lesin durante la diseccin se conserva en lo posible el tejido celuloadiposo que recubre a los nervios a la altura del psoas. As mismo, si se produce una hemorragia en esta zona, debe evitarse la coagulacin intempestiva y esperar, si es posible, a que se produzca una hemostasia espontnea. Durante la fijacin de la prtesis no debe colocarse ningn elemento en el tringulo de los nervios. En general, es preferible colocar los elementos de fijacin por dentro del plano sagital limitado por el pedculo epigstrico y el conducto deferente por un lado y los vasos espermticos por otro; tambin puede hacerse por arriba y afuera, mantenindose siempre a distancia de la cintilla iliopbica. La colocacin de un elemento de fijacin sobre un nervio produce una neuralgia postoperatoria inmediata, que obliga a su extraccin en seguida. Lesin de los vasos ilacos [17] Los riesgos de este tipo de lesin son mayores durante la liberacin del ligamento de Cooper o de una hernia femoral. El riesgo es mximo en el caso de la hernia femoral fija. La reduccin debe hacerse de manera suave y progresiva, y no debe dudarse en cortar por arriba la cintilla iliopbica para abrir el anillo de constriccin. Una traccin demasiado fuerte puede provocar el desgarro del tronco venoso iliofemoral, en cuyo caso hay que proceder a su control inmediato a cielo abierto. La lesin del eje arterial iliofemoral es menos frecuente y puede evitarse conservando el tejido adiposoganglionar perivascular cuando se utiliza una prtesis hendida o dejando el cordn fijado sobre el eje vascular durante la parietalizacin en las prtesis no hendidas.
Complicaciones tardas
Recidiva [18] Recidiva precoz (de 1 da a 1 ao). Se debe a errores tcnicos que pueden consistir en: colocacin de una prtesis de tamao insuficiente, que no cubre la totalidad de las zonas herniarias. La retraccin de la prtesis, que reduce la superficie cubierta, agrava an ms este defecto; desplazamiento de una prtesis mal colocada y no estabilizada (por defecto del medio de fijacin o por la forma anatmica de la prtesis); mal cierre de una prtesis hendida que deja un orificio alrededor del cordn. Recidiva tarda. A menudo es la evolucin de una recidiva precoz no diagnosticada. Sin embargo, las modificaciones anatmicas locales (sobre todo si el paciente aumenta mucho de peso, con la consiguiente distensin musculoaponeurtica e hipertensin intraabdominal) y el envejecimiento asociado de los tejidos pueden dar lugar a una recidiva tarda. En todo caso, deben ser excepcionales. Hidrocele Puede producirse un derrame temporal en la vaginal testicular secundario a una reaccin inflamatoria; tambin puede observarse su resolucin inflamatoria. Lo habitual es que se resuelva de forma espontnea en 30-45 das, lo que a veces puede acelerarse con un tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos. El hidrocele autntico, sobre todo cuando se trata de un paciente joven, se debe a la compresin del cordn en el punto en que contacta o atraviesa la prtesis (si sta es hendida). El estudio preoperatorio demuestra a menudo una lmina lquida vaginal en las pacientes mayores de 50 aos, que puede confirmarse con ecografa. El aumento de este derrame o la aparicin de un hidrocele en un paciente joven puede requerir un tratamiento quirrgico. Su prevencin depende de: una diseccin prudente de los componentes del cordn, evitando los traumatismos de los elementos vasculares; la colocacin de la prtesis sin tensin sobre el cordn en el caso de parietalizacin (sobre todo si se utilizan grapas); el cierre sin constriccin del cordn en las prtesis hendidas. Dolores residuales [19] Constituyen la complicacin tarda ms difcil de tratar. Aunque estos dolores parietales con irradiacin testicular pueden observarse hasta 6-8 meses despus de la intervencin, su persistencia despus de un ao plantea el problema de los dolores tardos. Existen dos posibilidades: dolores de localizacin topogrfica precisa, acompaados o no de disestesias, que son de origen neurolgico y que deben tratarse como tales, con mtodos mdicos o quirrgicos; dolores no sistematizados, secundarios a fenmenos de fibrosis cicatrizal alrededor de la prtesis. Estos dolores pueden ser: C dolores de esfuerzo que ceden con el reposo y que se deben a las fuerzas de cizallamiento entre dos tejidos de resistencia y densidad distintas; C dolores permanentes de muy difcil tratamiento. La retirada de la prtesis debe ser el ltimo recurso debido a su carcter potencialmente muy traumtico. Para tratar los dolores es preferible, pues, recurrir a los mtodos mdicos.
Complicaciones postoperatorias
Complicaciones precoces
Las complicaciones postoperatorias precoces son los seromas y los hematomas. Se evitan con una hemostasia minuciosa durante la diseccin del espacio extraperitoneal, una liberacin completa del saco herniario y, sobre todo, reponiendo la aponeurosis transversal en las hernias directas de tipo III de la clasificacin de Nyhus. En general, se reabsorben en 3-4 semanas. La existencia de un ndulo doloroso residual consecuencia de un hematoma puede requerir una puncin tarda en la que deben mantenerse las precauciones rigurosas habituales de asepsia.
Oclusin intestinal El riesgo de oclusin intestinal postoperatoria es mayor con el acceso TAPP que con el TEP [20]. La causa de esta complicacin es la persistencia de una brida peritoneal. El tratamiento consiste en una reintervencin urgente, si es posible por va laparoscpica.
[7]
[8]
[9]
Conclusin
El tratamiento de la hernia inguinal por va laparoscpica totalmente extraperitoneal es hoy da la mejor alternativa tcnica de acceso laparoscpico [21, 22]. Un buen conocimiento de la anatoma de la pared posterior permite acortar claramente la duracin del aprendizaje. La mayor parte de las complicaciones que se presentan en el postoperatorio son fciles de tratar y, sobre todo, son evitables con una prctica adecuada [23]. Al contrario de lo que sucede en la va TAPP, los riesgos de ruptura digestiva son excepcionales. La tcnica est ya normalizada en lo que se refiere al acceso y a la diseccin del espacio extraperitoneal. Las diferencias dependen de la prtesis utilizada (material, forma) y de la fijacin (ausencia de fijacin o fijacin con distintos mtodos). El propio fundamento de la tcnica, descrito inicialmente por Stoppa, permanece inmutable: colocacin de una prtesis de gran tamao en el espacio extraperitoneal por va extraabdominal. [10] [11] [12] [13]
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G.-F. Begin (gfb@club-internet.fr). 109, avenue Victor-Hugo, 21000 Dijon, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Begin G.-F. Traitement des hernies inguinales par laparoscopie par voie totalement extrapritonale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-137-A, 2007.
E 40-107
Tratamiento quirrgico de las hernias crurales

E Plissier P Marre
Resumen. La situacin particular del orificio crural, cerca de los vasos femorales, en la frontera entre el abdomen y el muslo, explica la posibilidad de abordarlo tanto por va crural como por va inguinal o retroperitoneal. Debido a la rigidez de sus bordes, la tasa de fracaso es relativamente alta en caso de sutura directa. El alto riesgo de estrangulacin de las hernias crurales implica una indicacin quirrgica sistemtica. Es difcil establecer la supremaca de tal o cual procedimiento debido a la relativa poca frecuencia de esta hernia y a la falta de series numerosas. En la mujer, la hernia crural suele ser pura y puede repararse por el procedimiento de Lytle. En el hombre, esta hernia se asocia en la mitad de los casos a una hernia inguinal, que debe repararse en el mismo tiempo.
Palabras clave: hernia crural, ciruga, herniorrafia, prtesis, plugs.
Introduccin
El orificio crural limita por detrs con el ligamento de Cooper, por delante con la arcada crural y con la cintilla iliopubiana, por dentro con el ligamento de Gimbernat y por fuera con la vaina vascular que recubre la vena femoral (fig. 1). El carcter fibroso de estas estructuras, su relativa rigidez y la separacin entre ellas, as como la proximidad inmediata de los vasos femorales, explican las dificultades particulares para cerrar el orificio crural. Por otra parte, la situacin de este orificio en la unin de la pelvis y el muslo, permitiendo el paso de los vasos femorales, explica la posibilidad de abordarlo por tres vas diferentes: por va crural, inguinal o retroperitoneal. De esta multiplicidad de vas de acceso y de las diferentes posibilidades tcnicas de cierre resulta una gran variedad de procedimientos. Por otra parte, dado que esta hernia es mucho menos frecuente que la hernia inguinal, no se dispone de grandes series y menos an de estudios comparativos que permitan tomar una decisin radical a favor de una tcnica determinada. Por lo tanto, se describirn las principales tcnicas posibles para cada va de acceso. Los procedimientos propuestos de preferencia son los de Lytle, de McVay y la tcnica del Perfix-plug.
1 Hernia crural segn Fruchaud.
Va crural
VA DE ACCESO
douard Plissier : Membre de lAcadmie nationale de chirurgie, clinique Saint-Vincent, 33, chemin des Tilleroyes, 25000 Besanon, France. Philippe Marre : Chirurgien des Hpitaux, centre de chirurgie herniaire Paris-La Dfense, 4, rue Paul-Napolon-Roinard, 92400 Courbevoie, France.
Para acceder tanto por va crural, como por va inguinal, se realiza una incisin inguinal baja, paralela al pliegue inguinal y un poco por encima del mismo (fig. 2). La incisin mide entre 5 y 6 cm. Una vez que se ha expuesto la aponeurosis del oblicuo mayor, se incide la fascia cribiforme a lo largo de la arcada crural, desde los vasos femorales hasta la altura de la espina del pubis. Esto permite identificar el saco herniario exteriorizado por debajo de la
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Tcnicas quirrgicas
Concepcin de Lytle. Corte sagital. 1. Peritoneo; 2. aponeurosis del oblicuo mayor; 3. fascia transversalis; 4. fascia de Scarpa; 5. arcada crural; 6. saco herniario; 7. msculo pectneo.
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2 Va de acceso crural. 1. Aponeurosis del oblicuo mayor; 2. cordn espermtico; 3. fascia cribiforme incidida; 4. saco herniario; 5. vena femoral recubierta por la vaina vascular.
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fascia cribiforme, en el borde inferior de la arcada crural, por dentro de la vena femoral (fig. 2). sta se sita fuera del saco, dentro de la vaina vascular y no es visible. La vena safena interna, que se encuentra en el mismo plano que el saco y por fuera de l por lo general no se expone. El saco herniario es grueso, rodeado de tejido subperitoneal con el que se evagina y recorrido por pequeos vasos.
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TRATAMIENTO DEL SACO
El saco se individualiza por diseccin roma, se denuda y se separa del tejido subperitoneal que lo rodea. A continuacin, se abre y se verifica su contenido, que se reintegra al abdomen o se reseca si comprende epipln que dificulta su reintegracin. Se liga el saco mediante un punto de transfixin y se reseca, reducindose el mun dentro del orificio herniario. Si fuera necesario, la reduccin del saco puede facilitarse, hacindose una incisin de algunos milmetros en el ligamento de Gimbernat hacia el interior del saco. Evidentemente, debe evitarse toda incisin externa, lo cual implica un riesgo de lesin de la vena femoral, o anterior, que puede seccionar la arcada crural.
TIEMPO DE REPARACIN
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Concepcin de Lytle. Vista anterior. 1. Oblicuo menor separado hacia arriba; 2. aponeurosis del oblicuo mayor; 3. fascia transversalis; 4. ligamento de Gimbernat.
Herniorrafias
nias pequeas, principalmente en la mujer, en cuyo caso la hernia crural suele ser pura. Procedimiento de Bassini Este procedimiento consiste en cerrar el orificio aproximando por sutura la arcada crural al ligamento de Cooper o a la fascia del msculo pectneo (fig. 6). Se identifica la vena por fuera del orificio herniario, el ligamento de Cooper por detrs y la arcada crural por delante. La sutura se realiza con varios puntos de hilo monofilamento no reabsorbible, que unen la arcada crural y el ligamento de Cooper, as como el ligamento de Gimbernat; los puntos se pasan y se ajustan de adentro hacia afuera. Se puede realizar un punto en ocho tomando toda estas estructuras juntas [3] o bien suturar la arcada crural a la fascia pectnea [18]. Tambin se puede reforzar esta sutura con un colgajo aponeurtico tomado de la fascia pectnea y colocado sobre la sutura [14]. El inconveniente de este procedimiento es que comprende una sutura en tensin.
Procedimiento de Lytle Segn Lytle [9], el espacio triangular entre la arcada crural y el ligamento de Cooper est cerrado por una capa triple constituida por la fascia de Scarpa, el ligamento de Gimbernat, emanacin de la aponeurosis del oblicuo mayor, y la fascia transversalis (fig. 3). El orificio herniario, que difiere del anillo crural y se sita a unos milmetros por encima de l, corresponde a un defecto generalmente pequeo en esta triple capa (fig. 4). Sus bordes son lo suficientemente resistentes como para poder ser suturados. La sutura consiste en un punto circular de hilo monofilamento no reabsorbible que toma el borde superior interno que corresponde al ligamento de Gimbernat, luego el borde inferior que corresponde a la fascia pectnea y el borde externo que corresponde a la vaina vascular, para terminar en el punto de partida (fig. 5). El punto sobre la vaina vascular debe pasarse con cuidado, utilizando una aguja atraumtica fina, para no lesionar la vena subyacente. Este procedimiento simple se adapta bien al tratamiento de las her2
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5 Procedimiento de Lytle. 1. Vaina de los vasos femorales; 2. ligamento de Gimbernat; 3. aponeurosis del msculo pectneo.
Procedimiento de Lichtenstein. 1. Arcada crural; 2. fascia del msculo pectneo.
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Procedimiento de Bassini. 1. Aponeurosis del oblicuo mayor; 2. arcada crural; 3. vaina de los vasos femorales; 4. mun del saco; 5. ligamento de Gimbernat; 6. ligamento del Cooper.
8 Perfix-plug.
Plastias protsicas
Plug cilndrico Esta tcnica fue propuesta por Lichtenstein en 1974 [8]. La intervencin se practica bajo anestesia local. Despus de disecar y resecar el saco, se obtura el orificio herniario con un tapn o plug cilndrico que se fabrica enrollando una plancha de polipropileno de 5 x 2 cm sobre s misma (fig. 7). Este tapn se fija con puntos de sutura a la arcada crural, a la fascia del msculo pectneo y al ligamento de Gimbernat [8]. Este procedimiento ha dado buenos resultados en un gran nmero de casos [16, 17]. No obstante, este tipo de plastia, que con el tiempo implica un riesgo de induracin y de estrechamiento, hoy da parece utilizarse menos. Perfix-plug [15] La intervencin se realiza bajo anestesia locorregional [15] o local [13]. Se obtura el orificio herniario con un Perfix-plug de tamao adecuado a la hernia, por lo general pequeo. Si es necesario, se resecan algunos ptalos. Se introduce el tapn en el orificio crural con la punta hacia adelante hasta que su
base llegue al borde del orificio, fijndose al contorno fibroso por una corona de puntos separados de hilo fino, de reabsorcin lenta o no reabsorbible (fig. 8). Los esfuerzos de tos y de pujo permiten controlar la estabilidad del montaje. Los promotores de este procedimiento no han observado ninguna complicacin ni recidiva en 24 intervenciones [15]. Mtodo de Wantz [10] (fig. 9) Esta tcnica est destinada al tratamiento de las hernias crurales prevasculares o recidivantes. Una incisin inguinal baja permite exponer la cara anterior de la aponeurosis del oblicuo mayor y la regin crural, reclinando el borde inferior hacia abajo. Despus de la reseccin del saco, se diseca el espacio subperitoneal con un dedo que se introduce a travs del orificio crural. La separacin limita por fuera con el nacimiento de los vasos epigstricos en la cara anterior de los vasos ilacos. Se introduce en el orificio crural un cuadrado de malla de polister de 8 cm de lado, que va a extenderse en el espacio subperitoneal. Esta malla se fija a la cara profunda de la pared, 3 cm por encima de la arcada crural, con tres puntos de transfixin. Los puntos se pasan con una aguja de Reverdin que se introduce en el orificio crural. Una cuchara 3
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Va inguinal. 1. Aponeurosis del oblicuo mayor; 2. oblicuo menor; 3. hoja inferior externa de la fascia transversalis abierta; 4. vena ilaca; 5. saco peritoneal incidido por encima del cuello herniario; 6. grasa subperitoneal.
9 Procedimiento de Wantz.
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TIEMPO DE REPARACIN
Herniorrafias
o una pequea lmina maleable separa y protege el peritoneo. Los puntos de sutura permiten inmovilizar el borde superior de la malla durante su extensin, retirndose al final de la intervencin. Los dos ngulos libres de la malla se toman con una pinza curva introducida por el orificio crural y se ejerce una traccin, llevndolos hacia el espacio de Retzius por dentro y hacia la fosa ilaca por fuera, con el fin de extender la prtesis. El defecto parietal no se sutura. Wantz utiliz este mtodo con xito en seis intervenciones descritas en 1996.
Procedimiento de McVay La sutura que hace descender el tendn conjunto hasta el ligamento de Cooper (procedimiento de Lotheissen), tomando tambin eventualmente la arcada crural, se realiza bajo fuerte tensin y es poco recomendable. El procedimiento de McVay con incisin de descarga del recto mayor parece ms adecuado, sobre todo en el hombre, dado que en este caso la hernia crural se asocia con frecuencia a una hernia inguinal directa. Procedimiento de Moschcowitz (fig. 11)
Va inguinal
VA DE ACCESO
La incisin es paralela al pliegue inguinal, realizndose un poco ms abajo del lugar del punto de incisin habitual de herniorrafia inguinal. Despus de dividir el plano subcutneo, se incide la fascia cribiforme a lo largo de la arcada crural desde la vena femoral hasta el pubis. Se expone as el saco herniario que se extiende bajo la fascia cribiforme, hacia la vena femoral (fig. 2). Luego, a nivel inguinal, se incide la aponeurosis del oblicuo mayor como se procede en el caso de una hernia inguinal. Se explora la totalidad del conducto inguinal en busca de una hernia inguinal asociada, ms frecuente en el hombre que en la mujer. Se incide la fascia transversalis desde el anillo inguinal profundo hasta el pubis y se accede al espacio subperitoneal. De esta manera se expone la parte abdominal del saco que penetra en el anillo crural para exteriorizarse en el muslo (fig. 10).
TRATAMIENTO DEL SACO
Este procedimiento consiste en aproximar la arcada crural al ligamento de Cooper, como en el procedimiento de Bassini. Se puede realizar la sutura con puntos separados [14] o continuos de hilo monofilamento no reabsorbible [3]. La reparacin del conducto inguinal puede efectuarse por el procedimiento de Shouldice. Glassow [4, 5] aborda la regin por va inguinal y explora el conducto inguinal despus de incidir la aponeurosis del oblicuo mayor. Si no hay hernia inguinal asociada, se procede al cierre del orificio crural por debajo, mediante una sutura que une la arcada crural al ligamento de Cooper o a la fascia del msculo pectneo. Se realiza la sutura con puntos continuos de hilo de acero en dos planos superpuestos. En caso de hernia inguinal asociada, la herniorrafia crural se completa con un procedimiento de Shouldice.
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Plastias protsicas
A veces, el saco puede reducirse desde el orificio crural hacia el abdomen por medio de una traccin ejercida sobre su lado subperitoneal. Si esto no es posible, se puede abrir el saco a nivel subperitoneal y vaciar su contenido para facilitar la reduccin (fig. 10). De este modo, es posible abordar el saco por debajo de la arcada crural, abrirlo, reducir o resecar su contenido, resecar el propio saco y reducir as ms fcilmente el mun a travs del orificio crural. Todas estas maniobras son ms fciles al desbridarse el ligamento de Gimbernat. Una vez que se ha liberado y cerrado el saco, se separa el peritoneo y se expone ampliamente por diseccin roma el ligamento de Cooper en el espacio subperitoneal, teniendo cuidado de no lesionar las ramas vasculares anastomticas que lo cruzan. 4
La prtesis paraguas propuesta por Bendavid [2] es un disco de malla de polipropileno de 8 cm de dimetro que consta de una varilla axial para facilitar las manipulaciones (fig. 12). Est destinada al tratamiento de las hernias con orificio amplio. Se introduce el disco en el espacio subperitoneal y se extiende en la cara profunda del plano musculoaponeurtico. La extensin se realiza utilizando una pinza de Kelly y ejerciendo una traccin sobre la varilla que pasa a travs del orificio crural; se secciona esta varilla y se retira al final de la intervencin. Se fija el disco al ligamento de Cooper por detrs con 4 a 6 puntos de sutura, a la arca crural por delante con 2 a 4 puntos y al ligamento de Gimbernat por dentro con un punto. Lateralmente, el disco est en contacto con la vena femoral y se fija con varios puntos a la vaina de los vasos femorales. Puede practicarse la intervencin por va crural o inguinal, dependiendo de la existencia o no de una hernia inguinal asociada y del tamao del orificio crural. Si este orificio es
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Se puede cerrar el orificio por sutura de la cintilla iliopubiana al ligamento de Cooper [11]. Actualmente, se prefiere colocar una prtesis de malla extendida que recubra todos los puntos dbiles de la pared, segn los procedimientos de Stoppa o de Wantz. La tcnica es la misma que para la hernia inguinal.
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CIRUGA VIDEOASISTIDA
11 Procedimiento de Moschcowitz. 1. Arcada crural; 2. fascia transversalis abierta; 3. grasa subperitoneal; 4. ligamento de Cooper.
Se puede utilizar tanto la va de acceso transperitoneal como la extraperitoneal. El orificio crural se reconoce por su situacin hacia la vena femoral. La exploracin permite descubrir una eventual hernia inguinal asociada. Se reduce el saco, si fuera necesario, despus de la divisin del ligamento de Gimbernat y se reseca. Si existe una hernia inguinal asociada, se repara en el mismo tiempo. Se aplica una amplia malla sobre toda la zona de debilidad del orificio miopectneo.
Indicaciones operatorias
HERNIAS CRURALES COMUNES
12 Prtesis paraguas segn Bendavid.
amplio, el ligamento de Cooper es accesible y los puntos de fijacin pueden pasarse por va crural. En caso contrario, es necesario pasar por la va inguinal, incidir ampliamente la fascia transversalis para exponer el ligamento de Cooper y fijar correctamente el disco. Se termina la intervencin por una herniorrafia inguinal de tipo Shouldice. La tcnica de Rives, que comprende una fijacin de la prtesis al ligamento de Cooper, permite cerrar eficazmente el orificio crural. Si se utiliza la tcnica de Lichtenstein para hernia inguinal y se descubre una hernia crural asociada, se abre la fascia transversalis y se fija la prtesis al ligamento de Cooper, en lugar de hacerlo a la arcada crural. Estas dos tcnicas no son los procedimientos de preferencia para el tratamiento de la hernia crural, pero permiten una reparacin eficaz en caso de descubrimiento de una hernia crural asociada a una hernia inguinal.
Va retroperitoneal
VA TRADICIONAL
Toda hernia crural diagnosticada debe ser operada. En efecto, el riesgo de estrangulacin es diez veces mayor que el de las hernias inguinales [6, 12]. Adems, las intervenciones por estrangulacin presentan mayor incidencia de complicaciones y de mortalidad. En un estudio comparativo, las tasas de mortalidad y de morbilidad eran respectivamente del 0 y del 10 %, para las intervenciones programadas, frente al 10 y al 30 %, en caso de hernia estrangulada [7]. La eleccin de la va de acceso y del procedimiento depende del tamao de la hernia y del sexo del paciente. En efecto, las estadsticas del Shouldice Hospital, que incluyen ms de 2 000 casos, muestran que la hernia crural suele ser pura en la mujer, mientras que en el hombre se asocia en la mitad de los casos a una hernia inguinal (que es directa en la mitad de los casos) [5]. Por lo tanto, es preferible abordar la hernia crural por va inguinal en el hombre, mientras que en la mujer la va crural es por lo general suficiente. Por va crural, el procedimiento de Lytle parece adecuado si el orificio crural es pequeo (entre 10 y 15 mm). Si la hernia es ms voluminosa es preferible una tcnica de plug, que evita toda aproximacin en tensin. Por va inguinal, en ausencia de hernia inguinal asociada, se puede recurrir a alguno de los dos procedimientos descritos anteriormente, con la condicin de no incidir la fascia transversalis. En caso de hernia inguinal asociada, es necesario realizar la reparacin en el mismo tiempo. Pueden utilizarse los procedimientos de McVay, de Rives o de Lichtenstein para la hernia inguinal modificada. Los cirujanos con experiencia en tcnicas endoscpicas pueden inclinarse por la laparoscopia, en particular cuando existe una hernia inguinal asociada voluminosa. La laparoscopia permite reforzar todo el agujero musculopectneo con una malla protsica extendida en el espacio retroperitoneal. Tambin es interesante cuando el diagnstico es difcil, sobre todo en caso de hernia pequea en una mujer obesa, puesto que permite confirmar el diagnstico y efectuar el tratamiento al mismo tiempo.
CASO PARTICULAR DE LAS HERNIAS PREVASCULARES
Las vas de acceso de Stoppa y de Nyhus permiten exponer todos los orificios herniarios. El orificio crural se reconoce por su situacin hacia la vena femoral. Se puede facilitar la reduccin del saco por desbridamiento del ligamento de Gimbernat hacia adentro.
Esta variedad rara de hernia crural entra en la vaina de los vasos femorales y se exterioriza en su cara anterior o, ms raramente, hacia afuera. Se reconoce en el examen clnico por una ubicacin ms externa que la de la hernia crural 5
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Tcnicas quirrgicas
comn, que se desarrolla por dentro de los vasos femorales, mientras que la hernia prevascular se sita por delante o incluso por fuera de estos vasos. Con frecuencia es ms voluminosa que la hernia crural comn y fcilmente reductible. Esta brecha no puede cerrarse correctamente por herniorrafia, ya que la pared posterior est formada por los mismos
vasos. El tratamiento consiste en colocar una amplia prtesis retroperitoneal por va posterior tradicional o laparoscpica. Cuando la hernia prevascular no ha sido reconocida y ha sido abordada por va inguinal, se puede colocar la prtesis utilizando el procedimiento de Alexandre para las hernias inguinales [1] o el procedimiento de Wantz [10].
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Plissier E et Marre P. Traitement chirurgical des hernies crurales. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-107, 2000, 6 p.
Bibliografa
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Tratamiento quirrgico de las hernias inguinales: eleccin de la tcnica

A. Fingerhut, . Plissier
La eleccin del tipo de tratamiento de la hernia inguinal es difcil, debido a la gran cantidad de tcnicas propuestas con resultados habitualmente poco diferentes, aunque los estudios publicados a veces son contradictorios en cuanto a la superioridad de unas intervenciones respecto a otras. La dicultad aumenta desde el momento en que el criterio principal de estos estudios puede radicar en la recidiva, la calidad de vida o la relacin coste-benecio. Tambin hay que tener en cuenta las posibilidades tcnicas locales y los deseos de los pacientes. Cada vez existen ms evidencias de que las tcnicas sin tensin, mediante la colocacin de prtesis sintticas, tienen menos recidivas y un postoperatorio inmediato menos doloroso que la herniorraa, lo cual hace que el cirujano deba plantearse muchas preguntas sobre la tcnica que va a elegir. Tiene la posibilidad de escoger entre la va abierta anterior o posterior, y la va videoasistida, que puede ser trans o extraperitoneal. Si se opta por una prtesis, y en funcin de la va de acceso, el cirujano debe elegir el sitio para jarla y el tipo de prtesis. La eleccin de la tcnica quirrgica y la del tipo de anestesia estn estrechamente ligadas. Adems, el cirujano debe hacer su eleccin en funcin de parmetros econmicos, de los medios de los que dispone y, cada vez ms, de las preferencias del paciente. En este artculo se intentar realizar una revisin de la literatura para cada uno de estos interrogantes y proporcionar elementos para responder, intentando ser lo ms fctico posible.
Palabras Clave: Hernia inguinal; Hernia crural; Hernia estrangulada; Herniorraa; Plastias protsicas; Ciruga fctica
Plan
Introduccin Eleccin de una tcnica de herniorraa Elegir entre herniorraa y hernioplastia protsica Tolerabilidad y lmite de edad Tamao de la prtesis Riesgo de sepsis Tipo de prtesis Lugar de la prtesis Fijacin de la prtesis Eleccin entre va anterior y posterior Eleccin entre ciruga tradicional y ciruga videoasistida Consideraciones mdicas Consideraciones econmicas Indicaciones especcas Eleccin de la anestesia Indicaciones quirrgicas esquemticas Conclusin 1 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 6
Introduccin
La eleccin del tipo de tratamiento de la hernia inguinal es difcil por varios motivos: entre las muchas tcnicas descritas y actualmente en uso, no hay ninguna tcnica que supere claramente las dems; las conclusiones de algunos estudios se prestan a discusin tanto desde el punto de vista de los resultados, a veces contradictorios, como del metodolgico; la tcnica empleada, el tipo de prtesis y la forma de colocacin estn estrechamente ligadas al tipo de hernia, la eleccin de la va de acceso, el tipo de anestesia y factores econmicos locales; cada cirujano tiene una tcnica predilecta, que es la que considera que aporta mejores resultados. De cualquier forma, hay una serie de principios bsicos que no deben perderse de vista: la hernia es una enfermedad benigna cuya repercusin es esencialmente funcional; la intervencin no debe exponer al paciente a complicaciones graves ni provocar secuelas;
E 40-138 Tratamiento quirrgico de las hernias inguinales: eleccin de la tcnica
el riesgo de una intervencin quirrgica por hernia, por mnimo que sea, debe compararse con el de la abstencin, siempre y cuando la hernia sea asintomtica [1, 2]; es probable que la mejor tcnica sea la que el cirujano domine perfectamente y de la cual haya podido comprobar sus resultados [3]. Es necesario tener en cuenta cuatro principios: las caractersticas del paciente, ya que la solidez de los tejidos y los problemas a los que estn sometidos pueden variar en funcin de su edad y estado fsico; la hernia, ya que no tiene nada que ver la pequea hernia indirecta con pared muscular con el gran hundimiento de la ingle o la hernia multirrecidivada; el cirujano, su formacin, su experiencia y su grado de especializacin; los medios disponibles para realizar la intervencin: asistencia, estructura hospitalaria, problemas econmicos.
pases y segn la experiencia de los cirujanos. De todas formas, el empleo de prtesis est en aumento de forma global. Por ejemplo, segn el registro de hernias de Suecia, la tasa de hernioplastias protsicas ha pasado del 7% en 1992 al 62% en 2000, con una reduccin concomitante de las recidivas y reintervenciones [42, 43]. El creciente desarrollo del empleo de las prtesis suscita tres cuestiones: la tolerabilidad a largo plazo, ms en los pacientes jvenes; la influencia del tamao de la prtesis en el riesgo de recidiva; el riesgo sptico.
Tolerabilidad y lmite de edad

La edad lmite para colocar una prtesis suele citarse alrededor de los 30-40 aos aunque, que se sepa, no existen estudios que lo respalden. El argumento de base es que la prtesis puede desplazarse o encontrarse bajo tensin excesiva con el crecimiento, lo que significara que la prtesis estara indicada desde que finaliza el crecimiento. En realidad, si parece adecuado no colocar una prtesis a una persona joven con una hernia indirecta y una buena pared muscular, no habra motivos fundados para negar la solidez de una plastia protsica a una persona joven pero con estructuras aponeurticas dbiles, a un joven deportista que desea retomar rpidamente su actividad o a un trabajador que emplea la fuerza en sus actividades laborales.
Eleccin de una tcnica de herniorraa

De las tcnicas de sutura o herniorrafia, la tcnica de Shouldice es el procedimiento de referencia debido a que presenta una tasa de recidiva menor del 1%, segn un estudio publicado por la Escuela de Toronto [4]. Hay que sealar que esta tasa se basa en una cantidad importante de pacientes que desaparecen del seguimiento: el 19% a 5 aos, el 25% a 6 aos y el 45% a 7 aos [5] . Por tanto, la tasa real no se conoce con exactitud. Un seguimiento riguroso es de capital importancia para determinar exactamente la tasa de recidiva [6, 7]. El estudio multicntrico de la Association de Recherche en Chirurgie [7], gracias a un riguroso programa de seguimiento (slo un 5,6% de los intervenidos desaparece del seguimiento) y con un seguimiento medio de 8,5 aos, ha estipulado una tasa de recidiva del 6,1% para la tcnica de Shouldice frente al 8,6% para la tcnica de Bassini y el 11,2% para la de McVay. En literatura, adems de la serie de Toronto, la tasa de recidiva con la tcnica de Shouldice vara entre el 4 y el 15% en los estudios individuales [8-11] y entre el 2,6% [12] y 5% [3, 13-15] en los metaanlisis.
Tamao de la prtesis
El tamao ideal de la prtesis ha sido objeto de muchas publicaciones que manifiestan otros tantos puntos de vista diferentes. El tamao requerido vara segn el tipo de prtesis, sin que exista ninguna prueba sobre la influencia del tamao en el riesgo de recidiva (tendencia no significativa en un metaanlisis) [36] . Parece claro que la prtesis se expone a una disminucin de su tamao original de entre el 20-75% en 10 meses [44] . Para evitar que esta disminucin de tamao provoque una cobertura insuficiente de la zona de debilidad, es necesario fijar la prtesis y prever un tamao suficientemente grande como para sobrepasar de forma amplia los orificios herniarios. Por lo general, se aconseja dejar un borde de al menos 3 cm [45], con recomendaciones especficas para las prtesis unilaterales (15 10 cm) [46-48] colocadas por va endoscpica o segn la tcnica de Lichtenstein [38], e incluso ms para los tratamientos bilaterales con prtesis nica (12 30 cm) [49].
Elegir entre herniorraa y hernioplastia protsica

Hay dos argumentos tericos a favor del uso de prtesis en el tratamiento de las hernias con debilidad de la pared posterior (Nyhus tipos III y IV) [16]: la falta de resistencia de los tejidos y la precariedad de las suturas bajo tensin. La simple observacin demuestra que, en las hernias directas, la fascia suele ser muy delgada. La aproximacin de las estructuras anatmicas, como el tendn del msculo oblicuo interno o transverso y el arco crural, que pueden alejarse varios centmetros, tiene que realizarse con una tensin que puede provocar la laceracin de los tejidos. En la literatura, la reduccin de la tasa de recidiva en los estudios individuales, normalmente no aleatorizados [17-25] , y los estudios multicntricos a veces aleatorizados [26], as como en los metaanlisis [11-14, 27-38], se est a favor de las tcnicas sin tensin, sea cual sea la va de acceso y la tcnica concreta empleada. La mayora de estos estudios parecen indicar que la ausencia de tensin que proporciona la prtesis contribuye a reducir el dolor postoperatorio [21, 22, 39-41]. Stengel et al [36] no han querido concluir a favor de las prtesis por cuestiones metodolgicas de los estudios analizados, y han sealado diferencias estadsticamente significativas en el uso de prtesis entre los diferentes
Riesgo de sepsis
La tolerancia de las prtesis es satisfactoria. El riesgo de sepsis es bajo: de 10 estudios con un total de 22.916 casos, la tasa de sepsis ha variado del 0 al 0,94% en ocho series, y slo ha superado el 1% en dos [50, 51]. Sin embargo, Deysine [52] piensa que la tasa real es ms alta, del orden del 3-4%, e insiste en la necesidad de antibioticoprofilaxis sistemtica y la aplicacin de solucin antisptica en la herida, ambas medidas controvertidas. Los resultados de los metaanlisis son contradictorios y, en la actualidad, no permiten extraer conclusiones definitivas [52-54]. La tolerancia a la infeccin parece ser mejor en las prtesis fabricadas con monofilamento con orificios de malla mayores de 75 m, ms que las prtesis microporosas con poros menores de 10 m. Las de malla ancha pero fabricadas con multifilamentos trenzados presentan intersticios que constituyen nichos para los microbios, en los que los macrfagos y los granulocitos, que miden ms de 10 m, no pueden penetrar [55, 56].
Tratamiento quirrgico de las hernias inguinales: eleccin de la tcnica E 40-138
Cuadro I. Clasicacin de los principales tipos de prtesis segn Amid

Tipo Materiales I II III Completamente macroporoso Completamente microporoso Macroporoso con componente multifilamentoso o microporoso Poros submicromtricos Tipo
[55].
Tamao poros 75 m <10 m
Penetracin Fibroblastos, fibras colgenas, macrfagos Vasos sanguneos (angiognesis) Bacterias Fibroblastos y vasos (angiognesis suficiente), pero para las bacterias, no para los macrfagos
Atrium, Bard-mesh Prolene Surgipro monofilamento, Trilex ePTFE Dual mesh Tefln, Dacrn, polipropileno trenzado, ePTFE perforado Silastic, pelcula de polipropileno, membrana de pericardio y de duramadre
IV
<1 m
Ninguna: no estn adaptados para reparacin herniaria, salvo como cara antiadherente en las prtesis compuestas
Tipo de prtesis
Amid [55] public una clasificacin de los biomateriales disponibles para el tratamiento de la hernia inguinal. Distingue entre los materiales no reabsorbibles y los reabsorbibles, los cuales desaparecen tras un cierto tiempo y son reemplazados por tejido del husped, aunque no se conoce su capacidad de resistencia al aumento de presin intraabdominal y, por tanto, su idoneidad para prevenir recidivas. Los primeros se dividen en cuatro tipos (Cuadro I): el tipo I lo compone un material completamente macroporoso. El tamao de los poros de estas prtesis (al menos 75 m) permite el paso de fibroblastos, fibras de colgeno, vasos y macrfagos, todos ellos elementos necesarios para una reparacin slida con mnimas complicaciones. El tipo II corresponde a materiales completamente microporosos. Sus poros miden menos de 10 m, lo que permite que penetren bacterias pero no macrfagos. Adems, el pequeo tamao de los poros no favorece la entrada de los elementos necesarios para la inclusin slida. El tipo III lo componen materiales macroporosos con un componente multifilamentoso o microporoso. Estas prtesis son lo suficientemente porosas como para permitir la penetracin de fibroblastos y vasos, pero el componente microporoso tiene el inconveniente de que puede albergar bacterias. El tipo IV corresponde a los biomateriales con un tamao de los poros inferior a 1 m. Estos materiales no son adecuados para el tratamiento de las hernias. Sin embargo, la combinacin con prtesis de tipo I se presta bien a la implantacin intraperitoneal con menor riesgo de fstula [57]. Dos estudios controlados han comparado las prtesis de gramajes ligero y pesado [58, 59]. Uno de ellos [60] parece evidenciar una disminucin del dolor postoperatorio, pero con una tasa de recidiva mayor. Segn el otro estudio, no existen diferencias en las tasas de recidiva, el dolor postoperatorio o la calidad de vida postoperatoria [61]. En cuanto a la morbilidad asociada a las prtesis, por el momento parece descartado el riesgo carcingeno, pero existen publicaciones que refieren obstruccin del conducto deferente, causa de azoospermia [60]. En conclusin, es preferible elegir una prtesis de monofilamento y malla ancha.
Lugar de la prtesis
La colocacin ms lgica de la prtesis es en el espacio infraperitoneal hasta la cara profunda del plano musculoaponeurtico, propuesta por Stoppa [24]. En esta situacin, la prtesis es empujada contra la pared por la presin intraabdominal. Adems, esta posicin profunda la resguarda de complicaciones spticas superficiales. No provoca induraciones perceptibles en los planos superficiales y queda a distancia de los elementos nerviosos
del trayecto inguinal. Sin embargo, tienen el inconveniente de estar apoyadas sobre los vasos ilacos y cerca de la vejiga, lo que puede ser fuente de dificultades en caso de intervenciones posteriores sobre estos rganos o sobre la prstata [61-63]. La colocacin de la prtesis por delante del msculo oblicuo interno que prev la tcnica de Lichtenstein no parece lgica a primera vista, ya que la presin intraabdominal tiende a separarla de la pared muscular [64]. Los partidarios de esta tcnica argumentan que la placa no est en situacin superficial, sino intersticial, y que la aponeurosis del oblicuo externo contribuye a adherirla sobre el msculo oblicuo interno [65]. Despus del de Amid [39], al menos dos estudios aleatorizados [66, 67] han demostrado que la tcnica es fcil de ensear y de aprender. Estas ventajas, junto a una baja tasa de recidiva (con las mismas reservas que para la tcnica de Shouldice en cuanto a la falta de un seguimiento completo), hacen de ella una de las tcnicas ms prcticas de la actualidad. Segn la comparacin en los metaanlisis de las tcnicas de Lichtenstein con las tcnicas videoasistidas [12], la recidiva era el doble de probable en la segunda opcin en manos de cirujanos medios (estos resultados incluan los resultados de cirujanos expertos como los de cirujanos normales, que es lo que corresponde a la realidad). Hay dos prtesis, la Perfix-plug y la PHS (Prolen Hernia System Ethicon) que incluyen al mismo tiempo un componente infraperitoneal y un componente superficial, lo cual confiere al mismo tiempo ventajas e inconvenientes. Existen al menos cuatro estudios controlados que comparan la prtesis PHS con la tcnica de Lichtenstein [68-71], en un total de 906 reparaciones. No existe ninguna evidencia estadsticamente significativa referida a la tasa de recidiva. Uno de estos estudios [68] mostraba diferencias a favor de la PHS en cuanto al dolor postoperatorio y la vuelta al trabajo, mientras que en los otros tres estudios no se encontraron diferencias. Dos de ellos [68-71] evidenciaron una diferencia significativa en la duracin de la intervencin a favor de la PHS; tres de cuatro [68-70] no encontraron diferencias significativas en cuanto a la calidad de vida y el dolor crnico. Un estudio controlado que compara las tcnicas de plug y de Bassini ha demostrado que el plug provoca menos dolor postoperatorio y recidivas que la tcnica de Bassini [72]. Un estudio aleatorizado que compara la tcnica de Lichtenstein y el plug demuestra que hay menos dolor postoperatorio con el plug, aunque no hay diferencias en cuanto al tiempo de retomar la actividad y de vuelta al trabajo [73]. Por otro lado, despus de 1 ao, el estado fsico era mejor en los pacientes operados con tcnica de Lichtenstein, y el nmero de pacientes que referan molestias a nivel de la ingle que limitaran el trabajo y las actividades sociales era ms
alto en los tratados con un plug. Cuatro plug fueron retirados debido a la aparicin de dolores invalidantes [74]. Por el contrario, un estudio aleatorizado que compara Lichtenstein, plug y PHS, no ha demostrado diferencias estadsticamente significativas en cuanto al dolor y la actividad en 2 semanas, 3 meses y 12 meses despus de la intervencin [69].
las ventajas de la prtesis infraperitoneal y de la incisin inguinal tradicional, factible con anestesia local o locorregional [88].
Eleccin entre ciruga tradicional y ciruga videoasistida

Consideraciones mdicas
Segn la mayora de los metaanlisis [11-14, 27-29, 33-35, la ciruga videoasistida provocara menos dolor en el postoperatorio inmediato y permitira retomar la actividad con ms rapidez que con las tcnicas tradicionales, sobre todo las herniorrafias. En realidad, los resultados de estos anlisis merecen algunos comentarios y crticas: la diferencia del dolor postoperatorio a favor de la ciruga laparoscpica en comparacin con la tcnica de Shouldice era marginal, y no era significativa a las dos semanas de la intervencin [31]. Adems, al comparar los procedimientos sin tensin por va abierta, la va laparoscpica no parece tener ninguna ventaja respecto al dolor y permite una recuperacin de la actividad normal algo ms rpida, pero con una diferencia estadstica apenas significativa [13] y, en la prctica, sin significado clnico. La tasa global de recidiva es del 2,3% en los metaanlisis [31] y del 3% en los estudios individuales: con la ciruga videoasistida, la tasa vara desde el 3,1-4,9% hasta el 10,1% [89]. En el estudio de Schmedt [11], que compara la tcnica de Lichtenstein con la ciruga laparoscpica, la recidiva era el doble de probable despus de esta ltima. La tasa de complicaciones es, en los estudios individuales, del 25-39% con la ciruga videoasistida y del 30-33% con las tcnicas convencionales [6, 89]. En un metaanlisis [14], la tasa de complicaciones referida fue de 4,1 por 1.000 intervenciones con va laparoscpica frente al 1,1 por 1.000 intervenciones con la tcnica tradicional. Otro metaanlisis [11] mostr menos sepsis, menos hematomas y menos dolor crnico con la ciruga laparoscpica que con la tcnica de Lichtenstein, la cual en cambio se asocia a una menor formacin de seromas. Adems, la ciruga laparoscpica no permite a los pacientes beneficiarse de las ventajas de la anestesia local, sobre todo de la reduccin del riesgo de complicaciones generales y respiratorias. La mayora de los especialistas aconsejan colocar una prtesis grande, que sobrepase los lmites del anillo inguinal interno [46, 47, 90-93], lo que puede crear dificultades en caso de ciruga urolgica o vascular ms adelante [61-63, 94, 95]. Esto debe tenerse en cuenta al elegir un procedimiento, sobre todo en el varn de cierta edad. Si se opta por la va infraperitoneal, Cooperberg et al [94] sugieren no colocar la prtesis por debajo de la rama pbica y utilizar dos prtesis separadas que dejen libre la lnea media en los casos bilaterales, en vez de una prtesis prevesical nica. Para las frecuentes hernias de tipo II de Nyhus, no es necesario reforzar la pared; colocar una prtesis grande sobre los vasos y la vejiga constituye una medida desproporcionada a la lesin que se va a tratar. Al contrario de lo que sucede en la ciruga laparoscpica, la va inguinal permite optar por una reparacin protsica o no, segn el tipo de hernia.
37, 87],
Fijacin de la prtesis
Los resultados de al menos cuatro estudios aleatorizados (845 pacientes) que comparan la va videoasistida con o sin fijacin, parecen indicar que la fijacin no es necesaria [75-78] . No hay diferencias en cuanto a las recidivas o la tasa global de complicaciones, pero haba menos dolor postoperatorio y, sobre todo, una reduccin de los costes cuando no se realiza la fijacin. Los puntos metlicos deben utilizarse con precaucin, por ser fuente potencial reconocida de dolor crnico [79]. Despus del estudio prnceps de Katkhouda [80], se asiste en la actualidad a una multiplicacin de los estudios sobre la fijacin con pegamentos biolgicos. Al menos dos estudios controlados [81-83] de la tcnica de Lichtenstein y dos de la videociruga [84, 85] aportan resultados a favor de los pegamentos en cuanto a seguridad, complicaciones y tasas de recidiva. En una comparacin histrica [86], la tasa de dolor crnico era estadsticamente ms alta en los pacientes operados con pegamento (14,7 frente a 4,5%; p = 0,037). Por el contrario, un estudio caso-control [87], adems de al menos un estudio aleatorizado [84], han demostrado que la prevalencia de dolor crnico era significativamente ms alta en el grupo con puntos metlicos [79]. Para Schwab y al [87], la sensacin de cuerpo extrao era menor en el grupo con fibrina, pero con una diferencia no significativa. En ninguno de los estudios citados el empleo de pegamentos parece influir sobre la tasa de recidivas.
Eleccin entre va anterior y posterior

La va anterior por incisin inguinal es la ms sencilla. Es prcticamente la nica que se puede realizar con anestesia local y que ofrece la posibilidad de colocar o no una prtesis. La va posterior ofrece la ventaja de poder acceder al conjunto de puntos dbiles de la pared sin violar los planos anteriores, lo que permite colocar una prtesis grande para reforzar toda la zona dbil inguinal y crural. En caso de recidiva tras acceso anterior, permite evitar las dificultades de la diseccin ligadas a los fenmenos cicatrizales, aunque normalmente slo puede realizarse bajo anestesia general o locorregional. Entre las vas posteriores tradicionales, la va de Stoppa permite tratar ambos lados en un mismo momento, aunque esto no corresponde a los imperativos actuales de la ciruga poco invasiva. La va de Nyhus, que supone menos deterioro, proporciona un campo ms limitado y slo permite tratar un lado cada vez. En conclusin, la va anterior, ms sencilla y factible con anestesia local, es la ms extendida. La va posterior se prefiere en caso de recidiva despus de una va anterior o en caso de hernia bilateral. En la actualidad, la tcnica de Stoppa tiende a ser reemplazada por la ciruga laparoscpica, ya que permite al mismo tratamiento protsico por una va de acceso menos invasiva. Una tcnica consistente en colocar la prtesis en el espacio infraperitoneal por va anterior, a travs del orificio herniario, gracias a un cerclaje con memoria de forma (prtesis de Polysoft), tiene como objetivo asociar
Consideraciones econmicas
El coste directo de la laparoscopia es ms elevado que el de la ciruga tradicional [33, 37, 96], fundamentalmente por la mayor duracin de la intervencin y el empleo de instrumental de un nico uso. Casi todos los metaanlisis demuestran que el tratamiento laparoscpico de
la hernia lleva ms tiempo que la ciruga tradicional (aproximadamente 16 minutos ms, tanto en los estudios individuales como en los metaanlisis) [31, 34]. Si se multiplica esta cifra por el nmero de hernias tratadas por laparoscopia en Estados Unidos en 2003 [49], se v que equivale nada menos que a 1.198 jornadas de 24 horas de ms en un ao. El empleo de instrumental esterilizable sera, tericamente, una manera de reducir el exceso de coste [97], pero pocos cirujanos se someten a estas restricciones [41, 98]. Es cierto que el instrumental de un nico uso es ms preciso, elimina las fases de clasificacin y esterilizacin del instrumental y minimiza el riesgo de transmisin iatrognica, pero el coste de su destruccin no es desdeable. Este exceso de coste tcnico podra compensarse con una reduccin del coste social gracias a la recuperacin ms rpida de la actividad [99-101], pero es difcil de demostrar, ya que casi el 50% de los pacientes operados de hernia no retoma su actividad, y esto depende ms del tipo de cobertura social [102] que de la aptitud fsica [33, 37, 49]. Vale et al [37], aplicando un modelo de coste-beneficio segn Markov que permite incluir los costes adicionales de tiempo de operacin y prdida de productividad relacionada con las complicaciones graves, han calculado que un tratamiento tradicional sin tensin representa una ganancia de 160 euros en comparacin con el tratamiento totalmente extraperitoneal y de 256 euros comparndolo con el transabdominal preperitoneal (TAPP). Slo es posible realizar una evaluacin precisa del coste-beneficio a escala nacional, ya que cada pas posee un sistema de costes propio [103]. Por ejemplo en Francia, la valoracin de los costes es complicada porque los organismos que pagan no son los mismos que se ocupan de las recetas y los gastos. Adems, la forma de facturacin es distinta en las estructuras pblicas y privadas, y an estn reajustndose.
raras, pero gravsimas [6]. Realizada por cirujanos expertos, ste mtodo puede representar una ventaja para las hernias normalmente dirigidas a la tcnica de Stoppa: las hernias voluminosas, recidivadas y/o bilaterales sintomticas. Los resultados de los estudios aleatorizados y metaanlisis futuros que se focalizan en este subgrupo de hernias deberan aportar una respuesta [12].
Eleccin de la anestesia
El tratamiento de la hernia puede realizarse bajo anestesia general, locorregional o local. Las revisiones sistemticas y los metaanlisis disponibles [112-114] proporcionan resultados contradictorios, ms por la seleccin de los estudios analizados que por la metodologa de los metaanlisis [112]. Tres estudios comparativos relativamente antiguos demostraron que la anestesia local provoca menos nuseas, vmitos y cefaleas que la anestesia general [115-118]. Estos resultados han sido confirmados por un metaanlisis reciente [113]; otro estudio controlado [118] no ha encontrado ninguna diferencia significativa en lo que concierne a evolucin clnica, complicaciones parietales, grados de dolor, alta hospitalaria o vuelta a la actividad diaria normal. La anestesia locorregional provoca ms retencin de orina [115] , aunque este inconveniente puede atenuarse con la restriccin hdrica. Tres estudios comparativos [115, 119, 120] y una revisin sistemtica han demostrado [114] que la anestesia local era el procedimiento que menos interfiere con la funcin respiratoria, mientras que la locorregional tena resultados no tan buenos como la anestesia local e incluso, curiosamente, que la general. Adems, la anestesia local contribuye a reducir la tasa de complicaciones generales [120] e ingresos hospitalarios [115, 116, 119, 121, 122] y el dolor postoperatorio [9, 116, 120, 123]. Aunque la anestesia general es mucho ms cmoda para el cirujano, no se puede negar que una ventaja de la anestesia local y locorregional es permitir la valoracin dinmica de las lesiones y su tratamiento. La anestesia local es ms difcil de dominar, y suele reservarse para los pacientes bronquticos, los grandes fumadores y los pacientes ancianos con alto riesgo. Para Kehlet, si se tienen en cuenta las ventajas de la anestesia local, el tratamiento laparoscpico de la hernia inguinal se convierte en una intervencin realizada contra toda evidencia [124]. En caso de anestesia general o locorregional, la infiltracin local de anestsicos locales alivia el dolor postoperatorio [125].
Indicaciones especcas
Cada tcnica o va de acceso [104, 105] tiene distintas ventajas segn se trate de una hernia recidivada o bilateral. Los problemas principales que plantea el tratamiento de una hernia recidivada son: el riesgo de otra recidiva, que aumenta con el nmero de reparaciones previas [106], lo que hace preferir la prtesis [107]; la dificultad de diseccin con riesgo de lesiones nerviosas y de los deferentes, lo que quiere decir que la va posterior, tradicional o laparoscpica, son mejores en caso de recidiva tras un primer tratamiento por va anterior [108]. Segn un metaanlisis de McCormack [33], no hay suficientes pruebas para sostener estas dos tesis, que tienen que considerarse meras suposiciones. Segn un reciente estudio del registro dans [109] que compar 3.606 intervenciones consecutivas por ciruga laparoscpica con 39.537 intervenciones con tcnica de Lichtenstein, el tratamiento primario de la hernia bilateral por va laparoscpica se ha asociado a una mayor tasa de reintervencin (4,8 frente a 3,0%; p = 0,017). El estudio coste-beneficio de la EU Hernia Trialists Collaboration [37] no ha demostrado la ventaja de tratar las recidivas por laparoscopia. Para aadir ms confusin, algunos autores prefieren tratar las recidivas tras ciruga videoasistida por va de acceso TAPP [110, 111], aunque no recomiendan esta tcnica a todos los cirujanos. En conclusin, los beneficios de la ciruga videoasistida en materia de hernia recidivada o bilateral probablemente compensan [3, 6] el riesgo de complicaciones
Indicaciones quirrgicas esquemticas

Para crearse una opinin y hacer una eleccin a la vista de las grandes diferencias entre los resultados de los numerosos estudios hay que sealar, por un lado, que las tasas de recidiva alrededor del 1% corresponden a centros y cirujanos especializados [122] o bien a seguimientos insuficientes [7] . Por otro lado, la tasa de complicaciones de los cirujanos experimentados no refleja la realidad de la ciruga videoasistida en el mundo actual [49] y ningn cirujano, experto o no, de cualquier generacin [65], sea cual sea su progresin en la curva de aprendizaje, rechazar el derecho a practicar este tipo de ciruga. La ciruga endoscpica de la hernia es ms difcil que la ciruga tradicional, y su conocimiento es ms largo de adquirir [89, 126-128], su curva de aprendizaje vara entre 30 y 300 intervenciones [34, 88, 89, 127]; tarda ms tiempo en realizarse [122] y,
sobre todo, entraa un riesgo elevado de complicaciones [92, 126, 128], algunas de las cuales pueden ser graves (adherencias) e incluso dramticas (lesiones vasculares importantes o daos viscerales) [3, 6, 28, 122]. La variedad anatmica de las hernias es tal que la aplicacin de una sola tcnica para todos los casos no parece adecuada. Lamentablemente, en la prctica es muy difcil saber exactamente el tipo de hernia del que se trata antes de la intervencin, ya que la exploracin fsica no es muy fiable [129]. La edad, el volumen de la hernia y los antecedentes son los mejores indicadores. Para las hernias tipo I de Nyhus que no conllevan dficit de la pared, los autores de este artculo piensan que es suficiente la simple reseccin del saco. La hernia de un adulto joven y musculoso tiene todas las posibilidades de ser del tipo Nyhus I o II, y es preferible acceder a ella por va anterior, aunque la va videoasistida tambin tiene sus defensores. Para las hernias tipo II puede utilizarse el procedimiento de Marcy-Lytle, el plug o la PHS, que son sencillos, eficaces y poco dolorosos [19, 22, 25]. En el paciente anciano siempre se encuentra una debilidad de la pared que hay que reforzar con la ayuda de una prtesis. Las hernias de tipo III conllevan, en grado variable, una debilidad de la pared posterior del trayecto inguinal, lo que expone al paciente a un mayor riesgo de recidiva [130]. Las tcnicas protsicas son cada vez ms utilizadas y han sustituido a la tcnica de Shouldice. El cirujano puede elegir entre los procedimientos factibles por va inguinal bajo anestesia local o locorregional: Lichtenstein, plug, PHS, Rives o Polysoft [131] o la colocacin de una prtesis retoperitoneal por incisin de Nyhus o con ciruga laparoscpica. En caso de hernias voluminosas, ya sean primarias o recidivadas, es necesario prever que habr que reforzar la pared con una prtesis en todos los casos. En las hernias recidivadas, la eleccin se puede basar en el tamao de la hernia. Las hernias pequeas suelen corresponder a un defecto limitado de la pared, ms frecuentemente un orificio directo, otras veces indirecto o crural. El acceso directo evitando la diseccin de los elementos del cordn con la colocacin de un plug en el orificio es una solucin sencilla y poco agresiva [21, 22]. En caso de defectos amplios, es preferible elegir una va de acceso diferente: - va posterior para evitar la delicada diseccin de los elementos del cordn si la reparacin primaria se ha realizado por va anterior (es posible que la laparoscopia encuentre en estos casos su mejor indicacin si se tiene un buen dominio); - va anterior para evitar las dificultades de otra diseccin del espacio retroperitoneal en caso de recidiva tras la colocacin de una prtesis por va posterior; normalmente un defecto limitado a una zona no cubierta por la prtesis, debido a una mala colocacin. El plug o procedimiento de Lichtenstein permite cerrar fcilmente el defecto parietal por va anterior.
peso. Si el cirujano tiene alguna preferencia, controla sus propios resultados, los transmite al paciente y puede darse cuenta de sus fracasos; hay que realizar la tcnica que aporte los mejores resultados para el paciente: el menor dolor y consecuencias posibles, menor hospitalizacin, menor duracin de las curas, y buen resultado a largo plazo en cuanto a la recidiva y al dolor crnico.
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Conclusin
El cirujano tiene la dificultad de la eleccin: las herniorrafias tienen sus indicaciones en las hernias pequeas y en pacientes jvenes con una buena pared abdominal. Para el resto de las hernias, sobre todo en caso de recidiva, es aconsejable colocar una prtesis bien por va anterior o posterior, y tambin con tcnica videoasistida. Para las hernias recidivadas se aconseja el acceso por la va ms fcil y menos peligrosa. En todos los casos debe discutirse la indicacin con el paciente. Sobre todo en caso de hernia bilateral, ya sea con el segundo lado sintomtico o no, es posible ayudarse con sus preferencias, puesto que no hay otros argumentos de [16] [17] [18]
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Disponible en www.em-consulte.com/es
E 40-110
Tratamiento quirrgico de las hernias inguinales por va inguinal

. Plissier, J.-P. Palot, P. Ngo
El objetivo principal de la reparacin de las hernias es doble: curacin de la hernia y prevencin de las recidivas. En la ltima dcada las intervenciones sin tensin han permitido reducir el dolor postoperatorio y la duracin de la incapacidad consiguiente, pero muchos estudios actuales insisten en la elevada incidencia del dolor crnico. La prevencin de esta complicacin a largo plazo ser el motivo principal de preocupacin para los equipos especializados en los prximos aos. La tcnica de Lichtenstein ha arrebatado la consideracin de patrn oro a la de Shouldice, y despus del tapn, se han descrito otras dos tcnicas, la de PHS y la de Polysoft.
Palabras Clave: Hernia inguinal; Herniorraas; Tapones
Plan
Introduccin Herniorraas Tcnica de Shouldice Tcnica de Bassini Tcnica de McVay Otras tcnicas Plastias protsicas Prtesis supercial o intersticial: tcnica de Lichtenstein Prtesis subperitoneal Tcnicas mixtas Casos particulares Hernias por deslizamiento Hernias inguinoescrotales Tcnicas de anestesia local 1 1 1 4 4 5 5 5 7 10 15 15 15 16
hernia inguinal y el ms utilizado en Europa durante un siglo. Sin embargo, en los aos 1970-1980 la tcnica de Shouldice, desarrollada en el Hospital Shouldice de Toronto, se convirti en la de referencia. Por tanto, es sta la que se describe en primer lugar.
Tcnica de Shouldice
En el Hospital Shouldice la intervencin se practica con anestesia local, pero tambin puede llevarse a cabo con anestesia locorregional o general. Este procedimiento se caracteriza por una diseccin amplia y un cierre en varios planos superpuestos, efectuado con sutura continua de ida y vuelta con filo de acero [1].
Incisin
La incisin mide 6-8 cm y sigue un trayecto oblicuo segn el eje del trayecto inguinal, sobre la lnea que une la espina ilaca anterosuperior con el tubrculo del pubis (Fig. 1). El plano subcutneo se corta con tijeras o con electrocoagulacin, y se efecta la hemostasia de los vasos subcutneos.
Introduccin
Las tcnicas de tratamiento quirrgico de las hernias inguinales son numerosas, variadas y podra decirse que variables, porque un procedimiento como el de Shouldice, que hasta hace muy poco era de referencia, ha sido destronado por otro como el de Lichtenstein. Las intervenciones ms utilizadas se describen con detalle; las que ya apenas se practican pero cuyos principios siguen siendo bsicos, como sucede con la de Rives, se exponen con menos detalle y, para finalizar, se resumen los mtodos cuyo conocimiento simplemente forma parte de la cultura quirrgica.
Exposicin del trayecto inguinal

Se corta la aponeurosis del oblicuo externo en el sentido de sus fibras y a partir del orificio inguinal superficial entre sus dos pilares hasta unos 3 cm por encima del orificio inguinal profundo (Fig. 1). La incisin debe estar separada 2-3 cm de la arcada crural para que no falte tejido durante la realizacin de las suturas sucesivas ya que consumen mucho. Las ramas genitales de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico se separan de la aponeurosis y se rechazan. Las hojas superior e inferior de la aponeurosis del msculo oblicuo externo se despegan ampliamente del plano subyacente. Se descubre la arcada crural abatiendo
Herniorraas
La tcnica de Bassini, descrita en 1887, fue el primer procedimiento moderno para el tratamiento de la
E 40-110 Tratamiento quirrgico de las hernias inguinales por va inguinal
Figura 3. Tcnica de Shouldice, bsqueda de una posible hernia crural. 1. Hoja superior de la aponeurosis del oblicuo externo; 2. hoja inferior levantada; 3. incisin de la fascia cribiforme.
Figura 1. Tcnica de Shouldice, incisin de la aponeurosis del msculo oblicuo externo. 1. Nervio ilioinguinal; 2. aponeurosis del oblicuo externo; 3. cordn espermtico.
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Figura 4. Tcnica de Shouldice, reseccin del cremster. 1. Colgajo superointerno de la vaina cremastrica; 2. mun del colgajo inferoexterno ligado; 3. saco indirecto; 4. mun del colgajo inferoexterno ligado.
Figura 2. Tcnica de Shouldice, exposicin del trayecto inguinal. 1. Nervio ilioinguinal; 2. aponeurosis del oblicuo externo; 3. cordn espermtico; 4. nervio ilioinguinal; 5. msculo oblicuo interno; 6. arcada crural.
el colgajo inferior en sentido distal (Fig. 2). A continuacin esta hoja se repone en situacin anatmica y se corta la fascia cribiforme a lo largo del borde inferior de la arcada crural, y despus a lo largo de los vasos femorales hasta el pubis, para buscar una posible hernia crural asociada (Fig. 3). Se moviliza el cordn espermtico y se coloca en un lazo.
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Reseccin del cremster y del saco

Se hace una incisin longitudinal en el cremster y se divide en dos colgajos, inferoexterno y superointerno. Cada colgajo se sujeta con una pinza en cada uno de sus dos extremos y se reseca entre las dos pinzas. Los muones se suturan con hilo reabsorbible (Fig. 4). Esta maniobra permite explorar sin dificultad el contenido del cordn y evita que un pequeo saco infrafunicular pueda pasar inadvertido. Si la hernia es indirecta, se diseca el saco, se liga a la altura del orificio inguinal profundo y se reseca (Fig. 5). El mun se retrae hacia el interior del orificio profundo. Si no se encuentra el
Figura 5. Tcnica de Shouldice, reseccin del saco. 1. Fascia transversal; 2. arcada crural; 3. vasos epigstricos.
saco, hay que asegurarse de que se identifica el fondo de saco peritoneal para tener la garanta de que no existe. Si la hernia es directa, se trata despus de la incisin de la fascia transversal.
Abertura de la fascia transversal

La fascia transversal se corta siempre, sea cual sea el tipo de hernia. Primero hay que individualizar bien el
Tratamiento quirrgico de las hernias inguinales por va inguinal E 40-110
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Figura 6. Tcnica de Shouldice. Fascia transversal cortada desde el oricio inguinal profundo al tubrculo del pubis. 1. Mun del saco; 2. mun del cremster; 3. hoja inferior de la fascia transversal; 4. vasos epigstricos; 5. hoja superior de la fascia transversal; 6. grasa subperitoneal.
Figura 8. Tcnica de Shouldice, sutura continua de vuelta del primer plano, que une el borde libre de la hoja superointerna de la fascia transversal con la arcada crural.
Figura 7. Tcnica de Shouldice, sutura continua de ida del primer plano, que une la hoja inferoexterna de la fascia transversal con la cara profunda de la hoja superointerna a partir del tubrculo del pubis y en la que se integra el mun del cremster en su extremo. 1. Msculo oblicuo interno; 2. mun del cremster; 3. arcada crural.
Figura 9. Tcnica de Shouldice, sutura continua de ida del segundo plano, que une el tendn conjunto o el msculo oblicuo interno a la arcada crural a partir del oricio inguinal profundo.
reborde interno del orificio inguinal profundo e identificar los vasos epigstricos. Se corta entonces la fascia con tijeras, desde el orificio profundo al tubrculo del pubis, con cuidado para no lesionar el pedculo epigstrico subyacente. Las dos hojas de la fascia transversal se separan del plano subperitoneal mediante diseccin roma (Fig. 6).
Reparacin de la pared
Las fases de la reparacin constan de tres suturas continuas de ida y vuelta. El objetivo del primer plano de sutura es que la fascia transversal recupere la tensin, para lo que se fija la hoja inferior de la fascia a la cara profunda de la hoja superior. El primer punto se hace a la altura del tubrculo del pubis. Se toman sucesivamente el colgajo inferior de fascia, el borde lateral de la vaina de los rectos y la cara profunda de la hoja superior de la fascia. La sutura se dirige hacia el orificio profundo cosiendo la hoja inferior de la fascia a la cara profunda de la hoja superior (Fig. 7). La distancia entre los puntos debe ser de 2-4 mm y se pasan alternativamente cerca y lejos del borde libre de la fascia, en forma de dientes de sierra, para evitar que se desgarre. En el ltimo punto se prende tambin el mun del cremster situado a la altura del orificio profundo. A continuacin, la sutura de vuelta se hace con el mismo hilo, uniendo el borde libre del colgajo superior de la fascia
Figura 10. Tcnica de Shouldice, sutura continua de vuelta del segundo plano, que une el msculo oblicuo interno con la aponeurosis del oblicuo externo.
a la arcada crural, en direccin al tubrculo del pubis, donde se acaba la sutura (Fig. 8). El segundo plano comienza en el orificio profundo y une la arcada crural, inmediatamente por encima de la sutura precedente, al borde inferior del ligamento conjunto si existe, o del msculo oblicuo interno, hasta el tubrculo del pubis (Fig. 9). A la vuelta, la sutura abarca de nuevo a la arcada, por encima de la precedente, y al msculo oblicuo interno hasta el orificio profundo (Fig. 10). El tercer plano consiste en una sutura en planos superpuestos de las dos hojas de la aponeurosis del oblicuo externo con una sutura continua de ida y vuelta por delante del cordn. La primera pasada comienza a la altura del orificio superficial y une el colgajo inferior
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Figura 11. Tcnica de Shouldice, tercer plano se sutura: el colgajo inferoexterno de la aponeurosis del oblicuo externo se ha suturado a la cara profunda del colgajo superointerno, y despus ste se ha suturado al anterior en planos superpuestos.
Figura 12. Tcnica de Bassini segn Stoppa [2]. 1. Msculo oblicuo interno; 2. fascia transversal; 3. arcada crural; 4. aponeurosis del oblicuo externo; 5. incisin de descarga.
a la cara profunda del superior. A la vuelta, el borde libre del colgajo superior se une a la cara superficial del colgajo inferior, recubriendo la lnea de la sutura precedente (Fig. 11). La intervencin acaba con la sutura de la fascia de Scarpa y de la piel. En el Hospital Shouldice, las suturas se hacen con hilo de acero. El ayudante mantiene el hilo en tensin con ayuda de un gancho para evitar los bucles en sentido contrario. La manipulacin del hilo de acero es difcil y exige experiencia y atencin. Casi todos los dems cirujanos utilizan un monofilamento no reabsorbible.
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Tcnica de Bassini
La tcnica que concibi Bassini en 1887 y que fue descrita con precisin por su discpulo Catterina en los aos treinta, era ya muy compleja y parecida a la de Shouldice. La intervencin original de Bassini proporcionaba buenos resultados a los cirujanos que la practicaban segn la descripcin original. Es probable que los resultados mediocres que se le atribuyeron se debieran a que el procedimiento llamado de Bassini se trataba ms bien de un Bassini simplificado, con una diseccin limitada y una sutura de conjunto a la arcada con varios puntos, sin incisin de la fascia. La intervencin original de Bassini implicaba ya una diseccin amplia, con incisin de la aponeurosis del oblicuo externo, movilizacin del cordn, reseccin del cremster, descubrimiento del orificio inguinal profundo, incisin de la fascia transversal desde el orificio profundo al tubrculo del pubis, diseccin del espacio subperitoneal e individualizacin del oblicuo interno, del transverso y de la fascia, conjunto que formaba lo que Bassini denomin triple capa. La reparacin se haca con 6-8 puntos de sutura que unan la triple capa a la arcada crural por detrs del cordn [2]. La aponeurosis del oblicuo externo se suturaba por delante del cordn con puntos separados (Fig. 12).
Figura 13. Tcnica de McVay, diseccin. 1. Msculo oblicuo interno; 2. vena femoral; 3. arcada crural; 4. ligamento de Cooper; 5. incisin de descarga; 6. vaina del recto; 7. grasa subperitoneal.
anestesia general. Algunos cirujanos incluso colocan un catter vesical [3]. No obstante, es evidente que puede realizarse con anestesia locorregional.
Diseccin
La incisin cutnea, la abertura de la aponeurosis del oblicuo externo, la diseccin del cordn y la incisin ampliada de la fascia son iguales a las de las intervenciones de Shouldice o de Bassini. El ligamento de Cooper se libera en el espacio subperitoneal y los vasos femorales y la vaina vascular se liberan hacia afuera. El tejido adiposo y los ganglios del canal crural se resecan. Se libera el borde inferior del transverso y se corta el cremster. Si la hernia es indirecta, se reseca el saco y se secciona la arteria funicular (Fig. 13).
Incisin de descarga
A continuacin se practica una incisin de descarga en la unin de la aponeurosis del oblicuo externo con la vaina de los rectos y se amplia hasta unos 10 cm hacia arriba a partir del pubis.
Tcnica de McVay
La tcnica de McVay, que ha persistido durante mucho tiempo en Estados Unidos y que se caracteriza por el descenso del tendn conjunto hasta el ligamento de Cooper, con una incisin de descarga, apenas se practica en la actualidad. El descenso del conjunto hasta el ligamento de Cooper lo propuso ya Lotheissen en 1897 pero sin contraincisin de descarga. McVay desarroll su tcnica con una incisin de descarga y la public en 1948. El procedimiento de McVay es una intervencin importante, que suele practicarse bajo
Reparacin
La reparacin se inicia con la sutura del borde inferior del transverso al ligamento de Cooper. La sutura comienza a la altura del tubrculo del pubis y contina hacia fuera, hasta la vena femoral. Consta de una decena de puntos separados. El canal crural se cierra con dos o tres puntos de transicin que unen el ligamento de Cooper a la vaina vascular. La sutura se contina hacia fuera uniendo la aponeurosis del transverso a la
Tcnica de Marcy
Esta intervencin descrita en 1871 se ha practicado poco, pero tiene el mrito de haber sido citada como uno de los primeros procedimientos, junto con la tcnica de Bassini, cuyo fundamento descansa en la comprensin del mecanismo de la hernia. Su objetivo era restablecer la eficacia del anillo inguinal profundo en las hernias indirectas. En esencia, consiste en empequeecer el orificio inguinal profundo, para lo que Griffith [8] insiste en la necesidad de hacer una reseccin circular del cremster alrededor de todo el orificio y desviar los msculos oblicuo interno y transverso, as como la arcada crural. A continuacin hay que cortar la fascia alrededor del orificio donde se continua en con la vaina fibrosa del cordn. El orificio se estrecha colocando algunos puntos de sutura por dentro del cordn, separados 7-8 mm.
Figura 14. Tcnica de McVay, sutura que une el borde inferior del transverso al ligamento de Cooper y despus a la vaina de los vasos femorales a la arcada crural por delante de los vasos femorales.
fascia prevascular y a la arcada crural. Todos los puntos se pasan y se anudan al final de dentro hacia afuera. En el nuevo orificio profundo slo puede introducirse la punta de una pinza de Kelly (Fig. 14). La aponeurosis del oblicuo externo se sutura por delante del cordn. En la incisin de descarga, la aponeurosis puede fijarse a los msculos con algunos puntos separados e incluso puede repararse el defecto aponeurtico con una lmina protsica.
Plastias protsicas
Las plastias protsicas pueden dividirse en tres grupos segn su emplazamiento en la cara superficial de la pared posterior, en el espacio subperitoneal o en ambos lados a la vez.
Prtesis supercial o intersticial: tcnica de Lichtenstein

Lichtenstein introdujo el concepto de procedimiento sin tensin con el propsito de atenuar el dolor postoperatorio y reducir la incidencia de recidivas evitando el desgarro de los tejidos [9]. La colocacin de la prtesis por delante del plano muscular medio va en contra del concepto, mayoritariamente aceptado en pases de nuestro entorno, que sigue a Stoppa y a Rives. Sin embargo, los excelentes resultados publicados y la simplicidad de la tcnica de Lichtenstein han contribuido a su gran difusin, hasta el punto de que en este momento es ya el procedimiento de referencia. La tcnica que se utiliza hoy, difundida por Amid [10] difiere poco de la original. Hay que subrayar que, aunque Lichtenstein tuvo el mrito de promover el concepto de la tcnica sin tensin (como todo procedimiento protsico, es un mtodo sin tensin), mucho antes que l Zagdoun y Sordinas haban presentado en la Academia de Ciruga de Francia una tcnica del mismo tipo [11]. Es posible que la falta de xito de esta tcnica se debiera a que era demasiado avanzada o a que sus autores eran demasiado modestos.
Otras tcnicas
Aunque no son muy practicadas, estas intervenciones tienen el mrito de haber contribuido, cada una a su manera, al enfoque de la herniorrafia.
Tcnica de Houdard
El procedimiento de Houdard es un Bassini mejorado, parecido al Shouldice, con seccin del pedculo cremastrico y sutura posterior llevada lo ms lejos posible hacia fuera. Houdard insiste mucho en la importancia del restablecimiento del trayecto en bayoneta del cordn para evitar el riesgo de recidiva indirecta [4]. El porcentaje de recidivas con esta tcnica tras la herniorrafia primaria es del 8,9% con un seguimiento de 15 aos [5].
Tcnica de Berger
En 1965 Vayre [6] retom el refuerzo del plano posterior con un colgajo de recto abdominal, propuesto por Berger en 1902. Esta plastia aponeurtica tiene por objeto evitar la sutura a tensin y reforzar la pared posterior, sobre todo cuando la zona dbil es amplia, como sucede en algunas hernias directas. Tras la diseccin habitual, se corta la hoja anterior de la vaina de los rectos siguiendo una lnea curva de concavidad inferior, se la abate y se fija a la arcada crural por detrs del cordn.
Exposicin
La intervencin se practica habitualmente con anestesia local. La incisin cutnea, de 5 cm, se extiende hacia fuera desde el tubrculo del pubis, siguiendo una direccin horizontal. Se corta la aponeurosis del oblicuo externo. La hoja inferior se separa del cordn y la superior del plano profundo en una anchura de 3 cm. Se libera y se moviliza el cordn hasta 2 cm ms all del tubrculo del pubis. El pedculo funicular y la rama genital del genitofemoral se cargan con el cordn, y se hace lo mismo con las ramas genitales de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico. Se corta la vaina fibrocremastrica en su parte alta para explorar el orificio profundo, pero no se reseca el cremster. Si la hernia es indirecta, se libera el saco ms all del cuello y se reintegra sin ligarlo ni resecarlo, para evitar el dolor de origen peritoneal. Si se trata de una gran hernia directa, el saco se esconde con una sutura
Tcnica de Halsted
La intervencin de Halsted, descrita en 1890, se ha practicado durante mucho tiempo. Consiste en suturar las dos hojas de la aponeurosis del oblicuo externo por detrs del cordn, con objeto de reforzar el plano posterior. Con ello se obtiene un plano posterior slido, pero a costa de suprimir el trayecto en zigzag del cordn, que sigue ahora un trayecto directo anteroposterior en el orificio profundo, lo que facilita las recidivas indirectas [4, 7].
Figura 15. Tcnica de Lichtenstein. Fijacin de la prtesis con una sutura continua que une su borde inferior a la arcada crural.
Figura 16. Tcnica de Lichtenstein. En la parte externa de la prtesis se ha hecho un corte para el paso del cordn. La prtesis se ja a la cara anterior del msculo oblicuo interno con dos puntos separados.
de reabsorcin lenta. Se explora cuidadosamente la ingle buscando una hernia intersticial o crural asociada. El anillo crural puede palparse introduciendo un dedo en el orificio creado en la fascia.
Se utiliza una prtesis de polipropileno rectangular de 8 16 cm. El lado medial tiene los ngulos redondeados. La prtesis se desliza bajo el cordn y se expone sobre el plano posterior. La extremidad redondeada se fija al tejido fibroso prepbico con un punto de monofilamento no reabsorbible. Es importante que la prtesis sobrepase al tubrculo del pubis en 1-1,5 cm y que la aguja no penetre en el periostio, sino que se limite al tejido fibroso. La sutura, de tipo continuo, se prolonga uniendo el borde inferior de la prtesis a la arcada crural, hasta llegar al orificio profundo, donde se termina (Fig. 15). Si existe una hernia crural asociada, se corta la fascia, se reduce la hernia y se cierra el orificio fijando la prtesis al ligamento de Cooper. A continuacin se practica un corte con la tijera en el borde lateral de la prtesis. Esta hendidura se hace de forma que separe dos tirantes de tamao desigual, el interno ms largo con una proporcin de dos tercios/un tercio. Los dos tirantes se pasan por detrs del cordn a uno y otro lado del mismo. La longitud del corte se ajusta de forma que acabe a la altura del borde interno del orificio profundo. A continuacin se fija la parte superior de la prtesis con varios puntos separados, con cuidado de no lesionar los nervios; uno de los puntos se hace sobre la vaina del recto y otro sobre la aponeurosis del oblicuo interno, inmediatamente por dentro del orificio interno (Fig. 16). Para este paso es importante inclinar mucho el colgajo superior de la aponeurosis del oblicuo externo para que la prtesis quede bien expuesta sobre el plano posterior. Una vez fijada la prtesis y eliminada la traccin, aqulla se abomba ligeramente cuando se aumenta la presin abdominal con los esfuerzos o la tos. Segn Amid, esta laxitud relativa garantiza la ausencia de tensin. Se suturan entonces juntos los dos tirantes para formar un nuevo anillo inguinal. La tcnica es muy precisa: se pasa un punto en el que se cargan sucesivamente el borde inferior del tirante interno, despus el borde inferior del tirante externo y por ltimo la arcada crural hacia fuera del punto de terminacin de la sutura continua precedente (Fig. 17). De esta forma el cordn queda rodeado por los dos tirantes de la prtesis que reproducen el anillo del orificio inguinal profundo (Fig. 18).
Figura 17. Tcnica de Lichtenstein. Paso del punto que une el borde inferior de cada uno de los dos tirantes de la prtesis a la arcada crural por fuera del ltimo punto de la sutura continua.
Figura 18. Tcnica de Lichtenstein. Prtesis colocada en su lugar rodeando al cordn.
Las extremidades de los dos tirantes se cortan a unos 5 cm ms all del anillo inguinal y se ocultan bajo la aponeurosis del oblicuo externo sin fijarlos. La aponeurosis se sutura por delante del cordn con un hilo de reabsorcin lenta. La tcnica de Chastan [12], derivada del procedimiento inicial de Zagdoun, difiere de la de Lichtenstein en algunos aspectos: la prtesis se fija con grapas, las dos ramas de la prtesis cortada slo se aproximan por fuera del orificio profundo, sin efectuar el anillo de la tcnica de Lichtenstein, y la aponeurosis del oblicuo externo se sutura por detrs del cordn como en la intervencin de Halsted.
que la prtesis sobrepase los lmites de la zona inguinal debilitada, a la que debe recubrir por completo. Esta diseccin es fcil hacia abajo y por dentro en el espacio de Retzius, pero es algo ms difcil hacia arriba y afuera, debido a la presencia de los vasos epigstricos y a la mayor adherencia del tejido subperitoneal a la cara profunda del transverso y alrededor del orificio inguinal profundo. Se descubren ampliamente el ligamento de Cooper y los vasos femorales. Hay que evitar lesionar las ramas anastomticas que conectan los vasos epigstricos y obturadores y que cruzan la rama iliopbica en un punto variable. Prtesis
Figura 19. Tcnica de Rives, vista anterior. 1. Msculo transverso, 2. msculo oblicuo interno; 3. aponeurosis del oblicuo externo; 4. prtesis subperitoneal.
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En un principio, Rives utiliz una prtesis de Mersilene de 8 6 cm [13], pero sus discpulos utilizan una prtesis de 10 cm de lado [2]. En el borde inferoexterno se recorta un collarn para el paso de los vasos iliofemorales. La prtesis se fija primero al ligamento de Cooper con algunos puntos de hilo no reabsorbible, con cuidado de dejar un borde de 3-4 cm hacia abajo, que se abate y se expone sobre la pared por debajo del ligamento de Cooper una vez cortados los hilos. A continuacin, la prtesis se fija a la cara profunda de los msculos rectos por dentro y al oblicuo interno y al transverso por arriba con puntos de transfixin que se anudan en la cara anterior de los msculos. Se hace entonces un corte en el borde superoexterno de la prtesis para el paso del cordn. Se coloca un punto de tope para evitar el desgarro. Los dos tirantes as formados se pasan a uno y otro lado del cordn y se fijan a la cara profunda de los msculos mediante puntos de transfixin. Por ltimo, el borde inferoexterno se fija con varios puntos a la vaina vascular y a la arcada crural para evitar las recidivas prevasculares. Cierre Con una sutura continua en la que se cargan los dos bordes de la fascia transversal, se une el conjunto a la arcada crural por delante de la prtesis, que queda as separada de los planos superficiales. Se procede entonces a suturar la aponeurosis del oblicuo externo por delante del cordn. La tcnica de Alexandre difiere de la de Rives en que no se corta la prtesis, sino que se interpone ampliamente entre el peritoneo y la pared, tras la parietalizacin del cordn [14].
Figura 20. Tcnica de Rives, corte anteroposterior. 1. Msculo transverso; 2. msculo oblicuo inferior; 3. aponeurosis del oblicuo externo; 4. prtesis subperitoneal.
Prtesis subperitoneal
Tcnica de Rives
Aunque ahora se practica menos debido a su relativa complejidad, la tcnica de Rives sigue siendo la de referencia para las intervenciones en que la prtesis se coloca en el espacio subperitoneal por va anterior [13]. El procedimiento consiste en la colocacin de una prtesis por va inguinal, que se fija en el espacio subperitoneal, de forma que sobrepasa los lmites de la zona inguinal debilitada y queda fijada a la cara profunda de la pared abdominal por la presin abdominal (Figs. 19 y 20). Exposicin La incisin inguinal oblicua es la misma que la que se utiliza en la tcnica de Shouldice. Tras la incisin de la aponeurosis del oblicuo externo, la diseccin del cordn y la reseccin del saco de la hernia indirecta si existe, se corta la fascia desde el orificio profundo al tubrculo del pubis. A continuacin se efecta una amplia diseccin del espacio subperitoneal como en la tcnica de McVay. La cara profunda de la fascia se separa del tejido subperitoneal mediante diseccin roma con el dedo o con una pinza de Kelly. Hay que empujarla bastante lejos para
Tcnica Polysoft
Esta tcnica es una actualizacin de la de Rives y consiste en introducir la prtesis en el espacio subperitoneal a travs del orificio herniario. La presencia de un fino marco que permite que recupere la forma facilita su exposicin [15]. El propsito de esta tcnica es combinar las ventajas de la prtesis subperitoneal con las de la va de acceso anterior. Prtesis Tiene una forma anatmica ovalada, que cubre toda la zona inguinal y crural debilitada (Fig. 21). Esta fabricada con una red de polipropileno de malla amplia, provista de un fino marco de polietileno que le proporciona memoria de forma. Este marco se interrumpe en un extremo, lo que permite hacen un corte en la prtesis, y posee un gancho para los vasos ilacos. La prtesis se fabrica en dos tamaos: mediano (14 7,5 cm) y grande (16 9,5 cm). Tcnica quirrgica La intervencin se efecta en la mayora de los casos con anestesia locorregional o local.
Figura 21. Prtesis de Polysoft. 1. El marco proporciona una memoria de forma; 2. interrupcin del marco, 3. contracurva correspondiente a los vasos ilacos.
Figura 23. Prtesis de Polysoft; hernia directa: la diseccin se amplia con el dedo.
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Figura 24. Prtesis de Polysoft; hernia directa: introduccin de la prtesis a travs del oricio herniario, con la extremidad gruesa en direccin al pubis.
Figura 22. Prtesis de Polysoft: hernia directa. A. Incisin de la fascia transversal en la base del saco. B. Diseccin subperitoneal a travs del oricio herniario. 1. Vasos epigstricos; 2. grasa subperitoneal; 3. cara profunda de la fascia transversal; 4. compresa.
La incisin es la inguinal tradicional de 4-5 cm, siguiendo el sentido de los pliegues. Tras la incisin de la aponeurosis del oblicuo externo se moviliza el cordn y se identifica y protege el nervio ilioinguinal. Se corta circularmente el cremster en su origen para obtener una amplia exposicin del orifico externo. Se localizan e identifican los vasos epigstricos y se valoran las lesiones pidindole al paciente que tosa y puje. Hernia directa Se hace un corte circular en la fascia transversal en la base del saco; no es aconsejable una incisin larga como en la tcnica de Shouldice. Se reduce la hernia. Con una compresa introducida en el orificio herniario se inicia la diseccin del espacio subperitoneal, mantenindose junto a la capa profunda de la fascia. La diseccin se hace con una pinza de Kelly (Fig. 22) y se completa con el dedo (Fig. 23) en direccin al pubis por dentro y a la espina ilaca por fuera, para crear el alojamiento de la prtesis. Es indispensable que la diseccin sea suficiente para permitir una exposicin adecuada de la prtesis. Las estructuras profundas se identifican con el dedo. En
sentido contrario a las agujas del reloj estas estructuras son el ligamento de Cooper y la rama iliopbica, la snfisis, las caras profundas del recto anterior y del transverso y los vasos ilacos. La prtesis Polysoft se introduce en el espacio subperitoneal a travs del orificio de la fascia; para ello se eleva el borde inferior y medial del orificio con un separador de Farabeuf, y con una lmina flexible se rechaza la grasa subperitoneal hacia la lnea media. Tras retirar la compresa, la prtesis, sostenida con una pinza de Kelly por su extremidad gruesa, se introduce en el orificio en direccin al pubis (Fig. 24). Se retiran los dos separadores con la pinza. Con un separador de Farabeuf se eleva despus el reborde superior y lateral del orificio (que corresponde a los vasos epigstricos) y se completa la introduccin de la extremidad lateral de la prtesis bajo la fascia en direccin a la espina ilaca. La exposicin de la prtesis se efecta pidiendo al paciente que puje y manipulando el marco con el dedo. Se comprueba la estabilidad del montaje pidiendo al paciente que puje y tosa. Si es necesario, la prtesis puede fijarse con un punto al ligamento de Cooper. La fascia se cierra con una sutura continua en la que tambin se incluye la prtesis (Fig. 25). La aponeurosis del oblicuo externo se sutura por delante del cordn teniendo cuidado de no lesionar el nervio ilioinguinal.
Figura 25. Prtesis de Polysoft: hernia directa: sutura continua de la fascia transversal con la prtesis.
Hernia indirecta Se disecan el saco y los lipomas. La traccin sobre el saco facilita la diseccin hacia arriba. La aparicin de grasa subperitoneal visible en la base del saco indica que la diseccin es suficiente. En ese momento se puede reducir el saco a travs del orificio profundo o resecarlo, al igual que los lipomas. Se introduce una compresa en el orificio para iniciar la diseccin del espacio subperitoneal. Esta diseccin se lleva a cabo a travs del orificio profundo; con una pinza de diseccin o un Farabeuf se elevan lo vasos epigstricos para disecar en direccin al pubis (Fig. 26) y despus el borde lateral muscular del orificio para disecar en direccin a la espina ilaca. El plano de diseccin avascular est en contacto con la fascia y se inicia junto a la cara profunda de los vasos epigstricos. La diseccin se completa con el dedo, que mantiene siempre el contacto con la cara profunda de la fascia. A continuacin se introduce la prtesis en el espacio subperitoneal a travs del orificio profundo, manteniendo elevados los vasos epigstricos con un separador de Farabeuf y rechazando el saco peritoneal con una lmina flexible (Fig. 27). La prtesis puede colocarse hacindole un corte o parietalizando el cordn. Lo ms frecuente es hacer un corte en la prtesis de forma que las dos ramas de la hendidura puedan pasarse a ambos lados del cordn para rodearlo (Fig. 28). Se colocan despus las dos ramas en la cara profunda del plano muscular (msculos oblicuo interno y transverso), elevando el borde lateral del orificio interno con ayuda de un Farabeuf. Se extienden de forma que rodeen al cordn. La exposicin de la prtesis se completa pidiendo al paciente que puje y manipulando el marco con un dedo. La fijacin se asegura con un punto que prenda sucesivamente el reborde lateral muscular del orificio, las dos ramas y de nuevo el plano muscular desde la zona profunda a la superficial (Fig. 28). El control, que se efecta pidiendo al paciente que puje y tosa, puede indicar la necesidad de colocar un punto complementario entre la rama lateral de la prtesis y la arcada crural a la altura del orificio profundo, para evitar la protrusin prevascular. La aponeurosis del oblicuo externo se cierra por delante del cordn en situacin anatmica. Esta tcnica est indicada sobre todo cuando el orificio profundo no es muy grande. Restablece una disposicin anatmica normal con un nuevo orificio interno que, al contrario que en la tcnica de Lichtenstein, est situado en la zona profunda, y un trayecto en bayoneta el cordn, un importante elemento para la prevencin de la recidiva de la hernia indirecta [4, 7].
Figura 26. A, B. Prtesis de Polysoft; hernia indirecta: diseccin del espacio subperitoneal a travs del oricio inguinal interno. 1. Grasa subperitoneal; 2. vasos epigstricos; 3. compresa.
Tambin se puede parietalizar el cordn ampliando la diseccin lateral para obtener una mayor separacin entre el peritoneo y la pared sobre la que se aplican los elementos del cordn. La prtesis se interpone sin cortarla entre el saco peritoneal y la pared (Fig. 29). Esta tcnica se adapta bien a las hernias con un gran orificio, en las que la diseccin ampliada a travs de dicho orificio es fcil. En estos casos se aconseja utilizar la prtesis de mayor tamao. Casos particulares En la hernias mixtas se disecan ambos sacos, se hace una amplia diseccin del espacio subperitoneal y se parietaliza el cordn; los vasos epigstricos pueden conservarse esqueletizados o pueden seccionarse. En general, en la mayora de los casos se utiliza el modelo de tamao mediano, reservando el de gran tamao para las grandes prdidas de sustancia, en las que es indispensable que la superposicin de la prtesis sea suficiente para garantizar su mantenimiento. En las hernias directas de gran tamao y en las mixtas se aconseja fijar la prtesis al ligamento de Cooper con un punto. En las hernias crurales asociadas a una hernia inguinal, el saco crural se reduce o se reseca y el saco inguinal se trata en la forma antes descrita. La diseccin subperitoneal y la colocacin de la prtesis se llevan a
Figura 27. A, B. Prtesis de Polysoft; hernia indirecta. A. La prtesis hendida se introduce en el espacio subperitoneal a travs del oricio inguinal interno. B. Las dos ramas se colocan a uno y otro lado del cordn. 1. Vasos epigstricos.
Figura 28. Prtesis de Polysoft; hernia indirecta. A. Las ramas de la prtesis colocadas en la cara profunda del plano muscular rodean al cordn. 1. Msculo oblicuo interno; 2. rama lateral de la prtesis hendida; 3. rama medial; 4. vasos epigstricos. B. Las ramas se unen entre ellas y al plano muscular.
la tcnica de Rutkow y Robbins, que s se utiliza mucho, por lo que se describe con mayor detalle que la original de Gilbert. Tcnica de Gilbert Esta tcnica, descrita en 1992 [17], se aplica slo a las hernias indirectas. La intervencin debe hacerse con anestesia local o locorregional ya que es indispensable que el paciente pueda pujar y toser cuando se le pida. Tras la incisin de la aponeurosis del oblicuo externo, se corta el cremster en sentido longitudinal y se separa del cordn, que se coloca sobre un pequeo drenaje de caucho. Se inspecciona cuidadosamente la pared posterior para descartar una hernia directa. La diseccin del saco se lleva hacia arriba, hasta la altura del orificio profundo, para preparar el lugar en el espacio subperitoneal. Tras reducir el saco, se contina la diseccin a travs del orificio inguinal profundo con una torunda montada hasta crear el alojamiento para la prtesis. El tapn se confecciona con una placa cuadrada de polipropileno. Se corta la prtesis con las tijeras en la parte media de uno de sus lados hasta el centro de la prtesis. De esta forma puede plegarse cuatro veces sobre s misma para formar un cucurucho (Fig. 30). La prtesis, plegada en forma de cucurucho sin sutura y sostenida con una pinza, se introduce en el orificio
cabo a travs del orificio de la hernia inguinal y a continuacin se fija el borde inferior de la prtesis al ligamento de Cooper con uno o dos puntos por dentro de la vena ilaca, con objeto de recubrir el orificio crural.
Tcnicas mixtas
Estas tcnicas, que consisten en la colocacin de una prtesis que consta a la vez de un componente subperitoneal y uno superficial, son la de tapn y la PHS.
Tcnicas de tapn
El tapn en cigarrillo propuesto por Lichtenstein en 1974 [16] consista en enrollar una hoja de polipropileno, introducirlo en el orificio herniario y fijarlo al borde con puntos de sutura. Se aplicaba a las hernias crurales y a las recidivas directas yuxtapbicas tras la herniorrafia. En la actualidad est prcticamente abandonado. El mtodo de Gilbert, destinado en un principio slo a las hernias indirectas, ha sido sustituido por
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Figura 32. Tcnica de Gilbert. Prtesis ovalada y hendida, aplicada sobre la pared posterior sin jacin.
Figura 29. Prtesis de Polysoft; hernia indirecta: prtesis no hendida, parietalizacin del cordn.
Figura 33. Tcnica de Rutkow y Robbins (Perx-tapn). Tapn y placa hendida.
(Fig. 30). En esta placa se hace un corte para el paso del cordn y se aplica sobre la pared posterior sin fijacin (Fig. 32). La aponeurosis del oblicuo externo se sutura por delante del cordn. En la tcnica de Gilbert, la forma cnica slo sirve para facilitar la introduccin de la prtesis en el espacio subperitoneal, pero el objetivo consiste en desplegar la prtesis de forma que quede expuesta plana por detrs del orificio inguinal profundo, algo difcil de conseguir. Tcnica de Rutkow y Robbins
Figura 30. Tcnica de Gilbert. A. Confeccin del tapn con un cuadrado de polietileno en forma de cucurucho. B. Prtesis hendida.
Figura 31. Tcnica de Gilbert. Introduccin del tapn en el oricio inguinal profundo tras la reduccin del saco herniario.
profundo (Fig. 31). Se retira la pinza y se pide al paciente que puje o que tosa para que la prtesis se despliegue y se aplique contra la pared. Esta maniobra permite comprobar de inmediato que el tapn es eficaz. No es necesario colocar ningn punto de fijacin. Si el orificio es grande, al menos de dos dedos, el tapn puede ser expulsado durante los esfuerzos. En este caso, se estrecha el orificio con un punto de sutura lateral que no abarque a la prtesis. En otro trozo de la prtesis se recorta una placa ovalada, adaptada al tamao de la pared posterior
Esta tcnica, descrita en 1993 [18], difiere de la anterior en que el tapn conserva definitivamente la forma cnica y se utiliza tanto para las hernias directas como para la indirectas. Prtesis. El tapn Perfixconsta de dos piezas (Fig. 33). El tapn propiamente dicho es un cono de polipropileno de vrtice redondeado, parecido a una pelota de bdminton, con una especie de ptalos en el interior. Se fabrica en cuatro tamaos. La segunda pieza es una placa ovalada con una hendidura para el paso del cordn. El tapn se introduce en el orificio herniario para obturarlo conservando su forma y la placa se aplica sobre la pared posterior sin fijacin. La tcnica del tapn seduce por su facilidad. Exposicin. La intervencin se realiza con anestesia locorregional [18] o local [19]. La incisin mide 3-5 cm segn el grosor de la pared. Los bordes laterales se mantienen separados con un pequeo separador autoesttico. Dos separadores de Farabeuf, colocados en los extremos, permiten compensar la brevedad de la incisin, tirando ms de un lado o del otro segn las necesidades. Se hace un corte de varios centmetros en la aponeurosis del oblicuo externo a partir del orificio superficial. El cordn se coloca en un lazo y se separa de la pared posterior. La diseccin se reduce al mnimo, sin buscar los grandes nervios. La vaina fibromuscular se corta en sentido longitudinal. Colocacin del tapn. En las hernias indirectas, el saco se diseca y se oculta junto con el posible lipoma. La diseccin alta se contina con el dedo ms all del orificio profundo, con el fin de crear el alojamiento para el tapn (Fig. 34). El tapn se introduce con la punta
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Figura 37. Tcnica de Rutkow y Robbins (Perx-tapn). Hernia directa. La fascia se ha cortado en la base del saco herniario. El tapn se introduce en el espacio subperitoneal y se ja a la fascia con una corona de puntos de transxin separados. Figura 34. Tcnica de Rutkow y Robbins (Perx-tapn). Hernia indirecta. El saco se ha disecado. La diseccin se completa en el espacio subperitoneal con el dedo para crear un alojamiento para el tapn.
Figura 38. Tcnica de Rutkow y Robbins (Perx-tapn). La prtesis hendida se aplica sobre la pared posterior. Los dos tirantes simplemente se aproximan con un punto de sutura. Figura 35. Tcnica de Rutkow y Robbins (Perx-tapn). Hernia indirecta. El tapn se introduce con la punta hacia delante, rechazando el saco en el oricio inguinal profundo.
Figura 36. Tcnica de Rutkow y Robbins (Perx-tapn). Hernia indirecta. El tapn se ja con algunos puntos alrededor del oricio inguinal profundo.
por delante, siguiendo el eje del saco (Fig. 35). Debe quedar completamente escondido en el orificio inguinal profundo y recubierto por el reborde muscular superoexterno. El tapn se fija con dos o tres puntos que abarcan tambin al reborde muscular (Fig. 36). Para comprobar que queda en la posicin correcta se pide al paciente que puje o tosa. En las hernias directas, se corta la fascia alrededor de la hernia, se reduce el saco y se divide el espacio subperitoneal con diseccin roma con el dedo o una
pinza de Kelly para crear el lugar destinado a acoger al tapn. ste se introduce con la punta por delante en el espacio subperitoneal. Se fija a la fascia alrededor del orificio herniario con una corona de puntos de transfixin separados, anudados en el exterior, de forma que la base del tapn quede bien aplicada a la cara profunda de la fascia (Fig. 37). Colocacin de la prtesis hendida. La prtesis ovalada hendida se aplica sobre la pared posterior, por detrs del cordn (Fig. 38). Si es necesario se recorta para adaptarla a las dimensiones de la pared posterior. Se desliza por detrs del cordn sobre la pared posterior. Los dos tirantes se pasan a ambos lados del cordn y se renen y fijan por detrs de l con un punto de sutura. La prtesis que rodea al cordn queda bien expuesta sobre la pared posterior, por dentro del orificio profundo, sin necesidad de fijacin. Los dos tirantes se deslizan por fuera del orificio profundo y se exponen bajo la aponeurosis del oblicuo externo, que se cierra en posicin prefunicular con una sutura continua de hilo reabsorbible. Variantes. Se aconseja utilizar preferentemente el modelo grande y suprimir algunos ptalos para reducir la masa de material protsico. Cuando el orificio herniario, directo o indirecto, es grande, el tapn puede salir despedido cuando se pide al paciente que tosa, en cuyo caso debe optarse por un tamao mayor. En las hernias mixtas se puede poner un tapn en cada orificio herniario o cortar el pedculo epigstrico para crear un gran orificio comn que se obstruye con el tapn grande. Cuando se trata de hernias recidivadas, la tcnica slo es til para las recidivas directas limitadas. La incisin se
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El fundamento del procedimiento PHSconsisteen combinar las ventajas y la seguridad de una prtesis retrofascial, que refuerza la fascia transversal utilizando la presin intraabdominal, con la simplicidad de colocacin de una prtesis prefascial como en la tcnica de Lichtenstein. Slo la prtesis superficial se fija con algunos puntos a la pared abdominal y la presencia del tubo de conexin impide cualquier posibilidad de migracin. Adems, el carcter plano de las dos prtesis, superior e inferior, garantiza una recuperacin rpida y regular del tejido conjuntivo. Con esta prtesis pueden tratarse todas las formas anatomoclnicas de hernias, tanto las inguinales como las crurales, ya que la prtesis inferior cubre el orificio profundo del canal femoral. Tcnica quirrgica Anestesia. Esta intervencin se efecta en general bajo anestesia general o locorregional (raqudea), pero tambin puede llevarse a cabo con anestesia local como lo hace habitualmente Gilbert en Miami [20]. La eleccin, de la anestesia suele hacerla el paciente, salvo cuando existe una contraindicacin de tipo mdico. Diseccin. La diseccin se realiza por va inguinal y no se diferencia en nada de la de los mtodos clsicos. Se efecta una incisin horizontal de unos 6 cm a la altura del ligamento inguinal. Siempre que sea posible se utiliza el pliegue cutneo abdominal inferior. Por dentro, la incisin llega a la altura del tubrculo del pubis. Tras cortar los vasos superficiales, se abre la aponeurosis del oblicuo externo de dentro a fuera, en el sentido de sus fibras, hasta llegar al orificio inguinal superficial respetando los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal. Los dos colgajos de la aponeurosis del oblicuo externo deben disecarse ampliamente en todas sus partes, sobre todo hacia abajo hasta el ligamento inguinal, ya que es en este espacio donde se expone y se fija la prtesis superficial. Se diseca despus el cordn espermtico, que se aparta con un lazo; en ese momento es posible comprobar la situacin, buscar y disecar el saco o los sacos herniarios y verificar el estado de la fascia transversal. Estas maniobras permiten definir con precisin el tipo de hernia utilizando, por ejemplo, la clasificacin de Nyhus (cf EMC TC aparato digestivo, 40-105). Se disecan a continuacin los sacos herniarios; los oblicuos externos se separan del cordn, disecndolos hasta lo ms lejos posible del orificio inguinal profundo y reponindolos a la cavidad abdominal. De la misma forma, los sacos directos se separan de la fascia transversal y se colocan en el espacio de Bogros a travs del orificio herniario. Los sacos herniarios no se resecan porque ello puede aumentar el dolor postoperatorio, lo que va contra el principio de las intervenciones sin tensin. Colocacin de la prtesis
Figura 39. Tcnica de Rutkow y Robbins (Perx-tapn). Hernia directa diverticular recidivada. Tras la incisin directa y la diseccin limitada a la hernia, se ha reducido el saco liberado y el tapn, introducido en el oricio, se ha jado con una corona de puntos separados.
Figura 40. A, B. Prtesis PHS. 1. Prtesis supercial (onlay); 2. prtesis profunda (underlay); 3. tubo de conexin.
practica directamente sobre el arco de la hernia reparada pidiendo al paciente que tosa. La diseccin se reduce al mnimo y, en concreto, se evita en lo posible la diseccin del cordn. El saco se diseca y se reduce. El tapn se coloca en el orificio herniario y se fija a su alrededor. Si verdaderamente la diseccin se ha podido reducir al mnimo no es posible aplicar la placa hendida (Fig. 39).
Tcnica PHS (Prolene Hernia System)

Fundamento de la intervencin La prtesis PHS (Fig. 40) est formada por tres partes unidas unas a otras. La parte inferior (underlay) es una prtesis circular de 10 cm de dimetro, plana, y que se coloca en el espacio de Bogros, por detrs de la fascia transversal. La parte superior (onlay) tiene una forma ms rectangular y se coloca por delante de la fascia transversal, en el eje del trayecto inguinal, por detrs de la aponeurosis del oblicuo externo. Un tubo de conexin de 2 cm de dimetro y 1 cm de altura une el centro de estas dos prtesis. Su destino es el orificio herniario. El conjunto del sistema est fabricado con polipropileno y est disponible en tres tamaos, lo que permite adaptarlo a las dimensiones de la regin inguinal de pacientes de cualquier morfologa.
Se elige el tamao de la prtesis segn la morfologa del paciente. En casi todos los casos, la prtesis mediana es suficiente. El punto ms delicado es la colocacin y exposicin de la prtesis inferior en el espacio de Bogros. En este sentido hay que insistir en dos aspectos tcnicos: por una parte hay que despegar ampliamente el peritoneo del espacio de Bogros en todas direcciones, sobrepasando por abajo el ligamento de Cooper y por fuera el orificio inguinal profundo. Esta diseccin puede hacerse con una torunda montada, con el dedo o con una compresa como propone Gilbert. Por otra parte, es necesario controlar visualmente la exposicin de la prtesis inferior sin dudar en limpiar en mayor o menor medida el orificio herniario cortando la fascia transversal. La colocacin de la prtesis est bien reglada. Las dos extremidades de la prtesis superior se renen con una
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Figura 41. Prtesis PHS: la prtesis profunda se introduce y se expone en el espacio subperitoneal por detrs de los vasos epigstricos. 1. Aponeurosis del oblicuo externo; 2. msculo oblicuo interno; 3. fascia transversal; 4. vasos epigstricos; 5. cordn espermtico.
Figura 43. Prtesis PHS: las dos jambas de la prtesis superior se suturan entre s por fuera del cordn. El borde superior de la prtesis se ja con tres puntos al oblicuo interno, evitando el nervio iliohipogstrico. El borde inferior se ja con dos o tres puntos a la arcada crural. Un punto ja la prtesis al tubrculo del pubis por delante.
Figura 42. Prtesis PHS: la prtesis supercial se expone por delante del plano musculoaponeurtico, en el eje del trayecto inguinal. Se ha practicado un recorte externo para el paso del cordn.
Figura 44. Prtesis PHS: corte sagital que muestra la prtesis en su lugar. 1. Aponeurosis del oblicuo externo; 2. msculos oblicuo interno y transverso; 3. fascia transversal; 4. peritoneo parietal; 5. ligamento de Cooper; 6. arcada crural.
pinza sin dientes. La prtesis se sumerge en povidona yodada y se introduce en su totalidad en el espacio subperitoneal a travs del orificio herniario ya limpio (orificio inguinal profundo u orifico directo). Durante esta maniobra hay que asegurarse de que la prtesis superior quedar bien orientada en el eje del trayecto inguinal una vez desplegada (Fig. 41). Con una traccin hacia arriba se vuelve a sacar la prtesis superior. Se controla entonces de forma visual y manual la exposicin de la prtesis inferior que se encuentra en el espacio subperitoneal por detrs del pedculo epigstrico. Si se ha limpiado la fascia transversal, se puede volver a cerrarla con un punto de hilo no reabsorbible. A continuacin se despliega la prtesis superior que queda por delante de la fascia transversal, y ms arriba por delante del arco que forman los msculos oblicuo interno y transverso (Fig. 42). Se hace una hendidura externa para permitir el paso de los componentes del cordn espermtico, y las dos jambas de la prtesis se unen con un punto de hilo no reabsorbible por fuera del orificio inguinal profundo. Las dos partes de la prtesis deben coincidir ampliamente para que la proteccin del orificio profundo sea eficaz e impida la recidiva de una hernia directa. Se coloca
entonces la parte externa de la prtesis bajo la aponeurosis del oblicuo externo, lo que facilita las maniobras siguientes. En este momento, la prtesis superior queda expuesta por completo y se fija por delante del tubrculo del pubis, a la que debe cubrir y sobrepasar en gran medida. El borde superior de la prtesis se une con dos o tres puntos de hilo no reabsorbible a la cara anterior del arco muscular. Estos puntos no deben apretarse para no provocar dolores postoperatorios; por la misma razn hay que evitar la lesin accidental del nervio iliohipogstrico. Por ltimo, se fija la prtesis por abajo con dos o tres puntos de hilo no reabsorbible a la altura del ligamento inguinal. Para adaptar con exactitud el elemento superior de la prtesis al tamao del trayecto inguinal puede ser necesario recortarlo (Figs. 43 y 44). Para garantizar que la reparacin es slida, en este momento se pide al paciente que tosa o al anestesista que realice una maniobra de Valsalva. La intervencin acaba con una desinfeccin local con povidona yodada, el cierre de la aponeurosis del oblicuo externo con una sutura continua de hilo no reabsorbible por delante del cordn y el cierre superficial con una sutura continua intradrmica con hilo de reabsorcin lenta.
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Casos particulares
Hernias por deslizamiento
La hernia por deslizamiento es aqulla en la que una parte de las vsceras retroperitoneales penetran en el saco y contribuyen a la formacin de su pared. La vscera, habitualmente el ciego o el sigma, se desliza fuera del abdomen, a veces con un meso y los vasos que contiene, y con su fascia de fijacin. La parte posteroexterna del saco est formada por la vscera y su fascia de fijacin. En esta zona puede encontrarse peritoneo libre. Este tipo de hernias ha sido objeto de numerosas interpretaciones. En una revisin reciente [21], Bendavid propuso la siguiente clasificacin (Fig. 45) cuyo mrito es el de la claridad: tipo I: toda hernia en la que el saco herniario est formado en parte por la pared de una vscera. Es el tipo ms frecuente (95% de los casos). Corresponde a las denominaciones clsicas de intramural, parasacular o visceroparietal. En la mayora de los casos el contenido est formado por el sigma, el ciego y el apndice; es menos frecuente encontrar leon o un anejo en las nias, y an menos el tero; tipo II: toda hernia que contiene una vscera retroperitoneal con su mesenterio, que participa en la formacin del saco. Este tipo representa alrededor del 5% de los casos y corresponde a las denominaciones clsicas de intrasacular y visceromesentrica. Lo ms frecuente es que el contenido est formado por el sigma o, con menor frecuencia, por el ciego y el apndice o un anejo; tipo III: este tipo corresponde a una protrusin de la vscera propiamente dicha, con un saco peritoneal mnimo o inexistente. Se trata de una variedad excepcional (1/10.000) y corresponde a las denominaciones de sin saco, extraperitoneal o extrasacular. Es la ms peligrosa, porque la incisin de lo que parece un saco puede provocar la abertura de la vscera. Las hernias por deslizamiento representan el 8% de las hernias inguinales y son ms frecuentes en el lado izquierdo, donde el contenido corresponde al sigma. Se observan sobre todo en varones adultos, y su incidencia aumenta con la edad. A menudo son hernias antiguas, en las que la evolucin antes de la ciruga es de 11,8 aos por trmino medio. En general son indirectas, voluminosas y reductibles. En la infancia slo afectan a nias pequeas con protrusin del ovario y la trompa. No hay que ceder a la tentacin de recrear un saco dividiendo la cara posterior del colon herniado. En este punto no hay peritoneo, por lo que la separacin se hara en el espesor de la fascia de fijacin o en el
Figura 46. Hernia por deslizamiento. Abertura del saco, confeccin de una bolsa sobre el peritoneo y reseccin del exceso.
Figura 47. Hernia por deslizamiento. El saco se cierra y se separa del cordn mediante diseccin roma.
mesocolon, con el riesgo de lesionar los vasos del colon. Lo nico que hay que hacer es abrir el saco por delante, donde s hay peritoneo, en una zona lo bastante alta para evitar cortar el colon. Una vez comprobado el contenido, se vuelve a cerrar el peritoneo con una sutura continua de hilo fino (Fig. 46). Hay que separar el saco de los elementos del cordn y reducir en masa el saco y el intestino devolvindolo al abdomen (Fig. 47). Por ltimo, se procede a la reparacin mediante herniorrafia o con una prtesis.
Hernias inguinoescrotales
En las hernias inguinoescrotales es preferible no tratar de resecar el saco en su totalidad con el fin de reducir el riesgo de orquitis isqumica y de la atrofia consiguiente. La orquitis se atribuye ms a una trombosis venosa que arterial. La distribucin de la circulacin colateral hace que el testculo tolere bien la desvascularizacin alta de las venas (la que se utiliza parar tratar el varicocele), pero la desvascularizacin baja lo expone al riesgo de una
Figura 45. Tipos de hernia por deslizamiento segn Bendavid. A. Tipo I. B. Tipo II. C. Tipo III. 1. Peritoneo visceral; 2. peritoneo parietal.
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orquitis isqumica. Por ello, Wantz [22] aconseja no extirpar la porcin distal del saco inguinoescrotal sino dejarla en su lugar. Antes de aplicar este mtodo se haban descrito dos atrofias en un total de 1.682 herniorrafias de tipo Shouldice por hernia primaria, y cinco atrofias en 311 intervenciones por recidivas. Desde que se adopt esta prctica, slo se ha observado una atrofia entre 4.000 herniorrafias primarias y dos en 600 recidivas. En la prctica se corta transversalmente el saco en su parte alta y slo se diseca esta parte. La ligadura y reseccin de esta porcin del saco se hace de la forma habitual. La parte baja se abandona en su lugar despus de haberle hecho una hendidura longitudinal con unas tijeras para evitar la formacin de un hidrocele.
Tcnicas de anestesia local

El bloqueo del nervio ilioinguinal consiste en hacer una infiltracin en el punto en que atraviesa el msculo oblicuo interno para seguir un trayecto entre ste y la aponeurosis del oblicuo externo, un poco por dentro de la espina ilaca anterosuperior. La infiltracin se hace 2 o 3 cm por encima y por dentro de la espina ilaca anterosuperior. La aguja debe atravesar la aponeurosis del oblicuo externo, bajo la cual se encuentra el nervio. Debido a la variabilidad del trayecto del nervio, hay que infiltrar el tercio externo de la lnea que une la espina ilaca anterosuperior con el ombligo. Este bloqueo se completa con una infiltracin subcutnea de todo el
trayecto de la incisin, o con la infiltracin de un trayecto longitudinal dirigido hacia el ombligo en el que se infiltran las anastomosis con el XI nervio intercostal. Adems, durante la intervencin hay que infiltrar el nervio genitofemoral en el borde inferior del cordn y del peritoneo. Todo esto hace que sea preferible la tcnica de infiltracin directa. Los autores de este artculo prefieren la tcnica de infiltracin directa utilizada en el Hospital Shouldice y en el Instituto Lichtenstein. Esta infiltracin se lleva a cabo sobre el trayecto de la incisin sobrepasndola algo en los dos extremos. Comienza en la extremidad superior del plano subcutneo. Tras infiltrar el plano subcutneo superficial, se infiltra el plano intradrmico, y se vuelve a la infiltracin del plano subcutneo profundo hasta llegar a la aponeurosis del oblicuo externo (Fig. 48). Se practica entonces la incisin cutnea y se crea una ventana limitada a la extremidad superior y lateral de la incisin en el plano subcutneo, para descubrir la aponeurosis. Se infiltran algunos milmetros inmediatamente por debajo de la aponeurosis (Fig. 48). Se reanuda la incisin del plano subcutneo mientras se espera que haga efecto la anestesia de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico. Tras la incisin de la aponeurosis del oblicuo externo, hay que infiltrar el ramo genital del genitofemoral, el borde inferior del cordn (Fig. 49) y el saco del orificio inguinal profundo [23]. La anestesia se realiza con 100 ml de lidocana al 0,5% con adrenalina. Esta solucin permite disponer de una cantidad importante de lquido, lo que facilita la
Figura 48. Anestesia local. A. Inltracin del trayecto inguinal. B. Inltracin bajo la aponeurosis del oblicuo externo. 1. Aponeurosis del oblicuo externo.
Figura 49. Anestesia local. A. Inltracin de la rama genital del genitofemoral. 1. Arcada crural; 2. cordn espermtico. B. Inltracin del saco.
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Cuadro I. Composicin de la solucin para la anestesia local.

Presentacin Lidocana al 0,5%; 1 envase Lidocana al 1% con adrenalina; 2 envases Bicarbonato sdico isotnico; 1 ampolla Suero fisiolgico Total 500 mg Peso de lidocana 100 mg 400 mg Volumen 20 ml 40 ml 10 ml 30 ml 100 ml
continuacin de la anestesia, sobre todo si el grosor de la pared es considerable. Adems, el efecto de la anestesia es rpido y su desaparicin tambin es precoz, antes de que el paciente haya abandonado la institucin si se trata de una ciruga ambulatoria, lo que permite evitar las reacciones de ansiedad que produce al paciente despertar por la noche en el propio domicilio debido al dolor. La solucin de lidocana al 5% con adrenalina no est comercializada, por lo que se utiliza la mezcla descrita en el Cuadro I.
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. Plissier, Membre de lAcadmie nationale de chirurgie (pelissier.edouard@wanadoo.fr). Institut de chirurgie herniaire, 50, rue Nicolo, 75016 Paris, France. J.-P. Palot, Professeur. Hpital Robert-Debr, Avenue du Gnral-Koenig, 51092 Reims cedex, France. P. Ngo, Chirurgien. Institut de chirurgie herniaire, 50, rue Nicolo, 75016 Paris, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Plissier ., Palot J.-P., Ngo P. Traitement chirurgical des hernies inguinales par voie inguinale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-110, 2007.
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 40-105

Anatoma quirrgica de las hernias inguinales

Estructura anatmica de la ingle

Anatoma quirrgica de las hernias inguinales

Msculo oblicuo mayor (M obliquus externus abdominis)

1. M. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. aponeurosis del m. oblicuo mayor; 4. m. transverso.

Msculo oblicuo menor (M obliquus internus abdominis)

Plano musculofascial profundo

Anatoma quirrgica de las hernias inguinales

Anatoma quirrgica de las hernias inguinales

7 Variaciones de la terminacin del m. transverso, segn Anson et al

Anatoma quirrgica de las hernias inguinales

Nervio abdominogenital mayor (nervus [N] iliohypogastricus)

Nervio abdominogenital menor (N ilioinguinalis)

Nervio femorocutneo (N cutaneus femoralis lateralis)

9 Vaina de los vasos epigstricos, segn Fruchaud

Nervio genitocrural (N genitofemoralis)

Nervio crural (N femoralis)

Nervio obturador (N obturatorius)

Anatoma quirrgica de las hernias inguinales

Plano musculofascial profundo

La va de acceso anterior por una incisin inguinal es la ms frecuente.

Planos cutneo y subcutneo

Aponeurosis del msculo oblicuo mayor

Plano del msculo oblicuo menor y del cordn espermtico

Anatoma quirrgica de las hernias inguinales

Va de acceso tradicional (fig. 13)

13 Va de acceso quirrgico posterior y vaina espermtica segn Stoppa

Anatoma quirrgica de las hernias inguinales

Anatoma quirrgica de las hernias inguinales

Anatoma quirrgica de las hernias inguinales

Tcnica de hernioplastia por va transabdomino-preperitoneal

Palabras Clave: Hernioplastia; Peritonizacin; Espacio de Retzius; Ligamento de Cooper

E 40-137-B Tcnica de hernioplastia por va transabdomino-preperitoneal

Colocacin de los trocares

Colocacin del paciente

Creacin del neumoperitoneo

(Fig. 3A, B,Fig. 4)

Figura 1. Colocacin del paciente (tratamiento de una hernia inguinal derecha).

Tcnica de hernioplastia por va transabdomino-preperitoneal E 40-137-B

E 40-137-B Tcnica de hernioplastia por va transabdomino-preperitoneal

Figura 10. Forma y dimensiones de la prtesis (para una hernia derecha).

Tcnica de hernioplastia por va transabdomino-preperitoneal E 40-137-B

Figura 13. tabaco.

Cierre del peritoneo mediante sutura en bolsa de

E 40-137-B Tcnica de hernioplastia por va transabdomino-preperitoneal

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)

Tcnicas quirrgicas Digestivo

Tratamiento de las hernias inguinales con la tcnica de Kugel

Palabras Clave: Hernia inguinal; Prtesis de Kugel

Colocacin del paciente

E 40-120 Tratamiento de las hernias inguinales con la tcnica de Kugel

Diseccin del espacio preperitoneal

Figura 2. A. Espacio preperitoneal: visin posterior. B. Posicin de la prtesis en el espacio preperitoneal.

Tratamiento de las hernias inguinales con la tcnica de Kugel E 40-120

E 40-120 Tratamiento de las hernias inguinales con la tcnica de Kugel

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Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 40-115

Tratamiento de las hernias inguinales del adulto por va preperitoneal

Tratamiento de las hernias inguinales del adulto por va preperitoneal

Reparacin por va preperitoneal y sutura utilizando la cintilla iliopbica. Tcnica de Nyhus

Tratamiento de las hernias inguinales del adulto por va preperitoneal

Reparaciones protsicas por va preperitoneal